质量体系认证评分标准

2023-05-21

第一篇：质量体系认证评分标准

终末病历质量评分标准说明

附件8：终末病历质量评分标准说明和格式评分标准说明

一、此表用于病历终末质量评分：

1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥90分为甲级病历;>70分又<90分为乙级病历;<70分为丙级病历(包括三个“单项否决”的不合格病历)。

二、各项说明：单项否决：

将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中大部分是临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

第二条传染病漏报

住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细写。

第三条血型书写错误

住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。

第四条无入院记录

入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等，须在患者入院24小时内由住院医师完成。

第五条由实习医师或试用期医学毕业生书写的入院记录视为缺入院记录。第六条入院记录未在24小时内完成。

入院记录须在患者入院24小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。

第七条无主诉第八条无现病史第九条

无体格检查

第十条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成记录视为不合格病历。第十一条患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

患者入院48小时内须有主治医师(或主治医师以上的医师)首次查房记录。

第十二条医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录。

住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后(即交班后)24小时内完成。

第十三条 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入可是医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。

病危患者根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。

第十四条疑难危重病例无科主任或主任(副)医师查房记录、7-10天内无病例讨论记录。

对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主任(副主任)医师查房记录;或由科主任或主任(副主任)医师主持的疑难病例讨论记录。

第十五条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，病危患者无病情告知记录。

抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。

第十六条无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体) 特殊检查、治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3、临床试验性检查和治疗;

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字

特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其授权的人员签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

第十七条需要作术前讨论的病例无术前讨论记录

患者病情较重(原则上为C、D型病例)或手术难度较大、新开展的手术、以及第一次手术后出现严重并发症再次手术的均需在上级医师主持下进行术前讨论,有记录。(医院各专科手术分级规定应在医务部(科)备案.) 第十八条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认

经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。

第十九条无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字

为患者进行麻醉前应由患者/家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十条无麻醉记录

为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。

第二十一条无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字

为患者实施手术前应由患者/家属签署手术同意书.须患者/家属、医师签字，其家属应为患者委托的直系亲属。

第二十二条手术记录未在术后24小时内完成

手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

第二十三条无手术记录

手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。

第二十四条无死亡抢救记录

死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。

第二十五条抢救记录未在抢救后6小时内完成

因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第二十六条未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系亲属签字，放弃尸解也需签字。

第二十七条无上级医师常规查房记录第二十八条缺出院(死亡)记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。

第二十九条未按时完成出院(死亡)记录

患者出院(死亡)记录应在患者出院(死亡)24小时内完成。

第三十条产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误

产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意性别填写准确无误。

第三十一条病历中模仿或替他人签名

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿代替签字。

第三十二条缺少整页病历记录造成病案不完整

病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项;缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告; 住院期间所做的一切检查报告均应按时间顺序分类粘贴，其内容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。

第三十三条涂改、伪造，拷贝病历

指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹;编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。其他事项：

1.【病案首页】

1.1主要诊断选择错误

指病案首页中《出院诊断》第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。

1.2.项目填写不全

病案首页的所有项目必须填写完整，由经治医师负责填写，并在相应职称处签名。 1.3.医院感染未填写

患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写。 1.4.药物过敏未填写

患者有药物过敏史，应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。

1.5.非标准化书写

此项涵盖内容较广，包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。 2.【入院记录】

2.1.无主诉

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时问。是入院记录中重要的项目不能遗漏。

2.2.无现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。

2.3.现病史描述有缺陷

这一条包括：

2.3.1.患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确;

2.3.2.患者本次发病的伴随症状.发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚;

2.3.3.缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：

2.3.4.未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况;

5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。

2.4.主诉与现病史不符

指主诉中所记录症状、体征、时间的与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。

2.5.无既往史/家族史/个人史

既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。

2.6.无体格检查

是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。

体格检查记录不准确.遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。

2.7.无专科检查或专科检查记录有缺陷

专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。

2.8.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。

2.9.非标准化书写

这一项内容中包括：入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣l分 3.【病程记录】

3.1.无阶段小结

患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及渗疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。治疗或检查不当

