针灸科一般护理常规

2022-09-11

第一篇：针灸科一般护理常规

骨科一般护理常规

1、密切观察病情变化，视病情监测生命体征、意识状态、出入量等，及时向医生汇报病情变化。实施适当、安全的护理措施，并准确、及时做好护理记录。

2、根据病情正确安置体位，保持关节功能位，并准备适当的软枕、沙袋、棉气圈等以备固定患肢或受伤部位。

3、对老年和严重外伤病人应主动协助或指导搬运安置检查全身，查清受伤部位、排除大出血、内脏损伤及休克等严重问题，协助诊断有否多发伤。

4、对骨折患者应注意固定骨折部位，限制局部活动，并根据骨折及固定情况适时地协助或鼓励指导患者进行被动或主动的功能锻炼。

5、对活动受限、卧床时间长的病人，注意预防褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染及肌肉萎缩、关节僵直等并发症。

6、指导患者进食易吸收、易消化、高蛋白、高维生素、含钙质丰富的食物，鼓励患者多饮水，协助生活护理。

7、了解病人的心理状态，并采用适当的心理护理措施做好心理护理。

8、按照各种疾病的健康教育计划做好健康教育。

9、出院指导：①加强营养;②保持良好心境;③预防再次外伤;④继续加强功能锻炼;⑤定期门诊复查。

第二篇：妇科一般护理常规

(一)病室环境

1病室环境清洁，舒适，安静，保持室内空气新鲜。

2根据病证性质，室内温湿度适宜。

(二)根据病种，病情安排病室，护送患者到指定床位休息，危重患者安置在抢救室。

(三)入院介绍

1介绍主管医师，护士，并通知医师。

2介绍病区环境及设施的使用方法。

3介绍作息时间，相关制度。

(四)生命体征监测，做好护理记录。

1测量入院时体温，脉搏，呼吸，血压，体重。

2新入院患者当测体温，脉搏，呼吸1次。

3若体温37.5度以上者，每日测体温，脉搏，呼吸3次。

4若体温39度以上者，每4小时测体温，脉搏，呼吸1次或遵医嘱执行。 5体温正常3次后，每日测体温，脉搏，呼吸1次或遵医嘱执行。

6危重患者生命体征监测遵医嘱执行。

(五)每日记录大便次数1次。

(六)每周测体重次数1次或遵医嘱执行。

(七)协助医师完成各项检查。

(八)遵医嘱执行分级护理。

(九)定时巡视病房，做好护理记录。

1严密观察患者生命体征，神志，舌脉，汗出及二便，阴道排出物等情况，发现异常，报告医师。

2了解患者在生活起居，饮食，睡眠和情志等方面的情况，实施相应的护理措施。 3腹痛未明确诊断时，禁用镇痛剂。

4大出血或剧烈腹痛者，报告医师，并做好输液，输血和急诊手术准备。

(十)遵医嘱给药。服药的时间，温度和方法依病情，药性而定，注意观察用药后反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

(十一)遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

(十二)加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

(十三)根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有所了解，并配合治疗。

(十四)预防院内交叉感染

1、严格执行消毒隔离制度。

2、做好病床单位的终未消毒处理。

3、有传染病者，按传染病要求隔离。

(十五)做好出院指导，并征求意见。

第三篇：产科一般护理常规

一、护理评估

1、术前评估：

①心理状况：评估病人有无紧张、恐惧、焦虑、无助等不良情绪等。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、睡眠及排泄情况等。

