瓦斯典型事故案例

第一篇：瓦斯典型事故案例

2017年典型案例分析：煤矿瓦斯爆炸与瓦斯突出事故与预

防措施考试题

一、单项选择题(共 25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意)

1、《安全生产法》规定，矿山建设项日和用于生产、储存危险物品的建设项目，应当分别按照国家有关规定进行。 A：安全条件论证和安全预评价 B：安全条件调研和安全评价 C：安全条件调研和安全预评价 D：安全条件论证和安全评价 E：相对密度(空气=1)为1.19

2、“保护人员安全优先”是应急预案六要素中______要素的内容。 A.应急响应 B.目的与意义 C.应急策划 D.方针与原则

3、依据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备使用单位对在用特种设备应当至少进行一次自行检查，并针对校验、检修等情况制作记录。 A：1个月 B：2个月 C：3个月 D：6个月

E：相对密度(空气=1)为1.19

4、__不包括在安全生产“五要素”之内。 A.安全文化 B.安全法规 C.安全科技 D.安全投入

5、在事故原因分析时，通常要明确的内容有__。 A.在事故发生之前存在什么样的不正常状态 B.不正常状态是在哪儿发生的以及是如何发生的 C.在什么情况下首先注意到不正常状态的

D.事故为什么会发生以及可能的顺序与可能的原因 E.分析可选择的事故发生顺序

6、[2011年考题]依据《工资保险条例》，工伤职工生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，生活完全不能自理的生活护理费标准为统筹地区上年度职工月平均工资的。 A：100% B：50% C：40% D：30%

E：相对密度(空气=1)为1.19

7、__法主要用于净化机电、轻工行业产生的苯、醇、酯、醚、醛、酮、烷和酚类等有机蒸汽。 A.有氧式燃烧 B.静电 C.催化燃烧 D.防腐蚀

8、[2008年考题]根据《民用爆破物品安全管理条例》的规定，发现、捡拾无主民用爆炸物品的，应当立即报告当地。 A：安全生产监督管理部门 B：国防科技工业主管部门 C：公安部门

D：环境保护部门

E：相对密度(空气=1)为1.19

9、锅炉爆管指锅炉蒸发受热面管子在运行中爆破，包括水冷壁、对流管束管子爆破及烟管爆破。下列对爆管原因的叙述不正确的。 A：水质不良、管子结垢超温爆破 B：水循环故障 C：严重满水

D：制造、运输、安装中管内落人异物，如钢球、木塞等 E：立即转移账户上的资金

10、[2008年考题]根据《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，经由道路运输烟花爆竹的，托运人应当向的县级人民政府公安部门提出申请。 A：发货地 B：运达地 C：生产地 D：所在地

E：相对密度(空气=1)为1.19

11、依据《安全生产法》的规定，从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向__报告，接到报告的人员应当及时予以处理。 A.现场安全生产管理人员或者本单位负责人 B.当地人民政府的有关人员

C.生产经营单位安全管理部门的有关人员

D.负有安全生产监督管理职责的部门的有关人员

12、某民营化工企业主要产品为日光油漆。其生产车间和库房中的主要原料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级均为二级，二者间距为10 m，原料和产品用机动车辆运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房邻近库房一侧，与库房间距为14 m，其耐火等级为三级。企业原有从业人员11人，今年初又招聘从业人员甲，现有从业人员12人。企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生产管理人员。该企业新招聘从业人员甲应接受的岗前安全培训时间不得少于.学时。 A：16 B：24 C：32 D：48 E：72

13、《建设工程消防监督管理规定》规定，发现消防设计不合格的，应当在5 d内书面通知建设单位改正;已经开始施工的，同时责令停止施工。 A：县级人民政府 B：监理单位

C：市级人民政府

D：公安机关消防机构

E：相对密度(空气=1)为1.19

14、[2011年考题]生产性毒物主要来源于原料、辅助材料、中间产品、夹杂物、半成品、成品、废气、废液及废渣。一般情况下其进入人体的主要途径是。 A：消化道 B：呼吸道 C：眼睛 D：皮肤

E：立即转移账户上的资金

15、()安全生产检查一般是通过有计划、有组织、有目的的形式来实现的。 A.定期 B.综合性 C.专业 D.季节性

16、《煤矿安全规程》规定，煤矿井下各级配电网络电压和各种电气设备的额定电压等级，应符合下列要求;高压，不超过10000V;低压，不超过__V：照明、信号、电话和手持式电气设备的供电电压，不超过127V;远距离控制线路的额定电压，不超过36V。采区电气设备使用3300v供电时，必须制定专门的安全措施。 A.1000 B.1140 C.1340 D.1540

17、在水运交通安全技术措施中，是一个符合《1979年海上国际搜救公约》规定的全球性通信网络。

A：全球海上遇险与安全系统(GMDSS) B：全球海上遇险系统(GMDS) C：全球海上安全系统(GMSS) D：船舶交通管理系统(VTS) E：立即转移账户上的资金

18、矿井火灾从本质上讲是一种燃烧现象，且矿井火灾90%以上属于__的范畴，即绝大多数矿井火灾的形成总有其发生发展的阶段性过程，根据矿井火灾最终到达的阶段及形成的危害，我们可以初步将煤矿火灾灾害规模划分为小、中、大三个等级。 A.内因火灾 B.外因火灾 C.内因为主 D.外因为主

