卫生局医务科检查

第一篇：卫生局医务科检查

医务科节前业务检查汇报

1. 各种记录本检查情况：大多数科室基本完善，内二科各种记录全面，书写认真，给予表扬，存在问题：外一科危重病人、危急值未登记，危重病人没有及时上报医务科。

2. 急救药品及物品检查情况：各科室急救柜里急救药品、急救物品齐全，摆放整齐，抽查无过期药物及用品，但也存在一些问题：外一科急救柜里听诊器已坏，未及时更换；内一科贴有去甲肾上腺素注射液标识的布袋里装有间羟胺注射液，给予及时反馈并纠正。

第二篇：医务科医疗质量检查信息反馈表年月日

医务科医疗质量考核信息反馈表

年月日

科：

对你科室医疗质量检查发现存在如下问题，希望在以后的工作中加以改进。

1、 核心医疗制度执行情况：

2、 主任审阅病历存在问题：

3、 医务科抽查病历发现问题：

4、 科室质控存在问题：

第三篇：2011年明珠卫生院医务科工作总结

2011年医务科在院委会的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕全市医疗卫生改革发展大局，坚持以人为本，深入开展以“弘扬白求恩精神、争创群众满意卫生”为主题，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为目标的“三好一满意”活动，引导全院卫生系统广大党员干部职工进一步增强大局意识和服务意识，不断改善服务态度，提高服务质量，优化服务环境，规范服务行为，全面提升医疗卫生服务水平，着力为群众做好事、办实事，争创人民满意卫生。以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和偕医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将2011年医务科工作总结如下：

一、医疗质量管理

坚持依法执业，高标准、严要求履行职责，医疗质量安全核心制度、诊疗规范、操作规程及各项工作制度执行到位。积极推行临床路径管理试点，严格规范诊疗服务行为，切实加强医疗技术和设备临床应用管理，杜绝过度诊疗行为，确保医疗安全、临床用药安全、用血安全，努力实现质量管理零缺陷。不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，医务科始终以“2011年医院管理年活动”和“三好一满意和行风评议活动”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设三个方面不断深入。

1、1-11月份各项工作指标完成状况

(1)开放床位数32张

(2)病床使用率：16.32%

(3)门诊总人次：17029人次

(4)住院人数：205人

(5)平均住院日： 8.4天

(6)全院实际占用床日数：1723天 (7)病床开放日数：10560天 (8)病床周转次数：6.40

(9)病历甲级率：100%

(10)处方合格率 ：100% (11)入院诊断符合率：98.6% (12)住院病人手术例数：48人

(12)手术前后诊断符合率：100%

(13)急危重症抢救成功率：100%

(14)无菌手术切口甲级愈合率：100%

(15)无菌手术切口感染率：0

(16)择期手术患者术前平均住院日：8天

2、严抓管理，促进各项制度落实到实处

落实医疗质量和医疗安全的核心制度，严格落实首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和手术安全核对制度。依法加强执业监管，强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决杜绝违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。严格规范诊疗服务行为，认真落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。进一步落实“三合理”规范，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。坚持因病施治，重点落实抗生素合理使用指导原则和规范，加强对抗生素尤其是三线抗生素临床使用的监测。一类手术预防性抗生素使用率、抗生素联合使用率、三线抗生素使用率等指标保持在较低水平。开展医务人员“三基”抽考。认真对待患者诉求，严格执行“首诉负责制”，建立投诉管理机构，完善投诉接待和处置程序，依法依规妥善处置医患矛盾纠纷。

医务科参与科室交班、查房工作，进一步深入到科室，每天参与科室交班、三级查房、分组查房，对科室的实际情况有了更全面的了解，这使我们在加强制度落实的基础上更加人性化的管理，在面对科室的危重症患者的重点督察方面，首先要求科室及时上报相关信息，医务科备案后及时到科室了解患者病情、查阅病历后，具体安排全院或科室内会诊，组织会诊人员和时间并参与会诊全程确保会诊质量，这样就为科室节约了时间和精力集中于患者的治疗和会诊资料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致残率和病死率。

3、规范病历管理，提高病历书写质量

医务科每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正;终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。医务科共督察环节病历100余份、终末病历50份，未发现乙、丙级病历，甲级率为100%,总体书写质量较好。