③专科评估：了解孕妇身高、步态、体重;了解宫底高度;胎位有无

异常;外阴有无静脉曲张;有无胎膜早破、羊水量及性状;有无其它伴随症状。

④营养状况：观察有无贫血、水肿、消瘦、低蛋白血症等。

⑤了解孕妇年龄、生育史;了解有无合并症：有无上呼吸道感染、皮

肤感染、高血压、心脏病病、糖尿病及各类传染病史等。

⑥安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管脱落等高危因素等。

2、术后评估：

①手术情况：手术方式、术中情况、麻醉情况等。

②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及手术带

回液体(血)、镇痛泵等。 ③专科评估：如：子宫复旧情况、阴道流血情况，及其量、性状、有

无异味;腹痛及其部位、性质、有无肛门坠胀感等。

④重点评估：切口敷料情况;尿管留置情况、色、量及性质;水肿消

退情况。

⑤营养状况：进(禁)食情况，有无恶心、呕吐等。

⑥用药情况：药物名称、药物作用及不良反应等。

⑦特殊检查结果：如妊娠合并肿瘤病人的病理及各种特殊检查结果

等。

⑧心理情况：紧张、恐惧、焦虑、无助等各种不良的心理状态。 ⑨自理能力状况评估。

⑩ 安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管脱落等高危因素等。

二、术前护理：

1、心理护理：

①耐心解答产妇的提问，减轻产妇的紧张与焦虑不安。。

②向产妇和家属介绍剖宫产术的必要性和手术过程，帮助产妇增强信

心和安全感，保持心情舒畅。

③告知术前术后注意事项，帮助产妇以良好的心态接受手术。

2、术前健康指导：指导产妇练习深呼吸、有效咳嗽、床上

排便等。

3、饮食指导：一般成人术前12小时开始禁食，4小时开始禁饮。择

期手术者，手术前一日应少进食，手术当日早晨禁食。

4、常规检查：协助医师完善患者必要的化验和检查。还应注意B超

及胎心监护检查情况，并告知孕妇阳性检查结果。

5、常规准备：

①术前遵医嘱完成抗生素皮试、皮肤准备，留置导尿管，术中持续开

放。

②手术当日晨排空大小便，更换衣服，去除身上的饰物及假牙等。 ③医护人员根据需要留置尿管，并告知留置尿管的目的。

④测生命体征、核查手术部位、做好身份识别。生命体征如有异常及时告知医生并记录。

⑤遵医嘱给术前针应用，并告知用药名称及目的;

