第一篇：内科常见疾病护理诊断
重读《内科疾病鉴别诊断学》有感
刘又宁
我手里有一本当时署名为中山医学院《内科疾病鉴别诊断学》编写组编著，1976年3月由人民卫生出版社出版的专著。这本书跟随我已40年整，每当遇到鉴别诊断相关问题时，我就随时查阅，甚至有时在应邀会诊之前，临时抱佛脚，也会先用它来"武装"一下自己的头脑。因担心翻阅太多会把书"翻烂" ,我还特意托人制作了硬纸板布质封面，将简装变成了"精装" .我之所以如此珍视、爱护这本书，是因为它确实帮了我大忙，为我的临床知识增长立下了汗马功劳。继此书之后至今40年，我没再发现有比它更实用的鉴别诊断学书籍了。
我的大学本科是在1970年结束的，现在的年轻医生很难想象，当时我们这一代人是怎样获得知识与信息的。不必说没有互联网，更没有手机微信，就是普通的"座机"电话也十分稀罕。至于国外科技出版物，一方面因当时的情况没人敢引进，另一方面因缺少外汇购买版权，只有个别人有资格躲在图书馆的隔离房间内，才能偷偷地阅读到"影印"本，当然更不要说能否参加国际学术会议了。那时尚还年轻的我，内心充满对各种知识特别是医学知识的渴望，但却无法得到，这就是我对这本《内科疾病鉴别诊断学》情有独钟的最重要原因。
鉴于当时的历史条件，辛辛苦苦倾注了大量心血来编著了这本好书的前辈们，首版并没有留下一个名字，而只冠以编写组3个字。他们有的可能尚健在，也有的可能已离我们而去。当时的中山医学院也就是现在的中山大学中山医学院。该书前言中也提到了，此书的编写还得到北京、青岛、武汉、广州等地众多专家的协助。所有的编者，都是无名英雄，都值得我们敬佩而永不忘怀。该书的第1版共60章，近千页，每页排版字体又很密集，在当时也可称为学术巨著了，作者们编写这样的书也一定历时很长(前言是写于1975年5月)。只有我们这一代或比我们更年长一些的知识分子，才能想象到作者们可能历尽了怎样的艰辛。相信他们许多人是一边被"批判" ,一边坚持写作，甚至也会有人在食不果腹的情况下，为了给年青人留下一本好书，不顾自己的健康而义无反顾。以上这些磨难也在该书上留下了些痕迹。
该书内扉页、书名的前面是2整页的毛主席语录，而在字数并不算多的前言中执笔者还特别写到"本书的编写是在我院党委领导下……编写成的。全体编写人员在编写过程中，坚决贯彻十大精神，以党的基本路线为纲，深入开展批林整风和批林批孔运动……努力弄清对资产阶级专政的问题，以马列主义、毛泽东思想为指导，力求以辩证唯物主义的观点来统帅全书，并坚持到农村去参加医疗卫生工作，为贫下中农服务，接受贫下中农的再教育……"等等。像这样与学术根本不相干的政治术语，竟占到整个前言的三分之二还多。在第1章"鉴别诊断的原则与方法"中，不足4页的版面中，竟有8处成段引用了毛泽东和列宁语录，并一律用黑体字印出。从第2章起才是纯粹的学术内容。
笔者阅读最多的章节是该书的第2章"发热" ,从中受益匪浅，随着后来获取知识途径的增多，笔者还在原书列出共7条非感染性发热原因之后，又用钢笔加上了第8条——药物热。另外，要按我作为本刊总编的原则，这本书如称为"症状体征与实验室检查异常鉴别诊断学"可能更为合适。因为60章中59章的标题并不是疾病，而是诸如发热、胸痛、心脏增大、蛋白尿及白细胞异常改变等。但虽有以上不足，却丝毫不影响我对该书的珍视与对作者们敬仰的初衷。顺便高兴地告诉读者，由已故邝贺龄教授主编的《内科疾病鉴别诊断学》在1983年得到重新修订，当然首版被埋没的作者们也得以重见天日，至今已成功发行了6版，并即将修订出版第7版。
时过境迁，数十年后笔者之所以再翻"陈年旧账" ,乃是为提醒当代青年读者们，一定要珍视现今良好的学习环境，不要荒废了大好青春;同时也要了解一点历史，从老一辈刻苦治学的经历中，能吸取些正能量。
本文来源：中华结核和呼吸杂志
第二篇：ICU常见护理诊断及护理措施
清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关
护理措施
1、设专人护理。
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.
