颅内压监护在额叶脑挫裂伤中应用的临床体会

2007年10月至2010年5月, 我科对48例额叶脑挫裂伤病人进行了颅内压 (intracranial pressure, ICP) 监测, 并同时监测有创血压了解脑灌注压 (cerebral perfusion pressure, CPP) 水平, 依据监护数据对病人进行综合治疗, 临床实践表明:颅内压监护对额叶脑挫裂伤病人的诊断、指导治疗和预后判断都有重要作用, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例中, 对冲伤42例, 临床恢复良好34例, 中残4例, 重残5例, 植物生存1例, 死亡4例。本组23例入院2h内开始ICP监护, 15例2~24h开始监护, 10例24h后监护。其中, 有14例初次测压>6.65Kpa, 经处理ICP不能降至5.33Kpa以下急诊手术治疗;12例在监护治疗过程中ICP反复超过5.33Kpa, 并经强力脱水、充分镇静、亚低温治疗不能稳定控制ICP<5.33Kpa而行手术;22例在严密颅压监护下非手术治疗;26例手术中22例行血肿及挫伤脑组织清除术, 2例额叶部分切除, 有4例同时行去骨瓣减压等[1~2]。

1.2 ICP监护方法

入院后常规予以镇静、脱水、止血、抗炎、抑酸护胃等治疗, 同时有创血压监测, 以便结合ICP了解脑灌注压 (CPP) 水平及血、尿等各项生化指标。在常规治疗的同时, 置入监护探头。我们采用强生REF-8266型颅内压监护仪进行3~9d连续监测, 探头置入选择冠状缝以上2.5cm, 中线旁2~3cm、不干扰预计开颅手术切口为宜;如置入探头后测压>6.65Kpa, 经处理ICP不能降至5.33Kpa以下或很快又升到5.33Kpa以上需急诊手术减压;术后保留探头继续监护。ICP在3.33~5.33Kpa, 可以考虑持续监护下非手术治疗;若非手术治疗过程中, ICP反复高于5.33Kpa, 也应积极准备手术减压。

2 结果

监护时间为1~9d, 平均约为5d, 监护期内无1倒发生颅内感染。持续性ICP<2.67Kpa8例, 患者预后均良好。ICP2.67~5.33Kpa27例中, 20例预后良好, 5例中重残、2例死亡;在监护治疗中出现13例ICP>5.33Kpa或ICP进行性增高, 再行CT检查发现迟发性颅内血肿或脑挫伤病灶明显增大等行手术治疗。ICP>5.33Kpa13例中, 5例预后不良、2例死亡。ICP连续监测结果亦显示:ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6Kpa的患者预后多较良好;持续性ICP≥5.33Kpa以及CPP<6.67Kpa时重残率及病死率均明显增高。

3 讨论

3.1 ICP监护的指征及意义

对重型颅脑损伤患者进行持续的ICP监护在国外被普遍采用, 但由于现行的ICP监护均为有创性, 且设备价格昂贵, 未能得到广泛应用, 但大多数学者仍主张应行ICP监护[1~3]。对于重型颅脑损伤患者, 仅靠临床表现和头颅CT, 难以客观地判断伤情, 其预后判断也缺乏客观依据;ICP是神经外科的一项重要指标, 能及时发现颅内压增高, 从而采取适当的治疗措施, 并使手术选择更具科学性[3~4]。本组额叶脑挫裂伤患者的ICP多在2.67~5.33Kpa之间波动;在监护治疗中出现13例ICP>5.33Kpa或ICP进行性增高, 再行CT检查发现迟发性颅内血肿或脑挫伤病灶明显增大等行手术治疗, 效果较好。在监护中, 14例入院时CT显示无明显占位效应, 但在监护过程中, 发现有6例ICP持续>5.33Kpa, 给予手术减压, 效果良好。当ICP≥2.67Kpa时应及时查明ICP增高的原因, 首先应排除另外原因引起的ICP增高, 如呼吸道梗阻、躁动、不正当的体位与发热等, 一旦这些原因排除, ICP自然下降[4~5], 此类情况本监护组有9例。ICP>3.33Kpa, 特别是ICP呈进行性增高时须高度重视, 应及时进行CT或MRI检查, ICP>5.33Kpa时, 尤其是颅脑外伤早期, 则颅内血肿的可能性很大[3[。因此, 对具有占位情况的额叶颅脑挫伤, 虽ICP>5.33Kpa, CPP<7.32Kpa, 但只要短时间 (在30min或<1h) 将血肿清除或去骨瓣减压以减少脑疝形成, 并结合有效降颅压药物治疗, 短时间内使ICP<2.67Kpa, CPP>8.00Kpa, 仍可获得较好预后[1,2,5]。

3.2 脱水剂的合理使用

以往应用脱水剂, 一般按常规或凭经验盲目用药, 用药的剂量和时间难以掌握, 经常出现因惧怕ICP增高而过度应用脱水剂现象, 这不仅造成脱水剂的滥用, 而且导致一系列并发症的发生。据报道, 甘露醇对肾功能的损害率高达20%[6]。作者认为:2.0Kpa≤ICP≤2.67Kpa时, 可给予少量脱水剂;2.67Kpa≤ICP≤3.33Kpa时, 脱水剂用量取半量;ICP>3.33Kpa时, 脱水剂用全剂量, 必要时可用2种或2种以上脱水剂交替使用。如ICP>2.67Kpa超过15min, 则用20%甘露醇治疗, 同时镇静保持呼吸道通畅, 抬高头位30°, 补液量2000~2500m L/d;ICP>3.33Kpa多提示颅内血肿或较严重的脑水肿, 应及时复查CT并做相应处理[2,4,5]。

3.3 预后判断

我们认为, 监测ICP同时结合脑灌注压监测, 脑灌注压更能准确地掌握重型颅脑损伤的手术指征, 对治疗方案的选择及调整有科学的指导意义。miller等[4]认为ICP>5.33Kpa而无法用降压措施控制时, 其病死率甚高。一般认为, ICP>5.33Kpa是脑功能损害的危险阈限, 提示预后不良[1,4]。作者发现, ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6KPa的患者预后多较良好;ICP≥3.33Kpa时重残率逐渐增高;持续性ICP≥5.33Kpa以及CPP<6.67Kpa时重残率及病死率均明显增高。

摘要：目的 分析额叶脑挫裂伤患者施行颅内压 (intracranial pressure, ICP) 监测对临床诊治的意义。方法 2007年10月至2010年5月, 对48例额叶脑挫裂伤患者, 采用穿刺置管法行脑室额角或附近ICP监护, 使用美国强生-REF-8266型监护仪进行4～9d连续监测;常规进行脱水、止血、亚低温等治疗, 同时监测有创血压了解脑灌注压 (cerebral perfusion pressure, CPP) 结合头颅CT变化, 及时调整治疗方案。结果 在48例患者中有8例ICP<2.67Kpa, 保守治疗愈后良好;ICP2.67～5.33Kpa的患者为27例;监护治疗中出现13例ICP>5.33Kpa或ICP进行性增高, 再行CT检查发现迟发性颅内血肿或脑挫伤病灶明显增大等行手术治疗, 有20例愈后良好, 5例中重残, 2例死亡。持续性ICP≥5.33Kpa的患者13例全部急诊手术, 有6例愈后较良好, 5例重残, 2例死亡。结论 ICP动态监测有助于准确判断病情变化, ICP亦能较准确反映脑灌注压 (CPP) , 对额叶脑挫裂伤患者应放宽手术适应证, 尽早手术可降低死亡率及残障率。

关键词：脑挫裂伤,颅内压监护,预后

参考文献

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