妇产科出院小结（精选14篇）
篇1：妇产科出院小结
化州市人民医院产科出院小结（顺产）住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。Ⅱ。Ⅲ。）切开（直、侧切）产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级 住院特殊情况：
新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功
出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：
1、产后42天到门诊检查
2、注意产褥期营养卫生
3、母乳喂养
4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日
化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录 姓名年龄孕产孕周床号住院号
适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位 其他：
助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否
助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开
一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。分娩时胎头方位：
二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：
化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书 母亲姓名新生儿性别出生日期病历号
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和**婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：（1）本市已开展筛查的遗传代谢病为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）三种疾病。
（2）新生儿出生3天后20天内并充分哺乳8次进行足跟采三滴血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检是。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右，即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
（5）筛查费用65元，由监护人支付。知情选择：（）（只能选择一项，序号填入括号）（1）我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受新生儿疾病筛查，已告知到上级医院做听力筛查。监护人签名：身份证号：签名日期：（2）我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人现住地址：监护人联系电话：医（护）人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名：签名日期：
篇2：妇产科出院小结
2，住院证
3，出院记录（死亡记录）4，死亡讨论记录
5，入院记录（再入院记录）6，接收记录
7，病程记录（含转科记录 术后病程记录）①平产后病程记录 ② 门诊病历 8，产程有关记录 ① 阴道分娩同意书 ② 产科处理同意书 ③ 催产素引产同意书 ④ 催产素滴注记录单 ⑤ 产时记录 ⑥ 产程进展图 ⑦ 分娩记录 9，手术有关记录 ① 手术同意书 ② 输血同意书 ③ 麻醉同意书 ④ 麻醉药品知情同意书 ⑤ 术前讨论 ⑥ 麻醉前访视记录 ⑦ 麻醉记录 ⑧ 手术风险评估单 ⑨ 手术安全核查记录 ⑩ 手术用物清点记录 费用清单 ⑾ 手术记录
麻醉术后访视记录 10，疑难病例讨论记录 11，院内大会诊记录 12，会诊记录单 13，医患谈话记录 14,三大常规报告单 15，血液生化报告单
16，各种特殊检查报告单x光·b超·CT `ECG 内镜 17，各种告知书（含患者病情委托书 各类谈话记录 各类同意书 申请单 住院告知等处置同意书
自费部分同意书）
18,护理记录单或病重病危护理记录单 19，长期医嘱单 20，临时医嘱单 21，三测单
22，新生儿病历
胎盘 出院记录 新生儿记录单
新生儿检验报告单（胆红素 听筛）
各种告知书（含患者病情委托同意书 各类谈话记录
各类同意书 申请单
新筛 听筛同意书）⑤ 出生记录 ⑥ 新生儿护理记录 ⑦ 乙肝接种记录 ⑧ 长期医嘱单 ⑨ 临时医嘱单
篇3：产科病人出院指导探讨
1 临床资料
