处方质量检查评分标准

第一篇：处方质量检查评分标准

住院病历质量检查评分标准（试行）

科别：

患者姓名：

病案号：

检查者：

上级医师：主治□

副高□

正高□

住院医师：

项目分值与检查要求

扣分标准

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首页5

各项目填写完整、正确、规范

某项未填写、填写不规范、填写错误

0.5/项

一般项目1

一般项目填写齐全、准确

缺项或写错或不规范

0.5/项

主诉2

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

主诉超过20个字、未导出第一诊断

1

2.主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

1

现病史8

1.起病时间与诱因

起病时间描述不准确或未写有无诱因

1

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随病情，症状与体征描述

部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚

1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

1

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果

疾病发展情况或入院前诊治经过未描述

1.5/项

5.一般情况

(饮食、睡眠、二便等)

缺一般情况描述

0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述

缺或描述不准确

2

既往史3

1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史

缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的

1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史

缺手术史、传染病史、输血史

1/项

3.药物过敏史

缺药物过敏史或与首页不一致

1

个人史1

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史

个人史描述有遗漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

0.5/项

家族史1

1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

0.5

2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

家族中有死亡者，死亡未描述;或未记录父母情况

0.5/项

体检检查5

1.项目齐全，填写完整、正确

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;心界未用表示;肝脾大未用图示

1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分

与本次住院疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2/项

3.专科检查情况全面、正确

专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

2/项

辅助检查1

记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

诊断3

1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序

无初步诊断;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断书写不规范

2

2.有医师签名

缺医师签名

2

3.入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成

无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录

单项否决

首次病程记录5

1.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成

首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

单项否决

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼

2

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断;

无分析讨论、无鉴别论断、分析讨论不够

4

4、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路

诊疗计划用套话、无针对性、不具体

2

上级医师首次查房记录5

1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成

上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成

单项否决

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

1

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(论断依据与鉴别论断的分析)及诊疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别论断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似

4

日常上级医师查房记录5

1.按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)

对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录者

2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者

3/次

2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果

主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见

2/次

3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次);副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见

疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录

单项否决

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录

2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见

3/次

日常病程记录15

1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施和效果

未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等

2/次

2.按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次)

对一般患者未按规定时间记录病程记录者

2/次

对病危患者未按规定记录

3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义

，有分析、处理意见及效果

未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录

1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物、治疗方式进行说明

1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名

对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况

2/次

6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成

无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成

2/次

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的

1/次

8.病程中应记录会诊意见及执行情况

未在病程中记录会诊意见及执行情况

1/次

9.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成

无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成

单项否决

10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名

有创诊疗操作(介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等)记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名

2/次

11.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

2/次

12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷

1/次

13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成

抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

单项否决

14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致

无死亡抢救记录(放弃抢救除外)

单项否决

抢救记录有缺陷

1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

2

15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成

无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成

单项否决

交班与接班记录，转出与转入记录雷同

单项否决

16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录

缺上级医师同意出院的记录

2

17.其他

病程书写有其他欠缺、缺项、漏项

酌情扣分

围术期记录15

1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等

无术前小结或有缺项、漏项等

2

2.择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录

择期中等以上手术无术前讨论记录

单项否决

3.应有手术者术前查看患者的记录

无手术者术前查看患者的记录

3

4.有手术前一天病程记录

无手术前一天病程记录

2

5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录

无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录

2

6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录

缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录

2

7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

无手术记录或未在患者术后24小时内完成

单项否决

缺项或写错或不规范

1/项

无手术医生签字

5

8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成

无麻醉记录

单项否决

9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等

缺术后病程记录或记录不规范

3

缺项或写错或不规范

1/项

10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录;术后3天内应有手术者查看患者记录

缺术后每天一次、连续3天的病程记录

1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录

1

出院(死亡)记录10

于患者出院(死亡)24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况

、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟

缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成

单项否决

缺某一部分内容或记录有缺陷

2/项

出院记录缺医师签名

5

死亡记录无死亡原因和时间

2/项

死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成

缺死亡病例讨论记录

单项否决

死亡病例讨论记录不规范

2

知情同意书5

1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书

手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书

单项否决

2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等

缺项或写错或不规范

2/项

3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书

使用自费项目无患者签名的知情同意书

2

4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危(重)通知书”

病危(重)通知书应发未发

5

5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书

放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书

单项否决

6.非患者签名的应签署授权委托书

非患者签名无授权委托书

5

非授权委托人签署知情同意书

5

医嘱单及辅助检查5

1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间

医嘱开具或停止时间不明确

1

2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容

医嘱内容不规范或有非医嘱内容

1

3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名

医嘱无医师签名

1

4.住院48小时以上要有血尿常规化验结果

住院48小时以上无血尿常规化验结果;也未转抄门诊化验结果

1

5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录

已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录

5

6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)