4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常
护理措施
1监测病人体温，每4小时一次
2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 加强基础护理
皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
护理措施:
1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤
5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关
护理措施
1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。 2保持病房内合适的温度和湿度。
3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。
4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
护理措施：
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。
3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。
5、各引流瓶(袋)勿抬高过于引流口
6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关
护理措施
1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。
2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给 。
3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。
7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
护理措施：
1保证病人舒适体位。
2翻身拍背，每2小时一次。 3做好生活护理。
4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。
6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
护理措施: 1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被。
2每2小时翻身拍背一次。
3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。 5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死 语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关
护理措施：
1主动关心和询问病人的感受及需要。 2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。
3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关
护理措施：
1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。
2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。
4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。 5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。
6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协助处理。
7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
护理措施：
1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。 2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。 3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。
4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床;眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 5做好相关生活护理
有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关
护理措施：
1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。 2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。 3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。
4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物。
5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关
护理措施：
1卧床病人使用气垫床。
2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。 3使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜。 4对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂。
5严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤。 6做好生活护理。
腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
护理措施
1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速。
2、营养液温度适宜，采取各种保温方法。
3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐。
4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。
生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关
护理措施
1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位。
2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生并处理。
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化。
4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象。
5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用。
6、床边备好抢救药物及用物。
7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
护理措施
1.与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的。
2.鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释。 3.努力使病人了解此形象只是暂时的。 4.与家属联系，给病人更多的爱和关心。
5.鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心。
6.鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交住等
ICU综合征与视、听觉紊乱,限制家属陪同，信息缺如，限制活动，使用镇静止痛药物等有关
护理措施：
1严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养。
2保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。
3熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛。
4加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通 ，鼓励家属参与心理护理
5及时有效地镇痛 ，保持体位的舒适 ，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠 ，避免暴露隐私，提高自理能力
疼痛与手术创伤或外伤等有关
护理措施：
1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张。
2对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪。
3理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难。
4对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为。
5遵医嘱适当使用镇痛药。
有窒息的可能与管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关
护理措施：
1正确判断窒息原因，对因处理. 2床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物 。
3凡气管切开或气管插管的病人 ，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确。
4插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位[3] 。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。
有感染的可能与众多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，气管切开监测等有关
护理措施：
1每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度55%～65%。 2遵守ICU的制度，规范无菌操作，避免交叉感染
3严格控制非工作人员出入ICU，规范消毒隔离制度
4密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。 5正确护理切开的管道和其他引流管。 6如有皮肤破损，及时换药，预防受压。 7监测体温变化，每4小时一次 有颅内再出血的可能与颅内压增高，术中止血不彻底等有关
