妇产科pbl范文

第一篇：妇产科pbl范文

妇科PBL

.PBL一：输卵管妊娠

患者XXX，27岁，已婚，农民，因停经52天，突然下腹痛2小时，晕厥2次，于2011年4月23日晚由家人搀扶8时20分入院。

患者平素月经周期正常，Lmp：2011-3-2。停经40天始有轻度厌食、恶心，无呕吐，未就诊。l周前开始出现少许阴道流血，暗红色，无血块，无伴腹痛，在当地私人诊所诊断“先兆流产"予“保胎"治疗(具体不详)，症状无好转，仍有少量阴道流血淋漓至今，今天下午6时许突发右下腹痛，呈撕裂样剧痛，难以忍受，随后觉全下腹痛伴恶心，呕吐一次，伴肛门坠胀感，伴头晕、无力，晕厥二次;由家人紧急送人院。患者既往身体健康。

月经史：13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天， 2011-3-2，孕2产l。入院检查：T36.2℃，P120次/分，R22次/分，BP80/30mmHg;急性痛苦面容，面色苍白，四肢厥冷;腹肌紧张，下腹有压痛及反跳痛，以右侧为甚，移动性浊音阳性。

妇科检查：外阴正常;阴道内有少许暗红色血液，后穹窿饱满;宫颈轻度糜烂，轻微着色，有举痛及摇摆痛;宫体前位，饱胀，质软，压痛明显;双侧附件区压痛明显，未触及明显包块。后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。

讨论：

(1)根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么?有何依据? (2)为需确诊该病人还需作哪些必要检查?

(3)如何处理?病人主要存在哪些护理问题?应采取哪些护理措施?

案例二：妊高症

患者XXX，36岁，已婚，家庭妇女，因停经38周岁下肢浮肿l周，头痛、眼花2天，于2011年12月18日人院。

患者平素月经周期规则，28～30天为一月经周期，Lmp2011—3—27，停经40+天出现厌食、恶心呕吐等反应到医院就诊，查尿妊娠试验阳性;测血压95/70mmHg。停经4个月开始自觉胎动至今。孕期无射线、毒物接触史，定期行产

前检查无异常发现。一周前开始出现双下肢浮肿，逐渐加重，近2天来觉头晕、头痛、眼花，视物模糊，无恶心呕吐。既往身体健康，无心脏病、肾病、糖尿病、高血压病史。无肝炎、肺结核病史，孕l产O。

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BPl60/100 mmHg;下肢凹陷性水肿(++)。

产科情况：宫高33 cm，腹围98 cm，枕右前位，先露未入盆，胎心率1 38次/分，节律整齐，无宫缩。骨盆外侧量：24—27一19—9cm。

讨论：

(1)根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么?有何依据?为需确诊该病人还需作哪些必要检查? (2)其发病机理是什么?

PBL三：胎盘早剥 忽视的代价

杜鹃，女，36岁，公司职员，妊娠37周，妊娠29周时开始出现双下肢浮肿，经休息仍不消退，近一个月来经常出现头晕、头痛眼花。 2011年9月15日中午突然无诱因出现阴道出血，量同月经，色鲜红，伴持续性腹痛，家人急诊送入院。 患者平素月经规则，月经周期:30～32天; Lmp:2011年l月2日，停经40天出现恶心、呕吐、厌食等反应，自测尿妊娠试验阳性。停经4个多月开始自觉胎动至今;G2P0。孕期无射物、毒物接触史。患者既往身体健康，孕前无高血压、肾炎、糖尿病等病史。

孕4个月时第一次到医院行产前检查，医生告之血压偏高(142/98 mmHg)，嘱注意休息、每周到医院行产检;但患者及母亲、姐姐均认为血压高点不必紧张，不用治疗，因工作忙碌一直未到医院行产检。

入院检查：T36.0℃，P116次/分，R26次/分，BP60/40 mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷;右下腹压痛，无反跳痛;双下肢浮肿(+++)。

产科情况：宫高34cm，腹围98cm ，宫缩强，子宫板样硬，右侧壁明显压痛;胎位扪不清，胎心率未听到，阴查宫颈管未消，宫口未开。

实验室检查：尿旦白(++)，血WBC10.0×109/L，Hb100g/L。

讨论：

(1)患者发生了什么问题?

(2)如不及时处理可能会发生什么后果?

、

PBL四：子宫破裂 一位女老板的悔恨

吴丽，38岁

怀孕38周时,医师给她进行进一步的产科检查,估计胎儿体重4000克以上，建议手术结束妊娠。但吴丽因为知道胎儿是个女孩,拒绝手术。6月16日18时20分,因出现腹部阵痛1小时, 被扶入了妇产科„„医生问过病史后,作了全身检查以及妇科查体,结果如下：

T:36.8℃ ,P:80次/分,Bp:120/80mmHg。 神志清,无明显贫血貌。余无异常。产科检查:宫高：38cm，腹围：114 cm，胎位：枕左前 (LOA)，胎心：148次/分,先露：胎头,未衔接。超声检查：单胎，头位。医生估计胎儿较大,再次建议剖宫产,患者及家属因为知道是个女孩,坚决要求阴式分娩,遂送入分娩室。20时 15分 ,宫口开全,胎头S+2。至 21时45分,第二产程已 1小时20分,先露仍为S+2,不再下降。医生向患者家属交代剖宫产的必要性,患者及家属坚决不同意,遂行产钳助产。

在助产过程中,患者突然大叫一声,胎头回缩,子宫轮廓触不清,阴道鲜红色血液大量流出，之后，患者腹痛似乎有缓解之势,继之,血压下降,sO/sOmmHg,面色苍白,肢端湿冷,胎心消失。马上推入手术室,全麻下紧急行开腹手术,胎儿已经死亡,腹腔积血 2000mL。术中行全子宫切除术。术后返回病房 , 吴丽清醒后 ,流出了后悔的泪水„„ 问题：

患者发生了什么问题?原因是什么?机理为何?

PBL五：葡萄胎 怀孕三个月“胎儿”神秘失踪

只有三个月时，她惊奇地瞪大眼睛：“我怎么看着腹部大小像四个月啊，你还是去做B超检查一下吧。”来到产科，医生给她做常规检查，触摸子宫体很柔软，没有听到胎心，B超检查，宫内充满长形雪花状光片，未见正常胎儿和胎盘反射影像。尿HCG:200u/L。

讨论： 1)根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么?有何依据?(2)为需确诊该病人还需作哪些必要检查?(3)如何处理?

