外科并发糖尿病患者的治疗探讨

糖尿病目前已成为危害人类健康的严重疾病,并逐年增多。 据有关部门预计2030年全球糖尿病患者将达3.7亿;我国将超过4 000余万,而大部分患者都为2型糖尿病,糖尿病损坏患者胰岛素抵抗及 β 细胞功能。 糖尿病在临床中属于内科疾病范畴,但在一些情况下, 需要采取外科治疗方法, 也有很多糖尿病患者合并一些并发症及代谢功能紊乱[1],这也是外科临床手术中的危险因素之一。 若患者需进行手术,外科医生就要面对这一棘手问题,因此应不断提高对糖尿病患者围手术处理的重视程度,才能获得令人满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2010年1月—2012年1月期间的29例外科并发糖尿病患者围手术期治疗的有关资料, 对外科患者并发糖尿病的临床特点及围手术期控制血糖方法进行重点分析研究。 这些患者中,男性19例,女性10例, 年龄在42~79岁之间,平均年龄70.3岁,其中有20例患者年龄在60~80岁,占总数的68.9%。

1.2 外科疾病患者种类

该研究的29例患者中, 有11例患者为慢性胆囊炎并胆囊结石,6例患者为急性阑尾炎 (其中1例患者阑尾发生穿孔并引发腹膜炎),4例患者为肠梗阻,3例患者为斜疝,2例患者为乳腺癌,1例患者为胃溃疡并穿孔,1例患者为胃癌,1例患者为直肠癌。

1.3 糖尿病病情及临床诊断

入院时20例患者已被诊断为糖尿病,占68.9%。 其中有1例患者为1型糖尿病,19例患者为2型糖尿病。 1例患者采用胰岛素进行注射治疗 ,13例需患者长期服用降糖药物,2例患者采用间断服药进行治疗,3例患者对饮食进行控制,1例患者记载不清。 9例患者没有糖尿病病史,占31.1%。 有5例患者在住院检查发现患者升高的空腹血糖而被诊断为糖尿病, 其中3例患者因糖尿病而将手术推迟,2例糖尿病患者术前漏诊而术后得到确诊,都是急诊手术患者。 糖尿病患者病史最长的已达18年, 有9例患者合并高血压,11例患者合并冠心病。 术前5例患者空腹血糖大于16.6 μmol/L,尿糖3个加号。

1.4 并发糖尿病肥胖患者的临床治疗

糖尿病患者实施减肥手术后其症状得到一定程度的缓解,这与术前糖尿病情况具有比较紧密的关系。 糖尿病患者如超过10年病程,其术后症状不能得到明显改善。 病程超过3年的患者,术后控制血糖效果比较明显。 术前破坏 β 细胞功能比较轻微的患者,其术后肠道激素对于 β 细胞分泌胰岛素具有比较明显的促进效果。 对于缓解糖尿病病情具有十分积极的作用,这与减轻体重程度、 摄入食物量及病程等很多因素都具有一定的关系,这几个因素之间的机制并发关系密切,术后改变胃肠道解剖结构及内分泌激素等方面也具有关键性作用。

肠促胰岛素等胃肠道激素及肠促胰岛素形成肠胰岛轴,能够调节肠道释放胰岛素。 回肠末端L细胞可分泌GLP-1, 在胰岛 β 细胞上发生作用使葡萄糖依赖性分泌胰岛素增加, 并对 α 细胞中胰高血糖素的分泌产生抑制作用。 使患者胃排空减缓速度,食物延迟吸收及餐后血糖延缓升高。 对于中枢神经系统具有一定的影响,使患者具有饱胀感、食欲减轻。 另外,通过对肝细胞的增加、生成脂肪组织脂质,进而使胰岛素不断增加敏感性。

有关研究结果显示,肥胖并患有糖尿病的患者,外科手术是一个比较有效的治疗方法, 并使患者体重减轻的同时,使糖尿病症状得到有效缓解。 肥胖合并糖尿病患者实施减肥术后, 约有超过85%的患者症状得到康复或不同程度的缓解,治愈患者约有75%。 在治疗糖尿病方面各类减肥手术效果各不相同, 腹腔镜胃可调节束带术、袖状胃切除术、胆胰分流及十二指肠转位术等都是目前临床中采用的主流减肥手术。 实施手术后, 在患者体重显著降低前,将血糖水平快速恢复正常。 患者在术前采用胰岛素进行治疗, 术后将逐渐降低胰岛素用量, 几乎所有患者都能在术后一个半月左右停止使用胰岛素。 与术前相比较,患者胰岛素抵抗及糖化血红蛋白指标也显著降低, 控制患者糖尿病效果在实施减肥手术后可长期保持有效。 糖尿病且低BMI患者实施减肥手术还不具有充足的依据, 这主要是由于糖尿病患者中低BMI是1型糖尿病, 其产生与患者自身被破坏的免疫性 β 细胞具有一定关系, 与2型糖尿病患者相比较而言,1型糖尿病患者实施减肥手术的效果相对较差一些。 另外,减肥手术的实施对于预防糖尿病具有十分积极的作用。

有关研究结果表明,LAGB能够使肥胖患者明显改善胰岛素抵抗和代谢综合征, 术前患者血糖偏高在实施手术后,将降低30倍患2型糖尿病的风险。 并显著降低发生术后代谢综合征的机会。