2008年1月—2008年12月在本院生产的产妇1 043例, 新生儿1 045例;初中文化643例, 高中及以上文化400例, 产妇年龄17岁～43岁, 住院时间3 d～7 d。
2 出院指导时间与方式
由于计划生育的实施, 大多数产妇都是第1次生育, 缺乏自我保健知识和新生儿护理知识, 住院时间短、产后劳累和伤口疼痛等分散了产妇的一部分精力和体力, 虽然医护人员反复在住院期间做了产后健康指导和新生儿护理指导, 但很多产妇在短时间内难以理解和记忆。面临出院, 产妇和家属的喜悦心情中掺杂着自己护理新生儿和如何自我护理的压力, 这时护士对住院期间的健康教育进行评估, 未掌握的再进行指导, 特别是重点做好出院指导, 就会收到事半功倍的效果。本科实行专职健康教育护士, 在产妇出院当天进行15 min～30 min的出院指导。出院指导方式以口头指导、书面指导、动作示范3种方法综合进行, 并在出院指导书上留下产科护士站的热线电话, 方便产妇随时咨询, 收到很好的效果, 受到产妇和家属欢迎。
3 出院指导内容
3.1 居住环境
应通风良好, 卧室每天开窗通风1次或2次, 保持室温24 ℃～26 ℃, 相对湿度50%～60%为宜, 夏天可用电扇、空调降温, 避免对流风或风扇、空调直吹身体, 产妇衣服不宜太多, 以防产妇发热引起中暑, 如发生中暑应打开门窗或移至通风处, 补充水和盐, 重度中暑应立即送医院抢救。冬天注意保暖以防感冒, 应尽量减少探视, 以免影响产妇休息或带来病菌引起新生儿感染性疾病, 产妇因产伤、出血、哺乳等使体力消耗大、耗气伤血, 如果休息不好会影响身体的复原和乳汁分泌, 与家属沟通, 尽量减轻产妇的负担, 教会产妇与新生儿同步休息。不宜过早操劳, 特别是产后46 d内不宜搬重物, 不宜久站, 以免阴道壁膨出或子宫下垂。
3.2 指导产妇做好个人卫生保健
产后恶露3周左右干净, 如产后恶露3周以上仍持续不断者或阴道流血突然增多时应及时到医院就诊, 以免延误病情。由于妊娠期和分娩2个月内体内雌激素水平升高, 有些产妇会出现妊娠性牙龈炎[1]。每天用温开水轻柔刷牙, 饭后用温开水漱口, 保持口腔清洁卫生, 防止食物残渣遗留引起细菌繁殖。注意保持外阴清洁, 每天用温水洗外阴1次或2次, 勤洗衣裤, 勤换卫生巾, 正常分娩产妇视体力恢复情况, 2 d～3 d后可沐浴洗头, 剖宫产的产妇待伤口愈合后沐浴, 未能沐浴前可先擦浴, 注意及时擦干穿衣, 防止呼吸道感染。产后6周内不能盆浴, 避免污水流入阴道引起感染。产后8周前严禁过性生活。产后月经恢复因人而异, 有些人2个月～3个月恢复, 有些人断奶后恢复, 哺乳期即使月经未恢复也有可能排卵, 注意采取避孕措施, 宜用工具避孕, 正常分娩3个月可放环, 剖宫产6个月可放环, 不宜用避孕药, 以免避孕药影响乳汁分泌及对新生儿产生不良影响。剖宫产严格避孕两年, 产后42 d母婴到医院进行体检, 以便了解母亲身体恢复情况及婴儿生长发育情况。
3.3 饮食指导
产妇分娩后身体恢复、给新生儿哺乳, 这些都需要饮食来供应营养, 产妇饮食应营养全面、搭配合理、多样化、不偏食, 食物中应含有丰富的蛋白质, 如蛋类、肉类、鱼类;含有钙、磷丰富和铁质丰富的食物, 如牛奶、骨头汤、动物血、枣豆类;含有维生素、纤维素的食物, 如蔬菜水果。水果和蔬菜是产后修复组织和分泌乳汁不可缺少的原料, 可促进肠蠕动, 防止便秘, 减少肛肠疾病发生[2], 产妇坐月子不能吃蔬菜、水果是不科学的。多喝汤类如鸡汤、鱼汤、猪蹄汤, 促进乳汁分泌。不吃酸辣食物、少吃甜食、不饮酒[1]。烹调方法为烧煮、炖, 不要用油炸。
3.4 服药指导
产妇出院时医生会根据病情开一些抗感染药、宫缩药、止血补血药, 应注意嘱咐产妇按时服药。哺乳期服药应谨慎, 因为很多药可经血循环进入乳汁而对新生儿不利, 有病就诊时应告知医生现在是哺乳期, 按医嘱服药, 如果由于疾病一定要服禁忌药的, 应暂停哺乳。停止哺乳期间应挤奶, 从而能够保持乳汁分泌。
3.5 心理指导
有些产妇出院后不仅担心自己身体心理恢复, 哺乳新生命的责任, 还有一些生存条件及经济条件干涉, 心理压力比较大, 加上内分泌影响, 容易产生抑郁[3]。良好的社会支持可以有效降低产后抑郁症的发生率[4]。出院时对产妇进行心理评估, 给予心理疏导, 减轻心理压力, 并加强对家属指导, 使家属对产后抑郁症及危害有所认识, 使产妇得到更多的关心、爱护、支持、帮助。防止或减少产后抑郁症的发生。
3.6 功能锻炼指导
功能锻炼包括母亲的产后保健操及婴儿抚触。产后保健操能改善血液循环和胃肠功能, 加快子宫复原, 防止子宫脱垂, 早日恢复原来的健美体形。婴儿抚触有助于母乳喂养、增加婴儿体重、改善睡眠节律;对于患病婴儿, 可促进疾病康复, 减少并发症和后遗症。出院前通过挂图、讲解、示范等方法, 教会产妇产后保健操及婴儿抚触。
3.7 新生儿指导