PBL六：子宫肌瘤 中年女性的困扰

陆佩浩，女， 43岁，物流公司会计，已婚，因月经紊乱5年，发现下腹肿块3年而于2011年4月17日就诊。

陆女士近5年来出现月经量明显增多，带有血块，原来每次只用1包(每包10片计)半左右的卫生巾增至3-4包，并伴有下腹部胀痛，月经干净后缓解;月经周期由原来的30天变为20-40天，3年前曾发现下腹有一肿块，有压痛，因无症状而未就诊。此次因月经紊乱5年，发现下腹肿块3年并伴头昏、乏力就诊而收入院。无发热畏寒，无明显消瘦史，胃纳、睡眠可，二便无异常。

否认“肝炎、结核、伤寒”等病史，无手术外伤史，无药物、食物过敏史。

月经婚育史：16岁初潮，经期3-7天，月经周期20-40天，月经量多，有血块，痛经轻，LMP2011.4.8，少量白带。24岁结婚，丈夫健康，足月产1次，小孩健康。

体检：T37.4℃，P82次/分，R16次/分，BP120/60mmHg，贫血貌，发育正常，营养中等，余无特殊。

妇科检查：外阴：已婚已产式，阴道：畅，宫颈：肥大，轻度糜烂，宫体：前位，增大如孕4+月大小，质硬，表面凹凸不平，轻压痛，附件：双侧未及明显异常。

血常规：WBC6.3×109/L，Hb53g/L，PLTl70×109/L。白带常规：WBCl8-30/Hp。

B超：子宫前位，形态失常，121×108×85mm3，子宫右后壁低回声，59×55×56mm3，余宫体回声不均。

患者害怕为肿瘤，紧张焦虑，并担心如果手术，会失去女性器官、丧失女性特征等„„ 请问：

1. 患者可能患有什么疾病?机理为何?如何向患者进行宣教?

PBL7 一位高龄产妇惊险的产程

颜史，女，36岁，中学数学教师，2007年结婚，平时工作很忙，喜欢旅游的她几乎每到学校放假就迫不及待的到处旅游，打算这两年游完中国后才要孩子。2010年5月时，带毕业班的她突然想起，平素月经规律的自己已快1个多月没来月经了，最后一次月经是2010年3月27日„„早上起床还感到恶心，到医院就诊，查尿妊娠试验阳性;年经已不轻的她听从了医生和丈夫劝告继续妊娠。停经4个月后开始自觉胎动至今。孕期无射线、毒物接触史，定期行产前检查无异常发现。 2011年1月5日10Am，停经已40周的颜女士，因阵发性腹痛伴阴道流液入院待产。6Pm始规律宫缩，于11Pm宫口开全，于次日2：29Am行左侧会阴切开娩出一男婴，Apgar评分1分钟评9分，3分钟评10分，体重4250g，查体无异常。胎儿娩出后给予催产素20U稀释后静脉推注，5min后胎盘、胎膜娩出完整，阴道流血400ml，子宫收缩差，于宫颈、肌肉分别注射催产素20U并按摩子宫，宫缩略好转，检查宫颈、软产道无异常，迅速缝合侧切口。产后出血共约900ml(弯盘测量)，给予催产素20U静脉点滴，米索3片舌下含化，同时给予持续生命体征监护，输液，配血，补充血容量，输入红细胞4U。现产妇一般情况良好，体温36.8℃，BP1l5/75mmHg，无恶心，头晕，阴道流血不多，宫缩好，宫底脐下二指。 问题：

颜女士在分娩过程中发生了什么情况?原因是什么?产后应如何护理?

PBL8

夏娟，女，23岁，无业，结婚1年，婚前与男友同居，因两人工作未定故未结婚，半年内曾先后做过两次人工流产。现因“孕8月，阴道流液2小时”，于2011年5月24日11AM入院。

现孕34+2W，LMP2010年9月4日， EDC为2011年7月4日，今晨9时起床时自觉阴道不自主流液，量多、无腹痛，无阴道流血，前往当地医院就诊，因产检时发现“臀位，前置胎盘”，即转入我院待产。

孕早期反应一般，孕4+月时曾因阴道少量流血，拟“晚期先兆流产”，在我院治疗一周，当时B超曾提示“胎盘低置”，孕5月+、6月+、7月+曾分别有少量阴道见红，上月再次作B超提示“中央性前置胎盘”，产检同时发现为臀位。

既往体健，15岁初潮，经期5-6天，月经周期28-30天。 体格检查：T37℃，P80次/分，R20次/分，BP130/60mmHg，身高l58cm，体重63kg，发育正常，余无特殊。

无宫缩，宫高90cm，LOA，FHR l40次/分，骨盆外测量23—27—19—8.5。

阴道流液使石蕊试纸变色。

B超：双顶径85mm，胎盘右侧壁下缘完全覆盖宫颈内口，单胎横位，胎盘Ⅱ+级，AFI：63mm。

请问：

该患者是什么疾病?发病原因和发病机理是什么?如何预防?

孕妇张×，30岁，教师，已婚。停经32周，近来时有小腿抽筋，时有踝部水肿，休息后好转;便秘并痔疮加重。

产前检查：血压120/86mmHg，宫高30cm，腹部触诊宫底部的胎儿部分圆而硬、浮球感，腹部右侧平坦饱满，左侧大小不等易变形，耻骨联合上方的先露部软而宽、不规则，胎心音在脐右上方最清楚，胎心率150次/min。

骨盆测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm，坐骨棘间径9cm. 化验：血红蛋白100g/L，尿蛋白阴性。 讨论：

a.该孕妇是什么胎产式、胎先露和胎方位? b.该孕妇的检查结果哪些正常?哪些异常? c. 应让孕妇何时再来检查?

d. 如何对该孕妇进行护理和健康指导?