1.5 外科并发糖尿病患者的围手术期治疗

糖尿病围手术期处理主要在于对血糖及代谢紊乱的调整,保持患者机体内环境相对稳定,加快患者伤口愈合,以免产生感染,手术并发症将降低发生率。 控制血糖方法应根据手术类型、 急缓程度及糖尿病程度确定。 糖尿病患者需择期进行手术的,可在术前对糖尿病类型、治疗情况进行明确,并发感染情况,选择适宜的降糖药物对血糖水平进行控制。 患者血糖在术前控制的程度目前具有不同观点, 大部分人认为空腹血糖应位于5.5~8.3 μmol/L,而研究文献中主张在8.1~8.7以内, 但高血糖患者在术前空腹血糖平均都大于13.3 μmol/L, 术后增加了并发症及病死率。

因外科患者疾病种类存在一定区别, 比较多见的就是2型糖尿病, 并伴有不同程度的胰岛素抵抗。 所以,胰岛素用量应基于对高血糖的控制,严格按照开始应用采用小剂,再进行个体化调整的原则。 针对接受急诊手术的一部分患者,尤其是老年患者,术前应进行常规检查尿糖、 空腹血糖及酮体, 避免发生不应有的漏诊。 该研究中3例急诊手术患者,术前没有检查空腹血糖,术后发生肺部感染、切口愈合不良时才通过检查确诊患有糖尿病。 及时采取有效控制措施,才避免发生更为严重的并发症。 监测外科糖尿病患者围手术期的血糖指标非常重要, 患者血糖指标过高或过低都将引发其产生昏迷,术中手术麻醉容易导致患者神志不清。 因患者昏迷存在各种不同原因, 若对患者不进行血糖监测,处理就会产生偏差,进而导致比较严重的后果。

针对此类患者,术中应特别注意下列几方面内容: 一是选择的麻醉方法应对患者生理状态产生较小干扰, 原则就是安全并能够配合手术; 二是手术应具有稳、快、轻、准、较小损伤等特点,并使问题得到有效解决;三是术后应采取有效方法进行充分引流;四是具有足够流体量,补液量与速度要对患者心、肾功能进行权衡,对出入水量进行严格计算;五是感染防控应有效, 对于糖尿病患者的外科手术中控制血糖与感染都具有相同的重要性。

应用胰岛素要注意, 手术当天用量应是术前的一半左右,但患者血糖如高于11 μmol/L时可采用术前2/3左右, 术后对血糖监测时应考虑将余下的胰岛素进行输完。 通常采用静脉滴入方法,术前将4~5 U胰岛素加入葡萄糖中,胰岛素与糖比例在术后和饮食期间应保持在1∶3~1∶4左右, 严重感染患者如伴有程度不同的胰岛素抵抗,可将其比例调整到1∶2,控制血糖低于11 μmol/L, 胰岛素在进餐后采用皮下注射或静脉滴注方法, 并对餐前及四段尿糖监测以结合具体情况随时调整[3],拆线后可向口服降糖药进行逐渐过渡。

1.6 其它处理

1.6.1积极控制感染按照不同感染病因, 培养体液进行药敏试验,采用具有广谱作用的抗生素。 另外,该研究中有11例患者术后发生感染,与围手术期控制血糖效果不佳存在一定关系。

1.6.2避免发生低血糖糖尿病患者特别是老年患者 , 通常都伴随肾糖阈增高,而肝功能不佳患者,将降低胰岛素灭活降解功能,血糖水平呈现波动性的临床表现。 此外,外科感染患者通常都存在胰岛素抵抗,应适当增加胰岛素用量[4]。 而控制感染后,胰岛素提高敏感性,应使胰岛素用量适当减少,以免患者发生低血糖昏迷。

2 结果

该研究患者中尽管具有较多的老年患者,但没有1例死亡病例, 术后有6例患者产生切口感染,3例患者产生肺部感染,2例患者产生泌尿系统感染,1例急诊患者中术后并发血糖昏迷。

3 讨论

一是老年患者比较多见,具有严重的心脑并发症, 手术中具有较大风险。 该研究病例中,有20例患者超过60岁,9例患者为高血压,11例患者为冠心病,对手术具有较差的耐受性, 较低的机体抵抗力,增加了产生代谢紊乱可能性,明显提高了手术危险性。

二是术后患者容易产生感染, 并具有较多的并发症。 糖尿病患者具有较低的细胞免疫力功能,降低了中性粒细胞趋化及吞噬功能, 而糖尿病性微细胞病变导致患者体内发生组织循环障碍,供应能量不足,低蛋白血,增加了组织渗透压,导致患者机体降低了抵抗力, 容易产生全身性及局部性感染。 而感染通常将加重患者糖尿病病情,难以控制血糖,甚至发生高渗性非酮性昏迷[2]。

摘要：目的 探讨临床外科并发糖尿病患者的治疗方法 。方法 针对外科并发糖尿病患者采取调整血糖及代谢紊乱等治疗方法。结果 没有发生1例死亡病例,术后共有12例患者发生各类感染。结论 不断提高对糖尿病患者围手术处理的重视程度,对于提高外科并发糖尿病的临床疗效具有重要作用。

关键词：外科患者,糖尿病,临床治疗