预防产生质量系统论文提纲

论文题目：重症患者医疗器械相关压力性损伤预防与管理的循证护理实践

摘要：背景:随着电子医疗设备与人工智能技术在现代医学领域发挥日益重要的作用,越来越多的医疗器械在疾病治疗过程中给患者的皮肤和粘膜造成了压力性损伤,并逐渐引起了医护人员的关注。美国国家压疮咨询委员会于2016年正式提出医疗器械相关压力性损伤（MDRPI）的概念。截止目前,国内外关于重症患者MDRPI预防与管理措施的研究相对较少,且缺乏全面、深入的探索,而临床实践中所凸显的问题却由来已久。因此引入最佳证据,开展适合我国临床情境的MDRPI循证护理实践势在必行;如何在MDRPI敷料应用相关证据不足的情况下,解决引入证据后产生的问题亦亟待探索。目的:描述并分析重症患者MDRPI预防与管理现况,了解护理人员对于MDRPI的知识和态度现状;系统回顾、评鉴并综合有关MDRPI预防与管理的相关证据;构建《重症患者MDRPI预防与管理方案》;描述该证据被逐步引入临床情境的系统过程,并评价其可行性和有效性;针对循证实践中凸显出的敷料应用问题,通过构建MDRPI细胞模型与动物模型,探索间充质干细胞外泌体温敏水凝胶敷料对MDRPI的干预效果。方法:本研究以JBI循证卫生保健模式作为理论框架,按照临床情境与专业判断、证据综合、证据传播、证据应用及新证据生成共5个环节开展研究。（1）临床情境与专业判断:采用经汉化和/或文化调试后的中文版Pieper-Zulkowski压力性损伤知识问卷（PZ-PUKT）、压疮预防态度问卷（APuP）和护士预防医疗装置压伤认知量表作为研究工具,通过问卷调查法,测评ICU护士压力性损伤和MDRPI的知识与态度水平;通过焦点小组访谈法,了解我国医疗机构重症患者MDRPI的预防与管理现况。（2）证据综合:通过对MDRPI预防及管理相关的临床实践指南、证据总结和系统评价等进行质量评价和文献内容分析,筛选并评鉴MDRPI预防与管理的相关证据。（3）证据传播:依据“JBI证据预分级系统”和“JBI证据推荐级别系统”对所纳入证据及其推荐意见进行分级,通过专家会议法对循证实践方案进行修订和完善,形成《重症患者MDRPI预防与管理方案》。（4）证据应用:通过在临床试点科室开展前瞻性随机平行对照实验,评价该循证方案在具体临床情境中的可行性和有效性。（5）新证据生成:针对上述实践过程中凸显出的敷料应用问题,利用普朗尼克F127和普朗尼克F68配制温敏水凝胶,搭载间充质干细胞外泌体制备新型伤口敷料,并利用过氧化氢诱导的小鼠成肌细胞氧化应激模型、磁铁周期性夹闭诱导的小鼠MDRPI皮肤损伤模型,探索该敷料在抑制细胞损伤及促进组织修复中的作用。