⑥备好羊水栓塞、产后出血、子痫抢救药品。

⑦助产士携带新生儿衣被、抢救器械、药品到手术室待产。

6、用药情况：告知病人药物名称、药物作用及不良反应等。

7、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。

三、术后护理：

了解手术过程、麻醉类型、术中用药情况：

1、体位：根据麻醉和手术部位安置合适体位。

2、病情观察：

①术后密切观察生命体征，检查输液管情况，记录按麻醉护理及病情

变化要求。

②密切观察切口情况，保持敷料清洁、干燥等。

③做好各种管道的护理：及时做好各种标识、妥善固定、保持通畅，

每日观察、记录引流液的颜色、性质和量。

④严密观察和预防各种术后并发症：出现异常及时汇报医生并积极处

理、及时记录。

⑤定时按摩子宫，并注意子宫收缩和阴道流血情况，若阴道流血量多，

应遵医嘱及时给予宫缩剂。

⑥注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医生。术后24小时拔出导尿

管，拔管后注意产妇排尿情况。

3、用药情况：告知病人药物名称、药物作用及不良反应等。

4、饮食：术后禁食6—12小时后可进清淡流质(如水、米汤)饮食，禁

食牛奶、糖水、甜果汁，1～2天后改为半流质饮食，肛门排气后进普食。

5、活动、休息及功能锻炼：

①术后第一天改半卧位，有利于深呼吸及恶露排出，鼓励产妇术后床

上活动肢体，勤翻身，术后24h拔除导尿管可下床活动，预防双下肢深静脉血栓形成。

②做好基础护理和专科护理，督促和协助患者有效咳嗽、翻身、床上

大小便等。

6、心理护理：

①主动为产妇提供帮助，倾听产妇对分娩的感受以及对新家庭的想法，随时给予产妇安慰及鼓励。

②执行母婴同室，做好母乳喂养宣传工作，提供自我护理及婴儿护理知识。

③根据产妇的心理反应特点，指导丈夫及其他亲属关注产妇的心理调适过程，使产妇顺利渡过心理调适期并逐渐适应新的家庭生活。 ④树立新家庭观念，鼓励丈夫参与护理活动。

7、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。

四、健康教育：

1、卧室环境应安静，空气流通、新鲜，夏季注意通风降温，防止中

暑。

2、早期下床活动，做产褥期保健操，1个月后即可进行室外锻炼。

3、注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的易消化饮

食，并供给充足的水分，以利于泌乳和产后恢复。

4、饭前，便后及哺乳前后要洗手，哺乳前清洁乳头。

5、保持外阴清洁，每日用温开水清洁外阴1～2次，产后6周内禁止盆

浴。

6、产后六周内禁止性生活，有合并症者应再推迟。防止重体力劳动

及下蹲时间过长，以免子宫脱垂。

7、产后42日作产后检查，并落实避孕措施。

8、宣传婴儿喂养、卫生、预防接种等知识。

9、计划生育：产后42日开始避孕，无生育要求者，产后24h可行输

卵管结扎术。

第四篇：骨科一般护理常规

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9、按外科一般护理常规护理。患者卧硬板床。给予患者高热量、高蛋白、高纤维素、富含维生素果胶成分的饮食。骨盆骨折等患者，绝对卧床休息。四肢骨折的患者，应抬高患肢，观察肢端血液循环，保持功能位置。搬运患者时动作要稳、轻、准，防止扭转躯干和肢体，以免加重损伤。预防便秘，3日未解大便者遵医嘱给予通便处理。对患者进行入院、检查、治疗、术前、术后及出院等健康教育，尤其是应指导与协助患者进行功能锻炼。多与患者及家属沟通，了解心理状态，做好心理护理。

第五篇：妇科一般护理常规

病情观察要点

1. 观察患者阴道流血情况：出血量及颜色、持续时间、有无血凝块。 2. 观察患者腹痛情况：腹痛的部位、性质、腹痛的持续时间。 3. 生命体征观察：观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 4. 观察患者阴道分泌物的颜色、气味的变化。

5. 观察患者术后切口敷料有无渗血渗液、是否固定、有无脱落等情况。

6. 观察患者引流管是否固定、通畅、有无打结、扭曲，引流液的量、颜色、浓度，分清引流管的部位及数量。

7. 观察患者有无麻醉后反应如嗜睡、恶心、呕吐等症状。注意护理问题及相关因素

1. 疼痛：与出血刺激腹膜、瘤蒂扭转、手术造成损伤有关。 2. 知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。

3. 营养失调：宇长期出血导致继发性贫血有关。 4. 有感染的危险：与腹部切口、留置导尿管有关。

5. 预感性悲哀：与失血、担心生命安全及失去生命能力有关。 6. 自我形象紊乱：与术后部分器官残缺有关。

7. 潜在并发症—肠粘连、下肢静脉血栓、肺部并发症。主要护理问题的护理措施 1. 疼痛：

(1) 保证充足的睡眠，手术切口疼痛严重者科遵医嘱用止痛药缓解疼痛，病因未明患者

禁用止痛药。

(2) 取舒适卧位。

(3) 正确使用腹带，减轻伤口张力。

(4) 教会患者有效咳痰，咳嗽是轻按伤口，减轻伤口张力。 (5) 转移患者对疼痛的注意：可提供音乐或教患者数数。 (6) 将导尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉引起疼痛。 (7) 观察手术切口有无渗液和出血。

(8) 操作应集中、轻柔，减少移动患者，有引流管的患者搬动时要扶住引流管，防止牵

拉引起疼痛。

2. 知识缺乏：

(1) 教会患者有效咳嗽的方法。 (2) 提供患者需要的学习材料。 (3) 耐心解答患者提出的问题。

(4) 讲解术后可能出现的不适和应对措施，如疼痛、腹胀。 (5) 讲解术后保健知识。 3. 营养失调：

(1) 提供高蛋白、高热量、高维生素、含高矿物质铁钙饮食，纠正贫血。 (2) 静脉输注营养性液体。 (3) 遵医嘱输液或输血。

(4) 术后第一天给予流质饮食，遵医嘱给予静脉补液，肛门未排气时禁食牛奶等甜食，以免肠胀气，肛门排气后给予半流质饮食，肛门排便后给予普食。

4. 有感染的危险： (1) 保持患者床单清洁、整齐，减少探视，为患者创造一个安静舒适的修养环境，利于患者术后身体恢复及减少交叉感染。

(2) 全身麻醉未清醒患者英去枕平卧，头偏向一侧，专人护理，随时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后取半坐卧位，勤翻身、拍背、防坠积性肺炎。

(3) 导尿管护理：术后留置导尿管的患者，导尿管勿扭曲、堵塞，每天更换引流袋，每天冲洗外阴2次，导尿管拔除后，应嘱其多饮水，及时排小便，询问有无泌尿系刺激症状，观察尿量，了解有无尿潴留，必要时重新放置导尿管。

(4) 腹腔引流管和(或)阴道引流管护理：保持引流管通畅，勿扭曲，观察引流液的性质及量;患者宜半卧位，有利于引流;防止感染，患者活动时，引流管的位置应低于耻骨水平，避免倒流，严格无菌操作;保持外阴清洁干燥，每天抹洗会阴2次。