病例讨论

患者，女，26岁，已婚，因停经78天，阴道流血l周，加剧伴下腹阵痛3天，于2011年4月25入院。

患者平素月经规则，Lmp 2011年2月6日，停经40天开始有厌食、恶心、呕吐等反应，查尿妊娠试验阳性。

近一周来有阴道流血，量少：色暗红，到私人诊所就诊，予保胎治疗(具体不详)，症状无好转，近3天来阴道流血增多如月经量，呈鲜红色，伴下腹阵发性疼痛，并逐渐加剧而人院。患者既往体健。GoPo。

入院查体：T37.0℃，P78次/分，R20次/分，BP95/75mmHg，精神稍差，表情痛苦，全腹无压痛及反跳痛。

妇科情况：外阴发育正常;有鲜血污;阴道通畅，有中等量积血;宫颈口松，容l指多，见胎囊;子宫如孕11周大小，质软，无压痛;双侧附件区未扪及异常。

(1)根据病史资料，初步考虑该的疾病诊断是什么?有何依据? (2)如何处理?

(3)应采取哪些护理措施?

患者女，34岁，已婚，因停经33周，无痛性阴道流血二次，于2011年4月15日入院。

平素月经规则，月经周期为30～32天。Lmp 2010年8月30日。停经40天查尿妊娠试验阳性。停经4十月自觉胎动。孕期无毒物、射线接触史，不定期行产前检查。

4月1日无明显诱因出现少量阴道流血，色鲜红，无伴腹痛，未经诊治当天流血停止。入院前2小时又出现阴道流血，如月经量，无血块，无腹痛、头晕、头痛、眼花等不适。既往身体健康。G3P2。

入院检查：T36.4℃，P82次/分，P20次/分，BP100/70mmHg，神清。

产科情况：宫高30 cm，腹围92 cm，胎位ROA，先露高浮，胎心率150次/分，节律齐，无宫缩，外阴见少量鲜血污，阴道口未见活动性流血。

辅助检查：B超提示胎盘下缘位宫颈内口处。 讨论：

(1)根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断(分度)是什么?有何依据?

(2)病人主要存在哪些护理问题? (3)应采取哪些护理措施?

患者女，35岁，已婚，个体商人，因停经35周，外伤后持续性腹痛2小时，于2011年8月30日入院。

平素月经规则，月经周期为30～32天。 Lmp2011-l-2，停经40天出现恶心、呕吐、厌食等反应，自测尿妊娠试验阳性。停经4个多月自觉胎动至今。孕期无射物、毒物接触史，定期产检无异常。

2小时前乘坐摩托车时摔下，腹部着地，即出现腹痛，呈持续性，伴少量阴道流血。

患者腹痛渐加剧，伴恶心、呕吐，遂急诊入院。既往身体健康，G2P0。

入院检查：T36.0℃，P120次/分，R22次/分，BP60/40mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，四肢湿冷;右下腹压痛，无反跳痛。 产科情况：宫高32cm，腹围96cm，子宫体硬，右侧壁有明显压痛;胎位扪诊不清，胎心率102次/分，节律欠整齐，阴查宫颈管未消，宫口未开。

辅助检查：B超提示：胎头双顶径9.Ocm，见胎心搏动，胎盘与子宫壁间见液性暗区。 讨论：

(1)根据病史资料，初步考虑疾病诊断(分型)是什么?有何依据?如何处理?

(2)病人主要存在哪些护理问题? (3)应采取哪些护理措施?

患者，女，62岁，因绝经lO年，少量阴道流血1个月于2011年8月2日入院。

于lO年前绝经，近1个月出现阴道流血，量不多，每天换纸l-2次，近10天觉腰骶部疼痛，无伴阴道搔痒及阴道排液。

既往史：患“高血压病’’2年;不定期服“心痛定"、“复方降压片"治疗。

月经史：14岁初潮，持续5-6天，周期28-30天。绝经10年，绝经后未用激素。

婚育史：G6P3，末次产于25年前，人流3次，子女健康。 家族史：否认有家族遗传性病史。

体格检查：T36.8℃，P 08次/分，R18次/分，BPl58/102mmHg，发育正常，肥胖。

妇科情况：外阴：萎缩 ，阴道：畅，粘膜萎缩;宫颈：轻度糜烂、无触血;宫体：前位，稍大，质软，活动。附件：未见异常。

讨论：

(1)根据病史资料，初步考虑的疾病诊断是什么?有何依据?为需确诊该病人还需作哪些必要检查? (2)如何处理? (3)如何预防?

患者，女，24岁，妊娠16周。因脓性白带3天就诊。患者平素健康，月经规律，停经16周。近3天来白带增多，脓性，呈灰黄色，有臭味，外阴瘙痒伴有烧灼感。同时，有尿频和排尿烧灼感以及腰痛等症状。

发病前1天有不洁性交史。患者常往来于开放城市经商。喜欢吸烟、饮酒，无药物过敏史。患者性伴侣有性病史。采取工具避孕，但并不认真，曾妊娠2次，均做人工流产。

妇科检查：外阴发育良好，呈已婚未产型。阴道黏膜充血，有多量脓性灰绿色白带由宫口流出。子宫颈发红，肿胀，触痛。尿道口发红，压迫尿道未见脓汁外流。

子宫如孕12周大小。双侧附件区软，无压痛。

讨论：

(1)本病例的医疗诊断可能是什么?为需确诊还需作什么检查?

(2)对妊娠、分娩及胎儿、新生儿有何影响?

(3)如何处理及护理?

患者，女, 45岁，主因白带增多偶血染,伴腰骶部酸痛1年余入院。

现病史：平素月经规律，近20年来白带较多,多为脓性,曾多次采用局部上药等方法治疗,但症状时好时坏,反复发作,先后发生宫颈糜烂、息肉、肥大等慢性宫颈炎症。

近1年来白带增多伴血染，多为接触性出血，量少，伴有明显的腰骶部酸痛，在当地医院检查为重度宫颈糜烂，宫颈涂片检查巴氏可疑阳性，故转诊进一步诊治。

14岁月经初潮，周期多正常，近数年经量较多，伴明显腰酸腹坠。丈夫阴茎包皮过长。

实验室检查：血尿便常规及血脂、血糖正常，肝肾功能正常。

妇科检查：外阴经产式,阴道潮红,有多量脓性分泌物,腥臭味;子宫颈肥大、Ⅲ度糜烂、结节型，有接触性出血，宫颈管明显潮红，内含多量脓液;宫体稍大、后位、活动受陷，两侧附件明显增厚、压痛，宫旁组织和宫骶韧带均增厚。 讨论：(1)本病的医疗诊断是什么?要确诊还需做什么检查? (2)如何护理? 患者，女, 47岁,体检时发现子宫肌瘤五年，无明显诱因出现经期延长，经量亦增多近2月余。

