妊娠期糖尿病的临床诊断和防治

妊娠后首 次发现或 发病的糖 尿病称为 妊娠期糖 尿病(GDM),发病率在0.15%~12.3%之间。妊娠期糖尿病对母婴均有程度不同的影响,其程度与血糖控制是否平稳有关。所以,在临床实践中对妊娠期妇女开展相关预防和控制工作,早期发现和诊断妊娠期糖尿病,使之得到有效治疗,保证母胎和母婴健康。为此,笔者阐述妊娠期糖尿病对母儿的影响、临床诊断和防治如下。

1 对母儿的影响

1.1 妊 娠期糖尿病对 孕妇 的影 响

GDM对妊娠结局影响较大,孕早期流产率达15%~30%,妊娠期高血压疾病发病率是无GDM的3~5倍,感染以泌尿系最常见,羊水过多是无GDM的10倍,胎儿偏大导致难产以及酮症酸中毒。

1.2 对 胎 儿 和 新 生 儿 的影 响

可使新生儿出现新生儿呼吸窘迫综合征,胎儿肺成熟延迟;新生儿低血糖;低钙,低镁血症;高胆红素血症;红细胞增多症。

1.3 对 婴 儿 的 影 响

婴儿期运动落后,肌张力异常,适应性、语言、社交方面早期认知落后现象。美国随访GDM孕妇分娩的10~16岁小孩与正常妊娠产妇后代结果表明,前者分娩小孩容易出现智能和精神发育异常缺陷;小儿肥胖,4~5岁后体重增长加快,8~10岁BMI显著增加,在青春期成年期易发生肥胖;子代糖尿病发生率在1%~9%。

2 妊娠糖尿病的诊断

2.1 诊断 依据

2011年7月颁发了中华人民共和国卫生行业标准《妊娠期糖尿病诊断》(WS331-2011),同年12月1日开始实施,是广泛应用实施的强制标准。

2.2 诊断方法

一步法 :适用于有GDM高危因素孕 妇或有条 件的医疗 机构,不必行50 g葡萄糖负荷试验(GCT)。在妊娠24~28周直接行75 g葡萄糖耐量试验 (OGTT)。正常值 :空腹、服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分别小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,只要任意一点血糖值异常者即确诊。

两步法:适合医疗资源缺乏地区。第一步,妊娠24~28周首先查空腹血糖,如FPG在5.1mmol/L以上则明确诊断;如空腹血糖介于4.4~5.lmmo I/L者,进行第二步:OGTT,如果结果异常则明确诊断。或者第一步:进行GCT结果异常者,进行第二步:如果GCT≥11.1mmol/L,即测空腹血糖 ,如异常明确诊断 ;空腹血糖结果正常,尽早行OGTT。

3 预防和治疗

在GDM防治过程中,应做到:1早诊断,早发现和早治疗降低妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿的危害的有效措施。通过监测血糖,调整饮食治疗方案,更好地控制血糖,实现满意妊娠结局。2保证母体和胎儿生长发育的营养需要。3利用可能手段维持血糖平稳,避免低血糖、高血糖和酮症和其他糖尿病相关并发症的发生。4维持孕妇体质量的合理增长。

3.1 做 好 产 前检查

孕妇在产前检查患有GDM时,医生应向其交待清楚病情,使之明白GDM对孕妇胎儿及产后新生儿的影响,同时消除患者顾虑,明确告知患者通过饮食控制和适当的运动就能很好地控制血糖,避免并消除患者的恐惧心态,提高对妊娠期糖尿病的认识,使之明白自我饮食管理和运动治疗的重要性,制定饮食控制及运动治疗方案和措施,并在使用3~5 d后再次检查评估治疗效果。

3.2 饮 食 和 运 动 疗法

大约85%GDM孕妇仅通过饮食和体育运动就可控制血糖。适当食用含钾较多的食物,可降低糖尿病的发生风险。制定科学合理的饮食治疗方案时,应做到:1控制总热量在30~38 kcal/kg/d之间,避免过低热能摄入所致酮症的发生。2避免摄入精致糖,总量控制得当, 过低不利于胎儿生长。3蛋白质摄入量在80~100 g/d之间 ,保证1/3以上为优质蛋白质。4脂肪占总热量30%以下。5增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖,并可让孕妇有饱腹感。6少量多餐,5~6餐/d,定时定量进食可有效控制血糖,少量多餐可让血糖维持相对稳定,避免1 d内血糖波动过大。治疗方案应以个人饮食习惯为基础,结合病情以及孕妇的年龄、身高、体重、活动强度等情况制定,妊娠中晚期应在此基础上平均增加200 kal/d。

体育运动可以 增加机体对 胰岛素的敏 感性和其 他代谢指标。 提倡每周至少运动150 min,控制体质量。除有糖尿病急性并发症、先兆流产、习惯性流产而需保胎和有妊高征者,孕妇应到室外参加适当运动。宜在饭后1 h左右运动,应选择散步、缓慢的游泳和太极拳等较舒缓不剧烈的运动项目,持续时间在20~30 min较合适。多数妊娠期糖尿病孕妇,尽管血糖已经升高,但常无不适症状,因此多查血糖至关重要。应密切监测三餐后的血糖水平,必要时还要查一下睡前血糖的情况,一般每天至少查1次血糖,就诊时将检测结果告知医生。

孕期空腹血糖应控制在3.3~5.3 mmol/L,餐后1 h血糖低于7.8 mmol/L,餐后2 h血糖低于6.7 mmol/L。若血糖控制不理想 ,排除患者不依从饮食和运动治疗方案,方采用胰岛素治疗。

3.3 胰 岛 素疗法

对饮食与运动疗法仍不能控制血糖时,应采用药物治疗的方法。胰岛素既可有效控制血糖,又不通过胎盘,可保证母子安全。最好用人胰岛素,并知道所用胰岛素类型、剂量和注射时间,经常轮换注射部位。使用过程中,要掌握低血糖的避免和处理方法。继续控制饮食、适当运动,更加密切监测血糖并详细记录。为了避免远期糖尿病,产后42 d产妇应复查OGTT,每2~3年复查葡萄糖耐量试验。

中华医学会妇产科学分会产科学组和围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组提出了《妊娠合并糖尿病诊治指南》。临床实践中应用其中的新理念、诊断和治疗方法,使GDM诊疗规范化,显著降低GDM不良妊娠结局,使更多的孕妇受益。

摘要：妊娠期糖尿病可影响母儿的身心健康,临床实践中诊断应依据《妊娠期糖尿病诊断》(WS331-2011);应根据孕妇的实际情况,通过做好产前检查制定合理的饮食和运动治疗方案,对饮食与运动疗法仍不能控制血糖时合理应用胰岛素进行治疗等措施,做到早诊断,早发现和早治疗降低妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿的危害,保证母体和胎儿生长发育的营养需要,维持孕妇体质量的合理增长,利用可能的手段平稳控制血糖,达到满意妊娠结局。

关键词：妊娠期糖尿病,临床诊断,预防,治疗