亲属关系调查表范文

第一篇：亲属关系调查表范文

亲属关系调查表

 申请人：* 姓名：(男，女)/年月日生(满岁)

* 婚姻状况：(已婚、未婚)配偶姓名：此次是否一同赴日：(是，否)

* 户口所在地：省(自治区)

* 现 住 址：电话

* 最终学历毕业院校名称

* 入学时间年月，毕业时间年月

* 工作单位：(有，无)工作内容职位

* 去过次日本 / 上次访日为年月(停留日/月)

* 上次访日的签证类别(在留资格)

 生父：* 姓名：年月日生(满岁)国籍： * 现 住 址：(日本，中国)市电话* 工作单位：(有，无)工作内容职位

* 如果生父在日本，请选填其在日本持有的签证种类：

(留学、日本人配偶、家族滞在、永住者、定住者、教授、技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究、其他)

* 如为留学，学校名称：学部专业

 生母：* 姓名：年月日生(满岁)国籍： * 现 住 址：(日本，中国)市电话* 工作单位：(有，无)工作内容职位

* 如果生母在日本，请选填其在日本持有的签证种类：

(留学、日本人配偶、家族滞在、永住者、定住者、教授、技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究、其他)

* 如为留学，学校名称：学部专业

 申请人如为在日亲属继子、继女情况下

继父/继母： *姓名：/性别：国籍：

*年龄：年月日生(满岁)

*现住址：市电话

*工作单位：(有，无)工作内容职位

 在日期间与谁共同生活居住：(生父，生母，继父，继母、其他)

 在日本生活期间的主要生活费来源：(生父，生母，继父，继母、其他)

※ 申请人年满16岁的，必须由本人填写并在下面签名。

※ 申请人未满16岁的，由亲属或知情人代填以上内容，并在下面签名及注明与申请关系。

本人声明：上述填写内容真实有效。

年月日签字

第二篇：邻里关系调查表

远亲不如近邻，邻里关系的浓情融洽往往胜过远方亲戚的问候。然而随着市场经济的腾飞，人们居住环境的改善和居住方式的多样化变更，我们传统的邻里互助关系，团结和睦的相处之道却发生了天翻地覆的变化。

我们生活的时代在飞速发展，您与邻居之间的关系有没有因此发生变化，您跟您的邻居相处的是否融洽，或者您对如何处好邻里之间的关系有什么好的建议，请填写《邻里关系问卷调查表》告诉我们。

问卷说明:

远亲不如近邻，邻里关系的浓情融洽往往胜过远方亲戚的问候。然而随着市场经济的腾飞，人们居住环境的改善和居住方式的多样化变更，我们传统的邻里互助关系，团结和睦的相处之道却发生了天翻地覆的变化。随着时代的变化，您与邻居之间的关系有没有发生变化，您跟您的邻居相处的是否融洽，请填写《邻里关系问卷调查表》告诉我们

1.(必答题)你认识几位邻居

0-5 6-15

16-25

26位以上

2.(必答题)您是否了解自己的邻居?

非常了解 比较清楚

不太过问

一无所知

3.(必答题)你知道邻居家有几位成员吗?

很清楚 不太了解

根本不关心

4.(必答题)邻里之间经常接触吗?

经常往来 偶尔走动

几乎不接触

从不碰面

5.(必答题)你知道邻居的电话号码吗?

知道 不知道

6.(必答题)遇到困难，你会向邻居求助吗?

一有困难就求助

拿不定主意时才会求助

从不求助 7.(必答题)你曾经帮助过你的邻居吗?

有过 没有

如果邻居求助，会帮忙

如果邻居求助，也不会帮忙

8.(必答题)一般情况下，你遇到自己的邻居会怎么相处?

聊会儿天 随意寒暄几句

点头微笑不说话

视而不见

9.(必答题)是否希望能通过一些活动，多了解自己的邻居，极大可能地改善邻里关系?

十分渴望 希望

不希望

无所谓

10.(必答题)您对于当今邻里间的关系有何看法、意见或建议?