现病史：患者平素月经规律，五年前体检时B超发现子宫肌瘤，因无症状故未行处理。近2月余无明显诱因出现经期延长，每次约10-15天(原3-5天)，经量增多，每次前3-5天量较多，每天使用卫生巾7-8片(原3-4)片，并伴有腰困、全身乏力，头晕，活动后心悸、气短等症状，无腹痛。为进一步诊治收住入院。患病以来，患者精神食欲一般，睡眠差，多梦易醒，大小便正常。

实验室检查：血常规：血红蛋白70g/L ，尿便常规及血脂、血糖正常，肝肾功能正常。妇科B超：提示子宫肌瘤。 讨论：

(1)子宫肌瘤的发病特点是什么? (2)子宫肌瘤的分类有哪些? (3)相应的护理措施有那些?

第二篇：PBL

PBL教学模式与医学院校图书馆空间规划研究

关键词：医学院校图书馆;PBL教学;空间规划

摘要：随着PBL(Problem-Based Learning)教学模式在医学院校中的广泛推行，图书馆作为校内信息资源中心，在支持PBL教学及协助学生学习上起着重要的作用。文章从图书馆空间规划的角度探讨了PBL教学模式下图书馆的空间、设备、服务方面的改变，并针对图书馆未来的空间规划提出建议。

中图分类号：G250文献标识码：A文章编号：1003-1588(2017)07-0063-02

1PBL教学模式概述

PBL教学法(Problem-Based learning)是以自我指导学习和小组讨论为教学形式的一种新的教学模式。它通过在学习中遇到的问题激发学生的求知欲，让学生通过查阅书籍期刊、网络检索及与他人讨论等途径解决问题，并在此过程中实现新旧知识结构的重新整合。自1969年加拿大的麦克马斯特大学首次把PBL引入医学教育领域以来，PBL教学法已在世界60多所知名医学院校得到广泛的运用[1]。1986年，原上海第二医科大学和西安医科大学最早将PBL教学引进我国的医学教育。20世纪90年代以来，我国引进PBL教学法的高校逐渐增多并被广泛试行，反响良好[2]。

由于PBL教学模式是强调查找并利用信息资源来解决各种实际问题的，因此学生需要使用多种不同来源的信息及计算机网络设备。图书馆作为高校的学习中心和信息资源集散地，对PBL教学的顺利开展起着重要作用，其空间规划也应配合PBL的需求而做出调整。

2PBL教学模式下医学院校图书馆的讨论与教学空间的规划

2.1小组讨论室

医学院校图书馆实施PBL教学模式，经常需要利用小组讨论对学习中的问题或临床案例进行深入的讨论。因此，医学院校的图书馆应规划专供学生讨论用的小组讨论室，包括小型讨论室和中大型讨论室，每一间讨论室都应有电源插座与网络端口，用户在讨论室内能够检索网络资源信息及图书馆的电子图书、期刊及在线数据库等。以美国密苏里大学图书馆的PBL教学为例，图书馆提供设备齐全的PBL小组讨论室，所有的PBL教学活动都在讨论室中进行并完成[3]。大学图书馆设置的PBL教学小组讨论室也会对图书馆的管理造成一些困扰，如：加拿大的埃布尔达大学图书馆就发现，当学生利用小组讨论室进行PBL课程时会大声交谈讨论，因此影响了正在使用图书馆的其他读者，虽然图书馆的管理人员尽力协调冲突，但问题一直无法得到妥善解决[4]。

噪音??题一直都是图书馆管理中的一个难题，它不仅关系到图书馆的形象，更会对读者造成影响。因此，图书馆应落实噪音的管制与预防，以维护馆内环境。现代图书馆为适应读者新的学习模式与使用行为进行了更为科学的空间规划，如：讨论室可以设置为独立使用的空间，尽量与一般阅览区域分隔开或选用隔音材料装修讨论室等。

2.2多媒体中心

医学院校图书馆内的多媒体中心是PBL课程中辅助教学与自我学习的重要场所之一。一方面，它为教师授课提供多媒体数据作为教学辅助;另一方面，学生也可以利用课余时间使用多媒体数据进行小组或个人的作业讨论与报告的撰写。因此，医学院校的图书馆在规划多媒体中心时，应以能够配合学校的医学教学活动作为其主要功能与目标。医学院校图书馆实施PBL课程的教学方式倾向于小班制教学、小组讨论的设计，因此除个人阅览与观赏座位外，在多媒体中心内还应规划中、小型的小组视听室，视听室应设置视频播放机、投影仪、麦克风等设备供教学使用。

3PBL教学模式下医学院校图书馆展示与共享空间规划

3.1医学人文专区

医学以人类的健康与生命为关怀对象，因此对生命的尊重及健康的信念应是在整体规划医学教育课程时的中心思想。医学教育最终是以培养良医为目的的，医学教育应是一种专业与人文关怀并重的教育[5]，如果过分专注培养学生的专业知识与技术准确而忽视了对学生医学人文关怀的培育，将导致医疗逐渐远离人性化[6]。随着医学教育的发展，各医学院校对于医学人文与关怀等相关课程也日益重视。医学院校图书馆作为学生最常使用的场所，为配合学校教学与营造医学人文及艺术环境，可在馆内规划医学人文、艺术与休闲的专属空间，同时展示艺术与医学人文的图书，还可播放相关的医学人文影片，举行相应主题的讲座和读书活动等。如“台湾大学医学院图书馆”分馆就设立了医学人文区，专架陈列台湾地区医疗史、台湾地区医界人物传记、医学校区发展历史等[7]。