3.2.治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

3.3.检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

3.4.病情恶化时无分析、判断、处理及结果

患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。

第二篇：护理病历质量检查与评分标准

项目检查内容分值检查方法及评分标准

体温单30分

楣栏填写完整、准确。 4分错、漏一项、书写不规范一处扣0.5分，姓名、年龄不准确扣1分。

正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、拒测、出院、死亡等。 5分填写格式不正确一项扣0.5分，时间不准确扣3分，漏填一项扣1分。

正确填写物理降温方式、体温不升、特殊诊疗措施等。 2分填写格式不正确一项扣0.5分，错、漏不得分。

测量体温、脉搏、呼吸次数符合护理常规及要求。 8分缺测一次扣1分，缺一项扣0.5分，数据不正确每项扣2分。

记录血压、大便次数、出入水量、导尿、灌肠、体重及过敏试验等项目无错漏。 8分缺一项扣1分，错填、格式不正确每项扣0.5分，数据、内容不准确、不真实每项扣2分。整齐清洁、绘图清晰、不涂改。 3分发现一处不清洁、不规范扣0.5分，涂、刮不得分。医嘱单18分

医嘱处理及时，有填写执行时间及签全名。 5分未及时执行或签名不得分，执行时间与实际不符扣3分。

整齐清洁，填写规范，不刮、涂(护理部分)。 5分不整洁、不规范扣2分，刮、涂或不能辨认不得分。健康教育评估表12分

楣栏填写完整、准确。 1分错、漏一项扣0.5分。

健康教育内容齐全，有专科知识教育。 5分内容不全扣2分，重点不突出扣1分。护士、病人家属签全名。 4分缺签名一处扣2分，不规范每处扣0.5分。记录格式规范，整齐，清洁。 2分不规范一项扣1分。护理记录40分

楣栏填写完整、准确。 2分错、漏一项扣0.5分，性别、年龄、姓名不准确每项各扣1分。入院评估项目记录完整准确，本班内完成。 4分错、漏一项扣0.5分，重点评估内容错、漏扣1分，未在规定时间内完成不得分。

按要求书写首次护理记录，内容完整准确、重点突出，本班内完成。 5分错漏1项扣1分，未按时完成不得分，入院诊断与医生病历不符扣2分，专科重要观察评估内容漏记录扣1-2分/项，内容不全一项扣0.5-1分，不规范扣1分。

按要求及病情需要做好各项护理记录，记录内容真实客观、重点突出、连续，能及时、准确地反映病情。 7分不符合要求或“四特”未及时记录一处扣2分，缺漏必需班次一处扣3分，专科重要观察评估内容漏记录扣1分/项，记录内容不全每项扣0.5-1分，不规范扣1分。特护病人制定护理计划，及时评价护理效果。 3分无护理计划不得分，内容不全或欠具体扣1-2分，未及时效果评价扣1-2分，书写格式不规范一处扣0.5分。

危重(特殊观察)病人护理记录在规定时间完成。监测指标、原始数据正确。 3分未在规按要求正确填写过敏试验结果。 8分未填写扣5分，填写不规范扣2分。

定时间内完成或监测指标、原始数据错漏、涂刮一处扣3分。

送手术记录、手术中护理记录内容完整准确。 4分不完整一处扣1分，时间、诊断、手术名称等填写与医疗病历不符扣1分/处，术中病情变化未记录扣1-2分，术前接病人未查对扣3分，查对不全扣0.5分/项，缺签名扣2分。

出院小结和出院指导简明扼要、完整准确。 4分不符合要求一处扣1分，无按时完成不得分，出院诊断与病案首页不符扣2分。

应用医学术语。 2分口语化或使用不规范外文缩写一处扣1分。

记录格式规范，字迹整洁、无错别字或漏字。 4分一处不符合扣0.5分。涂刮、贴纸或模仿他人笔迹不得分(书写错误时可用同色笔双线划改)。签全名。 2分一处未签名或不能辨认不得分。