19、安全标志认证制度属于产品质量认证的范畴，它是由国家授权的__证实某一确定产品符合《煤矿安全规程》或其他技术规范的活动。 A.工商部门 B.公安部门 C.安全部门

D.煤炭行业技术监督部门

20、检验检测机构及其人员应当接受安全生产监督管理部门或者__的监督检查。 A.质量监督管理部门 B.公安部门

C.煤矿安全监察机构 D.劳动安全机构

21、(2009年)依据标准的内容，我国现行的安全生产标准可以分为等类别。 A：基础标准、技术标准、产品标准 B：技术标准、方法标准、产品标准

C：基础标准、管理标准、技术标准、方法标准、产品标准 D：国家标准、行业标准、地方标准、强制标准、推荐标准 E：相对密度(空气=1)为1.19

22、火灾自动报警系统可划分为区域火灾报警系统、集中报警系统和控制中心报警系统，其中区域报警系统一般适用于保护对象。 A：特级 B：一级 C：二级 D：三级

E：立即转移账户上的资金

23、新建的有重大危害性的设施，应在其__提交安全报告。 A.初步设计之后 B.施工之前 C.验收之前

D.投入运转之前

24、《建设项目职业病危害分类管理办法》第16条中明确指出，建设项目竣工后，在试运行期间，应当对职业病防护设施运行情况和工作场所职业病危害因素进行监测，并在试运行()内进行控制效果评价。 A.1个月 B.3个月 C.6个月 D.9个月

25、事故发生后，组织调查处理，按照的原则，严肃处理事故。 A：“教育与惩罚相结合” B：“领导责任制” C：“过错性” D：“四不放过” E：食品生产企业

二、多项选择题(共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分;少选，所选的每个选项得 0.5 分)

1、国家煤矿安全监察机构根据煤矿安全工作的实际情况，可组织全国煤矿的全面安全检查或者__。 A.区域检查 B.突击检查 C.重点抽查 D.个别抽查

2、执法人员当场收缴的罚款，应当自收缴罚款之日起__日内交至行政机关。 A.1 B.2 C.5 D.7

3、根据《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，爆破作业单位应当在办理工商登记后3日内，向备案。 A：县级科技工业主管部门

B：所在地县级人民政府公安机关 C：所在地县级人民政府环保部门

D：所在地县级人民政府安全生产监督管理部门 E：相对密度(空气=1)为1.19

4、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》规定，给予行政处分的地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门和煤矿安全监察机构的工作人员的行政违法行为包括

。

A：不履行日常监管监察职责的 B：未及时调查处理举报事项的

C：未依法对停产整顿或者关闭的煤矿进行公告的 D：发现有非法煤矿并且没有采取有效措施制止的 E：因监督检查不力，煤矿在停产整顿期间停止生产的

5、根据《特种设备安全监察条例》的规定，气瓶充装单位应当经省、自治区、直辖市的特种设备安全监督管理部门许可，方可从事充装活动。下列不属于气瓶充装单位应当具备的条件是__。

A.有健全的质量管理制度和责任制度

B.有健全的充装安全管理制度、责任制度、紧急处理措施

C.有与气瓶充装和管理相适应的充装设备、检测手段、场地厂房、器具、安全设施和一定的气体储存能力，并能够向使用者提供符合安全技术规范要求的气瓶 D.有与气瓶充装和管理相适应的管理人员和技术人员

6、运用人本原理的原则包括原则。 A：整分合 B：封闭 C：动力 D：能级 E：激励

7、依据《注册安全工程师管理规定》的规定，有情形，注册安全工程师应当及时告知执业证和执业印章颁发机关。 A：注册有效期满未延续注册的 B：聘用单位被吊销营业执照的 C：聘用单位被吊销相应资质证书的 D：与聘用单位解除劳动关系的

E：注册安全工程师受到刑事处罚的

8、人在安静时的能量消耗量大体为基础代谢量的__。 A.80% B.105% C.120% D.130%

9、依照《刑法》的规定，重大责任事故罪的主观要件表现为。

A：实施了违反国家有关安全管理规定的行为，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果 B：过失或者故意

C：人的生命、健康受到损害 D：重大公私财产损失严重 E：相对密度(空气=1)为1.19

10、起重机械是一种间歇动作的机构，它的工作特点是经常启动和制动，制动器按其构造分类，下列不包括的是__。 A.块式制动器 B.带式制动器 C.轮式制动器 D.圆锥式制动器

11、[2009年考题]依据《安全生产法》的规定，负有安全生产监督管理职责部门的工作人员，对不符合法定安全生产条件的安全生产事项予以批准或者验收通过的，给予的行政处分有。 A：记大过 B：降级 C：降职 D：撤职 E：开除

12、防止事故发生的__是指为了防止事故发生、采取的约束、限制能量或危险物质，防止其意外释放的技术措施。 A.安全技术措施 B.避难与救援措施 C.劳动防护用品的使用 D.编制安全技术措施计划

13、在车间布置管、线时，管、线不要妨碍在机器附近的安全出入，避免磕绊，有足够的上部空间，这是应用了__。 A.机械设计本质安全 B.机械失效安全

C.机械部件的定位安全 D.机器的安全布置

14、安全带的正确挂扣应该是__。 A.高挂低用 B.低挂高用 C.同一水平 D.低挂低用

15、依据《危险化学品安全管理条例》，从事危险化学品经营的企业应当具备的条件有

A：有符合国家标准、行业标准的经营场所 B：有符合国家标准、行业标准的储存设施 C：有兼职安全管理人员

D：有健全的安全管理规章制度 E：有专职安全管理人员

16、《劳动合同法》第38条规定，用人单位有下列情形的，劳动者可以立即解除劳动合同。

A：未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的 B：未及时足额支付劳动报酬的

C：未依法为劳动者缴纳社会保险费的

D：用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者劳动的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业危及劳动者人身安全的 E：相对密度(空气=1)为1.19

