两会应急响应

两会应急响应（精选8篇）

篇1：两会应急响应

“两会”期间公司应急响应具体安排实施办法

我公司确保在“两会”期间杜绝重特大事故和对突发事故能迅速做出反映，具体安排如下：

一、严格执行值班制度，落实24小时有领导值班，井下有领导跟班制度。

在“两会”期间均由总经理邰少旭、周建国，副总经理范华轮流24小时值班。负责全井上下安全管理全面工作。矿每班有一名部长和一名副部长井下代班，组织生产和抓好安全工作。具体安排见附表。

二、在“两会”期间发生事故，严格按矿“应急预案”执行，并建立临时抢险组织和抢险队伍，抢险指挥部设在调度室，总经理为组长，副总经理为副组长，各部长、区段干部为成员，并组建三支抢险应急小分队；第一分队由矿山救护队全体成员组成，并且每天都有一个小队待命；第二分队由经警队组成，重点负责井上事故抢救和消防火工作；第三分队由矿机关、各区、段领导和公司领导组成，重点是负责井下事故抢险救灾。

三、当发生事故后，均由现场领导立即向调度室汇报，调度室接到事故报告，第一时间报告给值班公司领导，并在1小时内报到洮南监察局，省煤炭局调度中心和吉林煤矿安全监察局。

洮南市万宝矿业电力有限公司

2009年3月3日

篇2：两会应急响应

项目部潜在的火险源主要有:生产用明火、取暖用明火、火电焊火花等火灾事故.这些潜在的危险贯穿整个施工过程,时间周期长,在冬季使用金属炉明火取暖,突发的可能性很大.经过危险源辨识与风险评价调查，确认火灾为重大危险源，为保证施工安全特制定火灾应急准备与响应措施

一、应急准备:

1、项目部成立应急领导小组，项目经理张东兵为组长，王文祥为副组长，组员由***亮组成。

2、对全体职工进行施工现场安全生产教育，重大危险源危害教育，事故案例

分析，法律法规教育。

3、制定施工现场安全防火制度、检查制度、会议制度，贯彻落实施工现场防火强制性规定，防火器材要齐全，符合标准，提高全体职工对安全意识。

4、编制分项、分部安全防护措施，做好施工前的安全交底工作，并全员签字，做好防火工作。

5、准备好符合施工标准的安全防护用品，严格执行动火审批制度，编写防火措施。

二、预防措施：

1、施工现场外部周边附近有商业区、居民区等覆盖面积达到1至2平方公里,为了减少对社区的环境影响,施工现场与外部道路连通部分设两个大门,由专职人员看守.2、发生火灾后,烈火、浓烟（CO）等在气象因素下,可能向施工现场外扩散,影响到周边人员安全、财产安全.项目部安排一名工作人员与当地社区和

治安派出所工作人员联系,并协助疏导受到火灾影响到人员和财产.联系电话如下:社区电话:0435—6865203派出所电话: 0435—68652033、按规定备齐合格证的消防器材,并且设置火灾易发区,建立建全组织机构。

组织义务消防队,并组织防火灾演练,作业人员基本掌握消防器具的 基本使用知识。

4、电工在敷设施工监时用电线路时严格按施工安全操作技术规程进行,所使用的材料必须有出厂合格证。坚持巡检、日检、雨后复工检查。确定合格后方可施工。坚决执行“不安全、不生产”的原则,减少事故的发生。

5、木工场地材料堆放区域禁止吸烟。如需动火作业时必须经上级安管部门

批准后方可作业。

6、火电焊施工时氧气乙炔瓶的安全距离必须大于10米,存放距离大于5米,若需明火作业时需提前申请并经安管人员批准后方可进行作业,完工后认真进行检查确认无火灾隐患后方可离开。