未完成术前常规检查

0.5/项

7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致

检查医嘱与报告单不一致

5

8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记

检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记

1

9.化验单张贴准确无误

化验报告单张贴错误

2

10.住院期间检查报告单完整无遗漏

针对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单

单项否决

书写基本原则5

1.严禁涂改、伪造病历记录

有涂改或伪造行为

单项否决

2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名

修改不规范

1

3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替代人签名

记录缺医生的亲笔签名或非本人签名

2

4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)，患者一般信息记录准确无误

记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写不完整或信息记录有误

1

5.医疗记录与护理记录内容相一致

医疗记录与护理记录内容不一致

单项否决

6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致

诊疗医嘱与病程记录不一致

5

7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致

病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致

5

8.病历内容应客观准确不得互相矛盾

病历中记录内容互相矛盾

单项否决

评价结果说明：

总分：

日期：

年

月

日

—

END

—

第二篇：2013年掘进安全质量标准化检查评分表

1、设备配置、运输配置：2107运输顺槽人工运料距离超过300m。扣2分

2、技术保障、规程措施：2107运输顺槽作业规程未做到每月组织一次复审。扣3分

3、岗位规范作业：第五联巷编制的炮掘安全技术措施中支护方式编制内容不详细。扣1分

4、岗位规范、隐患排查：2107联巷、一采区轨道下山开拓、第五联巷交接班记录未填写隐患内容。扣1分

5、工程质量、保障机制：2107联巷、一采区轨道下山开拓班组检查验收记录填写内容不全面。扣1分

6、工程质量、顶板管理：第五联巷工作面迎头前探梁接顶不实，现场背顶无垫木、木板等材料;多处网兜未进行处理;刮板输送机尾未打压柱;掘进煤巷未建立在线监测系统。扣5分

7、文明生产、作业环境：第五联巷坡道有浮煤;一采区轨道下山、2107下顺槽各类牌板管理不到位。扣1分

得分86分

2013年9月6日

第三篇：处方书写规范及质量标准

处方是由医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证，是药师为病人调配和发放药品的依据，也是病人进行药物治疗和药品流向的原始记录，是重要的医疗文书之一，对药品的使用管理有重要意义。

一、 处方的分类和处方内容

处方分类：普通药品处方;精神药品处方;麻醉药品处方;其他处方，如基本医疗保险用药处方 处方内容：一般分为处方前记、处方正文、处方后记3部分。处方前记为医院全称，处方笺的标

题、科室、姓名、性别、年龄和处方日期。处方正文左上角为“R”，取药或请去的意思。正文包括药品名称、剂型、规格、数量、用药方法。处方后记为医师签字、盖章、调配人、核对人、记账或收款人签字及价目栏。麻醉处方用红色字体印刷以示区别。

二、 处方权限、限量

凡具有执业医师资格或执业助理医师资格并在当地医疗主管部门注册、被所在医疗单位聘用者具

有处方权，进修医师经医务主管部门批准后有处方权，实习医生在上级医师指导下开处方，其处方必须经上级医师签名方可生效。有处方权的医师应将本人签名式样留在药房以作鉴别。有麻醉药品处方权的医师不得为自己及家属开方取药。

处方应有的限量要求，普通用药一般为3日量，不得超过7日量，对慢性病或特殊情况，可酌情

延长。

三、 处方书写规定

1、 处方原则上用中文或英文，以蓝黑墨水或圆珠笔书写。要求字迹清晰，项目书写完整。内容包括 患者姓名、性别、年龄、年、月、日，药名、剂型、规格、数量、用法和医师签名或印章。老幼年龄按实足岁或月填写，新生儿写到天。

2、 药品剂量一律用阿拉伯数字书写。如因医疗需要，超剂量使用时，医师须在剂量旁签字，方可调 配。

3、 药品用法应写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射等。注明每次剂量和每日用药次数。外用 药品应写明用法及用药部位，剂型应加以说明。

4、 西药处方每一药品必须分行书写。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品不得同开一 张处方。

5、 急诊处方应在右上角注明“急”字，药房应立即配发。处方当日有效。

6、 药品单位

(1) 固体或半固体药物以克(g)、毫克(mg)为单位。 (2) 液体药物以毫升(ml)为单位。 (3) 注射剂以支、瓶为单位，注明规格含量。

(4) 片、丸、胶囊等以片、丸、粒为单位，注明规格含量。复方制剂写明规格、单位即可。 (5) 抗生素以克或国际单位计算，血清和抗毒素类以规定单位计算。 (6) 中药以克为单位

(7) 不允许使用“#”或cc等代替单位

(8) 凡做皮试的药物，医师应在该药物下方注明“皮试”或“续用”，操作护士需要用红色笔

注明皮试结果、批号并签名。

(9) 药品调配完毕，配方、复核药师都应在处方上签字以示负责。

四、 合格处方的质量标准

1、 处方项目必须填写齐全，书写正确，符合规范要求。

2、伍禁忌，无超量给药。

3、 特殊用药方法应注明。

4、易认，书写及签名或印章无越格、越位及倒置。

5、医师签名全或盖本人印章。凡调剂、复核均应双人签名或盖章。

第四篇：处方质量检查管理办法[小编推荐]