4、立足自身，加强科室自身建设

只有不断提高科室的自身素质，才能确保科室各项工作的有效开展。根据从化市卫生局2011年医院管理年上半年督导专家组工作检查中所提出的问题和日常工作中发现的不足，医务科不断自我完善、更新，重点包括：转变工作作风，进一步强化服务意识，提高服务工作的时效性，对于科室反应的各种问题及时上报，在院委会的指导下快速做出解决方案;统筹安排组织科室院内会诊，联系院外会诊或转诊医院，规范会诊邀请函、转诊证明使联系工作规范化;完善和更新各项会议记录和各委员会活动记录，令各项工作均有详细规范的文字记录。

二、医疗安全管理

切实把“以病人为中心”作为保障医疗安全相关工作的出发点和落脚点，最终和理解病人，在此思想基础上严格医院各项规章制度、工作制度。在日常工作中将核心制度贯穿于整个医疗过程中。加强医德医风和行风建设，规范实施院务公开，医疗机构所有收费和服务项目应全部公开，采取一日清单等形式方便群众查阅。完善检验检查结果互认制，互认范围扩大到不同地区二级以上医院间检验检查结果可靠、临床确认不需再次检验检查的项目。加强医务人员医患沟通技能培训，建立医患沟通责任人制度，尊重患者的知情权、同意权、选择权。住院患者主要由责任医生、责任护士负责沟通，手术患者术前、术后由主刀医师沟通，门诊患者由接诊医师负责沟通。加强医德医风教育，坚持廉洁行医，坚决杜绝红包、回扣。落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，组织卫生行风督查，严肃执业纪律，加大违法违纪行为惩处力度。强化治理医药购销领域商业贿赂工作长效机制建设。医务科从源头和细节上消除安全隐患，对危重患者实行跟踪式管理，即接到科室上报信息后，从过去单一的备案工作扩大到亲自到科室了解患者情况、医疗信息，安排、组织和参加会诊，并在终末病例中再次检查会诊和讨论的书写质量。杜绝因病历书写失误而产生的隐患。同时在总结出现过的医疗争议中，我们依旧加强对病情告知的督察力度，严格要求临床人员在出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中，对填写不完整和空白告知书的医务人员严格按照“医疗文书考核奖惩办法”实行处罚。

三、继续医学教育管理

继续医学教育是针对在岗在编专业技术人员更新知识，更新技术，更新理念的再学习、再提高，其目的是要求专业技术人员掌握现代医学新知识、新理论、新技术、新方法，以提高每个专业技术人员的诊疗水平为目的。医务科制定继续医学教育及科教科工作计划，并认真组织实施。我院紧跟形势，以科学发展观为导向，全面实施继教工作计划，以“科技兴院，人才强院”的战略思路。逐步提升医院专业技术人员的技术水平。医院重视人才培养，重视人才引进，同时出台优惠政策措施，广纳英才，爱悉人才，引进专业技术紧缺人才，给有一技之长的人才提供以发展的平台和空间，使他们展示技能，带动医院业务发展，为民服务。

1、院内培训学习

医院内业务培训学习为继续医学教育Ⅱ类学分。按照广州市继教学分管理规定，每年每个专业技术人员必须获取Ⅱ类学分20分以上，视为合格。医院主讲医疗法规、甲型H1N1流感防治知识、肺结核病的诊断及转诊、手足口病的诊疗、肠道病毒感染重症病例临床救治专家共识、大型X线机检查的临床应用、徒手心肺复苏术操作规范、“三基培训”、国家基本药物制度师资培训、医疗质量及核心制度贯彻落实等专题课程，特别是“三基培训”、 徒手心肺复苏术操作规范，6月份组织临床医生和放射科医生学习培训手足口病和肺结核病。 加强基础医疗质量，强化“三基三严”训练。八月三日下午，医务科长组织全体临床医生、护士在三楼会议室观看学习徒手心肺复苏术操作规范光碟视频和学习三基培训课题并考核，考核结果合格率100%。