3.2学习共享空间

由于PBL教学模式重视互动学习，以及读者对信息寻求使用习惯的改变与使用量的增加，因此欧美大学的图书馆提出了新形态的信息服务模式――信息共享空间的概念，即以培育用户信息素养，促进其学习、交流、协作和研究为目标的创新服务模式，由实体层、虚拟层、支持层组成。其中实体层指实体空间、硬件设备和服务设施等，虚拟层指虚拟空间、信息资源、社会网络和网络软件设施等部分，支持层指专业人员的管理和技术服务。而学习共享空间的概念则源于信息共享空间的基本理念，是其概念内涵的重要构成部分。现有的理论研究与实践探索结果显示，信息共享空间和学习共享空间在服务功能上并无本质上的区别，只是学习共享空间在研究和实践领域中更具侧重性，更倾向于普通用户的交流学习[8]。欧美学者针对大学图书馆的学习空间指出了三个设计趋势：一是融入活泼、互动与社交的空间体验。二是以用户需求为导向的信息共享。三是与个人移动设备兼容的应用环境，读者不仅需要安静的阅读空间，更需要有声的讨论空间[9]。

医学院校的图书馆在空间改造中不应再以藏书为主要目的，而应以读者为中心来整合服务和设备，以服务读者的各类学习活动为目的进行规划。学习共享空间是将图书馆的许多服务集中在一处，如参考咨询、视听多媒体、在线数据库、数据查询等，并引用协同学习概念，有别于以往安静的图书馆自习环境，是一个鼓励学生开口讨论课业及报告的多元化的学习开放空间。因此，医学院校图书馆对学习共享空间的规划，应尽量将其安排在单独楼层或相对独立的空间，以避免对阅读、典藏空间的读者造成影响，分别满足需要安静的阅读空间和有声讨论空间的读者各自的使用需求。

我国的大学图书馆对学习共享空间的规划较晚，同时受限于空间与经费，因此多以原馆舍空间为基础进行改造。如：清华大学图书馆的学习共享空?g就是由其多功能电子阅览室改造而成的，学习共享空间设置有实物音像资料、IC咨询台、电子阅览区、音像视听区、大屏幕放映区、研讨小间等功能区，实现了互联网、计算机软硬件设施和实体信息资源的整合[10]。

参考文献：

[1]仇晓春.面向PBL教学的高校图书馆服务新尝试[J].情报杂志，2009(S1)：334-336.

[2]张丹晔，刘璐.以问题为导向的教学方法的效果评价及改革[J].现代医院管理，2011(3)：55-57.

[3]Group Study Rooms[EB/OL].[2016-10-10].http：//library.missouri.edu/about/groupstudyrooms/.

[4]Dorothy Fitzgerald.Problem-Based Learning and Libraries：The Canadian Experience[J].Health Libraries Review，1996(1)：18.

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(编校：徐黎娟)

第三篇：PBL

PBL模式下《财务管理》O2O混合教学评价的研究设计

【摘要】在“互联网+”时代，PBL模式和O2O混合教学广泛应用于高等教育领域。将PBL模式和O2O混合教学紧密联系起来，并运用于《财务管理》课程的教学与研究，在分别对PBL模式和O2O混合教学的研究现状进行述评的基础上，对PBL模式下《财务管理》O2O混合教学的研究目标、具体内容以及研究方法进行了设计，并指出了后续研究需解决的难点和突破方法。

【关键词】PBL模式 财务管理 O2O混合教学 研究设计

一、引言

PBL(problem-based learning)模式是“基于问题导向”的自主学习模式，是贯彻学生主体思想，以问题为基础，倡导学生通过自学、讨论、研究与合作解决问题，培养学生自主学习能力与实践能力和的教学理念。“O2O”(Online to Offline/Offline to Online)的概念其实也并不新鲜：在中小学，“翻转课堂”就是基于O2O的探索，即学生课后在线预习功课，再回到线下课堂由老师组织学习。到了高等教育阶段，“混合教学”已借由慕课的兴起在高校得到大力推广。最新数据显示，美国的混合教学、翻转课堂已占据美国教育的60%以上的比例，美国大部分培训机构也采用混合教学模式。由此可见，在广州大学《财务管理》教学中采用PBL模式和O2O混合教学法，具有一定的必要性和前沿性。

本研究是“互联网+”时代下教学评价研究的重要组成部分，也是高等教育教学理论与实践的重要补充和拓展。通过将PBL模式和O2O混合教学紧密联系起来，既能顺应学生创造性、自主性学习的要求，也能满足教师复合型发展的需要，有利于理论和实践的紧密结合。

二、相关研究与应用现状的述评

(一)PBL模式的研究现状分析

近年来，已有学者将PBL模式应用于到《保险学》《政治经济学》和《管理学》等课程教学中，而运用到《财务管理》课程教学的文献不多。此问题代表研究有：李慧君、王丽丽把PBL模式引入《政治经济学》课程教学，通过实践证明该教学模式可进行推广，并指出运用PBL模式需要具备的条件;许辰可分别从学生和教师角度分析PBL教学法受限制的因素，通过 PBL与传统教育模式的悖论，认为在目前环境下，采用介于传统教育模式和PBL教学模式的方法不失为一种可行途径。在此基础上，探索适合中国教育体制的PBL模式在《管理学》教学中的应用;毛志忠、朱兆珍基于Barrows模型，将财务管理教学过程分成“三个阶段、六种活动”，并据此构建评价指标体系。运用突变级数法对PBL模式的实施效果进行评价，最终取得较高的评价值;针对传统《保险学》教学模式的不足，蒋勇，杨巧指出为提高教学质量，高校可尝试实施PBL案例教学模式，分析了《保险学》中引入PBL模式的意义，并探讨了应用PBL案例教学模式需把握的若干核心问题。

(二)O2O混合教学的应用现状分析

“O2O”(Online to Offline/Offline to Online)的概念其实并不新鲜。在中小学，“翻转课堂”的实践就是基于O2O的探索，即学生课后在线预习功课，再回到线下课堂由老师组织学习。而到了高等教育阶段，“混合式教学”已经借由MOOC(大规模开放在线课程)的兴起在高校得到大力推广。

以美国教育为例，自2009年美国曾经在报告中强调“混合教学是最有效的教学形式”后，混合教学一直备受关注。最新数据显示，美国的混合教学、翻转课堂已占据60%以上的比例。据美国调查报告统计，美国四年制大学教育中有一半，三年制教育中有三分之二采用混合教学法，大部分培训机构也采用混合教学形式(广州大学在线开放课程建设手册)。