连妇保〔2010〕44号

处方质量检查管理办法

为了巩固创建三级妇幼保健院成果，规范处方行为，提高处方质量，促进合理用药。根据《处方管理办法》、《江苏省病历书写规范第四版》(但不能用商品名)等规章，制定本办法。对处方质量进行检查，规范医师处方行为。医院成立处方质量检查专家组，为处方质量检查工作提供专业技术咨询。药学科成立处方质量检查工作组，负责处方质量检查的日常具体工作。

处方质量检查专家组成员： 组长：顾

扬

成员：彭润民

尹正康

杨庆堂

华跃进

庄焕自 处方质量检查工作组成员： 组长：庄焕自

成员：庄焕自 张树萍 宋和娣 杨

静

吴明慧 张庭辉 张

舒 处方质量检查工作组成员应坚持科学、公正、务实的原则，完整、准确的书面记录检查结果。处方质量检查工作组，在处方质量检查工作过程中发现有争议的问题，应及时咨询处方质量检查专家组。处方质量检查工作组将检查结果及时报告分管院长、通报医务科、门诊部和医保办。

检查结果统计及处理：

1、将处方质量检查结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核，对开具不合理处方的医师，采取教育培训、限期整改、通报批评。

2、停发绩效限期整改，何时整改到位何时补发绩效。

3、对履教不改者暂停处方权。

4、对开具超常处方的，按照《处方点评管理办法》规定处理;造成严重后果的，依照相关法律、法规、规章处罚。

5、药事科药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待的;未对不合理、不规范处方进行有效干预的(口说无凭记录为凭证);未对严重缺陷处方进行有效阻止而照常发药的(处方质量检查专家组抽查为凭证)，将对其采取通报批评、扣罚药事科绩效等措施。给患者造成严重损害的，依照相关法律、法规、规章处罚。

二○一○年七月十二日

主题词：处方 质量 管理 办法

连云港市妇幼保健院办公室

2010年7月12日印发

共印60份 附: 处方质量检查结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

有下列情况之一的，判定为不规范处方：

(1)处方的前记、正文、后记内容缺项，未写临床诊断或临床诊断书写不全的，书写不规范或字迹难以辨认的(电子处方缺年龄、诊断等)。

(2)医师签名、签章不规范或签名、签章不一致的。

(3)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。

(4)未使用规范的药物通用名开具处方的。(详见卫生部关于处方常用药品通用名目录)

(5)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。(不能写VitC、0.9﹪NS、5﹪G S、5﹪GNS等)(口服者一般可免写口服二字、以克计量者可免写克，手写处方药物通用名前边的盐基可不写，但要求加剂型如：阿托品片、丹参滴丸、阿托品注射液、维生素C注射液、0.9﹪氯化钠注射液、10﹪葡萄糖注射液、5﹪葡萄糖氯化钠注射液等)

(6)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的。

(7)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。

(8)单张处方超过五种药品的。

(9)门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，未注明理由的。(应注明：疗程需要、临床需要、病情需要)

(10)开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品未使用专门处方的。

(11)未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。

有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：

(1)适应证不适宜的;

(2)药品剂型或给药途径不适宜的;

(3)用法、用量不适宜的;

(4)联合用药不适宜的; 重复给药的;

(5)有配伍禁忌或者不良相互作用的或其它用药不适宜情况的。

有下列情况之一的，判定为超常处方： (1)无适应证用药。

(2)无正当理由开具高价药的。 (3)无正当理由超说明书用药的。

(4)无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的.

第五篇：宿舍检查评分标准

1、不按时进宿舍就寝(5分)

2、进入宿舍大声说话(2分)

3、在舍内吃零食(5分)

4、就寝时说话(2分)

5、不听管理者的劝说(2分)

6、不做值日(2分)

7、以大欺小(5分)

8、向他人索要财、物每人每次扣(5分)，写检查并通报

9、打架、骂人，在舍内喧哗(5分)

10、每天(三次)不及时在宿舍前站排(2分)

11、浪费水、电每次(2分)

12、损坏公共物品(2分)

13、不尊敬师长(2分) 少先队检查人员的制度

1、每天值勤的少先队员，跟踪检查，如发现违反以上条款按规定给违规学生所在班级减分。

2、检查人员触犯以上条款，双倍扣分

3、检查人员包庇违规同学，双倍扣分 生活指导老师的要求：

1、每天要做到监督、检查纪律本、管理少先队检查人员。发现问题及时处理并上报。

2、要勤开会，开短会统一思想。督促学生生活中的点点滴滴，养成良好的习惯

奖励：

1、每个月每栋宿舍评出优秀少先队员(管理者)1名、

2、每个月每栋宿舍评出先进个人3名。

3、每个月四栋宿舍评出优秀生活指导老师2名

4、每个月四栋宿舍评出先进集体1名。

2016年9月