根据从化市卫生局《关于印发从化市卫生系统基本药物制度培训方案的通知》及《关于举办从化市国家基本药物制度师资培训班的通知》要求，医务科负责落实本院临床医师和药剂人员的培训工作，为提高培训质量和效果，结合本院实际，制定培训计划并组织实施。培训时间从5月18日至6月20日每逢星期

一、

三、五下午为培训时间(下午14时30分至17时30分)，培训期间制定考勤签到表，培训进度由医务科长安排，培训结束要进行考核。本院应参加培训人员16人，实际参加培训15人，通过15个下午培训时间的培训，顺利完成了培训方案计划和考核，并将考核成绩纳入个人业务考核。

2、各科业务培训学习

护理部按照医院年初工作计划，每月组织科内业务学习1——2次，护理部讲课14次，完成全年学习任务。

四、院外业务培训学习

院外业务培训学习包括：一赴上级医院进修学习;二参加市专科业务培训;三参加各类学术会议;四参加各类项目培训。

1、参加广州市专科培训

参加省卫生厅护士长培训1人;广州市社区健康教育培训2人、医院控烟医师培训1人、社区精防医师培训1人。

2、参加从化市中医适宜技术培训2人。

五、基本完成“继教”考核工作任务 根据省市继续医学教育学分管理规定，每个专业技术人员每年获“继教Ⅰ类学分10以上，获继教Ⅱ类学分20分以上，全年累积学分20分以上为合格。授分单位必须严考核、严格把关。严格执行继教”五挂钩“政策管理，对继教考核不合格的专业技术人员，专业技术考核不合格，不能评优选先，不能晋升专业技术职称，不能聘任专业技术职称，不能进行执业医师注册，直接影响调资、晋职等管理规定。严格掌握继教学分制度，不弄虚作假，做到真实有效，认真履行职责，对弄虚作假者，追究当事人的工作责任。

2011年医院继续医学教育工作基本完成，为了推行“科技兴院，人才强院“的战略目标，我们坚信在从化市中心医院对口帮扶的援助下，2012年我院的继续医学教育工作一定会开展得更具特色，全院专业技术人员的业务技能水平一定会提高到一个新的高度。

医院要发展，人才是关键，随着医院规模的不断扩大，医务科协助院领导制定适合医院的短期和中长期人才培训计划，为医院储备人才。

在院委会的支持与领导下，医务科在今后的工作中会再接在励，不断实现自我完善，加强服务和监控力度，为构建和谐医院贡献力量。

明珠医院医务科 2011年12月20日

第四篇：医务重点检查内容解读

一、病历

（一）沟通记录

1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（1）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

（2）医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

（3）患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。

（1）医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。

（2）相关人员熟悉并遵循上述要求。

3.对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

（1）对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

（2）医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 （3）对实施高危诊疗操作、特殊诊疗、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。

4.开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（1）实验性临床医疗实行个案全程管理。

（2）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 （3）患者和近亲属充分参与诊疗决策。

（4）实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。

5.保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 （1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 （2）有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 （3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

（4）医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

（5）能尽量满足患者合理的特殊需求。

（6）有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。

（五）使用抗菌药物患者病历资料

1.抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） （1）药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、 职责明确。 （2）召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 （3）对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 （4）有抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。

（5）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 （6）根据各科室抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药 物使用强度和抗菌药物使用率不超医院规定范围。

（7）有干预前后分析报告，体现改进效果。

2.药学部门根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）

（1）有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

（2）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。

（3）有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。

（4）有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。

（5）抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。

（6）药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历30份，发现问题，及时整改。

（7）抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。

5.加强抗菌药物购用管理。（★）

（1）医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

（2）有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。

（3）对抗菌药物购用有专项监督。

（4）根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。

（八）住院超过30 天患者

1.医院对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3.根据对超过30 天住院患者的分析,持续改进住院管理质量。

（九）危急值追踪

1.医技部门（含临床实验室、医学影像部门，建立“危急值”项目表。 2.相关人员熟悉并遵循临床危急值报告制度和工作流程。 3.根据临床需要和实践总结，定期由主管职能部门负责召集临床实验室应与临床科室进行商讨，及时更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

4.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

5.当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员应该以最快捷有效的方式通知临床医生并记录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、接到通知人员的 姓名、电话和报告者等，随后应向检验申请医师发放最终报告。