17、施工单位应对危险性较大的分部分项工程依法编制专项施工方案，经签字后实施。

A：监理工程师代表 B：总监理工程师 C：施工单位负责人 D：施工单位项目经理 E：食品生产企业

18、依据《建设工程安全生产管理条例》的规定，分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，__。 A.由总承包单位承担全部责任 B.由总承包单位承担主要责任 C.由分包单位承担主要责任

D.由总承包单位和分包单位承担同等责任

19、以下企业中，可以不单独提取安全生产费用的是。 A：从事建筑施工的企业 B：从事河道采砂的企业 C：从事危险品生产的企业 D：从事道路交通运输的企业 E：从事采金船作业的企业

20、同一层级的法律文件在同一问题有不同规定时，在法律适用上应为 A：上位法优于下位法 B：成文法优于判例法 C：单行法优于综合法 D：特殊法优于普通法 E：普通法优于特殊法

21、依据《注册安全工程师执业资格制度暂行规定》，注册安全工程师应享有的权利有。

A：审核所在单位上报的有关安全生产的报告 B：维护国家、公众的利益和受聘单位的合法权益

C：参加建设项目安全设施的审查和竣工验收工作，并签署意见 D：参与重大危险源检查、评估、监控，制定事故应急预案 E：遵守国家有关安全生产的法律、法规和标准

22、伤亡事故统计经常用到的几种事故统计方法包括。 A：综合分析法 B：绝对指标比较法 C：算数平均法 D：分组分析法 E：统计图表法

23、依据《民用爆炸物品安全管理条例》的规定，购买民用爆炸物品的单位，应当自民用爆炸物品买卖成交之日起日内，将购买的品种、数量向所在地县级人民政府公安机关备案。 A：3 B：5 C：15 D：30 E：相对密度(空气=1)为1.19

24、法律的适用范围，即法律的效力范围，包括法律的__。 A.关于人的效力 B.关于地域的效力 C.关于时间的效力 D.关于空间的效力 E.关于法律生效的效力

25、在生产中，由于机器转动、气体排放、工件撞击与摩擦所产生的噪声，称为生产性噪声或工业噪声，生产性噪声可归纳为__。 A.辐射性噪声 B.空气动力噪声 C.机械性噪声 D.电磁性噪声 E.限制性作业噪声

第二篇：煤矿死亡事故案例(瓦斯)

1976

“5.2”瓦斯爆炸事故

一、基本情况

月亮田煤矿为贵州省盘江矿务局下属的一个矿井，该矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，能力60万吨/年。

矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇(主要通风机)，回采工作面采用U型全风压通风，掘进面采用压入式通风。运输方式为大巷采用机车运输，主井为皮带运输。

该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，有可采储量7438.8万吨，主采煤层为12层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。

该矿为高瓦斯矿井，吨煤瓦斯含量在10m/min以上，一旦停风，极易造成瓦斯积聚。

二、事故经过

1976年5月2日1时15分,南二采区一段运输石门出现停风造成瓦斯积聚,干部违章指挥,工人在变电所违章送电, 南二一段运输石门电缆接线盒出现失爆产生电火花,引起积聚的瓦斯爆炸,当班工人杨登其、姚开文当场死亡，余天武重伤。

3#

三、发生事故的时间：1976年5月2日1时15分。

四、发生事故的地点：月亮田矿南二采区一段运输石门。

五、事故类别：瓦斯爆炸事故。

六、事故伤亡人员情况：死亡2人，重伤1人。

七、事故直接经济损失：(略)。

八、事故性质：月亮田矿“5.2”瓦斯事故是一起责任事故。

九、事故的直接原因：

1、南二一段运输石门风机停风后造成瓦斯积聚，使瓦斯浓度达到爆炸界限。

2、电器设备出现失爆，工人违章送电产生电火花，引起瓦斯爆炸。

十、事故的间接原因：

1、月亮田矿为高瓦斯矿井，掘进工作面一旦停风，容易造成瓦斯积聚。

2、干部、工人对安全工作重视不够，对上级指示、文件贯彻不力，对规章制度执行不严格，未按操作规程作业。

3、当班干部违章指挥，指示工人甩掉安全装臵(检漏器)送电，违章排放瓦斯，造成事故。

4、工人违章作业，出现电缆接线盒失爆没有及时进行处理;采区电工违反规定到变电所送电。

1 十

一、防范措施

1、为吸取事故教训，根据矿生产上存在的不安全问题重申了机电防爆、通风瓦斯、停(送)电、采掘支护、运输放炮等方面的有关规定，并对照检查逐项落实，以免重大事故的发生。

2、事故前各掘进头均无风电闭锁装臵，事故后限期解决并严格了停送电和排瓦斯的制度。

3、对井下变电所设专人看管，严格跟班电工，瓦检员等主要工种的岗位责任制和交接班制度。

4、定期组织安全大检查，加强安全活动的日常教育，对发生安全事故严格追查分析，按照三不放过的要求进行处理。

十二、事故责任划分及处理意见 (略) 1981

“9.6”瓦斯窒息事故

一、基本情况

月亮田煤矿为贵州省盘江矿务局下属的一个矿井，该矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，能力60万吨/年。

矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇(主要通风机)，回采工作面采用U型全风压通风，掘

2 进面采用压入式通风。运输方式为大巷采用机车运输，主井为皮带运输。

该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，有可采储量7438.8万吨，主采煤层为12层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。

该矿为高瓦斯矿井，吨煤瓦斯含量在10m/min以上，出现停风或无风的巷道，极易造成瓦斯积聚。

二、事故经过

1981年9月6日八点班，由于11101运输巷外切眼回收后，没有及时封闭，负责11101运输巷瓦斯检查工作的瓦检员何长彬，在没有认真检查瓦斯浓度的情况下于12时左右私自进入已回收停风并打有临时栅栏的11101运输外切巷导致室息死亡。

三、发生事故的时间：1981年9月6日12时00分。

四、发生事故的地点：月亮田矿南一采区11101运输外切巷。

五、事故类别：瓦斯窒息事故。

六、事故伤亡人员情况：死亡1人。

七、事故直接经济损失：(略)。

八、事故性质：月亮田矿“9.6”瓦斯事故是一起责任事故。

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九、事故的直接原因：

1、11101运输巷外切眼回收后，没有及时封闭，又未通风，造成瓦斯积聚，达到使人窒息的浓度。

2、瓦检员何长彬业务能力差，自主保安意识不强，未经检查瓦斯就进入无风区。

十、事故的间接原因：

1、月亮田矿为高瓦斯矿井，停风或无风的区域容易出现瓦斯积聚。

2、11101运输巷外切眼回收后,未及时封闭，又未通风，造成瓦斯积聚。而当时只在该巷设有临时栅栏,并无明显的“禁止入内”等警示标志。

3、瓦检员何长彬未经检查瓦斯就违章进入无风区，造成窒息死亡。 十

一、防范措施

1、以这次事故原因为教训，各级领导深查管理上的漏洞和薄弱环节，牢固树立安全第一的思想。

2、通过这次事故，进一步健全各项规章制度，并且重新学习煤矿保安规程及有关瓦斯等安全知识，认真严格按安全规程执行。

3、利用班前会、安全活动会等形式，深入细致讲解这次事故的教训，教育群众，教育干部，防止事故重复发生。

4、严格执行井下交接班制度，瓦斯检查员坚持每班三汇报，以便了解各地点瓦斯情况。

5、加强对瓦检员的培训，提高瓦检员的自主保安能力及其技术水平和业务能力。 十

二、对事故责任者的处理

(略) 1997

“11.4”瓦斯爆炸事故

一、基本概况

贵州省盘江煤电(集团)有限责任公司月亮田煤矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，生产能力60万吨/年。通过技术改造，现矿井核定生产能力90万吨/年，两个采区生产。矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇(主要通风机)，回采工作面采用U型全风压通风，掘进面采用压入式通风。矿井总回风量为11240立方米/分，运输方式为大巷采用3吨低卸式矿车，主井皮带运输。

该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，现有可采储量7438.8万吨，主采煤层为1

2#层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。96年瓦斯等级鉴定，绝对瓦斯涌出量57.42立方米/分，相对

5 瓦斯涌出量38.29立方米/天〃吨，属高瓦斯矿井。矿井建有瓦斯抽放系统、瓦斯监测系统、防尘系统，配备了便携式瓦斯报警仪和自救器。

南一采区位于矿井第二区段中部，走向长2000米，倾斜长1200米，设计能力60万吨/年。抽出式通风，安装两台G4-73-11NO25D型主要通风机(一台运转，一台备用)，电机功率400KW，总排风量3015立方米/分，总进风量2990立方米/分。

111013采煤工作面位于该矿南一采区第二区段南翼，走向长1100米，倾斜长170米，煤层平均倾角8，平均煤厚1.6米，走向长壁后退式采煤法，150机组落煤，全部垮落法管理顶板。采用单体液压支柱、铰接顶梁联合支护，最大控顶距5米，最小控顶距3.8米，排距1.2米，柱距0.6米。作业规程规定工作面“两采一准”，日进度2.4米，工作面于1997年7月15日开始回采，至11月3日止推进140米。该工作面回风流中绝对瓦斯涌出量为9.0立方米/分，抽放量为9.5立方米/分，配风量为1100立方米/分，回风瓦斯浓度一般在0.8-0.9%，采用上隅角留管抽放和高位钻孔抽放的方法解决上隅角瓦斯超限问题。

二、事故经过

1997年11月4日零点班为生产准备班，该班作业

o人员的任务是检修采面机组和运输机，工作面维护及距采面60米的里切眼卧底。凌晨6时50分瓦检员姜文军在井下用电话向通风区调度员张学志汇报：“回柱时顶板冒落压住上隅角瓦斯抽放管，处理时三根被拉断，请上8点班的带4寸管2根，3寸管1根到井下处理，采面瓦斯为0.4%，回风为2%，上隅角4%，局部为6%，张学志立即告知姜文军“停止工作，撤出人员，断电”。6时55分通风区调度张学志向矿调度简成华汇报这一情况，调度简成华立即通知二采区调度员杨朝贵“把工作面及回风设备电停了”。经落实7时06分前已停电。7时34分全矿井突然停电，主扇停止运转。约在7时45分矿井地面恢复供电，调度员简成华立即通知机电科“赶快送电，恢复两个主扇”。7时50分二采区调度杨朝贵向矿调度简成华报告：“机修工王家毛在集中运输2号皮带机头，被里面一股风推出6米多远”。初步判断井下发生瓦斯爆炸(矿长、书记等都在矿调度室)。