超六成市民不熟悉邻居

在本次调查中的重要指标“邻居的交往程度”上，在回收的100份调查问卷中，邻里间“不太过问”的人数占总人数的35.1%，“一无所知”的占总人数的30%，相互“非常了解”与“比较清楚”的比例分别为5.9%和29%。

也就是说，超过六成的西安居民对自己的邻居并不熟悉，只有不到四成的西安市民熟悉邻居。其中，不少受访市民表示会和左邻右舍打招呼，但和楼上楼下的邻居相对较少。互相串门的市民，以老人和孩子居多。

一个很有意思的现象是，在“你有邻居的电话”这一问题中，选择“有”的占到总人数的35.3%，这些人多数为50岁以上的人，这一类在人们的感觉与印象中，应该是最擅长和人交往，最热情的人。

在红专南路社区接受访问的钱女士说，之所以存邻居的电话，主要是邻居间的小孩都一起上学，大家熟悉一点。17.6%的市民手机里都不会存邻居的电话，记者调查发现，他们中有相当比例的市民并不是不擅长邻里间的交往，而是希望与邻居保持一定的距离感，并非人人愿意打得火热。

遇突发情况多数不向邻居求助

对于“遇到突发情况，你会向邻居求助吗”这一问题，三秦网调查中，75%的网友选择“不会”，仅有少数人认为如果向邻居求助，应该会得到帮助。

调查问卷显示，如果家人突发疾病或遇紧急情况，向邻居求助的占17%，向亲戚朋友求助的占32%，拨打

110、120的约占29%，还有22%的受访者选择向小区物管求助。看来，多数人都不太愿意第一时间向邻居求助。

请你来支招怎样处理邻里关系 活动一：征集你和邻居的故事

你了解你的邻居吗?您愿意了解他们吗?你和邻居有什么值得回忆的故事?欢迎你和我们联系，讲述你们邻里间的故事。 活动二：处理和谐邻里关系，请你支招

你渴望什么样的邻里关系，你觉得大家应该怎样相处才更和谐?对于处理和谐的邻里关系，如果你有啥妙招，请你拨打本报热线029-82243110快快联系我们。

第三篇：中印关系调查问卷

关于中印关系的调查问卷

中印关系是我国外交的一个重大问题。如何在中印关系上取得重大突破，不仅关系到两国间未来的发展，也关系到世界的发展。非常感谢你在百忙中抽出时间做这份问卷!

1.你平时有关注中印两国的时事政治吗? A.有( )

B.没有( )

2.你对印度现今的对华政策是怎样一种看法?

A.极为反感( )

B.略有反感( )

C.没有感觉( )

D.认为印度的对华政策正常( )

E.认为印度的对华政策很友好( )

3.面对金融危机，你认为中国应该与印度合作互助还是借机牵制印度? A.合作互助( )

B.借机牵制印度( )

4.你认为是什么原因，使印度要跟中国建立关系?

A.中国综合国力的增强，在国际事业中地位的提升( )

B.中国广阔的市场( )

C.印度内部矛盾凸显( )

D.印度面对金融危机的无力( )

5.你认为现在当前中印关系如何?

A.弊大于利，印度总是在经济,政治方面的发展给我国设置一些障碍( )

B.弊利相当，我国虽然在双边贸易中获益，但在反倾销，知识产权方面也吃了很多亏( )

C.利大于弊，印度巨大的市场为我国制造业的发展创造良好的条件，而每年巨大的贸易顺差有力的促进了我国经济的增长( )

6.你如何理解“中印是‘战略’伙伴关系”的意义?

A.友好合作的双赢，大家相互促进，共同发展( )

B.针锋相对的关系，大家都是大国，不能让对方压过自己( )

C.不是朋友也不是敌人，国家利益至上，有利时合作，无利时搁浅( )

7.我国对印度对台军售的行为采取积极的反击措施，你如何看待我国此态度?

A.支持中国，强烈抗议印度( )

B.中国已经强大起来，可以与印度断交( )

C.没必要，印度对台销售武器不会马上对中国产生重大影响( )

8.奥巴马坚持会见**会给中国国内带来什么影响? A.破坏中印间友好互信的关系，不利于国内经济的恢复和国际，地区事务的有效解决( )

B.支持**搞独立，干涉中国内政，破坏中国领土完整( )

C.只是一次私人会见，没有什么实质性的影响( )

9.你认为今后中印关系中涉及最广的领域是什么?