出院时的新生儿指导主要为淋浴、脐部护理、预防接种。出院当天邀请产妇和家属观看护士为其宝宝淋浴, 介绍淋浴水温、顺序, 注意皮肤皱折处的清洁, 勿使水入耳, 以免引起中耳炎, 及时擦干保暖, 洗澡后用75%乙醇示范脐部护理, 常规给产妇带75%乙醇及消毒棉签出院, 每天进行新生儿脐部护理2次或3次。告诉产妇及家属住院期间接种何种疫苗, 有何反应, 出院后按时到儿童保健科继续预防接种。
4 小结
出院前后健康指导是整体护理的一个重要环节, 切不可忽视[5]。做好产妇出院指导是确保产妇顺利度过产褥期和促使新生儿健康成长的重要环节。要做好这项工作, 首先使护士观念从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变, 同时明确出院指导是护士职责, 使护士在工作中自觉努力学习专业知识及沟通能力, 提高职业素质, 促进护理质量的总体提高。
摘要：[目的]探讨如何做好产科出院指导。[方法]从居家环境、卫生保健、饮食、服药、心理、功能锻炼、新生儿等方面进行出院指导。[结果]做好出院指导, 可提高产妇的自护能力及新生儿护理能力, 提高产妇和家属的满意度, 加强护士的责任感。[结论]出院指导是确保产妇顺利度过产褥期和促进新生儿健康成长的重要环节。
关键词：产妇,新生儿,出院指导
参考文献
[1]游彩玲, 何慧玲, 关怀真.传统“坐月子”习俗对产妇健康影响调查结果分析[J].中国妇幼保健, 2008, 23 (8) :1135-1136.
[2]迟红玲.产后饮食状况的观察及对健康的影响[J].实用医技杂志, 2008, 15 (5) :617.
[3]韩菊媚.产妇出院后的家庭访视及康复指导[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (2) :385-386.
[4]童盛.产妇产褥期发生抑郁症的影响因素及对策[J].护理与康复, 2009, 8 (1) :15-17.
篇4：出院小结
超声医学影像工作站
姓名：年龄：25
科别：妇产科门诊 门诊号：0102353
住院号：床号：
临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查
测量结果：
妊娠囊前后径
1.48cm
妊娠囊上下径
4.08cm
妊娠囊左右径
4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm
头臀长
1.05cm 超声所见：
子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。
双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。检查提示：
宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。录入员：诊断医师：
篇5：出院小结
出 院 记 录
姓名：王彩虹
科别:妇科
床号:17床
住院号：150836 2015-05-30 10:00 患者姓名：王彩虹，性别：女，年龄：30岁，职业：农民，床号：17床。入院日期：2015年05月23日。出院日期：2015年05月30日。共住院：7天。
入院情况：因“下腹痛1个月，白带增多半月” 于2015.5.23以“1.右侧卵巢囊肿？2.慢性子宫颈炎”收住我科，入院查体：T：36.6℃ P：78次/分R：20次/分BP：120/70mmHg。神志清楚，精神可，生命体征平稳，心肺听诊无明显异常，腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚式，阴毛分布均匀。阴道通畅，阴道壁潮红，分泌物量多，色黄，有异味，无血迹。宫颈糜烂II度，无举痛。双合诊检查子宫正常大小，前倾位，质地中等，压痛，活动度尚可。右侧附件区增厚，压痛，左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示：阴道炎。白带常规示：清洁度III度，上皮细胞（+），白细胞（+++），BV（+）。妇科超声示：右侧卵巢囊性暗区（大小约25mm×20mm、23mm×17mm，考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图（18mm）。血常规示：白细胞总数6.7×10^3/uL、血红蛋白11.7g/dL、血小板总数175×10^3/uL支原体阳性，余各项检查无明显异常。
入院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，如上所示。治疗上给予抗炎（头孢美唑钠、奥硝唑）、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。
出院诊断：1.右侧卵巢囊肿？ 2.慢性子宫颈炎