注：缺整页(项)护理记录单(含术前术中护理记录)定为乙级病历,。

昭山卫生院护理部

2011-01-08

第三篇：血液净化科质量考核评分标准

一、服务质量(10分)：对病人应态度热情，礼貌待人，一项不符扣1分，发生一起病人中肯投诉经查实后扣5分。

二、医德医风(10分)：参照“医务人员八不准”执行，一项违反扣2分。

三、工作量(10分)：因请假缺勤者按天数扣发，旷工者按违反劳动纪律有关规定处理;未在要求时间内保质保量完成科室交给之相关任务一次扣1分，若为责任意识不强造成之一次扣3分;每加班一次加1分。

四、劳动纪律(10分)：按时上下班并坚守岗位为达标，迟到、早退、上班时间干私活、脱岗离位，一次扣1分，同时按违反劳动纪律有关规定处理;故意不在要求时间内保质保量完成科室交给之相关任务或拒不执行科室分配之相关任务，一次扣5分，情节严重的上报医院。

五、仪表仪态(5分)：按照医院文件要求着装，一次一处不合格扣1分。

六、环境卫生含控烟(5分)：物表、地面干净，物品放置有序，污染物分开放置，一项不符扣1分，发现科室内有抽烟行为而未及时制止者一次扣1分，本科工作人员在科室内抽烟一次扣2分。

七、医疗质量(5分)：医疗文书书写、相关同意书及沟通记录要及时、准确、规范，一项不合格扣1分。

八、护理质量(10分)：参见《血液净化科护理质量考核评分标准》，一项不符扣1分。

九、院内感染控制(10分)：根据血液净化科院内感染的相关要求，一项不合格扣相关人员1分。

十、合理用药(5分)：出现一例不合理用药扣相关人员1分。十

一、核心制度(10分)：核心制度一处未落实或不熟知扣1分。

十二、医保管理(5分)：出现一处医保管理方面相关失误扣相关人员1分。十

三、外联(5分)：外联一名病人加1分。

注：以上1分相对绩效工资1﹪，扣分项目该项目总分扣完为止

第四篇：医院临床科室医疗质量考核评分标准

科室：得分：

考核评分项目

分值考核

内容考核检查

方法扣分原因得分

医疗质量

组织与管理

3 各专科有主任、

护士长、质控员组成的“质控小组”;每月1次医疗质量自查 (病历质量、医疗规章、医疗安全);

自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况;查质控手册、科主任手册、护士长手

册记录;未开展工作扣2分;无记录每本手册扣1分。

医疗规章制三级医师查房制度

3 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次;主治医师每日查房一次;对新入院患者 2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划;病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录;疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录;首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录;主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，(副)主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人

5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分; 查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度

1 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查当天的会诊单;访问当天收治的急诊病人;现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重病例讨论

1 普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 记录不及时每例扣0.5分。

执业医师法执行情况

3 检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字

查运行病历10份，发现1例扣0.5分

死亡病例讨论制度

2 住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副主任以上职称的医师主持 ;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸

取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规

范一处扣0.5分。

围手术期管理制度

手术科室

6 对中、大手术要有术前讨论意见(对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录)，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，

新技术、新业务手术须履行审批手续;术后首次病程记录在术后

即时完成，术者(或一助)24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。

查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每

例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分;术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分;输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。

医疗规章制度医疗安全制度

8 坚持“三查七对”发现差错及时登记，

小差错报告科主任;大差错及时上报医务部，发生医疗纠

纷苗头力争在科内及时处理;上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理;杜绝医疗事故的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起

扣2分;有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 分，

发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病案质量20 甲级病历率达≥90%，

无丙级病历;输血病历书写质量符合规定;