三、应急响应

1、当火灾事故发生时，应立即了解起火部位，燃烧物质的基本情况，及时拨打火警电话“119”向消防部门报警，同时组织撤离和扑救工作。同时向公司调度室、安监部门及事故组简要报告情况，事故处理立即调查伤亡情况，并在2小时内向上级主管部门汇报。

2、被通知到的项目部有关人员，要在最短的时间内赶到事故现场。

3、在消防部门到达前，对易燃易爆的物质采取正确有效的隔离。如切断电源，撤离火场内人员和 周围易爆的物质及一切贵重物品，根据火场情况，机动灵活地选择灭火器具。

4、在扑救现场，也应行动如一，如火势扩大。一般扑救不可能时应及时组

织撤离扑救人员，避免不必要的伤亡。

5、在扑救的同时要注意周围情况，防止中毒、坍塌、坠落、触电、物体打

击等二次事故的发生。

6、灭火后，应保护火灾现场，以便事后调查起火原因。

四、火灾现场自救注意事项

1、救火人员应注意自我保护，使用灭火器材救火时应站在上风位置，以防因烈火、浓烟熏烤而受到伤害。

2、火灾袭来时要迅速疏散，不得贪恋财物。

3、必须穿越浓烟逃走时，应尽量用浸湿的衣物披裹身体、用湿毛巾或湿布捂住口鼻或贴地面爬行。

4、身上着火时，可就地打滚或用厚重衣物覆盖压灭火苗。

5、大火封门无法逃生时，可用浸湿的被褥衣物等堵塞门缝，泼水降温，呼救待援。

五、烧伤人员现场救治

1、伤员身上燃烧着的衣物一时难以脱下时，可让伤员躺在地上滚动或用水洒扑灭火焰，切勿奔跑或用手拍打，以免助长火势，防止手的烧伤。

2、用清洁包布覆盖烧伤面做简单包扎，避免污染。

3、伤员口渴时可给适量饮水或含盐饮料。

4、经现场处理后的伤员要迅速转送医院救治，转送过程中要注意观察呼吸、脉搏、血压等变化。

六、现场急救

1、就是应用急救知识和最简单的急救技术进行现场初级救生，最大程度上稳定伤病员的病情及情绪，减少并发症，维持伤病员的最基本的生命体征。

2、急救步骤

⑴ 迅速使伤病员脱离危险场所。

⑵ 初步检查烧伤情况，视情况采取有效地止血、防止休克、包扎伤口、固定；保持好断离的器官和组织、预防感染？止痛等。

⑶呼救：应立即拨打120急救电话，同时对伤员继续施救，一直要坚持到救护人员和其他施救者到达现场接替为止。

3、常备药品

（1）镇静药及脱敏药:安定、扑尔敏等.（2）云南白药（外伤用）

（3）速效救心丸、消心痛等.（4）烧伤药膏.（5）常用药品:一次性注射器及输液装置.（6）急救药品:20‰甘露醇注射液,0.9％盐水注射液.（7）消毒用品:75％,2﹪碘酒,3﹪过氧化氢

（8）急救药品:急救包（含无菌敷料,绷带）.七、善后处理

抢救工作结束后,及时做好善后工作,专人负责做到善后工作干净利索,不留后患,按照“四不放过”的原则,分清责任,提高广大制高点安全意思,尽快恢复生产避免不必要的经济损失.在处理善后工作中,所有烧伤亡人员要按照国家有关规定和标准进行,特殊情况向公司经理请示.编制人：