在我国，随着2013年MOOC的兴起，尤其是“学堂在线”等国内MOOC平台正式投入使用后，清华大学基于MOOC平台开展了O2O混合教学改革，推出了“雨?n堂”。其中，学堂在线创立之初就开始了混合教学的探索，不仅在清华大学内部做了大量混合教学的试点工作，且从2014年开始，包括《电路原理》《马克思主义原理》等多门课程还在全国各层次高校做试点，积累了大量的成功经验。基于试点经验，学堂在线开发了适合混合教学的在线学习场景，满足了不同层次学校的教学需求。

(三)简要评价

综上所述，虽然PBL模式在国内已有较多研究，但目前多停留在理论和经验总结的层面，缺乏科学研究方法和相关调查数据的支持;高等教育的发展趋势将是线上(网络)和线下(课堂)高度融合的O2O混合教学形式，相关研究和实践也证实了该趋势的有利影响。因此，在《财务管理》教学中引入PBL模式和O2O混合教学法，且对PBL模式下《财务管理》O2O混合教学的应用效果进行评价研究，具有重要的理论意义和现实价值。

三、研究设计

(一)研究的预期目标

本研究期望实现以下两大目标：

1.理论目标。通过对PBL模式和SBL模式的比较分析，基于二象对偶视角，构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的评价指标体系，设计相应调查问卷，根据研究样本完成问卷数据收集任务，并在此基础上进行问卷数据的整理和分析，从而对已有相关研究成果进行丰富和发展。

2.实践目标。通过在广州大学各相关专业《财务管理》教学中引入PBL模式，并基于该模式进行《财务管理》O2O混合教学课程资源的开发应用，可能起到以点带面，不仅推动PBL模式在广州大学其他专业(尤其是经管类专业)或其他课程教学中的实施，而且在更多专业课程中推广O2O混合教学法，从而适应“互联网+”时代下高等教育的特点，带动全校学生问题导向和创新思维能力的提高，最终更好地满足社会对创新、复合型高级专门人才的需求。

(二)研究的具体内容

1.PBL模式的合理引入。通过PBL模式和传统SBL模式的比较分析，结合《财务管理》的课程特点，论证《财务管理》O2O混合教学中引入PBL模式的合理性和必要性。

2.PBL模式下《财务管理》O2O混合教学资源的开发应用。主要涉及线上(网络)“教学视频”和“文本材料”的选取、应用，以及线下(课堂)针对相关问题的探索和讨论等教学实践。为保证教改样本的多样性和研究结论的可靠性，预计在广州大学经济与统计学院、工商管理学院、旅游学院、数学与信息科学学院中开设《财务管理》课程的相关专业(会计学、工商管理、旅游管理、金融数学等十几个专业)，基于PBL模式进行《财务管理》O2O混合教学课程资源的开发，并通过整个学期的实施和应用，开展专门的问卷调查，在二象对偶视角下评价改革后《财务管理》O2O混合教学的效果。

3.PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的影响因素分析。无论是线上还是线下教学，PBL模式在组织《财务管理》教学情境过程中始终贯彻问题导向，只有细致分析PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的影响因素，才能进一步科学、合理地构建《财务管理》O2O混合教学课程资源应用效果的评价指标体系，并对PBL模式下的教学效果进行二象对偶评价和检验。

4.PBL模式下《财务管理》O2O混合教学课程资源应用的调查问卷设计。该部分内容根据PBL模式下O2O混合教学的主要特点设计调查问卷，并随《财务管理》O2O混合教学课程资源的开发应用确定具体研究对象，保证实施的相关专业(主要为经管类专业)能在一定程度上?w现《财务管理》课程教学的共性，且同时具有一定的代表性。

5.基于二象对偶视角，构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量评价模型，并运用问卷数据进行实证分析和检验。该部分内容利用定性的德尔菲法和定量的修正熵权-TOPSIS模型，通过对评价指标的筛选和权重的确定，构建三级层次的《财务管理》O2O混合教学质量评价指标体系，然后使用问卷数据和统计或计量经济分析方法，评价并验证PBL模式下O2O混合教学法对《财务管理》课程教学质量的提升价值。

(三)研究方法的选取

1.文献挖掘法。通过对已有相关文献的收集、整理及归纳，分析传统《财务管理》教学模式存在的问题，并从理论上论证引入PBL教学模式的必要性，从而为实施PBL模式奠定基础。

2.比较分析法。主要对SBL与PBL两种教学模式进行比较，然后通过教师、学生在《财务管理》教学与学习中的实践，论证PBL模式用于各专业《财务管理》课程的可行性与合理性。

3.问卷调查法。通过教师与学生的共同参与，以PBL模式下《财务管理》主讲教师和学生作为研究对象，采用调查问卷收集第一手资料。

4.定性与定量评价的结合。基于二象对偶视角，采用德尔菲法和修正熵权-TOPSIS法筛选评价指标并确定权重，构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的二象对偶评价指标体系，通过问卷数据的统计或计量经济分析，评价并验证PBL模式对《财务管理》O2O混合教学质量的提升价值。

(四)研究难点与突破方法

1.确定实施主体和客体。拟以广州大学经济与统计学院会计学系的《财务管理》任课老师为主体，以经济与统计学院、工商管理学院、旅游学院和数学与信息科学学院必修或选修《财务管理》课程的学生(包括第二专业的学生)为实施客体，对PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量进行评价和分析。

2.开发与应用PBL模式下《财务管理》O2O混合教学资源。拟借鉴清华大学在探索O2O混合教学法过程中的成功经验，在PBL模式下将O2O混合教学法运用于各相关专业的《财务管理》课程，既充分利用在线教育优势，让在线课堂成为知识传授的重要渠道，又强化教师与学生、学生与学生面对面课堂互动。

3.确定适用的评价方法。在问卷调查法的基础上，拟采用“德尔菲法”与“修正熵权-TOPSIS法”相结合的方法，前者主要利用专家意见选择相应的评价指标(定性法)，后者主要用于评价指标权重的确定和后续定量计算和分析(定量法)。

4.构建PBL模式下《财务管理》O2O混合教学质量的评价指标体系。拟在二象对偶视角下，从学生和教师两方面构建三级评价指标体系，然后引入相应评价模型进行效果评价，并论证PBL模式下《财务管理》O2O混合教学的价值。

参考文献：

[1]广州大学教务处.广州大学在线开放课程建设手册[M].广州大学，2016.

[2]蒋勇，杨巧.新形势下保险学教学改革研究与探索[J].对外经贸，2016，(03).