6.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

7.临床实验室LIS 系统能够对“危急值”进行有效的识别和提示，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

8.有信息网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

二、记录本

（一）疑难病例讨论记录

1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2.会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

（二）危重病人抢救记录

1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2.对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况主管医师门诊值班或请假等，由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3.主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。

5.抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

（三）死亡病例讨论记录

1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。 2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6 小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2 周。

3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。 4.死亡病例讨论程序：讨论前经治医师必须完成死亡记录。讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。讨论内容应包括诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。

5.死亡讨论记录：各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

（五）科室业务学习记录

1.科室制定业务学习管理规定及长期业务学习计划,将课题计划落实到个人,采用多种业务学习方法。

2.针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。 3. 各科主任、护士长必须定期认真组织科室的业务学习，除值班人员外，其余人员均应参加。

4.科室业务学习要建立学习记录本，认真记录培训课题、时间、主讲人、参加培训人员、培训内容，并保存授课课件及参加培训人员签到表。

（六）交班记录

1.值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

2.对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务部。

4.一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

5.值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

6.每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

（七）科室医疗质量活动记录

1.有科室医疗质量管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室医疗质量管理工作计划并实施。 3.有科室医疗质量工作制度并落实。 4.有科室医疗质量管理的各项工作记录。

5.对科室医疗质量进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 6.对本科医疗室质量指标进行资料收集和分析。 7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 8.科室医疗质量水平持续改进，成效明显。

（八）科室医疗安全活动记录

1.有科室医疗安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室医疗安全管理工作计划并实施。 3.有科室医疗安全工作制度并落实。 4.有科室医疗安全管理的各项工作记录。

5.对科室医疗安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 6.对本科室医疗安全指标进行资料收集和分析。 7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 8.科室医疗安全水平持续改进，成效明显。

三、十四项核心制度落实情况

1.根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 （3）能够覆盖本院医疗全过程。

（4）对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。

（5）对制度能够定期修订和及时更新。 2.执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 （1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

（2）有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 （3）有主管职能部门监管。

（4）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 （5）持续改进有成效。医务科统计数据分类

一、医院运行、医疗质量与安全检测指标（年报、以季报汇总）责任科室：医务科统计科涉及全院各职能科室及临床医技科室，具体内容。

1.资产运营。 2.资源配置。3.工作负荷。 4.治疗质量。 5.科研成果。6.重点疾病与患者安全指标。7.院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度。 8.合理用药检测指标。9.医院感染控制质量检测指标。

（注：此数据指标为等级医院评审需要，统计科每年进行汇总）

二、日常数据月报表上报部门： 卫生部责任科室: 医务科统计科上报内容： 1..医疗质量月报。

三、日常数据季报表上报部门：市卫生局、省卫生厅 责任科室：

病案室上报内容:工作负荷及部分治疗质量数据，根据要求进 行季报或年报。

四.临时数据上报

责任科室：各职能部门 上报内容：根据要求上报。

第五篇：医务人员手卫生制度

根据卫生部关于《医务人员手卫生规范》的要求，特制定适用于全院各临床医技科室的医务人员手卫生制度，要求全院医护人员在进行诊疗和护理操作中严格执行。

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液或肥皂洗手。

3、重点部门( 手术室、产房、烧伤病房、母婴室、消毒供应室、口腔科、内镜室应配备安装非手触式水龙头开关。

4、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒后的取液器内添加洗手液。肥皂盒内要保持清洁干燥。

5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品(毛巾)，应避免造成二次污染。

6、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。

7、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

8、医务人员在下列情况下应当洗手：

①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

③穿脱隔离衣前后，摘手套后;

④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理 污染物品之后; ⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、 体液污染后。

10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。

11、医务人员在下列情况时应当进行手消毒： ① 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;

② 出入隔离病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;

③ 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;

④ 直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后;

⑤ 需双手保持较长时间抗菌活性时。

12、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

13、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

14、定期开展手卫生的全员培训，医务人员要掌握手卫生知识和正确的洗手方法，保障洗手与手消毒的效果。

15、科主任、护士长要切实加强对本科室人员手卫生工作的指导与监督，提高大家手卫生的依从性。