矿调度于8时17分向公司调度汇报，公司董事长宋福林、总经理康先海、党委书记张世新、副总经理兼总工程师何刚等和救护队赶到月亮田矿。成立了由沈彪矿长为总指挥，有关人员参加的抢险指挥部，在副井井底车场调车室建立了以矿安全副矿长付应明为指挥的井下指挥基地。公司成立了以总经理康先海为组长，有

7 关部门负责人参加的事故抢险领导小组。

9时52分，6名救护队员首先进入灾区抢险侦察，到运输巷开口往里350米处，能见度很低，瓦斯浓度7.6%，一氧化炭为0.01%。皮带破坏严重，该巷开口往里100米处发现一名遇难者，11时50分撤出。

12时50分，6名救护队员第二次进入111213运输巷，瓦斯为2.4%，一氧化炭为0.88%。111213外上山两道风门被摧垮，111213回风瓦斯为5.5%，一氧化炭为0.03%，救护队员从回风巷进入到距采面约80米处，冒顶堵巷，人员进不去。在111213外上山及111213回风巷各发现一名遇难者。

17时30分，第三次进入灾区，救护队员在20点05分测111213运输巷：瓦斯为13%，一氧化炭为0.5%，111213运输巷往里50米处，瓦斯为15%，一氧化炭为0.6%，沿途发现4名遇难者。到此，已发现了7名遇难者，还有36名人员情况不明。

11月5日2时40分，6名救护队员第四次进入灾区，进到回风巷距采面200米处，巷道冒顶，进不去，该处瓦斯达65%，于5时20分撤回基地。

遵照煤炭部、省委、省政府领导对“11.4”事故抢险救灾的指示精神，根据救护队员进入灾区的探险情况判断南一采区通风系统及设施大部分被破坏，冒顶堵

8 巷，不能形成正常负压通风，灾区内遇险人员没有生还的可能。为保证抢险救灾安全顺利地进行，指挥部决定先恢复被破坏的通风设施，扒通冒落区，实现全负压通风，逐步缩小灾区范围。

11月4日22：18分，修通了供电系统，恢复了井下供电，实现了井下排水和局部通风。

救灾指挥部根据4次探险情况，11月5日7时召开灾区抢险专题会议。会议决定，首先恢复三条下山间联巷的通风设施。到13时30分，三条下山间联巷的设施修复好。

11月6日零时进行第五次探险，目的是探测下山间联巷设施修复后的通风系统情况。

经过连续四昼夜的抢险，于11月8日14时34分，42名遇难者全部运出灾区，最后一名遇难者于21日7时运出灾区。

事故发生后，各级领导极为重视和关怀。省政府刘长贵副省长、煤炭部王君部长、劳动部、全国总工会及省经贸委、省煤炭厅、省劳动厅、省总工会、省检察院、六盘水市、盘县特区等有关部门领导，相继赶到事故现场，指导帮助抢险救灾及善后处理工作，看望了受伤的职工，慰问了遇难者家属。

三、发生事故的时间：1997年11月4日7时34分。

四、发生事故的地点：月亮田煤矿南一采区111013采煤工作面。

五、事故类别：瓦斯爆炸事故。

六、事故伤亡人员情况：死亡43人，伤1人。

七、事故直接经济损失：231万元。

八、事故性质：月亮田煤矿“11.4”瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

九、事故的直接原因

1、111013采煤工作面上隅角瓦斯抽放管被拉断，造成上隅角附近及回风流瓦斯超限达到爆炸界限。

2、处理瓦斯抽放管时产生火花，引起瓦斯爆炸。

3、在上隅角附近及回风流瓦斯超限的情况下，未按《煤矿安全规程》的规定，停止作业、撤出人员。

十、事故的间接原因：

1、治理瓦斯方案针对性不强，治理措施不力。月亮田煤矿为解决12层(主采层)综采工作面的瓦斯问题，把10层作为解放层开采。10煤层瓦斯含量11.5立方米/吨，12层煤层瓦斯含量系数13.05立方米/吨，在开采10煤层时，上、下临近层的卸压瓦斯大量涌入111013采面回风流中，由于没有安排足够的预抽时间，采用上隅角留管抽放的方法不能完全解决瓦斯问题。每当向外移抽放管时，都会造成上隅角及回风流的瓦斯处

#####于超限状态。

2、安全责任制没有得到落实。区、队干部对现场出现的瓦斯超限隐患，未能按《煤矿安全规程》的规定正确处理，矿调度在接到通风调度汇报后，仅下达了停电指令，未要求停止作业、撤出人员，也没向矿值班领导汇报，跟班副区长蔡洪明在抽放管被拉断后，未做具体安排，离开了现场，跟班副队长兼技术员李龙(已遇难)在瓦斯超限的情况下，也未能停止作业、撤出人员。

3、安全监督检查不力。在瓦斯超限的情况下，安检科跟班干部刘忠金(已遇难)失职，未坚决制止违章作业。

4、事故当班瓦检员姜文军向通风调度汇报采面瓦斯超限，通风调度安排其撤人，但没有执行，参与处理上隅角断裂瓦斯管的另三名瓦检员(已遇难)也没有提醒当班瓦检员及时撤人。