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[4]许辰可.《管理学》的PBL教学模式初探[J].商丘职业技术学院学报，2014，(06).

第四篇：PBL

PBL教学用于临床医学教学中的实践研究

【摘要】当前，在临床医学的教学中已经普遍应用PBL教学模式，这种教学方式能够对临床医学教学的效率有效提升，通过PBL教学模式在临床医学教学中的应用，使得学生能够将所学习到的知识内容运用到实际生活中，这就对于学生的实践操作能力具有一定的提升作用，同时也能够对学生的创新性思维加以培养，PBL教学的方式由于其自身的优越性以及在不断的完善发展，使得其不断取代传统的教学模式，已经逐渐成为医学教育中的重要教学手段，通过对PBL教学模式的优势分析，和其重要作用加以阐述，对PBL教学模式在医学教育中的应用加以探讨。

【关键词】PBL教学;临床医学教学;实践研究

【中图分类号】R46 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2017)07--02

临床医学是具有比较强的理论性和实践性的学科内容，传统意义上的临床教学和其他学科的教学具有一定的相似性，在教学中都是以教师作为主体，学生们在学习的过程中是被动接受的，传统的教学模式在其运用的过程中，具有一些缺点，这种方式在临床医学教学中能够使得学生们在短时间内能够接触到比较多的理论知识，对自身的医学知识内容具有很好的补充作用，但是学生是处于被动学习状态，对这些知识无法进行很好的掌握和学习，使得知识的接受程度不断降低，PBL教学法是一种比较新型的教学方法，这种教学方式主要是以问题为基础，以讨论问题的形式对教学方式加以研究，这种教学方式的优点是将学生的被动地位逐渐变成主动，对学生学习的积极性和学习兴趣有效激发，提升学生自主思考的能力，加强其对问题进行解决的能力。

一、PBL教学的具体内容

PBL教学法主要是以学生为中心，教师们作为学生学习的重要引导者，促进学生进行自我学习和讨论小组等方式为教学形式的具体课程模式，可以对学生发现问题以及解决问题的能力加以有效训练，对学生的创造能力不断培养，PBL教学模式在教学创新和改革中具有比较重要的作用。

二、PBL教学教传统教学的优势

(一)PBL教学法对学生的综合能力具有提升作用

PBL教学法主要是以问题探究的方式利用为主，这种教学方式需要学生们在学习的过程中汇总，能够做到自主学习和探究，首先在接触新的知识内容的时候，利用查资料方式对教学教学任务加以配合，在这种教学方式下，前期的准备工作和任务量，要比课堂教学中的工作量更大，学生们在学习的过程中，更加重视交流配合和共同讨论的方式，在学习的过程中更加重视解决问题。在临床医学教学中，主要是以学生作为主体，以小组讨论的形式，使得学生们能够在比较宽松愉悦的学习环境中，充分发挥自身的主观能动性，根据问题的思考结果，相互交流，充分对自身的观点有效表达，也在交流讨论中，不断获取其他学生和教师的信息资源，在这样的学习方式下，能够提升学生们的学习效率和教师们的教学效果，强化学生的学习。

(二)PBL教学法满足时代发展的要求

随着社会的发展和时代的进步以及科技创新，社会对医学知识的需求量不断增加，而在医学发展的过程中也具有一定的条件，不断扩宽医学方面的知识内容，也对医疗工作者的要求不断提升，传统的教学模式往往是以书本中的知识内容为主的，教师们在教学过程中，始终都处于主体位置，而学生们总是处于被动的地位，这也就很容易导致学生们不能够充分发挥自身的主观能动性，无法做到自主思考，对学生们的创新能力和想象能力具有一定的制约作用，最主要的是学生解决问题的能力比较有限，在教师的灌输下，学生的实践能力就会相对较差，无法做到对问题更好的解决，也不能够满足社会发展的需求。而PBL教学模式在临床医学中的应用，能够促进学生不断参与到实践中，对学生主动思考的能力不断加强，对学生参与教学和学习具有重要的引导作用，使得学生对医学内容的学习兴趣不断显现出来，对学生解决问题的能力有效提升，也促进学生养成终身学习的习惯，PBL教学模式对学生的学习负担有效减轻，为学生学习营造了比较轻松愉快的氛围，其具体的讨论形式也能够促进学生对知识巩固的能力不断提升，使得教学模式的创新不断对现在临床医学教学的基本要求加以满足。

(三)培养学生创造性思维

PBL教学方法与传统的教学模式中不同之处，在于学生是否是被动地接受知识，是否是通过积极主动的探索进行问题答案的寻找，这种情况下，能够对学生们的思维能力有效提升，使得学生在学习的过程中，不仅是在听讲，同时也是在对知识内容的分析以及将知识内容和实践的联想，只有将学生的分析能力和实践能力以及探索能力有效结合在一起，才能够对学生的综合性学习能力不断提升。在这个过程中，学生们能够相互交流，结合自身已有的知识结构，接受需要的信息内容，同时自己总结好的系统化的信息加以输送，促进学生们对对方的缺点和问题的关键加以明确。在这个过程，同学们能够不断对自身的知识内容进行查缺补漏，根据自己的需要对自己的学习计划和学习目标加以调整。

(四)PBL教学法能够促进师生关系融洽

我??当前的教育情况是教师比较少而学生人数却比较多的状况，在教学中，一位教师就需要负责多名学生，但是教师们的经历和关注力也是比较有限的，不能够对每位学生都加以关注，PBL教学模式能够促进学生以更加积极的态度融入学习中，同时也使得教师们能够运用比较灵活的教学手段，使得学生和教师们之间的互动关系形成良性循环和发展，为师生解决问题增加互动的机会，更有利于学生的主体作用有效发挥。

