罗源县医院医务质控检查记录单

罗源县医院医务质控检查记录单（共4篇）

篇1：罗源县医院医务质控检查记录单

罗源县医院医务质控科督查记录单

被检科室检查日期督查内容（临床医疗组）：

病案质量、科主任（质控）台帐、核心制度执行、交接班本、各项 诊疗操作规范、门诊病历、处方、其他住院号病历书写（或床位医师）上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．住院号病历书写（或床位医师）上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．住院号病历书写（或床位医师）上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．检查者签名

医务质控科（制）

篇2：罗源县医院医务质控检查记录单

检查日期检查科室（临床）检查内容：

临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。门诊病历、处方、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室： 急诊科

检查内容：

病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：麻醉科

检查内容：

病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他

注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量

患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：放射科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

书写医师审签医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：检验科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断

检验医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

5．被查科室签名检查人签名

医院医疗质量检查情况记录单

检查日期检查科室：特检科

检查内容：

科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他

注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率

患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断

检查医师申请医师

检查中存在问题：

1．2．

3．4．

篇3：罗源县医院医务质控检查记录单

伴随着我国医疗卫生事业的跨越式发展, 以磁共振为代表的大型医疗设备进入到越来越多的大型医院, 尤其是代表着医疗最高水平的卫生部三甲医院[1]。目前大型综合性医院甚至部分专科医院都配备有1.5T甚至3.0T的高场磁共振, 这对于医院的医教研工作有着十分重大的推动作用[2]。

不可忽视的是, 磁共振设备进入我国医院的时间较短, 临床应用方面的经验不足, 而且由于国情限制, 多数医院都没有配备物理师, 各家医院对于磁共振设备的临床应用还存在着一定程度的差异, 这也在某种程度上制约了医院对于磁共振设备的利用[3,4]。

北京地区有着全国最为集中的医疗资源, 先进的磁共振设备也最为集中, 2013 年4~6 月间, 北京市卫生局医学影像质量控制与改进中心组织了一批业内专家, 对北京地区的40 余家三甲或三级医院的磁共振临床应用做了初步筛查, 一方面从影像质控角度了解基本的磁共振成像情况[5], 另一方面从三级医院之间胶片互认的角度来评估磁共振图像的质量。

1 材料和方法

除了军队医院, 所有在京的三甲或三级医院都在备查之列, 包括北京市属、北京大学、中国医学科学院所属以及一些行业医院, 共计40 家医院。每次检查专家均不少于4 位, 对每家医院的检查时间在1.5~2 h。检查前事先通知, 准备头颅、颈椎、腰椎、膝关节和盆腔等5 个部位的磁共振胶片备查。检查时有所在医院的医务处人员和磁共振相关工作人员陪同, 先通过观片灯看胶片, 了解观片灯情况以及胶片信息;然后在磁共振操作间检查, 现场查看磁共振扫描序列和扫描图像, 并就有关专业问题随时提问。

2 结果

40 家医院中有35 家医院拥有高产磁共振设备 (关于磁共振的具体信息如每家医院多少台磁共振、磁共振型号及场强等不在此次检查之列) 。除了极个别的专科医院不开展有些部位的检查, 如北京肿瘤医院没有开展颈椎的磁共振检查, 大多数医院都开展了要求的5 个部位的磁共振检查。

本次检查的依据是北京市卫生局医学影像质量控制与改进中心颁布的《磁共振成像硬拷贝图像共享要求》。总的来说, 检查结果较好, 大多数的检查都能够达到和超过该“要求”, 但是也存在着一些问题和不足, 主要表现在以下几个方面:1 磁共振伪影的认识不足, 不知其为何产生, 不知道该怎样解决[6,7];2 磁共振匀场问题[8];3 压脂效果不肯定[9], 这在盆腔检查时尤为明显;4 较少部分医院存在FOV和椎间盘扫描层数的设置不当;5 胶片信息和观片灯存在的问题, 这是一个普遍现象, 尤其是后者;6 读片医师与技术员之间的脱节, 医师通过PACS读取图像, 不关心技术人员打印的胶片, 而技术人员对于磁共振图像窗宽和窗位选择方面的认识不足, 不了解诊断医师对于胶片的要求。

3 讨论

这是北京地区首次由卫生局医学影像质量控制与改进中心牵头组织的对大型医院大型医疗设备的检查, 虽然检查组的专家对于本次检查的意义和必要性还存在着不同的认识, 而且没有先例可以借鉴, 但是作为一种行业内部的自查, 本着学习的态度, 我们从开始就根据各自医院的临床常规制定了初步的检查项目, 每个项目都有几个条款用于评价, 每个条款都有相应的评分分值, 以初步评估该检查项目是否达到了质控中心制定的标准。所有的评价都是在所有的现场评估工作完成后, 经专家组人员集体闭门会商以后获得的, 从某种程度上保证了评价的独立性与公正性。

考虑到检查对象为北京地区的三级及以上医院, 检查伊始, 我们就预测结果将会是比较乐观的, 而检查结果也确实如此, 本文不再赘述。但是检查过程中确实也存在着一系列的问题, 而且有些问题确实影响着磁共振检查的临床应用效果。

3.1 磁共振伪影

磁共振作为一种物理成像手段, 伪影的产生是不可避免的[10]。当然, 磁共振伪影有很多原因, 有些原因是物理现象, 如搏动伪影、鬼影、剪切伪影, 也可以说是不可避免的, 有些原因是与操作人员有关的, 如呼吸[11]、吞咽控制不好造成的伪影, 这些是可以控制的, 需要操作人员与患者之间的密切配合来避免;有些伪影不可避免, 但是可以通过操作人员对序列的修改如读取梯度方向的调整, 可以将伪影对于图像或者诊断的不利情况降到最小, 如对血管搏动伪影的控制。技术人员需要首先认识这些伪影, 然后才能采取适当的措施来避免这些伪影的影响[12];当然, 有些伪影对于诊断是有益处的。

3.2 磁共振匀场

我们知道, 均匀的B0场是磁共振成像的前提。由于没有物理师的帮助, 大多数医院无法独立完成对B0场的调整, 但是技术人员可以通过例行的水模检查来了解磁场的一般状况, 然后将信息传递给制造商的工程师, 以便于工程师了解情况;而另一方面, 制造商对于磁共振机器的定期保养是必需的。

3.3 压脂效果不肯定

磁共振压脂不完全可能与匀场不好有关, 另一方面, 压脂不完全多见于盆腔部位, 是否存在线圈大小与FOV之间的不匹配, 或者存在脂肪抑制与脂肪饱和序列的差异, 目前还没有明确的说法。

3.4 观片灯和胶片的问题

这是个共性问题。由于大型医院多引进了PACS系统, 诊断医师通过高分辨的显示屏来阅片, 这样会产生两个副作用, 其一是很少有医师去过问观片灯是否能够满足阅片要求, 其二是诊断医师很少去关心影像胶片的质量以及上面的信息。在这种情况下, 技术人员打印胶片没有质量监督, 就会出现胶片信息不完全、图像窗宽窗位不合适等问题, 这样的胶片不能够达到北京市胶片共享的要求, 这也违背了医改的初衷:大型设备的检查结果能够在大型医院之间通用, 这样可以减少重复检查, 从而减轻就诊医院与患者的负担。观片灯不达标, 就会影像诊断医师对于外院胶片的诊断, 也会影响胶片互认的结果。从这个角度来说, 这其中不仅有技术方面的问题, 也有管理方面的问题。

篇4：罗源县医院医务质控检查记录单

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22

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