(5) 术后每天用1:40聚维酮碘(络合碘)溶液冲洗会阴1~2次，观察阴道出血情况，嘱患者保持外阴清洁，勤换内裤。

5. 预感性悲哀：

(1) 帮助患者及家属正确认识疾病，鼓励患者保持良好的精神状态。告知患者术后可进行正常性生活，取得患者丈夫的理解与支持。

(2) 给予患者耐心、细致的护理，关心体贴患者，取得患者的信赖。

(3) 经常与患者交谈，尽可能提供一个安全、舒适和单独的环境，让其表达悲哀情绪。

(4) 在患者悲哀时，应表示理解。讲述临床上一些成功的病例，以鼓励患者重新鼓起生活的勇气。

(5) 鼓励患者或家属参与治疗和护理计划的决策制订过程。鼓励家属安慰患者，必要时陪伴患者。

6. 自我形象紊乱：

(1) 向患者讲解病情及有关病情知识，帮助患者正确认识。 (2) 提供隐蔽安全的环境，与患者谈论自身形象紊乱的问题。 (3) 理解患者在谈论女性特征及性生活问题时的尴尬和困窘。

(4) 讲解单纯子宫切除或子宫加卵巢部分切除对其自身女性特征不会有影响，性生活在阴道残端伤口愈合良好后可恢复。

(5) 如卵巢全部摘除，指导其服用雌激素制剂，以补充其体内激素不足，告知患者只要坚持服用药物不会影响其性特征及性欲。

(6) 与患者丈夫交谈，鼓励其丈夫对妻子表达爱和关怀。 (7) 必要时可建议患者看心理专家。

(8) 介绍有关雌激素代替疗法的专家，嘱患者出院后去看门诊。 7. 潜在并发症：

(1)

术后根据病情鼓励并协助患者离床活动，促进肠蠕动，尽快排气，防止肠粘连

及下肢静脉血栓的发生。

(2)

留置引流管及盆腔有化脓病灶的患者取半卧位，有利于引流及防止炎症扩散。 (3)

当患者痰多或咳嗽时，嘱其按压伤口或腹带包裹腹部，并教会其有效的咳嗽方

法，必要时行雾化吸入化痰药以助于排出痰液，防止肺部并发症的发生。健康指导

1. 帮助患者了解有关妇科疾病的知识，关心患者，给予患者精神支持和生活照顾。 2. 患者术后注意休息，加强营养，纠正贫血，保持外阴清洁，避免感染。 3. 像不孕症患者告知其正确计算排卵期日期的方法，正确受孕。

4. 子宫全部切除的患者术后建议其与丈夫采用握手、抚摸、亲吻来表达爱意，可进行正常的性生活，但要注意夫妻间互相沟通和理解。

5. 复查知识宣教：子宫全切除术后3个月，子宫肌瘤剔除术后1个月，宫腔镜、腹腔镜、诊断性刮宫等术后1个月禁止性生活及盆裕，妇科手术应在1~1.5个月内来院复查。 6. 饮食：术后当天患者免糖色奶流质。排气后进半流质，排便后进普食，应进高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，增加机体抵抗力。 7. 休息：保证睡眠8~9h/d。

功能失调性子宫出血护理常规

病情观察要点

1. 阴道流血情况：重点观察患者阴道流血的量、持续时间，准确记录出血量。 2. 生命体征观察：观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 3. 追踪血红细胞计数和血细胞比容：了解患者贫血情况。 4. 观察患者皮肤、口唇、甲床的颜色。主要护理问题及相关因素

1. 活动无耐力：与大出血所致继发性贫血有关。 2. 营养失调：与大出血所致继发性贫血有关。 3. 有感染的危险：与出血所致抵抗力下降有关。 4. 恐惧：与长期子宫出血不明确诊断有关。主要护理问题的护理措施 1. 活动无耐力：