三、临床医学教学中PBL教学法的具体实践

(一)对教学问题加以设计

对于理论知识内容的学习而言，PBL 教学法中的重要内容就是关于学习内容中的教学问题设计这一内容，教学问题的设计主要是指学生在学习的过程中善于提问，在问题的引导下进行知识内容学习，激发学生们的学习兴趣，增强他们学习的主动性。对教学问题的设计是PBL教学中比较重要的内容，怎样设计向学生提问的问题是对学生好奇心激发的重要途径。设计教学问题是教学中比较重要的内容，同时也是教师们教学效果如何的中间测量标准，在对教学问题进行设计的时候，教师们需要根据已经存在的教学目标为主，使得学生对规定的学习内容有效掌握，而在临床医学教学中，对“问题”的设计不仅要具备基本的知识内容，还应尽量对更多的行业内容中的理论知识加以涉猎，再次，问题设计的情景需要在实践的基础上进行，也需要开放和融合的态度，对教学问题的设计不仅能够有助于学生对知识的获取，同时也能够加强学生对知识的积累能力，也能够帮助学生有效应用知识。在对问题加以设计的过程中，其质量的衡量标准就是在解决问题的过程中，还能够得到比较有效的反馈，促使学习者可以主观能动地对理论体系内容和具体的知识加以分析和有效推理。

(二)学习小组的划分

PBL 教学模式进行具体教学的时候，需要教师首先对学生进行小组划分，将学生划分成几个小组进行教学，对学生之间进行明确的分组，使得学生们逐渐的分工比较明确，可以有效做到相互合作。在临床医学PBL教学过程中，多数教学方案中在进行小组划分的时候，都会考虑到同质和异质两种属性，将学生们的自身特点具有相似性的学生划分为一个小组，有利于学生们不断从各个层面和各个角度在学习内容中发现问题，积极活跃的学习者能够对小组的学习氛围有效调动，激活其他成员的学习积极性，促使大家关于问题讨论更加活跃和热烈，不断促使PBL教学具有更好的效果。

(三)对PBL教学评价积极完善

教学评价主要是指对教学活动能够促使社会与个体需要得到满足的程度进行有效判断的活动，不断促进临床医学教学教育价值增值的过程，PBL教学的价值具体评价衡量的指标主要是学生对自身的学习任务的具体完成程度以及完成质量等方面的内容作为判断的指标，其主要目的就是为学生提供具有科学性的学习方式，也不断促使PBL教学模式的发展更加科学合理。在对PBL教学模式进行设计的同时，需要将学生视为主体，将教学中涉及的问题作为教学分析的基础，对教学评价的价值和意义加以明确，而教师需要对学生的普遍知识掌握的水平以及学生的学习动机和学习心态加以了解，对学生的学习具有一定的期望，促使教师们在PBL教学法的支持下能够给予学生正确的学习指导，促使临床医学教学能够达到预期的教学目标。

四、结语

PBL教学法已经逐渐在我国大范围发展，也注定会受到我国教育现状的影响，从而使得这一教学法中不断出现许多急需解决的问题，需要教师们在教学的过程中，不仅要加强对学生的关注，同样也需要加强对教学方式的探索和研究，需要教师们能够拥有足够的耐心寻找PBL教学和我国医学教育的共同点，形成具有自身特色的?R床医学教学模式，有效地促进这种新的教育模式不断为我国培养具有高素质的医学拔尖人才，促进我国医学更加进步。

参考文献

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第五篇：PBL教案

赵×，男性，46岁，重庆万州人。

主诉：头晕、头痛12年，气短、胸闷、浮肿半年。

现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降;3年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。半年来患者还间断出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。

既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日;少量饮酒。其母52岁时诊断为糖尿病和高血压病。

体格检查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg;P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可，神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大(主动脉瓣关闭不全)，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

辅助检查空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白(2+)，尿中红细胞(2+)，尿比重1.009，酮体(±)，红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89g/L，白细胞13. 000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。 问题1根据以上资料，该患者的初步临床诊断是什么?

糖尿病，肾性高血压病(晚期)导致左心室肥大发展至左心衰竭继而导致右心衰，最后发展为全心衰

高血压导致肾功能不全 问题2 主要诊断的具体依据? 诊断依据：

糖尿病：辅助检查空腹血糖12.6mmol/L 高血压：在当地医院测血压为180/96mmHg(正常：140/90)，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降，心悸

左心室肥大：心界向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及舒张期杂音，A2>P2。心电图证据，左室后壁厚度12.5mm(9-12mm)，左室内径LVD：62mm(45-50mm)，射血分数EF：38%(50-70%) 左心衰：左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱，时有夜间憋醒。 右心衰：颜面口唇发绀，颈静脉怒张，腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。

肾功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值(44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l)、红细胞287×1012/L(男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生儿6.0~7.0x1012/L)，血红蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生儿170~200)，白细胞13. 000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系统感染，尿比重1.009(偏低)

问题3 根据以上主要临床诊断，需要那些疾病相鉴别?需要那些辅助检查或增加进一步追问病史获取信息以帮助鉴别? 鉴别诊断：

1、主动脉缩窄

主动脉狭窄多表现为上肢高血压，下肢低血压，该患者上下肢血压均偏高，且下肢血压高于上肢血压，可排除主动脉缩窄，另加辅助检查CT和MRI可明确诊断。

2、慢性肾脏疾病

早期均有明显肾脏病变的临床表现，在病程中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。

3、嗜铬细胞瘤

典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4. 问题4 如何从病理生理角度解释患者存在的各项体征?患者心脏体征是否与超声检查报告相符合? ?

问题5 如何解释患者的心电图变化? 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6，导联ST段下移0.1mv。

心衰患者出现心律失常，窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，出现多发性室早;高血压导致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波为主的胸前多导联上，T波低平倒置或双向，ST-T改变多为继发性改变，ST段下移0.1mv说明心内膜有缺血症状 问题6为进一步评估患者病情，需要进一步检查的项目是什么?

糖尿病的确诊过程除了空腹血糖的测定外，另外糖耐量的测定也是必不可少的;

问题7目前患者存在的主要问题是那些?如何解决这些问题? 主要问题：

1、高血压

2、糖尿病

3、心衰

4、肾衰

首先考虑药物控制，降压药，降糖药，治疗心衰和肾衰的药; 再次注意在生活饮食上的控制调理

另外针对肾衰的治疗中要进行抗感染治疗，可以使用一定量抗生素治疗 问题8患者高血压药物治疗的用药需要注意些那些方面?

1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻断剂，宜用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制剂等

2、患者高血压合并有糖尿病，不宜用噻嗪类利尿药

3、患者高血压合并有肾衰，不宜用胍乙啶，宜选用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 综上，该患者治疗高血压的要应注意避免使用β-R阻断剂、噻嗪类、胍乙啶这几类降压药，可以使用硝苯地平、ACE抑制剂、卡托普利、甲基多巴这几类降压药。