审批人：

*************标段

篇3：应急响应处理流程

案例背景

某公司自有数据中心拥有近百台服务器, 服务器上部署有各类业务系统提供给用户使用, 其中部分服务器与Internet隔离, 仅仅为内部用户提供服务, 而另外一部分服务器则利用NAT端口映射技术开放给外部用户使用。为保障Internet接入的稳定性, 公司引入了联通和电信两条Internet线路, 其中联通线路带宽为100Mbps, 属于主用线路;电信线路带宽为20Mbps, 属于备用线路。公司对于信息安全十分重视, 不仅在Internet出口网关处部署了防火墙 (Juniper ISG2000) 、IPS (启明星辰NIPS-3060) 等安全设备, 以防范来自Internet的网络安全威胁, 而且对于内网的管控也相当严格, 员工电脑都安装了企业级杀毒软件, 而且在全网范围内部署了准入控制相关产品, 不符合安全策略的主机将无法接入网络。同时, 员工办公电脑的USB接口、光驱等都被禁止使用, 以防U盘、光盘等外来介质给内网带来病毒感染的威胁。整个公司内部网络架构是典型的“核心—汇聚—接入”三层架构, 如下图1所示。

为了保障业务连续性, 提升信息安全应急响应能力, 公司内部参照PDCERF流程建立了较为完善的信息安全应急响应机制, 范围包含服务器、网络、业务系统等多个方面。本文以“服务器遭受DDo S拒绝服务攻击”事件为例, 来介绍该公司的应急响应流程。

准备阶段

准备阶段是信息安全事件响应的第一个阶段, 即在事件真正发生前为事件响应做好准备。这一阶段极为重要, 因为事件发生时很可能需要在短时间内处理较多的事务, 如果没有做好足够的准备工作, 那么将很难及时地完成响应工作。该公司在攻击事件发生前, 做了相应的准备工作, 主要有如下几点。

1.为防止病毒的侵害, 该服务器安装了卡巴斯基企业版杀毒软件, 并定时自动升级病毒库。

2.为防止业务数据的丢失, 每天晚上都会通过自动备份软件, 将服务器上的数据备份到异地的备份服务器上。

3.由于该服务器发布在Internet上, 为防止来自Internet的网络攻击, 在Internet出口网关处部署了防火墙和IPS, 配置了相对严格的Untrust->Trust区域的访问控制策略, 同时保证IPS设备的特征库定时更新, 以抵御更多种类的网络攻击。

4.建立了针对服务器遭受攻击时的应急响应预案, 每半年组织相关人员开展一次应急演练活动。

5.建立支持安全事件响应活动的管理体系, 为应急响应提供足够的资源和人员。公司成立了信息安全应急响应处理小组, 由IT部门负责人出任组长, 负责协调人员和资源。其他组员则各司其职, 根据平时所维护的范围, 承担对应设备和系统的应急响应工作。

检测阶段

检测是指以适当的方法确认在系统或者网络中是否出现了恶意代码、文件和目录是否被篡改等异常现象。如果可能的话, 同时确定它的影响范围和问题原因。

从操作角度来讲, 事件响应过程中的后续阶段都依赖于检测, 如果没有检测, 就不会存在真正意义上的事件响应。检测阶段同时也是事件响应的触发条件。该公司日常采取的检测手段如下。

1.利用Zabbix网络监控系统对设备及服务器进行自动实时状态监控, 如果目标出现状态异常, 如CPU利用率过高、网络服务中断等, 则会以邮件和短信的方式向管理员报警 (如图2) 。

2.每周管理员会提取防火墙和IPS设备上的日志, 对整体运行情况进行汇总分析, 及时发现安全隐患点并及时整改 (如图3) 。

3.服务器日志检查。管理员每天登录服务器, 检查事件查看器中的系统和安全日志信息, 如安全日志中异常登录时间、未知用户登录等, 同时检查%Win Dir%System32Log Files目录下的相关日志, 分析是否有异常行为发生 (如图4) 。

4.进程检查。管理员每天登录服务器, 检查是否存在未被授权的应用程序或服务正在运行。可以通过服务器上的Windows任务管理器检查当前运行的进程 (如图5) 。

5.网络连接检查。如果在应用和服务的层面上无法检测出问题, 则需要对网络层面进行检查, 可以利用netstat-an命令检查网络连接以及端口开放情况 (如图6) 。