A.政治( )

B.经济 ( )

C.文化( )

D.军事( )

10.印度在几年来的国防报告中，明确把中国列为最大的潜在对手，不断在世界范围内制造中国威胁论，你认为其根本原因是?

A.中国作为世界上最大的社会主义国家，其意识形态与印度根本对立( )

B.中国日益发达的经济和军事实力威胁其超级大国的地位( )

C.中国日益增长的综合国力和国际事务中发挥越来越重要的作用已经影响印度的全球争霸政策( )

D.印度无中生有，为其巨大的军事开支寻找借口( )

11.你认为今后中印发展会朝着什么方向发展?

A.中印关系会逐步趋于稳定的发展，在全球金融危机的背景下，两国间的经贸合作会更为密切( )

B.由于中国综合国力的不断增强，在国际事业中的地位不断上升，中印关系的主导权慢慢趋于平衡( )

C.为了巩固印度霸主地位，未来印度可能会对中国采取强硬措施( )

D.为了在金融危机中恢复印度本土经济，扭转贸易逆差，印度可能会对中国采取相应措施，使中印关系贸易摩擦增多( )

我们随机对203名同学进行了此问卷调查，效果不错，下面将给出此问卷调查的统计结果及对问卷结果的总结： 问卷统计

1. A.90.1%

B.9.9% 2. A.34.0%

B.42.3%

C.5.4%

D.17.9%

E.0.4% 3. A.68.4%

B.31.6% 4. A.30.2%

B.26.3%

C.15.6%

D.27.9% 5. A.21.8%

B.46.1%

C.32.1% 6. A.39.4%

B.41.2%

C.19.8% 7. A.83.9%

B.12.3%

C.3.8% 8. A.73.1%

B.26.9%

C.0.0% 9. A.31.4%

B.40.2%

C.10.6%

D.17.8% 10. A.9.1%

B.49.6%

C.31.3%

D.10.0% 11. A.34.7%

B.16.1%

C.23.4%

D.25.8% 经统计显示，学生对于中印关系还是比较了解的，对于印度的态度还不是很强硬，还有在中印今后的发展中大部分认为还是要相互依存的。所以我们对表进行了综合分析后得出了以下结论：

中印关系错综复杂，并不是一两天能全部解决的。贸易战并不是出路，中印双方谁也打不起贸易战。只有双方妥善处理好贸易关系，才能更好地巩固双方的关系，才能更好使意识形态，政治问题得到解决。处理好一个地区发展大国与一个世界强国的关系，不但对两国有益，达到双羸;而且对世界的和平发展，持续发展也有重要的积极作用。

对于中国，还应该在政治、经济、社会和文化等诸多方面对印度进行深入而全面的了解。为了维护自己的利益，中国必须学会站在印度人的角度认识与思考中印之间的问题，并提出相应的对美贸易政策和运作技巧。通过这种了解的增进，以使对美贸易政策与对策更具有针对性和有效性。但只要本着接触，了解，信任，尊重，合作的原则，就能把一些问题逐步理清，并逐步解决。

因此，只要中印两国坚持相互尊重、求同存异、合作共赢的原则，尊重和照顾彼此核心利益，妥善处理分歧和敏感问题，中印关系就能长期健康稳定发展，就能为世界的和平、稳定与繁荣不断做出贡献。只有合作，两国才能更好的发展，这也是为世界人民谋福祉的道路。

第四篇：医患关系调查问卷

您好，我们是XXXX的学生，因课程研究，需要更好地了解医患关系的现状，探索构建和谐的医患关系，故开展此调查。本调查不填写姓名，答案没有对错之分。调查内容将严格保密，依据题目要求在您认为的答案中选择一个打“√”。衷心地感谢您的合作与支持。

一，基本情况

1、您的年龄：

(1)10-20(2)20-30(3)30—40

(4)40-50(5)50-60(6)60以上

2、您的家庭所在地：

(1)城镇(2)农村

3、您的文化程度：

(1)小学及以下(2)初中(3)高中、中专、职高

(4)大专或本科(5)研究生及以上

4、您的月收入情况：

(1)1000元以下(2)1001-3000元(3)3001-5000元

(4)5001-8000元(5)8000元以上

5、您参加何种保险：

(1)城镇职工保险(2)新农合(3)公费医疗

(4)城镇居民医保(5)商业医疗保险(6)未参加保险

二、相关调查

6、您对医患关系现状的总体评价：

(1)不紧张(2)一般(3)关系比较紧张(4)关系非常紧张

7、您作出上述判断的主要依据是什么?