出院情况：患者精神状况良好，二便正常，自述下腹部坠痛较前明显减轻，无白带，无其他不适。查体：生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。腹部平坦，软，轻压痛，无反跳痛。阴道分泌物量少，无异味。经请示上级医师同意后，准予今日办理出院。
出院医嘱：
1.保持外阴清洁，注意个人卫生； 2.营养饮食；
3.不适随诊，42天后门诊复查。
医师：
篇6：出院小结
出
院
记
录
姓名： 杨文玉 性别：女年龄：54岁病区：内科床号： 12床 住院号： 20140729 入院日期： 2014年5月16日 出院日期： 2014年5月23日住院天数：7 天 科室（包括入院时科别及转科科别）：内科 入院诊断：2型糖尿病
入院情况及诊疗经过：因“体检发现血糖升高1天”入院。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp130/ 80mmHg，神清合作，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐有力，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢不肿。入院后OGTT示：0h13.2mmol/L,1h16.3mmol/L, 2h22.2mmol/L,3h19.3mmol/L,HbA1C示：11.8%。肝肾功能、电解质大致正常。入院后予降糖及对症支持治疗。出院诊断： 2型糖尿病
出院情况：患者一般情况可，二便可。未诉不适。查体：生命体征平稳，神清合作，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大。心肺腹未及明显异常。出院医嘱：
1、糖尿病饮食，适当运动。
2、院外继续治疗：优思灵30R针 早14U，晚12U，皮下注射，餐前30分。吡格列酮分散片 30mg 口服 1次/日，阿卡波糖片 50mg 餐前口服 3次/日。
3、不适随诊。
特殊检查编号：X线号 无 CT号 无 MRI号 无 病理号 无
篇7：电话回访在产科出院产妇中的应用
1 临床资料
产科出院产妇2800例, 其中剖宫产650例, 阴道分娩2150例, 我们将单日剖宫产350例, 阴道分娩1150例作为观察组, 双日剖宫产300例, 阴道分娩1000例作为对照组, 对观察组产妇进行电话随访, 对照组产妇只做出院指导。
2 实施方法
2.1 建立规范的产妇随访登记本
将观察组产妇的床号、姓名、年龄、地址、分娩方式、联系电话、出院时间、随访时间、随访内容均做详细纪录。
2.2 随访手段
运用现代通信工具如电话、手机等, 对出院产妇进行联系, 深受产妇欢迎。
2.3 随访过程
我们规定由接产护士对产妇进行详细的出院指导, 并详细填写出院产妇随访登记本, 同时在出院指导单上填写并向产妇告知科室联系电话, 产妇出院1周内由接产护士主动与产妇联系, 坐月子期间随访不少于3次。
2.4 随访内容
护理人员必须全面了解产妇的母乳喂养情况, 伤口愈合情况, 新生儿生长发育情况, 恶露情况, 并针对产妇出院后遇到的问题进行指导, 并对随访内容做好登记, 为下次针对性随访留下依据。
3 效果评价
开展电话随访工作以来, 我们主动为产妇电话联系6000余次, 产妇来电话咨询1500次, 解决产妇伤口情况95例, 指导新生儿脐部护理150例, 母乳喂养指导300例, 提醒并通知产妇来院回访1400例。同对照组比较 (表1) 。
4 意义
现代通讯工具的应用, 解决了产妇的后顾之忧, 使产妇出院后能随时得到护理人员的指导。
表1电话回访的效果评价 (%)
此项工作的开展, 有利于护理人员提高专业理论知识。通过电话回访开拓了医疗市场, 提升产妇的满意率, 会带来更多的产妇来院分娩, 从而不断拓展医疗市场。
5 讨论
医疗和护理服务质量是立院之本, 是医院的核心竞争力。提高医疗和护理服务质量。加强医生和护士的培训工作, 设立奖惩制度, 对违纪、违规行为视情节轻重和造成的损失进行分级处罚, 对做得好的给予表扬或适当的奖励。通过对出院产妇的电话回访, 解决了她们的后顾之忧, 将健康教育由院内延伸到院外, 使出院产妇随时得到护士的正确指导和跟踪观察。同时回访护士需要良好的表达能力、沟通能力, 丰富的临床知识及相关学科理论, 因此必须学习和掌握护理学、营养学、心理学、人文科学等知识, 从而提高了护士的专业理论知识水平圈。通过主动联系, 提高了医院的知名度和满意率。对出院产妇电话随访的开展, 体现了护理模式的改变, 缩短了医患之间的距离, 并且随访的内容主要是健康教育, 使母乳喂养工作真正落到实处。
摘要：本文对我科室近年来出院后的2800例产妇运用电话回访形势了解母婴情况, 进行产妇出院后的家庭访视与康复指导, 缩短了易患距离, 取得了良好的效果, 现对此进行详细的介绍。
关键词：电话回访,出院产妇,妇产科
参考文献
[1]刘素娥, 覃桂荣, 麦蔚莹, 等.产妇产后健康教育方法研究[J].护士进修杂志, 2005, (11) .