某天, 网络管理人员突然收到Zabbix报警短信, 提示某业务服务器网络丢包严重, 丢包率高达40%, 业务人员也反映系统查询、更新等操作特别缓慢。公司立即启用应急响应预案, 协调相关人员处理该问题。通过查看Zabbix监控系统, 该服务器除了丢包率高以外, 其他性能指标均正常。登录服务器查看其服务状态, 也都没有问题, 这说明问题出现在网络层。网络管理人员查看Windows任务管理器里的网络利用率, 发现利用率高达80%以上, 很显然, 丢包率高正是由于网络链路阻塞所导致的。

为了找出网络链路阻塞的“元凶”, 网络管理人员使用netstat-an命令查看服务器的TCP连接情况, 发现有不少外网IP与本服务器建立了TCP连接, 但是该服务器本来就发布在外网, 供外网用户使用, 这种情况也属正常。但是从目的端口分布来看, 有大量外网IP与服务器的22222和23456端口通信, 这种现象就不太正常了, 因为该服务器提供Web服务和SQL Server数据库服务, 正常用户访问应用系统, 应该只与80和1433端口进行通信, 如果有外网IP与服务器其他端口持续通信, 那么很可能是木马程序造成的。

通过查询相关资料, 22222和23456这两个端口是Prosiak和Evil FTP两种木马常用的端口, 至此, 通过检测已经可以确定, 该服务器感染了木马, 外部的攻击主机正是利用木马程序持续对服务器发起DDo S攻击, 耗尽服务器带宽资源, 造成业务系统处于瘫痪状态, 用户也就无法正常使用系统。

抑制阶段

该阶段是安全事件响应的第三个阶段, 是一种过渡或者暂时性的措施, 它的目的是限制攻击行为所波及的范围, 同时也为了限制潜在的损失。所有的抑制活动都是建立在能正确检测事件的基础上。抑制活动必须结合检测阶段所发现的安全事件的现象、性质、范围等属性, 制定并实施正确的抑制策略。本案例在检测阶段已经确定了引发安全事件的原因, 现在就必须抑制这次DDo S攻击。

由于IPS并未有效阻止这次攻击, 说明这次攻击行为的特征并不在IPS设备的特征库内, 所以IPS设备无法抑制此次DDo S攻击。但是此次攻击的目标端口 (22222和23456) 固定, 可以在防火墙上针对该服务器的TCP端口做封禁策略, 把从Untrust->Trust的访问22222和23456端口的数据包全部封禁, 这样就能阻断服务器上木马程序与外界攻击主机的通信。

通过采取抑制措施, 服务器带宽利用率恢复正常, 业务应用也恢复了正常。

根除阶段

在对安全事件进行抑制后, 就需要找出事件的根源并彻底消除, 以避免攻击者再次使用相同的手段攻击系统, 引发安全事件。在根除阶段中, 需要利用准备阶段产生的结果。常采取的措施包括分析原因、加强防范、消除根源、修改安全政策等。

本案例虽然通过防火墙端口封禁策略暂时抑制了DDo S攻击, 但是木马程序仍然存在于服务器中, 服务器仍然有被攻击的风险, 必须彻底根除隐患。

1.联系卡巴斯基厂家, 让其提供木马专杀工具进行全盘木马查杀, 成功查杀若干木马程序, 彻底根除此次DDo S攻击的根源。

2.进行服务器操作系统更新, 打上最新发布的补丁, 减少操作系统漏洞, 降低系统被攻击的可能性。

3.将此次攻击情况反馈给IPS设备厂家, 督促其尽快制定出防止该类DDo S攻击的特征库, 以便从应用层面自动封堵该类攻击。

4.调整防火墙安全策略, 根据“最低访问权限”的原则实施访问控制策略。针对该服务器的Untrust->Trust策略, 设置仅仅允许目的端口为80和1433的数据包通过, 其他数据包一律封禁, 这样就能保证只有业务数据包能够进入内网。同时, 由于该服务器并不需要访问Internet, 所以将Trust->Untrust方向的数据包彻底封禁, 防止因为访问恶意网站或者下载文件导致服务器感染病毒或木马。