(1)自己的切身感受(2)从亲戚朋友口中得知(3)媒体报道(4)其他

8、您认为医患关系的责任主要在于哪一方?

(1)医方责任(2)患方责任(3)政府责任(4)社会责任

9、您认为引起医患关系紧张主要是哪方面原因：

(1)医疗技术 (2)服务态度(3)医疗费用(4)医患沟通(5)医院环境1

10、就您的观点，您认为医患关系的发展趋势是：

(1)恶化 (2)保持现状 (3)自行好转 (4)各方努力好转 (5)其他

11、您认为，要改善医患关系关键在于：

(1)健全保障制度，增加政府投入

(2) 加强对医院的监督

(3)提高医务人员工资水平

(4)加强医学科普知识的宣传

(5)宣传医德医风先进个人事迹

(6)加大查处医疗行业违法违纪行为的力度

(7)其他(请写出)：

12、您认为现在医患关系紧张，医生方面所担负的责任主要是(可多选3项)：

(1)服务意识不佳(2)总体医疗技术相对落后

(3)医德医风不良(4)责任不大

13、您认为现在医患关系紧张，政府方面所担负的责任主要是(可多选3项)：

(1)缺乏宏观调控，医疗资源分配不均，大医院挂号检查买药排队时间长，导致“看病难”

(2)医疗保障水平不高，导致患者治疗费用仍然较高，“看病贵”

(3)监管不力，缺乏对医院提供过度医疗服务的管控，引起患者不满

(4)缺乏对医务人员的鼓励机制，导致医务人员工作热情低下

(5)政府责任不大

(6)其他(请写出)：

14、您认为，医德医风最突出的问题表现在什么地方：

(1)开大处方(2)滥开检查单(3)服务态度差

(4)不告知治疗方案(5)不尊重隐私权(6)其他

15、您对医务人员的信任度如何?

(1)信任(2)不太信任(3)不信任

16、在您看来，送红包现象的最主要原因是什么?

(1)出于对医生的感激(2)担心不送得不到好的服务

(3)医生主动暗示或索要(4)其他(请写出)：

17、您认为医生收红包现象屡禁不止的原因有哪些(可多选3项)：

(1)医生的工资收入与个人付出不成正比

(2)医院内部的奖金分配制度不合理

(3)医生道德水平滑坡

(4)病人硬要送，无法推脱

(5)社会形态的畸形，惯坏了医生，带歪了患者

(6)其他(请写出)：

18、您认为在哪种情况下，医生收红包可以接受(可多选3项)：

(1)任何情况下都不能接受

(2)病人主动时可以接受

(3)病人在看完病后出于感谢送红包可以接受

(4)在送红包作为一种对医生服务态度和质量的奖励措施公开化、规范化时可以接受

19、您认为媒体报道在目前医患关系中起到了一个什么作用：

(1)媒体能如实报导，报导结果有利于公众对医疗卫生行业的监督

(2)媒体能如实报导，但报导方式容易引起公众对医疗卫生行业的误解

(3)媒体报导经常失实，阻碍医患关系和谐发展

(4)报导严重失实，过分渲染医疗事故，是医患关系恶化的重要原因

(5)其他(请写出)：

20、就医德医风而言，您认为哪点需要改进：

(1)严守规章制度(2)医生的责任心

(3)改善服务态度(4)节省病患开支

(5)其他(请写出)：

21、您认为建立和谐医患关系的好处：

(1)减少医患纠纷(2)缓和矛盾激化程度

(3)有利于消除医患双方不信任，促进医患和谐

(4)使医疗服务水平提高(5)使医疗效果提高，加快疾病康复

22、您对医务人员和您之间的交流沟通满意吗?