[2]殷艳玲, 蔡敏, 丁海燕.产褥期家庭访视的调查分析[J].护理研究, 2005, (5) .
[3]何秀影, 段红霞, 李青.早期乳房按摩可提高母乳喂养成功率[J].护理实践与研究, 2008, (5) :26～27.
篇8：出院小结
姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 族别： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院原因： 入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级
出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）
该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常规【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌标志物【血清】：肌钙蛋白2.75ng/ml，肌红蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草转氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血红蛋白【全血】：8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主
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出院小结
姓名： 住院号：
任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。出院后注意事项：
1、出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；
2、合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；
3、定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；
4、病情变化随诊。
主治医师（签字盖章）： 住院医师：（签字盖章）： 年 月 日
出院病历
姓 名： 住院号：
入院记录
姓名： 性别：
年龄： 婚姻状况：
民族： 职业：
出生地： 病史陈述者：
入院时间： 记录时间：
病 史
主诉：阵发性胸骨后疼痛7天，加重2小时
现病史：该患缘于7天前活动后出现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续1小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。
个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行 区。无特殊毒物接触史。吸烟20年，平均20支/天，戒烟10年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。
体 格 检 查
体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：18次/分 血压：100/60mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语言流畅，自主体入 病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触 及肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调 节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异 常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两 侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲 状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正 常，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，规整，心音正常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕 动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。全腹叩诊呈鼓 第 页
出院病历
姓 名： 住院号：
音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈 生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌 反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。
专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前 区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6厘米，无抬举 性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60次/分，节律规整，心音正 常，A2〉P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，下壁心肌梗塞。
初步诊断：
缺血性心脏病
急性下壁心肌梗死
新功能I级
篇9：出院小结.
姓名
入院日期