5.完善网络管理人员操作准则, 禁止上传或者下载与工作无关和来源不明的软件到服务器, 严禁使用服务器上网进行与工作无关的事情等。

恢复阶段

将安全事件的根源清除后, 就进入到恢复阶段。恢复阶段的目标是把所有被攻破的系统或者网络设备还原到它们正常的任务状态, 适当的时候解除前面的封锁措施。

在本案例中, 恢复阶段的工作相对简单, 由于业务系统已经恢复正常, 为避免后台数据遭受木马的篡改和破坏, 需要采用SQL Server中的数据回滚技术将数据恢复到故障前最近的一个时间点。前面抑制和根除阶段所采取的措施是为了加固系统安全, 不影响业务, 所以并不需要解除。

跟进阶段

这是应急响应六阶段方法论的最后一个阶段, 其目标是回顾并整合发生事件的相关信息。该阶段是最容易被忽视的阶段, 但是非常重要, 有助于应急响应参与者从安全事件中吸取经验教训、提高技能, 也有助于评判应急响应组织的事件响应能力。就本次DDo S攻击案例来说, 所做工作如下。

1.对本次DDo S攻击事件的应急响应工作做出评估。本次DDo S攻击发生后, 应急响应小组及时启用应急预案, 10分钟之内即遏制了安全事件的进一步发展, 使业务系统恢复正常运行, 保障了系统数据的完整性。同时, 在较短时间以内利用多种技术手段完成了对安全威胁源头的彻底根除, 保证了业务系统的正常运转。

总之, 此次应急响应小组成员反应迅速, 严格履行了公司的信息安全应急响应流程, 采取措施有效得当, 及时化解了此次安全威胁, 未给公司和用户带来实质性的损失, 应急响应机制充分发挥了作用。

2.讨论遭受攻击的原因, 总结经验教训。此次遭受攻击的原因包括多种, 如IPS设备未能检测出此次攻击、防火墙的Untrust区域和Trust区域的双向安全策略过于宽松等, 但是归根结底, 还是网络管理人员的信息安全意识没有到位, 制定的安全策略不够细化。

篇4：两会应急响应

针对两会期间，全国政协十一届一次会议第0058号提案《关于完善政府支持服务体系，促进我国中小企业发展的提案》第五条重点提到的“启动百万中小企业信息化培训，鼓励中小企业上网开展电子商务，全面推进中小企业信息化，提高中小企业的信息技术应用水平和技术创新能力”，中国万网副总裁黄海军表示：“0058号提案中曾多次提到中小企业信息化的问题，关于鼓励中小企业走出去，给予了非常明确的指导和建议，对中小企业目前所获取信息、传递信息的渠道及方式，也进行了总结和汇报。这对形成中国万网本轮降价，起到了关键性的作用”。

黄海军还指出，在响应两会，促进中小企业发展精神工作的贯彻上。中国万网愿意贡献自己的力量。本次域名价格下调，主要是为了降低企业应用互联网的门槛，同时继续保持中国万网金牌服务的品质不变。

中国万网是国内首家通过IS09001质量管理体系认证的互联网企业。并获得了AAA级(最高级别)信用等级评价，具有国家信息安全应急响应资质。中国万网历经13年构建起来的可靠的365天运营保障体系和中国最佳客户服务中心7X24小时客户服务为客户提供着稳定的运行环境和金牌品质服务。

30年来，中国中小企业蓬勃发展，创造的价值占GDP比重越来越大。然而，我国的区域信息化发展却极不平衡：一、二线大型民营企业、国有企业和跨国企业，已率先完成了企业互联网生存环境的构建，而众多中小企业，虽然拥有独具特色且极具市场竞争力的产品和服务，却受限于经营规模、销售渠道和广告成本等问题，迟迟无法走出传统营销和服务模式的局限。