(1)满意(2)一般(3)不满意(4)很不满意(5)说不清楚

23、您认为引发医患矛盾，造成医患关系紧张的最主要原因是(可多选3项)：

(1)医药卫生体制、保障制度不健全(2)卫生资源分配不合理

(3)调解医患纠纷法律机制不健全(4)媒体的报导失实

(5)医务人员态度恶劣(6)患者不了解医疗高风险的特点

(7)医患沟通不畅(8)其他原因(请写出)：

24、您认为，影响医生与病人交流障碍的是：

(1)医患之间缺乏信任(2)医护人员工作繁忙，工作量大

(3)患者缺乏对医学专业性的理解，医生和患者在知识背景上差异较大

(4)医疗体制缺陷，医生追求利益

(5)其他(请写出)：

25、您对医务人员的要求是：

(1)服务态度好(2)提高业务水平

(3)能用简单的语言交流(4)理解患者心理

26、请问您对我们这些医学生有什么样的希望和要求?

再次衷心地感谢您的合作与支持!

第五篇：医患关系调查问卷

我们是来自医学院的学生，作为未来的医生的我们对当今社会医患关系紧张的状况很担忧，我们觉得自己有责任有义务来做一次这样的社会调查，帮助我们思索、寻找解决之道。我们渴望成为优秀的医生，更希望为建立一个良性的社会健康服务体系。感谢您的合作!期待更多人的参与!

一.基本情况(单选)

1. 您的职业?(1)

1). 医学生2). 医生3).非医学生、非医生

2. 您的月收入?(7)

1).1000元以下2).1000元到2000元3).2000元到4000元

4).4000元到6000元5).6000元到10000元6).10000元以上7).无

3. 您的年龄?(2)

1). 20岁以下2). 21到30岁3). 31到40岁

4). 41到50岁5). 51到60岁6). 61岁以上

二、基本问题(除特殊要求的题目外，均为单选)

1.您通常以哪些标准选择医院就医?(多选)(1,2,3,4,5,)

1).价格公道不坑人2).医术高超3).交通方便或者离家近

4).服务态度佳，口碑良好5).大型设备完善，资金雄厚6).其他

2.您在就医时，对医护人员的服务态度满意吗? (4)

1)非常满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意

3.你对医生的医术水平及治疗效果满意吗? (4)

1)非常满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意

4.你对医疗费用水平满意吗? (4)

1)非常满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意

6.在过去的一年中，您本人在吃药、看病就医方面的花费大概是多少?(单位：元) (1)

1)50以下2)100以下3)300以下4)1000以下

5)5000以下6)1万以下7)1万以上

7.在您看来，“能不能得到满意的医疗服务”和“医院里有没有熟人”有关系吗? (1)

1)有很大关系2)有点儿关系3)没什么关系

8.看病就医时，您最不满意的是什么?(选3项) (2,3,4)

1)挂号太难2)医护人员态度不好，很难沟通

3)医护人员水平不高4)就诊手续复杂

5)不尊重患者的隐私6)患者该知道的东西也不告诉患者

7)索要红包8)开大处方、虚开检查化验

9)医院环境不好10)其他___

9.就医过程中，您觉得您信任医生吗? (2)

1)完全信任2)半信半疑3)不相信，但有病没办法

10.就您自己的经历而言，您觉得医生给您开的检查、药品都是治疗疾病所必需的吗? (3)

1)都是必需的2)大部分是必需的3)大部分都不是必需的

11.在您看来，造成部分医生过度检查的最主要原因是什么? (4,3,2)

1)明确病因2)经济效益3)医生自我保护4)经验不足

12.你认为现在医患关系紧张，医生方面所担负的责任主要是：( 1234)

1)服务意识不佳2)总体医疗技术相对落后

3)医德医风不良4)责任不大

13.你认为现在医患关系紧张，患者方面所担负的责任主要是：(13)

1)相关知识欠缺，检查治疗依从性差2)受不良诱导过多，缺乏理性思考

3)道德素质偏低，无端惹是生非4)责任不大

14.你认为现在医患关系紧张，政府方面所担负的责任主要是：( 1,2,4)

1)缺乏相关管理，导致医疗市场混乱

2) 对大众医疗支出不够，导致医疗成本高3)医务人员待遇不佳，导致医务人员工作热情低下4)责任不大

15.当您遇到医疗纠纷时，会怎么处理? (6)