出院日期
入院诊断
出院诊断出院小结李海龙 性别 男 年龄56岁族 别 汉族 2012-05-12 共 住 院10天2012-05-21 出院原因 病情好转 脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓 脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓、高脂血症
（入院时主要病史、体征、主要的诊治经过、出院时的症状、体征、检查情况等）
老年男患，卒中样发病，以讲话欠清2天为主症。该患于前天中午始，无明显诱因出现讲话欠清。无头晕及头痛，无恶心、呕吐，无发热，无饮水呛咳，无抽搐，无意识障碍，无尿便障碍，无肢体活动障碍。初始未系统检查及治疗。今日来院做头部CT示两侧脑梗塞，老年性脑萎缩。为进一步检查及治疗，收入科住院。既往：无其他疾病史。查体：血压140/100mmHg，神志清楚，言语欠清。双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，口角无歪斜，无项强。四肢肌力，肌张力正常。双侧巴宾斯基氏征、夏道克氏征阴性。头部16排CT（2012-05-12，本院，17266）示：两侧基底节、放射冠、丘脑见片状低密度影，边界不清；双侧侧脑室前后角对称性密度减低影；脑裂、脑沟增宽加深，中线结构无移位。心电图示：窦性心动过缓。入院后化验血甘油三酯2.1mmol/L。根据症状及体征，结合临床辅助检查可诊断为：脑梗死、高血压病1级（极高危组）、心律失常—窦性心动过缓、高脂血症。诊断明确后给予抗血小板聚集，改善微循环，抗心律失常，营养神经、心肌，监控血压及对症治疗，现患者病情好转，要求回家继续康复治疗，交代注意事项后，给予办理出院。
出院注意事项
1、继续巩固治疗并到上级医院诊治。
篇10：出院小结[最终版]
出院指导：
1、坚持母乳喂养，4-6月逐渐添加辅食，喂奶后予轻拍背部，予头高右侧卧位。
2、加强保暖，及时添加衣被，维持体温在36.5-37摄氏度，防受凉。
3、保持全身皮肤清洁卫生，每天沐浴一次，加强脐部护理，大小便后及时清洗臀部，更换尿片。
4、行适当的户外活动，接受日光照射，少去人多的公众场合。
5、按计划预防接种，一月后儿保科全面体检。
篇11：胃癌术后出院小结
科别： 外科 病区：*病区 床号：** 住院号： *** 姓名：*** 性别：男 年龄：**岁 婚姻：已婚 职业：*学教师
入院诊断：胃癌 入院日期：200*年2月*日 手术名称：胃癌根治术 手术日期：200*年2月*日 出院诊断：胃癌 出院日期：200*年3月*日 入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：
患者3月前始感上腹部隐痛不适，持续性疼痛，无放射痛。查体：心肺(一)剑突下轻压痛，无反跳痛及肌卫，移动性浊音
（一），肠鸣音不无进。胃镜示：胃癌。住院经过：
患者入院后，进一步完善体格检查，排除手术禁忌，于2008年*月*日全麻下行，胃病根治术，手术顺利，麻醉满意，术后给予抗炎、止血。补液等对症支持治疗。术后病理示：
胃中分化腺癌侵及粘膜肌层，上下切端未见癌累及，淋巴结未见癌转移（0/5）。出院情况：（治愈、好转、未愈、未愈、未治、转院、自动出院）：伤口愈合：正常
患者一段情况下，食纳干，体温正常，二便正常，切口愈合好。出院医嘱：
1、休息；
篇12：汤士龙出院小结
以直肠息肉、直肠粘膜内脱垂、混合痔为诊断入院。经检查无手
术禁忌症，在椎管内麻醉下行经内镜直肠良性肿物电凝术、直肠周围
硬化剂注射、混合痔外剥内扎术、内痔硬化剂注射，术后抗菌药物应
用，局部给药、射频电疗、中药熏药等辅助治疗。
精神佳，营养可，局部伤口无感染，恢复良好。
禁食辛辣食物，多吃蔬菜水果，避免剧烈运动，保持大便稀软，按时用药，定期复查。
肛肠科
2016.12.7
汤士龙
男
岁
直肠息肉、直肠粘膜内脱垂、混合痔
篇13：妇产科出院小结
为进一步加强优质护理服务工作，促进护患沟通，提升护理服务质量，更好地了解患者对医院各方面工作的意见，我科根据护理部制定的《出院随访制度》对产科出院病人进行出院随访。自今年开展工作以来，目前已取得初步成效。
随访内容包括：产妇的情况；婴儿的情况；母乳喂养的情况；病人对产科医疗护理工作的满意度等.随访人数：共350人。母乳喂养反馈率95%，医疗护理服务满意率98%。出院指导反馈率98%。
取得的成效及存在的问题：通过回访，产科母乳喂养反馈率及出院指导内容反馈率有所提高，同时也让我们了解到患者对产科医疗护理工作的意见，有助于改进产科护理工作。通过患者反馈信息，发现出院随访情况存在的一些问题。比如：1.出院指导中，患者对预防接种的地点不清楚。2.患者打电话到科室，夜间护理人员少，工作忙时未接到电话.改进措施：1出院时发放接种登记表，如果还有不懂的地方，欢迎拨打母乳喂养热线：27237770.2有问题要咨询时一般在8:00----16：00之间，以免造成患者及家属的不便。
病人及其家属对我们的回访工作非常欢迎也表示很感激，我们 听到最多的一句话是“没想到我们出院了还能得到医院的关心，谢谢你们”。我们体会到了这项工作带给病人的不仅仅是一句问候，更多的是将医院良好的社会形象树立在了病人心中。
篇14：上呼吸道感染出院小结
姓名:性别：年龄：岁住院号：
住址：共住院天数： 天
入院日期：出院日期：
入院时情况：患者于3天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
入院诊断：上呼吸道感染。
治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。
出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。出院诊断：上呼吸道感染。
注意事项：1.注意休息，注意保暖。2.随诊。