(1) 卧床休息，防止消耗体力，减少出血量。

(2) 饮食护理：提供高蛋白、高热量、高维生素、高铁、高钙饮食，纠正贫血。 (3) 遵医嘱输液或输血，并保持输液通畅。

(4) 合理安排日常生活，协助生活护理，护送外出检查可用轮椅推送，减少或去除增加疲劳的因素。

(5) 提供安静舒适的修养环境，保证睡眠8~9h/d。 (6) 嘱患者改变体位时预防摔伤。

(7) 教会患者自测脉搏，如活动后脉搏>100次/min,应停止活动，休息。 2. 营养失调：

(1) 提供高蛋白、高热量、高维生素、含高矿物质铁钙饮食，纠正贫血。 (2) 静脉输注营养性液体。 (3) 遵医嘱输液或输血。 3. 有感染的危险：

(1) 指导患者做好局部清洁卫生，勤换勤洗会阴垫和衬裤，大便后外阴应冲洗，或患者自己用1:5000高锰酸钾溶液由外阴前方向肛门部抹洗。

(2) 禁止盆浴，可淋浴或擦浴，出血期间禁止性生活。 (3) 严格执行无菌操作。

(4) 保持室内空气新鲜，通风2次/d,15~30min/次;适当限制探视，避免患者感染。 (5) 注意会阴护理，0.1%聚维酮碘溶液冲洗会阴2次/d。 (6) 注意保暖，避免着凉，以防感冒。 (7) 注意保持床单整洁，勤洗澡，注意个人卫生。

(8) 嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含铁的食物，纠正贫血，增加抵抗力;遵医嘱服用铁剂或激素药物治疗原发病;注意口腔卫生，餐后漱口，并根据口腔pH值选择漱口液。

4. 恐惧：

(1) 详细介绍本病的有关知识，减轻患者不安心理，说明病情，让患者了解本病系可治

愈之症，给予精神鼓励。

(2) 介绍环境、同室病友、主管医生及主管护士，减轻患者陌生感。 (3) 鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答其提问。 (4) 像患者解释病情及相应的治疗方法。

(5) 鼓励家属给予爱的表达，以帮助患者摆脱恐惧与焦虑。

(6) 可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散患者注意力，减轻焦虑对生理的影响。

(7) 保持环境安静，避免与其他焦虑患者接触，以减少感官刺激。健康指导

1. 帮助患者了解有关功能失调子宫出血的知识，关心和帮助患者，给予其精神支持和生

活照顾。

2. 指导患者准确用药，有药物不良反应的患者应及时与医生联系。

3. 加强营养，保持充足睡眠，鼓励患者多食高蛋白及含铁量高的食物，纠正贫血。 4. 保持外阴清洁，注意经期卫生，避免感染。 5. 发生大出血时，应及时就诊，尽早诊治。

剖宫产护理常规

病情观察要点

1. 观察产妇意识与生命体征。

2. 观察产妇阴道流血量、颜色、性质、持续的时间。 3. 观察产妇子宫的收缩情况：子宫的质地、高度。 4. 保持各种管道的通畅。

5. 密切观察伤口是否干结、有无渗血。

6. 母乳喂养的情况：婴儿吸吮的姿势、乳房的充盈以及有无硬结。 7. 产妇的心理状态：产妇是否有产后抑郁症的倾向。主要护理问题及相关因素

1. 自理能力缺陷：与剖宫产手术、伤口疼痛有关。 2. 疼痛：与剖宫产术、子宫收缩有关。

3. 舒适的改变—腹胀：与剖宫产手术、麻醉致肠蠕动减弱有关。 4. 母乳喂养无效：与产妇疲劳、疼痛、缺乏母乳喂养的信心有关。主要护理问题的护理措施 1. 自理能力缺陷：

(1) 协助产妇进食、洗漱、穿着，及时更换会阴垫，保持床单伟整洁、舒适。 (2) 将呼叫器及生活用品放在产妇伸手可及之处。 (3) 术后6小时及时协助产妇翻身。 (4) 协助母乳喂养，做好婴儿护理。

(5) 鼓励产妇早期下床活动，协助其如厕。 (6) 定时测量和记录生命体征等。 2. 疼痛：

(1) 采取舒适卧位，正确使用腹带，减轻伤口张力。 (2) 教会产妇有效咳嗽，咳嗽是轻按伤口。 (3) 护理操作应轻柔、集中，减少移动产妇。 (4) 采取各种措施，转移产妇对疼痛的注意力。 (5) 必要时遵医嘱给予止痛药。 3. 舒适的改变—腹胀：

(1) 少量多餐的半流质能促进肠蠕动，禁食糖类及牛奶豆浆邓产气食物。 (2) 鼓励产妇勤翻身、早下床活动，以促进肠蠕动。 (3) 腹部给予松节油热敷，轻轻按摩腹部促进排气。 (4) 遵医嘱给予新斯的明肌注或穴位封闭。 (5) 必要时进行胃肠减压。 4. 母乳喂养无效：