“深究其根源，就是中小企业信息沟通渠道不畅通，而市场推广又受限于资金的问题无法向外延伸。”中国万网副总裁黄海军表示，30年一遇的全球性金融海啸更是让这一问题突显出来。

显然，只有加快中国中小企业信息化建设，推进中小企业上网，才能提高企业竞争力，解决当前中小企业所面临生存问题的高效率解决方案，同时这也是实现经济增长模式转型的重要手段。 据黄海军透露，企业接受互联网需要一个过程，降低企业应用互联网门槛是推进企业信息化的最佳途径。为此，中国万网为企业客户提供了“一箭三雕”的服务大礼包：下调域名产品价格，以，cn域名为例，由原来的100元／年调整为35元／年；赠送速成网站，客户购买，cn域名并开通后，即可得到包含框架栏目结构的企业网站；赠送企业100元消费券，用于购买中国万网的产品和服务。中国万网的服务大礼包极大降低了企业尝试应用互联网的门槛，使更多的企业从中受益，通过互联网向全国甚至全世界提供产品和服务。

早在2007年，中国互联网络信息中心(CNNIC)曾针对企业互联网应用，发起了轰轰烈烈的CN域名体验活动，并取得了极大成功。此举使CN域名一举成为世界上使用量最大的域名种类。关于万网：

中国万网成立于1996年，是中国领先的互联网应用服务提供商。万网致力于为企业客户提供完整的互联网应用服务，服务范围涵盖基础的域名服务、主机服务；企业邮箱、网站建设、网络营销、语音通信等应用服务。以及高端的企业电子商务解决方案和顾问咨询服务，以帮助企业客户真正实现电子商务应用，提高企业的竞争能力。

篇5：校园应急响应制度

一、学校各类安全工作应急响应制度：

1、高度重视，认真摆正安全工作位置。学校安全历来为社会所关注，是维系师生生命、家庭幸福和社会稳定的大事。搞好学校安全工作，切实保障师生生命和国家财产安全，体现人民群众的根本利益。是创造稳定和谐的校园环境，让每个孩子都接受良好教育的客观需要。学校务必加强学习，提高认识，坚决克服松懈、麻痹、马虎思想和厌战心理，始终绷紧安全这根弦，作到警钟常鸣，将安全工作列入学校工作重点抓实抓好。学校领导不仅要认真领会上级有关安全文件要求，将上级安全文件要求执行落实到位，而且要组织全体师生进行认真学习、提高他们的安全意识，增强他们的责任感和使命感，使他们充分认识加强学校安全工作的重要意义和现实紧迫性，积极主动投入做好学校安全工作。

2、完善制度，不断强化学校安全责任管理体系

学校要始终坚持“安全第一，预防为主”的方针，根据实际制定和落实各项安全工作管理制度，完善工作档案，明确责任分工，切实做到安全工作有人管，事情有人做责任有人担。

3、学校安全工作责任制。

学校校长是学生安全教育和管理的第一责任人，对学校的安全工作负总责，校长必须亲自抓学校安全工作，将其纳入常规工作管理之中，按照“谁主管、谁负责”的原则，层层落实安全责任制，明确责任部门和责任人。要定期、经常、负责地开展学校安全检查，对存在的事故隐患要及时整改，落实到人，限时到位。