十一、事故教训

月亮田煤矿“11.4”瓦斯事故是其投产26年来一起伤亡大、损失大、政治影响大的事故，给国家和人民造成巨大的经济损失和不可挽回的政治影响，给43个遇难者的家庭带来极大的不幸和痛苦。我们应从以43个生命的惨重代价换来的事故中吸取深刻的教训。

1、必须认真坚持“安全第

一、预防为主”的方针，杜绝事故的发生。事故发生以前，月亮田矿已连续6年多保持百万吨死亡率为零的势头。特别是进入97年以来安全状况明显好于往年，由此产生程度不同的松劲麻痹思想，对瓦斯治理的工作重视程度不够，措施不到位，最终导致了灾害的发生。

2、各级各部门的安全生产责任制落实不力，对各级各部门的安全生产责任制，会议上强调得多，会后检查落实少，抓落实的力度不够，没有切实做到一级为一级负责。

3、现场管理不到位，技术措施落实不到位，现场管理和技术管理的落实、监督检查不力。没有在事故之前认真排除隐患，未能有效防止事故的发生。

4、工作作风不实，没有真正做到查隐患到现场，研究措施到现场和解决问题到现场，对安全生产没有真正做到靠前指挥。

5、职工和管理人员自主保安意识差，安全技术素质低，没有用好安全生产方面给予的权利，没有做到瓦斯超限就拒绝作业，瓦斯超限就撤人。

十二、防范措施

1、认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，强化安全意识，从思想深处摆正安全与生产、安全

12 与效益的关系。落实各级领导安全生产责任制，真正做到“三不生产”，合理组织好生产。加强职工法制教育和安全生产知识培训教育，认真组织重大事故案例教育，使广大干部职工能吸取事故教训。

2、认真落实瓦斯综合治理措施，严格执行《煤矿安全规程》规定，加强通风瓦斯管理，落实好“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理十二字方针。

煤层群开采的瓦斯治理，是当前月亮田煤矿和公司所属各矿急需认真研究解决的问题，也是扭转安全生产被动局面的重要课题。盘江公司必须组织各矿认真严肃对待。在开采解放层的同时，应积极创造条件，采取多种抽放(排放)方法，保证足够的瓦斯抽放量。协调好采掘抽的平衡，做到先抽后掘(采)。下决心加快瓦斯治理工程进度。在综合治理瓦斯未调整好之前，必须坚持以风定产，严禁瓦斯超限作业。

3、认真抓好、管好瓦斯综合监测系统。瓦斯探头必须实现瓦斯超限自动断电功能，做到定期校验和调试。监测数据应可靠，并能传递到主机，实现遥控断电。

4、干部进一步转变作风，搞好事故隐患排查。各级领导要切实安全生产责任心，深入现场，认真履行职责。对生产中发现的隐患，要及时组织处理。各业务部门制定的措施要有针对性，职责明确，操作环节清楚。

5、强化安全监督检查，搞好职工队伍建设，完善安全监督检查制度。强化安全人员技术培训，提高人员素质和工作质量，严厉制止违章指挥、违章作业的行为。

十三、事故简评

此次事故造成的损失和影响都非常之大，教训深刻。瓦斯超限就必须切断电源、停止作业、撤出人员，然后再采取切实可行的措施进行处理。各级管理人员及现场作业人员均没有认真履行好自己的职责，也充分说明了“人的隐患是最大的隐患，是事故的根源”。

十四、事故责任划分及处理意见

第三篇：某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析

龙岩学院

资源工程学院 矿井瓦斯防治作业

姓 名：康奇珍 学 号：2010091525 班 级：采矿工程 年 级: 2010级

某煤矿特大瓦斯爆炸事故案例分析

某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M2/min，总入风量5089M2/ min，总排风量5172M2/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因： 两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可靠，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚;作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为)

2、事故间接原因(为什么会有不安全状态，不安全行为) (1)安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。

(2)瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。

(3)违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。

(4)“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业;瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱;通风调度水平低下，不能协调指挥生产。

(5)技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。

(6)安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。

(7)采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。

问题：

1、请回答这次事故调查组如何组成和伤亡事故调查的基本程序 ?

2 答: 由省煤矿安全监察机构组织煤炭、公安、监察、工会及相关专家组成事故调查组进行调查。

(1)对事故现场进行处理 (2)收集有关物证和事故材料; (3) 对事故相关人员进行调查; (4)对现场进行必要拍摄或照相，绘制事故图; (5)对事故原因进行分析; (6)对事故提出处理意见和整改措施

(7)编写事故调查报告;

2、请阐述这次瓦斯爆炸发生的条件和预防的主要技术方法? 答:

引起瓦斯爆炸必须具备三个条件：

1.、一定浓度的瓦斯;

2、一定温度的引火源;

3、足够的氧。 预防瓦斯爆炸的主要技术方法：

1、防止瓦斯积聚;

2、杜绝井下火源和危险性火花;

3、采取隔、抑爆技术措施。

3、请根据事故调查组分析的事故原因，为该矿拟订事故整改和预防措施? 答: 事故整改:

该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯检测员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合《煤矿安全规程》后，方可移交生产。 预防措施: (1)加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。 (2)要加强重点瓦斯工作面管理工作。

(3)要加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。

(4)要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。 (5)加强安全技术培训工作。 (6)加强矿井通风技术力量。