护理措施: 1监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。
2昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。
3翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练.
4保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮 。
5神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。
6舌根后坠明显时，取侧卧位;及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅 7保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。
潜在并发征：脑疝，癫痫，多器官衰竭等
护理措施: 1密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化。 2完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。
3可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐。 4适当使用止血药物和护胃抑酸药物，以避免消化道出血的发生。
有牵引无效的可能与牵引设置不当有关
护理措施：
1做好心理护理，使病人积极配合
2维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉。 3保持有效牵引：皮牵引应防止胶布绷带松散、脱落;牵引治疗期间病人必须保持正确位置，躯干、骨盆中轴应在同一直线上，牵引方向与近端肢体成直线。 4牵引针眼处每日用75﹪酒精消毒2次。
5加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有周围神经血管功能障碍的危险与牵引所致局部压迫有关
护理措施: 1在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
2保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。 3加强肢体的功能锻炼
4维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察 5保持有效牵引
6加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等
有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关
护理措施有：
1密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录;
2取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°;注意保暖;极度烦躁者按医嘱给予镇静剂;
3迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿量，准备好静脉切开包;
4昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等;
5密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死;
6病因护理：针对不同病因(如感染、出血、心肌梗死等)进行护理。
心输出量减少与肺动脉高压，右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关
护理措施
1密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化 。 2用输液泵严格控制输液速度及输液量。
3保持安静，必要时给予镇静剂。
4观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量。
5遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。
6准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。
体液过多与心输出量减少引起排尿减少，钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关
护理措施：
1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。 2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食。
5限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加500ml为标准控制入量。
潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。2 心包引流不畅，心脏压塞。3 心律紊乱等有关
护理措施：
1及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。
2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次。 3 监测心电图，了解心律情况。
4 术后留置有中心静脉测压和，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况。
5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。
6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。 潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡
护理措施：
1根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量;高钾血症减少钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析;低钠，低钾者酌情补钠补钾。
2准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。
4密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进行处理。
在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等有关
护理措施: 1绝对卧床休息,保持舒适体位, 如端坐位以利呼吸. 2吸氧并观察氧疗效果;严密监测呼吸形态的变化,如呼吸频率、节侓、深度等 3鼓励及帮助患者实行有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅. 4严格按医嘱使用抗炎、化痰平喘药等,促进痰液排出. 5通气不足时给予人工辅助呼吸,必要时行气管切开或气管插管. 6在保持呼吸道通畅的情况下,遵医嘱给予呼吸兴奋药静脉滴注. 7合理安排治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间. 潜在并发症开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通2 水封瓶内水太少，长管与外界相通有关
护理措施
1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法
2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上。 。
3 观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。 4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。
5 听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。 6 发现有引流管脱出，应立即通知医师，用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口,且严密观察，对症处理。
潜在的出血、感染与腹部损伤有关
护理措施：
1硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。 2定时测定体温、脉搏、呼吸、血压;观察意识、尿量;记录出入量。
3手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。 4一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养;待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。
5给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量，按时换药，适时(一般术后24～48小时)协助医生拔管。
6鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。
潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭
护理措施：
1严密观察生命体征的变化，警惕复合伤。
2严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医生，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
3鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用。 4 维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有
效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。 5血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭
式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状
6维持心血管功能，对疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生行剖胸探查
潜在并发症-DIC
护理措施：
1迅速建立有效静脉通道，补充血容量，有利于解除微循环瘀滞及改善其灌注量，同时供给足够热量，应用各种药品抗感染，维持酸碱平衡和有效循环血量，并防止水电解质紊乱。
2密切配合迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。