4、安全演练每学期两次以上，并力争取得实效，达到预期目的。

二、对预案的演练： 学校安全工作报告制。凡学校发生重大突出事件、师生伤亡事故，必须在第一时间内（最迟不超过1小时）上报。并同时报告当地消防及公安等有关部门，并在事件处理结束后3天内将事件经过及处理结果书面报告学校。各学校在实行重大事故及时上报制度的同时，要建立零报告制度。重大突发事件、事故包括：师生非正常伤亡事故、在校园内发生伤害事故、学生出走事件、校舍及设施危及师生安全的事故、因自然灾害造成学校停课或重大经济损失事件、火灾事故、重大盗窃事件、师生违法犯罪情况及严重影响学校安全的其它事件。对存在失职、渎职行为，或对事故发生负有领导责任的学校领导人和具体责任人，学校将配合相关部门依照有关规定严格追究责任。对学校内发生的安全事故，坚决按照“四不放过”原则（即“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”）查明原因，严肃处理。对各种预案进行定期按撤离路线演练，让学生铭记于心，在不安全事故发生时要做出快速反应，学校要及时控制，各校还要不断的完善各类安全预案，使其具有科学性、可行性。

三、学校各类安全工作报告内容：

(1)学校领导班子安全工作职责分工和主要领导召集研究安全工作、参与安 全督促检查活动情况；

(2)学校安全工作组织机构及人员配备情况；(3)学校加强校园安全法则和制度建设情况；

(4)学校安全应急预案建立情况，要明确应急物质的供给。(5)各类安全隐患整改落实情况。

篇6：台风应急响应报告

1．目的做好预防和处置因台风带来的各种灾害，最大限度地减少人员伤亡和财产损失，提高自救能力，评价《重大自然灾害应急救援预案》中有关台风应急和相应的实施有效性。

2．实施日期：2009年8月8-9日

3．地点：公司内部

4．防台过程概述

4.1组织指挥体系：

4.1.1指挥中心：行政中心

4.1.2负责小组：

组长：伍静安

副组长：袁志鹏

成员：林李法、张本龙、蔡启林、吴德治、水源、陈招恩、张文波、朱国标、曹恩思、冯超、叶文君

4.2预防和预警机制

4.2.1台风灾害监测

行政中心负责台风灾害监测、预报、预警，及时向公司领导提供台风的实时信息。

4.2.2防台检查

行政中心在台汛前组织有关部门和单位开展防台检查，对发现的防台安全问题责成有关部门当场处理和整改。

4.3应急响应

4.3.1行政中心从7号正式进入即时接收防台信息状态，确保即时关注台风演变和影响情况。

4.3.2根据台风发展趋势和降雨情况，行政中心发布防台命令。并确保后勤保障工作资金和资源到位。启动公司台风应急和响应预案。

4.3.3对公司行政区域建筑物、排水管路、供电线路、广告设施等进行每隔四小时一次的巡回检查，发现异常及时采取措施纠正。

4.4抢险救灾

4.4.1行政中心继续跟踪监视并做好台风路径、降雨预报，直到台风完全消失、降雨停止。

4.4.2除防治小组人员坚守现场之外，作业场所关闭，所有工作人员撤离现场，撤离前要求所有设备处于封闭停用状态，所有电源关闭；防治小组留守人员在现场办公室内观察台风的势头，随时用电话报告现场状况；整个台风阶段没有发生需要临场抢险的情况。

4.4.3台风之后，分别在第二天行政中心进行现场检查，统计台风造成的影响，开会报告损失情况，总结经验，提出对预案的完善。

5．实施结论：本次台风防治达到预期目的，证实本公司的灾害防治管理系统运行有效，各级人员能够掌握自救的各种技巧，未造成损失。

报告部门：行政中心

篇7：工地安全应急响应措施

（一）人身伤亡事故应急措施

1、死亡事故的应急措施

（1）发生死亡事故，事故现场负责人或职工应立即报告公司经理或安全部门。公司主要领导应立即赶往出事地点组织抢救和保护好事故现场，并在1小时内即时报告安监站和安监局。

（2）情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向安监部局报告。（3）事故发生后要立即救护受害者，只要有一线生机，就要尽快救护到就近医院。