(1) 剖宫产术后回病房有应答反应后，指导产妇进行母婴皮肤早接触，早吸吮。 (2) 母乳喂养知识指导，纠正产妇及家属对母乳喂养的错误观点，提供资料阅读。 (3) 指导产妇喂养技巧，协助产妇进行婴儿哺乳。

(4) 让产妇放松，采取舒适的体位，哺乳姿势可以选择躺式、环抱式或坐式。

(5) 示范及解释婴儿觅食反射，帮助婴儿含接乳头及大部分乳晕，形成有效吸吮。 (6) 指导产妇按需哺乳，两侧乳房均做到有效吸吮。

(7) 乳房的排空：对于母婴分离的产妇，要帮助和教会产妇排空乳房的方法。

(8) 饮食的指导：肛门排气后多食用高蛋白质、高能量、高维生素的汤类和催乳食物等。 (9) 做好特殊乳房的喂养指导，如凹陷乳头、扁平乳头、乳头皲裂。 (10) 纠正母乳喂养的错误观点，改按时哺乳为按需哺乳。健康指导

1. 术前禁食禁饮6~8小时，术后取去枕平卧位4~6小时，头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。 2. 饮食指导：术后禁食禁饮6小时，6小时后免奶流质，肛门排气后可进富含营养的食物，如进食高热量、高蛋白、高维生素的流质，并适量补充维生素和铁剂。奶汁不足时者可食用催乳的食物，如甜酒煮鸡蛋、通草猪蹄汤、鱼汤、面条等。

3. 休息和运动：产后24小时拔导尿管后下床自解小便，防产后尿潴留，以免影响子宫复旧，下床时防止直立性低血压而摔跤。

4. 术后6小时以后遵医嘱口服促进宫缩和排淤血的药物，如益母草膏或益母草片。

5. 性生活的指导：禁盆浴、禁性生活42天，产后42天定期行产后检查，术后严格避孕至少3年。

6. 母乳喂养指导：产后当天做好婴儿哺乳的姿势的指导，第2天做好排空乳房的指导。坚持纯母乳喂养4~6个月，有条件的可以母乳喂养到孩子2岁。

7. 保持会阴清洁：每次大、小便后必须前往后进行会阴抹洗，防止会阴伤口的感染。 8. 出院后遵医嘱口服抗生素。

妊娠期高血压疾病护理常规

病情观察要点

1. 观察患者血压：血压是病情分级的主要依据。 2. 尿蛋白：24小时的尿蛋白量。 3. 水肿：水肿的部位。

4. 孕产妇的自觉症状：头痛、头晕、眼花、上腹不适。 5. 化验指标：血常规、凝血全套。 6. 胎儿的情况：胎心音、胎动。

7. 阴道流血和腹痛：判断是否有胎盘早剥。主要护理问题及相关因素

1. 有受伤的危险：与妊娠期高血压疾病导致抽搐有关。 2. 有中毒的危险：与使用硫酸镁药物有关。

3. 体液过多：与妊娠后期下腔静脉受增大的子宫压迫，血液回流受阻;妊娠期高血压疾病引起肾功能受损，蛋白丢失过多有关。 4. 潜在并发症—子痫。

5. 知识缺乏：与缺乏妊娠期高血压疾病相关知识有关。

6. 恐惧焦虑：与本病的危险性大、危及母婴的生命安全有关。 7. 有胎儿受伤的危险：与子宫胎盘血流灌注下降有关。主要护理问题的护理措施 1. 有受伤的危险：

(1) 主动介绍环境，保持病房安静、遮光。

(2) 嘱患者如有头晕、眼花症状时立即躺下或坐下休息，以防摔伤。 (3) 保持地面干燥，减少行走路程中的障碍物，预防摔伤。 (4) 经常巡视患者，及时满足其生活需要。 (5) 在病情允许的情况下嘱患者缓慢改变姿势。 (6) 必要时减少患者活动，卧床休息。

(7) 病情严重时嘱患者绝对卧床休息，加护栏防坠床。 2. 有中毒的危险：

(1) 遵医嘱正确使用硫酸镁，严格掌握用量及滴速。

(2) 每次用药前及持续滴注硫酸镁期间均应做相关检测，及早发现硫酸镁中毒。 (3) 加强巡视，根据病情和血压的情况调控滴数。

(4) 教会患者自测镁离子中毒症状，如有异常及时汇报。 (5) 教会患者自数输液滴速，有体位改变及时通知护士。 3. 体液过多：

(1) 适当限制钠的摄入，勿食过咸食物及方便食品如罐头和冷冻食品。 (2) 尽量减少活动，卧床休息，取左侧卧位以减轻子宫对下腔静脉的压迫。 (3) 坐或卧时抬高下肢，增加静脉回流。