归档病案按病案管理规定及时完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，

一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分; 抽查输血病历2份，输血相关记录不符合规范

要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同

意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。

处方合格率

2 ≥95% 抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

合理用药药品比例3 手术科室药品比例<40%，非手术科室<42% 每超1个百分点扣1分

抗生素应用

要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例 <50%每超1个百分点扣1分

药物治疗合理性3 要求药物应用与疾病治疗原则一致，

未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量

20 按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。

疫报监测

严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。

依据疾控部检查情况评分。

院感控制 4 严格执行院内感染各项规章制度。

依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理

严格执行合医政策，无合医违规现象。

依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理

1 麻醉药品管理符合规范。

现场检查，发现一处不得分。

业务学习

2每月不少于2次业务学习

检查业务学习记录及资料，少一次扣1分

科室设备管理

1 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本

无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分

转诊登记

1 查转诊登记本

无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分

门诊管理

6 单独考核

依据门诊考核表情况评分

危急值报告制度

1 查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分

创二甲工作资料

每月计划

3 按照要求科室制定有当月创二甲工作计划，计划要紧紧围绕二甲评审的要求无计划不得分，

计划与目前创甲阶段不符合扣1分，计划不完善扣1分

工作完成情况

3 根据医院和科室制定的创甲工作计划，实际完成的工作情况

未完成医院的计划扣3分，未完成科室的计划扣3分

各项登记本理性4 要求用医院规定各项记录本齐全，记录及时少一类记录本登记不及时扣1分

检查日期：

科室责任人签名：检查者：

第五篇：神经内科细化的质量评分标准

神经内科综合考评细则

一、工作质量

1、医嘱执行落实情况

(1) 患者饮食种类未更改或未告知患者及家属，护理级别未在床头卡更改，扣除综合考评0.2/人次 (2) 无吸氧医嘱而吸氧者，扣除综合考评0.4/班次。 (3) 吸氧患者流量不符合医嘱，扣除综合考评0.2/人次。

(4) 雾化、膀胱冲洗等其他类执行时间错误，扣除综合考评0.4/人次。 (5) 紧急临时医嘱执行时间超过半小时者，扣除综合考评1/人次。

(6) 雾化或氧气停止未撤氧气表，吸痰停止未撤负压表、吸痰盘，扣除综合考评0.2/人次。 (7) 护理类医嘱录入错误，或未查对，扣除综合考评0.4/人次 (8) 无故不当班留取标本，扣除综合考评0.4/人次

2、一级护理措施落实、健康教育落实

(1) 没有每小时巡视患者，扣除综合考评0.2/人次 (2) 患者病情掌握不全，扣除综合考评0.4/人次

(3) 基础护理未按时进行或不到位，扣除综合考评0.2/人次

(4) 并发症的预防护理措施不到位或健康教育不到位，扣除综合考评0.2/人次 (5) 偏瘫患者康复指导未落实，扣除综合考评0.2/人次

(6) 不按级别护理要求，绝对卧床休息的，扣除综合考评0.4/人次 (7) 依赖家属，扣除综合考评0.8/人次

(8) 患者查对落实不到位，扣除综合考评0.4/人次 (9) 液体更换流程错误，扣除综合考评0.4/人次

3、安全措施(压疮高危、跌倒高危)

(1) 压疮、跌倒高危评估不准确或未标记是否高危，扣除综合考评0.8/班次

(2) 健康教育不执行或不到位，家属对“防压疮、防跌倒、防坠床”的标识含义不明者，扣综合考评0.4/班次 (3) 对压疮、跌倒高危患者，未给予翻身枕，防范措施不到位者，扣除综合考评0.4/班次/天。 (4) 压疮、跌倒高危患者未在一览表登记，扣除综合考评0.2/班次 (5) 未执行单点翻身或未在床头翻身卡上登记签字者0.2/次 (6) 发现皮肤破损等不良事件不汇报，扣除综合考评0.4/班次 (7) 药品不按规定使用、管理，扣除综合考评0.4/班次 (8) 发生不良事件根据性质质控。