3遵医嘱使用肝素，应用过程中每4小时测凝血时间一次，并以此来调整用药量。停药后连续2-3天仍应检查凝血时间，以防复发。
4补充凝血因子和血小板，密切多器官功能监测：循环、凝血功能、中枢神经系统功能监测等
5予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧 6穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等 7加强基础护理
潜在并发症-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎
护理措施：
1注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状 2密切观察有无血栓和栓塞的表现。
3术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼。 4加强营养，鼓励进食。
5严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎 6抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。
7安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。
低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血以及术中脏器暴露时间过长有关
护理措施：
1低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义。
2为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态。
3低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告。
4降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等.在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤。
5术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器 等
第三篇：内科常见症状及护理
1.心源性呼吸困难 心源性呼吸困难主要是指各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸是空气不足、呼吸费力的状态。病人常出现发绀、端坐呼
吸，同时可有呼吸频率和深度的异常。
左心功能不全引起的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压力升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能障碍，致使血氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。心源性呼吸困
难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿，
(1)呼吸困难程度
1)劳力性呼吸困难 为最早出现的呼吸困难，常在体力活动时发生，休息后可缓
解。系体力劳动后，回心血量增加，增加肺淤血的结果。
2)阵发性夜间呼吸困难 常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。轻者经数分钟至数十分钟症状消失;重者病人咳嗽、可泡沫样痰，有些病人伴支气管痉挛，双肺干罗音，与支气管哮喘类似，又称"心源性哮
喘”。
3)端坐呼吸 心功能不全后期，病人休息时易感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难，称为“端坐呼吸”。病人采取的坐位越高，放映病
人左心功能衰竭的程度越严重。
(2)护理问题
1)气体交换受损 与肺淤血有关
2)活动无耐力 与心脏功能减退、机体缺氧有关
(3)护理措施
1)调整体位 安置病人坐位或伴坐位，对已有心力衰竭的呼吸困难病人夜间宜保持半卧位，以减少回心血量，改善呼吸。发生急性肺水肿时，病人极度呼吸困难，此时应安置于病人坐位，双腿下垂。注意保持病人的体位舒适和安全，可抬高床头，并用枕，软垫等支托臂、肩、骶、膝部，以防受压、滑坡或摔倒，床上放小
卓，已被病人支撑。
2)稳定情绪 了解病人心态，予以安慰和疏导，及时向病人解释发展和治疗过程中出现的不同问题。稳定情绪可以降低交感神经兴奋性，减慢心率，减少心肌和
全身耗氧量，从而减轻呼吸困难。
3)休息 减轻体力活动，加强生活护理，照顾病人的饮食起居，协助大小便，以
减轻心脏负担，是心肌耗氧量减少，呼吸困难减轻。
4)吸氧 给与中等流量的(2-4L/min)、中等浓度(29%-37%)氧气吸入。
5)密切观察病情变化 观察呼吸困难的特点、程度、发生的时间及伴随症状，及时发现心功能变化情况，加强夜间巡视及护理，一旦发生急性肺水肿，应迅速给
予两腿下垂坐位、乙醇(30%-50%)湿化吸氧及其对症措施。
2.心悸 心悸是指病人自觉心跳或心慌，或伴有心前区不适的主观感受，自述心搏强而有力、心脏停跳感或心前区震动感。各种原因引起的心动过速、心动缓慢，
心率规则或不规则，心搏增强等。
各种器质性心脏病，甲状腺功能亢进症、严重贫血、高热、低血糖反应等可引起心悸;健康人在强体力劳动后、精神高度紧张、大量饮酒、饮浓茶和咖啡或使用
某些药物(阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素等)可引起心悸。
(1)护理问题 心悸，自觉心跳或心慌，伴心前区不适。
(2)护理措施
1)心理护理
2)注意心律、心率的变化 对心律失常引起的的心悸的病人，应测量心律、心率、
血压，必要是做心电图和血压的监护。
3)严密观察病情 严重心律失常的病人，应卧床休息，进行心电监护。
3.心源性水肿 心源性水肿是由于充血性心力衰竭引起体循环系统静脉淤血等原
因使组织间隙积聚过多液体所致。
心源性水肿的特点为从身体下垂部位开始，以踝内侧、颈前部明显，成凹陷性;久病卧床者出现背部，骶尾部及会阴部水肿。水肿部位因长期受压和营养不良，
易致水肿液外渗、皮肤破溃、软组织损伤而形成褥疮。
(1) 护理问题
1)体液过多 与右心功能不全所致体循环静脉淤血有关。
2)有皮肤完整性受损的危险 与水肿、卧床过久、营养不良有关。
(2)护理措施
1)调整饮食 根据心功能不全程序和利尿效果以及电解质情况调整钠盐的摄入量。向病人和家属说明限制钠盐的重要性，各种腌制品、干海货、发酵面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿，应嘱咐病人尽量不用，可用糖、醋等调节口味以增
进食欲。
2)维持体液平衡，纠正电解质紊乱 水肿出现之前，病人一般已有体重增加，应观察尿量和体重的变化，特别是使用利尿药以后。水肿严重且利尿效果不好时，每日入液量应控制在前1天尿量加500ml左右。记录24小时出入液量，注意保持出入液量平衡。静脉输液时应根据血压、心率、呼吸及病情变化情况，并执行
相应的处理。
3)皮肤护理 严重水肿致局部血液循环障碍，加上营养不良、皮肤抵抗力低、感觉迟钝等因素，，皮肤易破损和发生感染。应保持床单和病人内衣的清洁、干燥;如需使用热水袋取暖，水温40--50摄氏度为宜，以免烫伤;保持会阴部清洁、干燥，有阴囊水肿的男性病人可用拖带支托阴囊;进行有创操作时，要严格执行无菌操作，水肿液外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染;注意观察有无褥疮发
生。
4.心愿性晕厥 心愿性晕厥是指暂时性广泛脑组织缺血、缺氧引起的急起而短暂
的可逆性意识丧失。
引起心源性晕厥的常见心血管系统病因有严重心律失常、主动脉瓣狭窄、急性心
肌梗死、高血压脑病等。
(1)护理问题 心输出量减少与严重心律失常，心机收缩力减弱，主动脉瓣狭窄
有关
(2)护理措施
1)发作处理 将病人置于通风处，头低脚高位，解松领口，去除口中异物及分泌
物，以防窒息。
2)稳定情绪。
3)避免诱因 指导病人应避免过度疲劳、紧张、恐惧，积极治疗相关疾病，防止
晕厥发生。
第四篇：内科疾病一般护理常规
1.患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位。危重者应安置在抢救室或监护室，并及时通知医生。
2.病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足.
3.新入院患者，应即测血压、心率脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5℃以上或危重患者，每4—6小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。
4.严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师，
5.及时准确地执行医嘱。
6.入院24小时内留取大、小便标本，并做好其他标本的采集且及时送验。
7.按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。
8.了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康。
第五篇：内科疾病护理常规(新)
内科疾病一般护理常规
1.入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。
2.病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。
3.危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。
4.新入院病人，应立即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸，每日测2次，连续三天。如体温超过37.5℃，每6小时测一次，体温较高或波动较大者，随时测量。
5.责任护士采集主、客观资料，填写护理病历首页，并对病人进行人院指导。
6.按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。
7. 遵医嘱安排病人饮食，并做标记。
8.及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。
9.入院24小时内留取大、小便，及其他的标本并及时送检。
10.认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。
11.按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。
12.根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
13.了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
14.病人出院前，做好出院指导。
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