(4) 勿穿过紧袜子或裤子，穿宽松的衣服，以免影响静脉回流。

(5) 进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿，如患者不能活动帮助其翻身，1次/2h。

(6) 遵医嘱用解痉降压药物，视病情遵医嘱用利尿药。

(7) 每周测空腹体重，体重每周增加≥500g，应注意有无隐性水肿。 4. 潜在并发症—子痫：

(1) 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时使用硫酸镁降压解痉。 (2) 减少光、声、颤动等刺激诱发抽搐。

(3) 室内关大灯开小灯，帘幔遮光，保持室内环境安静和空气流通。 (4) 治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，减少干扰。 (5) 适当限制探视，减少来访人次。 (6) 绝对卧床休息，加强生活护理。

(7) 先兆子痫时应设立专人护理，床旁加护栏。 5. 知识缺乏：

(1) 采取知识讲座、多媒体、宣传小册、挂图邓多种形式讲解疾病的有关知识。 (2) 创造一个相互尊重、相互信任和相互合作的学习气氛，充分与患者互动。 (3) 耐心解答患者的问题，给患者讲解疾病过程及治疗方法。 6. 恐惧焦虑：

(1) 详细介绍本病的有关知识，减轻患者不安心理。

(2) 鼓励患者表达其内心感受，并耐心解答其提出的问题。 (3) 向患者解释病情及相应的治疗方法。

(4) 介绍治疗计划，并在治疗过程中给予患者适当的信息，使其对病情有所了解，以增加患者多工作人员的信任。

(5) 鼓励家属给予爱的表达，以帮助患者摆脱恐惧与焦虑。

(6) 可交替使用放松技术，如看电视、听广播、看书等分散患者注意力，减轻焦虑对生理的影响。

(7) 保持环境安静，以减少对患者感官上的刺激。安排一安静的房间，避免与其他焦虑患者接触。

7. 有胎儿受伤的危险：

(1) 协助进行B超监测宫内发育情况和B超监测胎盘功能。 (2) 指导患者左侧卧位，氧气吸入，1h/次，3次/d。

(3) 教会患者自测胎动1小时，3次∕d。如发现胎动过多或过少应及时汇报。 (4) 遵医嘱正确使用硫酸镁解痉及地塞米松促进胎儿肺成熟药物。 (5) 减少活动，卧床休息。健康指导

1. 心理指导：做好患者及家属的思想工作，让其了解妊娠期高血压疾病的一般常识，解除其对分娩和疾病的恐惧，取得家属的理解和配合。

2. 饮食指导：进高蛋白饮食，补充从尿里丢失的蛋白质，防低蛋白血症。

3. 注意休息：以左侧卧位为佳，以解除增大的子宫对下腔静脉的压迫，保证子宫和胎盘的血流灌注;改善胎儿的缺氧状态;保证足够的睡眠时间，每天不少于8~9小时。 4. 用药宣教：

(1) 镇静、降压药物的作用：保证患者充分休息，降低交感神经兴奋性，解除全身小动脉的痉挛，使血压下降，有利于母子的健康。

(2) 注射冬眠合剂需要卧床休息2~4小时，起床活动时防止直立性低血压而晕倒。 (3) 静滴硫酸镁时滴数不能太快，告知患者及家属不能随便调滴数。

(4) 硫酸镁深部肌肉注射时为了减少疼痛可以加2%利多卡因2ml同时注射;可同时做注射部位热敷，以加快药物的吸收，减少药物对局部的刺激。

(5) 使用硫酸镁时，须观察以下指标：膝腱反射是否存在;呼吸>16次/min;尿量>600ml/24h;同时备好10%葡萄糖酸钙10ml以备硫酸镁中毒时抢救。

(6) 产后宣教：绝对卧床休息，待血压稳定在正常范围，体力恢复后才能逐渐下床活动和哺乳。血压未稳定在正常范围内科随诊。

(7) 出院指导：

1)未终止妊娠者出院后：①遵医嘱来门诊检查;②出现不规则阴道流血、腹痛、胎动

减少、头痛、头晕、视物模糊、呕吐等异常情况及时就诊。

2)终止妊娠者：①严格避孕1~2年;②产褥期每周要测量1次血压和进行1次肾功能检查，以了解身体康复情况。

(8)