4、管路护理

(1) 尿管、引流管、引流袋等无标识或标识松脱、模糊不清或标识不清，扣除综合考评0.4/人次

(2) 尿管、引流管等固定松脱、胶布污染、高度不符合规定、管路走形不合规定易引起压疮及返流者，扣除综合考评0.4/人次

(3) 尿管、引流袋、每过期一天，扣除综合考评0.4/人次

(4) 对非计划性拔管的健康教育不到位，扣除综合考评0.2/人次

5、鼻饲病人：误吸/窒息的防范

(1) 胃管固定松脱、胶布污染、高度不符合规定、管路走形不合规定易引起返流者，扣除综合考评0.4/人次 (2) 胃管长度标识与实际不符，扣除综合考评0.4/班次

(3) 胃管无标识或标识松脱、模糊不清或只标识名称未标识长度，扣除综合考评0.4/人次

6、降颅压/脱水利尿药观察

(1) 甘露醇滴速不达要求，扣除综合考评0.8/人次

(2) 使用利尿剂不关注尿量、电解质平衡状况，扣除综合考评0.8/人次 (3) 使用高渗液，留置针评估不到位，巡视不及时，扣除综合考评0.4/人次

7、新入患者

(1) 腕带佩戴不规范，过松或过紧者，扣除综合考评0.2/人次

(2) 入院评估、压疮跌倒评估、疼痛评估不到位，扣除综合考评0.8/人次 (3) 卫生处置不进行，扣除综合考评0.2/人次 (4) 入院一览牌没写，扣除综合考评0.2/人次

8、出院患者

(1) 出院指导未做，扣除综合考评0.4/人次 (2) 出院指导不到位，扣除综合考评0.2/人次

(3) 带管病人，未进行宣教并签字，扣除综合考评0.4/人次 (4) 出院健康指导未做或不到位，扣除综合考评0.2/人次 (5) 出院终末处理不到位，扣除综合考评0.2/人次 (6) 出院病人回访未做，扣除综合考评0.2/人次

9、病房管理

(1) 病房窗帘无故拉开未收起、暖瓶乱放，扣除综合考评0.2/人次 (2) 病室有躺床、泡沫垫，扣除综合考评0.2/人次 (3) 病房物品多且乱，扣除综合考评0.2/人次 (4) 床头桌未按规范整理，扣除综合考评0.2/人次

(5) 白班东西多(夜班处置室、更衣室、开水间)未按时开关，扣除综合考评0.2/人次 (6) 担架车不及时清理，不落实班次职责，扣除综合考评0.2/人次 (7) 治疗车、治疗盘未作终末处理，不达要求，扣除综合考评0.2/人次

(8) 检查室、治疗室、更衣间、开水间、处置室物品杂乱、脏，不符合要求者，扣除综合考评0.2/人次 (9) 治疗车中物品，未做到物品及时归位者，扣除综合考评0.2/班次 (10) 家属打地铺，扣除综合考评0.2/班次

(11) 床单有渣屑、不平整、或铺自家携带的花色床单等不符合床单位规范的，扣除综合考评0.2/人次 (12) 及时更换床单位，未更换者，扣除综合考评0.2/人次 (13) 办公室环境物品多、乱，扣除综合考评0.2/人次

(14) 氧气筒无四防标识，未按规定放置，扣除综合考评0.2/人次 (15) 无速干手消毒液，扣除综合考评0.2/人次

(16) 病房内固定物品损坏或位置移动，管理欠规范，扣除综合考评0.2/人次 (17) 输液架挂其他物品，走廊晾晒衣物，扣除综合考评0.2/人次 (18) 不按规定要求锁门，扣除综合考评0.4/人次