(7)合理组织生产，杜绝违章指挥现象。

第四篇：煤与瓦斯突出事故案例警示教育观后感

中马村矿5.14较大煤与瓦斯突出事故警示教育片观后感

轰隆隆的煤炮声，铺天盖地的煤尘和迎面而来的瓦斯，影片仿佛把我们带回了煤与瓦斯突出事故的现场。四名工友仿佛就在自己身边倒下，生命慢慢逝去而自己却无能为力。现场触目惊心，震撼灵魂，让人深深的领悟到生命的脆弱，认识到“安全第一，预防为主”是多么的重要。

造成本次事故的原因是多方面的，既有技术方面的原因，如瓦斯抽采存在空白带、矿井未对前方煤厚变化致因进行探测分析、瓦斯涌出初速度q超过了临界值(5 L/min)的90%未安排重新采取区域防突措施等，但归根结底是管理的问题，是责任心的问题。痛定思痛，我们应该从事故中深刻的汲取教训，避免类似事故再次发生。

首先要有“红线”意识，牢守安全“红线”。焦煤公司安全“红线”及安全管理“重点”中有10余条对防突工作作了规定，如果能守住这些“红线”，防突管理就有了基本的保证，就不会在违规的道路上越走越远，坠入万劫不复的深渊。

第二，要以本次煤与瓦斯突出矿井“会诊”活动为契机，深入开展“自查”工作。要查系统，查制度，查设计，查“双十条”的落实情况，查“补充十条规定”的落实情况，查瓦斯防治32条措施贯彻落实情况。逐条对比，逐条落实。对查出的问题一定要认真对待，认真整改。任何一个设计的缺陷，任何细微的隐患都有可能造成严重的错误。

思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞安全与生产之间的关系，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。

制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。

细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一定的标准，使煤矿始终处于安全生产的良好状态，保证生产安全质量标准相关的各项制度得到正常、规范、优化的运行，全过程监控一切影响生产安全质量各环节、细节因素，最大限度地用科学的制度、规范、标准等，持续消除不安全和降损质量的隐患性问题。

安全生产不是一朝一夕的工作，也不可能一蹴而就，更不可能凭某个人的决策就可以一劳永逸。要实现“零伤亡”的目标，不是靠某个人的殚精竭虑，也不是靠此时此刻的热血雄心，而是靠我们每一个安全生产管理人员用科学的方法和实事求是的态度去实现的。愿天堂里没有瓦斯突出，愿中马村矿4位工友的悲剧不再重现。

第五篇：典型事故案例

部分典型事故案例汇编

安全监督与生产部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故

1.事故经过

2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。 2.事故原因 (1)、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 (2)、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。 (3)、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 3.防范措施

(1)紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

(2)对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。 (3)、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1.事故经过

1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

2.事故原因

(1)工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

(2)工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

(3)1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

3.防范措施

(1)严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

(2)提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

(3)对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1.事故经过

2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。

23时10分，龙抓电源再次中断;23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落， 南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处;23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。

25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第

7、

8、

9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。

2.事故原因

(1)超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。

(2)违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。

(3)高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1.5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。

(4)在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员

上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。

(5)新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。

(6)集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。

由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。

3.暴露问题

(1)各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。

(2)制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷;安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。

(3)对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视;集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。

(4)安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差;班组安全活动流于形式，且没有针对性。

(5)没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。

4.防范措施

(1)南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。

(2)江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作;认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。

(3)当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。

(4)集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生;加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。

四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1.事故经过

2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公

司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX(伤者、男、43岁)配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。

9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处(事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧)，此时制粉分公司叉车已将万能试验机(长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨)运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛(详见图片)。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100-150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部(底座中间为空腔结构)，将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。

10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻(见示意图)。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX(伤者)送至通辽市医院。

经检查张XX(伤者)左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第

三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。

2.事故原因 直接原因

(1)液压升降车前部与万能试验机底部(底座中间为空腔结构)前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方(西南角)与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。

(2)万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。

根本原因

(1)作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。

(2)工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。

(3)生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。

3、暴露问题

(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工

作以外的安全生产管理。

(2)安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

(3)组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理;汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。

(4)作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。

(5)作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。

4.防范措施

(1)各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。

(2)加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。

(3)各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。

(4)各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。

(5)加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习;提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。

五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1.事故经过

2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX(组长)负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX(焊工)负责操作卷扬机，李XX(起重工)、王XX(伤者、检修工)负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员(宋XX)进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根(长约16米)到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。

2.事故原因 直接原因

检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。

根本原因

(1)作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。

(2)起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。

(3)项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。

3、暴露问题

(1)安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。

(2)安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

(3)项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。

(4)作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。

(5)班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。

(6)特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。

4.防范措施

(1)继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。

(2)做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。

(3)做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。

(4)组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。

(5)加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。

第二部分 误操作事故篇

一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1.事故经过

2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二

乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常;13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

2.原因分析

(1)监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

(2)违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反

措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

(3)大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

(4)正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

(5)管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。

(6)运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

(7)危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

3、防范措施

(1)严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

(2)操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定;

(3)加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣;

(4)取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

(5)开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

(6)加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

(7)贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

(8)加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预

控、可控、在控。

(9)切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1.事故前系统运行方式及当日工作 (1)运行方式

第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用;7号机在10.5KV第一母线室(东西母线)东母线运行，母联200开关开路备用，母联20

3、204刀闸合入，西母线备用;10.5KV第二母线室(南北母线)双母线运行，母联300东开关在合位。

(2)当日工作

1号联络变停电(更换动力直流电缆)。

2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线(1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组)。