结果:（1）现况调研阶段:经汉化和/或文化调试后,中文版PZ-PUKT、APuP和护士预防医疗装置压伤认知量表的Cronbach’sα值分别为0.932、0.899和0.760,且各量表内容效度均可接受（I-CVI=0.83~1.00,S-CVI=0.945~0.957）;对306名ICU护士的问卷调查发现,PK-PUZT（69.42%）、APuP（73.86%）和护士预防医疗装置压伤认知量表（74.52%）问卷的得分均有待提高。通过焦点小组访谈,共提炼出MDRPI发生率较高、重视不足、知识更新不足、缺乏护理规范和人力相对不足5个方面的主题,作为后续制定循证实践方案的参考依据。（2）证据综合阶段:共纳入9篇循证指南、2篇证据总结和8篇系统评价。质量评价结果显示,所纳入指南的总体质量较好,在“范围和目的”及“制定的严谨性”领域标准化得分最高,“应用性”得分最低;证据总结和系统评价的质量均为中等以上。纳入证据主要包括MDRPI的风险评估、医疗器械的选择与使用、预防性敷料的选择与应用、预防性皮肤护理、支撑面与体位变换、营养支持和教育与核查7个方面的内容。（3）证据传播阶段:经证据分级与推荐意见分级,构建了包括7个方面、51项证据的《重症患者MDRPI预防与管理最佳实践信息册》;通过专家会议对方案进行简化、修订与完善,形成了包括6个方面、30个条目的《重症患者MDRPI预防与管理方案》。（4）证据应用阶段:干预组MDRPI发生率（1.83%）显著低于对照组（7.47%）,干预组护士PK-PUZT（80.25%）、APuP（83.08%）和护士预防医疗装置压伤认知量表（90.15%）的得分均显著高于对照组;护士对MDRPI预防与管理方案的整体执行率为95.14%;干预期间两组患者家属满意度均处于较高水平。（5）新证据生成阶段:通过配制不同浓度的普朗尼克生理盐水溶液,确定220 mg/mL普朗尼克F127与100 mg/mL普朗尼克F68所配制凝胶的相变温度为36.1℃,最接近体表皮肤温度,且该浓度范围内无细胞毒性;100μg/mL的间充质干细胞（MSC）外泌体可促进小鼠成肌细胞（C2C12）的增殖与迁移,并在一定程度上抑制过氧化氢所诱导的氧化应激反应;动物实验结果表明,外敷间充质干细胞外泌体温敏水凝胶伤口敷料能够明显加速伤口修复,上调小鼠伤口周围组织中相关生长因子的表达水平。结论:（1）我国ICU护士PI/MDRPI的知识与态度水平有待提高,临床医护人员对重症患者MDRPI的实践现况存在不足之处。（2）所形成的《重症患者MDRPI预防与管理方案》应用于我国临床情境具有一定的有效性和可行性。（3）间充质干细胞外泌体温敏水凝胶敷料在抑制组织缺血-再灌注损伤与促进细胞再生修复中发挥重要作用,可作为一种基于再生医学的伤口护理新型敷料。