10、消毒隔离

(1) 吸痰连接管污染未及时更换，吸痰管头端暴露，扣除综合考评0.4/人次 (2) 病房内有用过的医疗垃圾，扣除综合考评0.4/人次 (3) 氧气湿化瓶未标识或过期，扣除综合考评0.2/人次/天

(4) 吸痰、湿化用的针管针头分离、外露污染吸痰用物放包外，扣除综合考评0.2/班次 (5) 锐器盒未加盖放置的，扣除综合考评0.2/班次

(6) 开启的液体、药品、消毒液、留置针、管路未标识日期时间等或过期，扣除综合考评0.2/人次 (7) 多重耐药菌患者，处理措施不到位，扣除综合考评0.2/人次 (8) 多重耐药菌患者，健康教育不到位，扣除综合考评0.2/人次 (9) 撤下的吸痰器未及时消毒处理者，扣除综合考评0.2/人次 (10) 未进行紫外线登记消毒，扣除综合考评0.2/人次 (11) 用后的输液器、液体不撤，扣除综合考评0.2/人次 (12) 消毒液管理欠规范，扣除综合考评0.2/人次 (13) 院感理论掌握不好，扣除综合考评0.2/人次 (14) 无菌观念不强，扣除综合考评0.2/人次 (15) 体温表不监测消毒，扣除综合考评0.2/人次

11、药物物品管理

(1) 仪器、设备、药品检查不落实或不登记，扣除综合考评0.2/班次 (2) 物品损坏不维修，扣除综合考评0.2/班次

(3) 血压计等物品随患者带入其它科室，未做好物品管理者，由其它科室找回者扣除综合考评0.2/人次 (4) 物品丢失未找回者，或因违反操作规程损坏，按原价赔偿 (5) 药品、液体不安要求放置，混放，扣除综合考评0.2/人次 (6) 药品管理使用不遵循规章制度，扣除综合考评0.2/人次 (7) 药品过期，字迹模糊扣除综合考评0.4/人次 (8) 输液卡标识不清，扣除综合考评0.2/人次 (9) 费用录入错误，扣除综合考评0.4/人次 (10) 冰箱管理不合要求，记录不合要求0.2/人次 (11) 胰岛素开启多于1支，扣除综合考评0.4/人次 (12) 停止医嘱药品液体不撤，扣除综合考评0.2/人次 (13) 毒麻药品管理不合格，扣除综合考评0.6分/人次

12、级别护理

(1) 没有按要求巡视患者，扣除综合考评0.2/人次 (2) 患者病情掌握不全，扣除综合考评0.2/人次

(3) 基础护理未按时进行或不到位，扣除综合考评0.2/人次

(4) 并发症的预防护理措施不到位或健康教育不到位，扣除综合考评0.2/人次 (5) 偏瘫患者康复指导未落实，扣除综合考评0.2/人次

13、基础护理

(1) 指(趾)甲脏或长、足部、皮肤、面部、头发脏、扣除综合考评0.2/人次 (2) 不参加晨午间护理，不落实班次职责的，扣除综合考评0.2人次 (3) 未按要求进行基础护理，扣除综合考评0.2人次 (4) 固定用胶布欠清洁美观，扣除综合考评0.2人次

14、护理文书

(1) T、P、R、大便、体重、复测降温后体温、未复测血压等，扣除综合考评0.2/人次 (2) BP、引流量、出入量等不记录，扣除综合考评0.4/人次 (3) 心电监护无记录、扣除综合考评1人次

(4) 血糖不录入，扣除综合考评1/人次，血糖录入错误0.4/人次 (5) 试敏时间、结果错误，扣除综合考评0.4/人次

(6) 跌倒、压疮高危风险评估表评估不符合要求，扣除综合考评0.2/人次

(7) 插胃管、插尿管、置入口咽通气道、保护用具、高风险知情同意单等需要家属签署同意的，未按要求落实者，扣除综合考评0.4/班次

(8) 危重护理记录单，记录不符合要求的，扣除综合考评0.2/人次