1)向新闻媒体曝光2)向院方或有关单位投诉

3)只向亲友说说抱怨一下4)与医生当事人协商解决

5)会考虑暴力解决6)寻求法律帮助

16.现在，有人在看病时对门诊、手术过程进行录音、录像。对此您怎么看? (1)

1)很正常，是患者以防万一进行的取证，不应该大惊小怪

2)体现了患者对医生的不信任，会加剧医患关系的紧张

17.对于医疗纠纷中的仲裁，您对它的公正性有信心吗? (2)

1)很有信心2)信心不大3)完全没有信心

18.您认为媒体报道在目前的医患关系中起到一个什么作用? (34)

1)报道客观真实，增加医疗透明度

2)报道比较真实，但容易引起大众对医疗工作者群体的误解

3)报道时常片面，不利于医患关系健康发展

4)报道极不科学，夸大医疗事故并误导大众，是医患关系恶劣的重要原因

19.您认为导致当前医患关系紧张的最主要的原因是(单选)?(1)

1)医疗体制问题

2)医生正式收入与付出不符，医生将怨气转嫁到病人

3)医生与病人的比例过低，医生太忙太累

4)医疗费用太高，病人不堪重负，病人将怨气转嫁到医生

5)媒体的片面报道

6)晋升机制不重视医疗，医生觉得看不看得好病不重要

7)医生的职业道德普遍滑坡

8)少数医生收取红包和回扣，败坏了医生的形象

9)病人对个人健康越来越重视，对医生的期望值提高

10)医生与病人之间沟通不够

11)其他(请具体说明)___

20.你觉得医患之间的关系是?(4)

1)以医生为主,指导帮助患者如何康复

2)从医是一种行善施惠 3)看病就医是一种消费行为,医院应以患者为上帝

4)患者,医生和医院是平等的

21.您对，社会上医闹事件怎么看：(1)

1).应该通过医检，确定双方责任。

2).对方就是胡闹，想要医院赔钱。

3).活人进去，死人出，就是医院有不可推卸的责任。

4).疾病不可预知，医院无责，但处于人道同情应该给予补偿。

22、如果出现纠纷，你更倾向于哪种方式解决问题：(1)

1)、信任相关部门，进行事故鉴定

2)、不太信任相关部门，鉴定结果肯定偏向医院

3).很不相信相关部门，自己找医院讨说法。

4)、根本不相信鉴定，自己找医院讨说法寻赔偿

23.你感觉，在目前这种医患关系下工作，医生是否会有精神压力? (1)

1)肯定压力不小2)应该会有点儿压力3)没什么压力

24.是否选修过医疗法律相关课程或从课外了解过相关医疗法律法规知识?

(4 )

1)选修过课程,也从课外了解过2)选修过课程

3)未选修过课程,但从课外有所了解4)完全没有接触过

25.你觉得在医学生中开设法律课程?(1)

1)很好很支持2)很好,但是不支持3)无所谓4)没必要

26.您在看病就医时，如果有医生态度不太好，您会怎么想? (1)

1)很生气，医生就该对患者服务态度好一点

2)可以理解，医生每天要面对那么多患者，难免着急上火

27.在您看来，医生的合法收入与他们受到的职业训练和工作付出相称吗? (3)

1)医生的合法收入已经超过他们所应得的2)基本相称

3)合法收入略低于他们所应得的4)合法收入远低于他们所应得的

28.您和您的家人在看病就医时，有没有遇到让您感到温暖甚至感动的医护人员? (3)

1)遇到不少2)偶尔遇到3)从未遇到过

29.您认为下面的哪些途径有可能改善当前的医患关系(限选两项) (46)

1)降低药价和检查费用

2)严厉打击医疗过程中收受红包和回扣的行为

3)增加对医院和医护人员的财政投入

4)加强医护人员的专业素质和道德教育

5)增加对患者的医疗补助和医疗保险

6)制定与医疗纠纷相关的法律保护医患双方

7)医药分家

30.一段时间以来，包括政府、医护人员、普通百姓在内的许多人都在关注、讨论医患关系，医改方案也将在今年出台。您对未来一段时间里医患关系的改善乐观吗? (4)

1)非常乐观2)比较乐观3)比较悲观4)很悲观

谢谢您的参与!