2、事故经过

2006年8月1日11时00分，二配班长(电气主控制室)周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。

12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?‛李XX问：‚我们操作啊?‛此时双方均没有确认和复诵。

12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮(经检查接地线有一相烧断)。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。

3.原因分析

(1)第二变电所主值班员(监护人)李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了?。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格(即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛)的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛(违反规程规定)继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。

(2)第二变电所值班员张XX(操作人)没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视(违反规程规定)，而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。

(3)值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。

(4)发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。

(5)值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。

4.暴露问题

(1)抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票(即逐条汇报操作票内容)同意后，允许代签字。

(2)第二变电所主值班员(监护人)李XX、值班员(操作人)张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

(3)第二变电所主值班员(监护人)李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。

(4)值班长周XX安排工作不周密，二配(主控室)侧系统变动情况(挂地线)未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

(5)第二变电所主值班员(监护人)李XX、二配(主控室)值班长周XX对操作票把关不严。

5.防范措施

(1)要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。

(2)各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。

(3)要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。

(4)要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。

三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1.事故经过

事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。

2006年11月9日1号机组准备起机。 06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL

3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的， 2201开关合闸立即跳开。

同时，MK、DL

3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。

保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，

1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。

设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。

在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、

1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。

2.事故原因 直接原因：

(1)运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。

(2)同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。

根本原因：

(1)操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。

(2)操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。

(3)设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。

扩大原因：

(1)2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开， TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。

(2)2号发电机组跳闸原因

在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。

2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。 3.暴露问题：

(1)各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。

(2)值班员责任心不强， 执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。

(3)对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。

(4)机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。

4、防范措施：

(1)全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。

(2)针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。

(3)针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。

(4)‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。

(5)将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。

(6)机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。

(7)机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。

四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1.事故经过

1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

2.事故原因

(1)生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

(2)执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

(3)劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

(4)没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止

本次事故发生第三道重要关口失去作用。

(5)人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

3.防范措施

(1)立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

(2)加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

(3)严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1.事故经过

2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。

2.事故原因

通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。

3.暴露问题

(1)运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。

(2)运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。

(3)运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。

(4)在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。

(5)现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。 4.防范措施

(1)进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。

(2)加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。

(3)树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。

(4)值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。

(5)对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。

六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1.事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。

电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。

2.事故经过

10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。

3.事故原因

(1)这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。

(2)有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。

(3)作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。

(4)运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。 4.防范措施

(1)中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找

安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。

(2)平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。

(3)各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。

(4)各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。

(5)树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质;全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。

(6)完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。

七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。

1.事故经过

2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护 (阿城继电器厂生产的PK-1型固定结线式母差)投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。

2.事故原因

云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ(上述继电器在云卧线辅助屏中)。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。

3.暴露问题

(1)遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开(应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示)，而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。

(2)作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不

强，安全意识不高。

第三部分 设备事故篇

一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1.事故经过

事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。

2003年09月24日22时54分， 2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。

事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第

10、

11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm;西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。

进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。

目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。 2.事故原因

水冷壁(膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68MPa，累计运行11.8万小时以上)爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。

3.暴露问题

(1)锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。

(2)设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏;此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。

(3)化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。

(4)、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往

根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。

4.防范措施

(1)加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。

(2)加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。

(3)进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。

(4)调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。

(5)及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。

(6)、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。

二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1.事故前全厂机组情况

贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw;#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用;#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。

17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。

2.事故经过

按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。

5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。

5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。

5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装

臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。

7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95%接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。

8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。

8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管

温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。

8时24分，主控室‚01发电机50%定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。

8时25分，主控室‚01发电机85%定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。 8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。

8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。

事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。

3.事故原因

(1)电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严;运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。

(2)安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。

4.防范措施

(1)贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。

(2)结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题;

(3)对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。

(4)加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。

(5)按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。

(6)对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保

护准确可靠。 〃

(7)加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。 (8)机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。

三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1.事故经过

2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组(2005年1月17日投产发电)炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器

1、

4、

5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足;安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。

2.事故原因

(1)设计审查把关不严，没有认真进行承载核算;

(2)设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷; (3)运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。

3.防范措施

(1)落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理;

(2)加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验;

(3)加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。

四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故

1.事故前七号机组厂用电运行方式

7号机组为单元式结构，高压厂用变(27B)为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B(三卷变压器)二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源;低压厂用变(47B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变(34B)为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段

21

母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。

2.事故经过

2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变(34B)‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点(34B高压侧至电源开关电缆中间接头)报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时

9、

10、

12、

14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。

3.事故处理及恢复情况

4号低压公用变(34B)高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头(编号11)处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。

由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。

4.经济损失情况

经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆

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1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。

5.事故原因

(1)事故起因，由于4号低压公用变(34B)高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。

(2)电缆中间头短路放炮的原因

此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA;B：12μA;C：12μA;符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。

根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。

6.暴露问题

(1)在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。 (2)电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。 (3)电缆中间接头过多，为故障留下隐患。

(4)电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。 (5)防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。

7.防范措施

这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：

(1)各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。

(2)认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。

(3)有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。

(4)电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。

(5)加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期(1年)进行，发现异常要马上采取措施。

(6)加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施(刷防火涂料、)

(7)对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。

五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1.事故经过

青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道(材质P91)于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤(均为民工)。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高

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参数。

2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES(SMT)，而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。

中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。

2.事故原因

(1)主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。 (2)机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。

(3)钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。

(4)爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故现场照片

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