糖尿病合并肠结核一例

2022-09-11

1 临床病例

患者女, 68岁。发现糖尿病20年, 腹泻或便秘5年, 头晕乏力腹痛1年为主诉入院。患者于20年前体检中意外发现糖尿病, 此后该患通过饮食控制, 运动疗法, 药物疗法 (仅限于口服) , 随机血糖控制在7~12mmol/L。近5年腹泻或便秘与正常交替进行, 排尿时间延长, 偶有尿不尽感, 双下肢麻木针刺样疼痛时有发生, 夜间明显。诊断为2型糖尿病伴胃肠神经功能改变, 糖尿病性膀胱, 糖尿病周围末稍神经病变, 经积极控制血糖, 营养神经和对症治疗好转。近1年患者多以顽固性便秘为主, 偶有腹泻, 时有右下腹疼痛, 进食后加重, 排气排便后减轻, 消廋头晕乏力明显, 食欲差, 无恶心呕吐, 无发热盗汗, 普通对症治疗无效, 随机血糖8~15mmol/L, 血常规Hb87g/L, 当时考虑平时进食不佳所致, 瞩其控制血糖 (使用胰岛素) , 合理计划饮食3个月仍无好转, 即住院治疗。入院体检:体温37.20℃, 心率90次/min, 呼吸20次/min, 血压130/80mm Hg (1mm Hg=0.133pa) 贫血貌, 极度消廋, 精神不振, 浅表淋巴结不大。心肺检查正常。腹凹陷, 未见胃肠型及蠕动波, 右下腹压痛, 无反跳痛及肌紧张, 肝脾未及, 未触及肿块, 肠鸣音亢进。肛肠指诊未发现异常。双下肢痛阈增高, 双足背动脉搏动减弱。辅助检查随机血糖14.6mmol/L, 血常规WBC4.5×109, N0.454, Hb 65g/L。血沉32mm/h。癌胚抗原及糖链抗原19-9正常。便常规外观羊粪样便, 显微镜下未见脓细胞及血细胞, 隐血试验阳性。结肠镜检查回盲部附近3处形状不规则溃疡, 大小不等, 深浅不一横行溃疡, 大小约0.5~1.5cm, 溃疡界限不分明, 周边粘膜红肿隆起, 肠壁增厚, 僵硬, 可见假息肉样隆起, 表面粗糙, 色红质脆, 肠腔明显狭窄, 蠕动差, 取材6块抗酸染色阳性。结核菌素试验弱阳性。X线小肠造影见回盲部有激惹, 排空很快, 充盈不佳, 病变上下段充盈良好, 即钡影跳跃征象, 回肠盲肠正常角度消失。病理提示肉芽肿性改变。胸正位片正常。子宫附件、双肾、输尿管、膀胱B超正常。初步诊断:肠结核, 中度贫血, 2型糖尿病伴胃肠神经功能改变, 糖尿病性膀胱, 糖尿病周围末梢神经病变。

入院后给予实验性抗结核治疗2周便秘症状稍缓解, 配合糖尿病标准饮食, 强化胰岛素治疗, 胃肠神经动力药使用, 支持对症4周后再行结肠镜检查, 回盲部病变明显好转, 至此该患病情加重原因明确, 溃疡增生性肠结核 (增生为主) , 系统化疗半年, 肠镜复查回盲部病变消失。

2 讨论

糖尿病自主神经病变可累积到全身各系统各器官, 是糖尿病神经病变中最复杂, 起病潜伏, 缓慢, 易误诊。一般确诊1年即可发生, 临床多种多样。如胃肠神经功能改变表现为腹胀痛, 恶心呕吐, 腹泻便秘, 甚至大便失禁。目前研究证实与胃肠动力紊乱, 高血糖, 自主神经功能障碍, 胃肠激素分泌异常物相关。本患合并泌尿系、消化系、周围神经系统改变。糖尿病因代谢紊乱, 营养不良, 致免疫功能低下, 易感染, 包括特异性结核杆菌感染, 增加疾病的复杂性, 造成临床误诊机会增多。因此糖尿病原发症状及合并症的症状加重, 消廋明显伴贫血, 应该考虑合并结核菌感染。肠结核好发于中青年, 多见于女性, 男女发病率之比1∶1.8。结核杆菌侵犯肠道主要经口感染。多因肺结核时误吸结核菌, 少部分有血性播散引起, 或有腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延所致。肠结核好发于回盲部, 该患免疫状态尚好, 感染轻, 故以增生性肠结核为主。该患误诊原因: (1) 糖尿病胃肠神经功能改变与增生型肠结核症状特相似, 发病缓, 症状无特异性。 (2) 缺乏肠外结核表现及结核特异性症状表现。 (3) 加速消廋与贫血及血糖升高未引起重视。 (4) 便常规检查无异常变化。 (5) 肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管, 活检不宜取到病灶, 溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增生性结节顶端同一部位多次深凿活检可提高阳性率。 (6) 肠结核常见症状腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、低热盗汗等表现, 但该患因以增生型肠结核为主, 因此只有便秘表现, 症状极不典型。 (7) 肠结核的腹痛与进食有关, 排气排便后减轻, 体征为右下腹压痛, 糖尿病的腹痛无规律可言, 无明显体征, 能自行缓解。所以糖尿病胃肠神经功能改变, 临床治疗无效或出现消廋贫血、营养不良状态, 或临床表现与疾病不符时, 需要全胃肠造影或 (和) 内镜检查, 有利于排除肠道感染性疾病, 炎症性肠病, 肿瘤等疾病。糖尿病伴肠结核的治疗必须兼顾, 使用胰岛素控制血糖, 剂量应稍大, 放宽饮食限制, 利于胰岛功能恢复, 又能满足结核治疗的营养需要, 抗结核治疗早期、足量、疗程适当延长, 提高诊疗效果。防止合并症。

摘要：糖尿病是目前发病率较高的疾病之一。其中糖尿病自主神经病变可累积到全身各系统各器官, 是复杂、起病潜伏缓慢的一种并发症, 如胃肠神经改变表现为食欲欠佳、腹胀痛、恶心呕吐、腹泻便秘等, 严重可造成胃肠麻痹。糖尿病由于代谢紊乱, 常导致免功能低下, 进而合并感染, 其中包括特异性感染肠结核, 以增生性肠结核为主病变, 其症状以便秘为主, 易与糖尿病胃肠神经紊乱混淆, 临床上应谨慎鉴别。

关键词：糖尿病,慢性并发症,胃肠神经功能紊乱,肠结核,增生性肠结核,便秘