关键词：重症患者;医疗器械相关压力性损伤;循证护理;新型敷料

学科专业：护理学

中文摘要

abstract

中英文缩略词对照表

第1章 绪论

1.1 研究背景

1.1.1 现代医疗模式下医疗器械相关压力性损伤日益增多

1.1.2 本土化的重症患者MDRPI预防与管理方案亟待探索

1.1.3 针对循证实践中的敷料应用问题开展原创性研究的必要性

1.2 研究现状

1.2.1 医疗器械相关压力性损伤的概念及临床特征

1.2.2 MDRPI的流行病学特征

1.2.3 重症患者MDRPI的影响因素

1.2.4 重症患者MDRPI的评估工具

1.2.5 重症患者MDRPI的预防及管理现状

1.2.6 重症患者MDRPI伤口治疗与敷料应用现状

1.3 研究目的

1.4 研究意义

1.5 研究内容

1.5.1 证据的临床情境&专业判断:关键知情人访谈和问卷调查

1.5.2 证据综合:系统评价

1.5.3 证据传播:循证实践方案的构建

1.5.4 证据应用:验证循证实践方案的可行性和有效性

1.5.5 新的证据生成:探索新型敷料对于MDRPI的作用效果

1.6 理论框架

1.6.1 本课题以JBI循证卫生保健模式作为理论框架开展研究

1.6.2 开展原始研究是循证护理实践的重要组成部分

1.7 技术路线

第2章 证据的临床情境&专业判断

2.1 ICU护士对MDRPI知识与态度的现状调查

2.1.1 研究目的

2.1.2 研究对象与方法

2.1.3 结果

2.1.4 讨论

2.2 MDRPI预防与管理现况和反思:关键知情人访谈

2.2.1 研究目的

2.2.2 研究对象与方法

2.2.3 结果

2.2.4 讨论

第3章 证据综合:系统评价

3.1 研究目的

3.2 研究对象与方法

3.2.1 文献纳入与排除标准

3.2.2 检索策略

3.2.3 证据质量的评价标准

3.2.4 证据质量的评价过程

3.3 结果

3.3.1 文献检索结果

3.3.2 纳入证据的基本特征

3.3.3 质量评价结果

3.3.4 MDRPI预防及管理证据汇总

3.4 讨论

3.4.1 纳入证据的总体质量较好

3.4.2 预防性敷料相关证据内容有待进一步明确

3.4.3 应借鉴国外高质量的指南进行本土化实践与指南开发

第4章 证据传播:循证实践方案的构建

4.1 成立重症患者MDRPI循证实践小组

4.2 构建《重症患者MDRPI预防与管理方案》初稿

4.2.1 研究内容与方法

4.2.2 结果

4.3 《重症患者MDRPI预防与管理方案》的专家现场论证

4.3.1 研究内容与方法

4.3.2 结果

4.3.3 讨论

第5章 证据应用:临床试点

5.1 研究目的

5.2 研究对象与方法

5.2.1 研究对象

5.2.2 样本量估算

5.2.3 随机分组方法

5.2.4 研究现场

5.2.5 干预内容

5.2.6 评价指标

5.2.7 统计学方法

5.2.8 质量控制

5.3 结果

5.3.1 研究对象及干预实施者的一般资料比较

5.3.2 两组患者MDRPI发生率及压伤程度

5.3.3 两组护士PI/MDRPI知识与态度得分情况

5.3.4 MDRPI预防与管理方案相应措施的执行率

5.3.5 两组患者住院总费用、MDRPI护理费用情况

5.3.6 两组患者家属满意度

5.4 讨论

5.4.1 MDRPI循证护理实践方案可降低MDRPI发生率

5.4.2 MDRPI循证护理实践方案可提升护士预防PI/MDRPI的知识与态度

5.4.3 MDRPI循证护理实践方案可提升护士预防MDRPI的执行力

5.4.4 MDRPI循证护理实践方案的临床适用性较好

5.4.5 MDRPI循证护理实践方案的不足之处与新问题的产生

第6章 新的证据生成:干细胞外泌体敷料用于MDRPI的基础研究初探

6.1 研究问题的产生

6.2 研究目的

6.3 材料与方法

6.3.1 细胞

6.3.2 试剂

6.3.3 仪器与耗材

6.4 实验方法

6.4.1 温敏水凝胶的制备与毒性测试

6.4.2 间充质干细胞外泌体对成肌细胞的作用

6.4.3 外泌体水凝胶敷料对MDRPI动物模型的作用

6.5 结果

6.5.1 温敏水凝胶的相变温度及毒性

6.5.2 间充质干细胞外泌体对成肌细胞的作用

6.5.3 外泌体水凝胶敷料对MDRPI动物模型的作用

6.6 讨论

6.6.1 外泌体水凝胶敷料可作为一种新型的具有再生功能的伤口护理敷料

6.6.2 水凝胶的温敏特性有助于发挥干细胞外泌体的修复作用

6.6.3 构建MDRPI细胞模型及动物模型对于护理研究的意义

第7章 结论

7.1 研究结论

7.2 研究创新点

7.3 研究的局限性

参考文献

附件1 ICU护士医疗器械相关压力性损伤知识与态度测试问卷

附件2 临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREEⅡ)

附件3 JBI系统评价与整合研究评估工具

附件4 JBI证据的FAME结构

附件5专家基本情况调查表

附件6 压力性损伤评估量表(Braden量表)

附件7 急性生理和慢性健康测评表(APACHEⅡ量表)

附件8 重症患者营养风险评估工具(NUTRIC量表)

附件9 重症患者MDRPI预防与管理方案指引图册

附件10 ICU科压力性损伤记录单

附件11 MDRPI预防与管理措施执行检查记录表

附件12 MDRPI预防与管理措施核查表

附件13 患者知情同意书

致谢