做好产后保健知识的宣教：饮食护理、婴儿预防接种、出生医学证明的领取、产后

保健等知识。

前置胎盘护理常规

病情观察要点

1. 观察患者的面色、生命体征。

2. 密切观察患者阴道流血情况及失血量。 3. 观察胎心音和数胎动，禁做肛门检查。 4. 遵医嘱定期行B超检查胎盘着床的情况。 5. 患者的心理状态。主要护理问题及相关因素

1. 自理能力缺陷：与疾病需要绝对卧床休息有关。

2. 有大出血的危险：与胎盘附着的位置低、雪窦破裂出血有关。

3. 有胎儿受伤的危险：与胎盘自其附着处剥离导致胎儿可发生宫内缺氧、窘迫死亡有关。 4. 焦虑、恐惧：与反复阴道流血和担心胎儿的健康有关。

5. 有感染的危险：与反复阴道流血导致贫血、抵抗力降低有关。主要护理问题的护理措施 1. 自理能力缺陷：

(1) 加强巡视，及时解决患者所需。

(2) 将呼叫器及生活用品放在患者伸手可及之处，以方便其拿取。 (3) 协助患者进食。

(4) 协助患者洗漱卫生：协助患者洗脸、洗手、刷牙、洗脚。 (5) 必要时可行床上洗头及擦澡，做好大、小便后的会阴护理。

(6) 协助穿着修饰：将患者所穿衣服叠放整齐，按顺序放好，以便患者拿取。协助穿宽松舒适的衣服。

(7) 保持床单位整齐、干燥，平整，保持空气清新。 2. 有大出血的危险：

(1) 严密观察出血情况，并观察血压、脉搏、呼吸、面色，及早发现出血性休克。 (2) 观察患者宫缩情况，必要时遵医嘱使用宫缩抑制剂。 (3) 多食纤维食物，保持大便通畅，必要时给予大便软化剂。 (4) 进食高蛋白、高维生素、富含铁食物，纠正贫血。 (5) 严禁做肛门和阴道检查。 (6) 做好大出血的抢救准备。 3. 有胎儿受伤的危险：

(1) 禁止性生活，以免刺激宫缩造成出血。

(2) 定期复查B超，监护胎儿安全度及成熟度。 (3) 嘱患者左侧卧位，低流量吸氧1小时，2次/d。 (4) 听胎心音3次/d，并嘱患者自测胎动1小时，3次/d，如有胎动过多或过少及时汇报。 (5) 嘱患者勿揉擦乳房或腹部，以免诱发宫缩，必要时遵医嘱给宫缩抑制剂预防早产。 (6) 遵医嘱予以促进胎儿肺成熟药物，预防肺透明膜疾病的发生。

(7) 病情严重而未临产者或已临产但宫口开大不够时，应立即行剖宫产术结束分娩。 (8) 一般情况好，宫口已近开全，估计短时间内分娩可结束者，可考虑阴道分娩。但必须严密观察生命体征、阴道出血情况、产程进展及胎儿情况，必要时可行阴道助产结束分娩。

4. 焦虑、恐惧：

(1) 向患者介绍环境、同室病友、主管医生及主管护士，减轻其陌生感。 (2) 鼓励患者表达其焦虑、恐惧，必要时陪伴患者。

(3) 耐心向患者解释病情消除紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。 (4) 介绍预防危险的措施，减轻患者紧张情绪。

(5) 介绍治疗计划，并在治疗过程中，给予患者适当的信息，使其对病情有所了解。这样可以增加对工作人员的信任。

(6) 鼓励家属给予患者爱的表达，以帮助其摆脱恐惧与焦虑。 (7) 加强对胎儿的监护，必要时将监护结果告诉患者。 (8) 必要时遵医嘱使用镇静药。

(9) 保持环境安静，以减少对患者感官的刺激，安排一安静的房间，避免与其他焦虑患者接触。

5. 有感染的危险：

(1) 保持室内空气新鲜，通风2次/d。

(2) 注意会阴护理，0.1%聚维酮碘溶液会阴冲洗，2次/d。做好大、小便后会阴清洁。 (3) 垫消毒卫生巾，勤换内衣裤。

(4) 产后鼓励早下床活动，以促进恶露排出。 (5) 产褥期禁止盆浴，禁止性生活。

(6) 进高蛋白、高维生素、高热量、富含铁的食物，以增加机体抵抗力。 (7) 遵医嘱用抗生素，注意观察药物作用和不良反应。健康指导