（4）采取有效措施制止事故扩大，防止二次伤害。应立即停产，撤离所有与事故无关人员。

（5）保护好事故现场，设立警戒线，禁止人员出入。有关物体痕迹不得破坏，清理现场必须经事故调查组或区安监局同意方可进行。

（6）有关人员听候调查。①现场目击者；②班组、车间负责人；③安全干部；④企业主要领导等。

2、一般事故的应急措施

（1）发生一般事故（指只有轻伤、重伤，无人员死亡），事故现场负责人或职工应立即报告公司安全部门或公司领导，重伤事故应在1小时内报镇安监站。

（2）发生事故部门负责人要立即组织抢救，并保护好现场。（3）安全部门应立即带领安全员等有关人员前往事故现场协助责任部门组织抢救，并与保险部门进行联系，做好保险理赔工作。

以上所有事故在结案后，由安全部门将事故过程、伤亡人数、直接经济损失、事故原因分析、事后采取的措施、制定防范措施和落实整改等等情况写出专题报告公司总经理。

（二）火灾事故的应急措施

1、第一发现火情人员或得知火情的值班人立即报119。报警要求：说明失火的具体的地址、失火的位置、单位名称、失火物品名称、火势大小、火灾现场有无危险品、报警人姓名、报警所使用的电话号码。

2、现场值班员或负责人将火情通知指挥组总指挥（或其它负责人），迅速在指定位置集合，听从统一安排部署。

3、各组成员由本组负责人通知，按部署迅速展开行动。

4、根据情况总指挥可决定是否需要人员疏散。人员疏散应按照预先指定的疏散路线、疏散指示灯的引导，在本部门负责人和疏散疏导小组人员的指挥下快速有序的疏散到指定集合地点。

5、遇火灾时，疏散人员应作好必要的个人防护，防止吸入有害的烟尘。

6、发生火灾时严禁使用电梯疏散。

（三）设备事故的应急措施

1、突发重大设备事故，班组班长要迅速采取措施，予以停机停电，严防事故扩大。

2、如果因设备事故连带发生人身伤害事故，应立即救人，在把受害者救出后，立即启动《人身伤亡事故应急预案》程序，迅速给予救治，而后在去处理设备事故。

3、发生重大设备事故后，如不是因为救人等特殊情况，尽量不要移动现场各种物件，要保护好现场，以便分析事故原因。

4、发生重大设备事故后，如不迅速采取“移动”“支撑"等手段来处理，有可能导致事故扩大或危机人身安全者，现场指挥可以采取这些手段来予以处理。但要做好详细记载，并向事故调查人员讲清，以便能准确判定事故发生的原因。

5、发生重大设备事故后，现场指挥人员在做好紧急处理的情况下，应立即向公司领导汇报。

（四）意外停电事故的应急措施

1、关闭所有电器设备。

2、保安员必须加强所有出入口的安全检查，检查可能因停电引发的不安全隐患。

（五）可燃气体泄漏的应急措施

1、如发现可燃气体泄漏，应保持镇定，严禁开关电气设备，包括：手电筒、手机、对讲机等。

2、撤离危险范围，到达安全地点后向安全科报告情况。

3、打开附近的所有外窗进行通风。

4、通知有关单位关闭有关阀门。

（六）抢劫、盗窃等刑事案件应急措施

1、公司保安员或员工发现抢劫、盗窃等情况，或接到员工报警电话，应立即报告保卫科。报警时要说明报警人的身份，发案的时间、地点及作案人数等案件的简明情况。

2、接报案后，办公室应迅速派人到达现场确认。保安员、值班人员应携带记录本、手电筒（晚上）、有关钥匙（必要时可以带上相关器具），迅速赶到现场。

3、确认并保护犯罪现场，使用警戒带控制现场，禁止所有人员进入现场内，维护现场秩序，疏散围观人员，并立即报“110”。

4、向当事人或报案人、知情人了解案情，做访问记录，并请被访人员签字确认。

5、有条件时对现场进行拍照，记录现场情况，并签字确认。

6、协助抢救伤员，并同医务人员一同前往医院，酌情向伤员了解、记录有关案情。

7、配合公安部门对现场进行勘察。

8、如罪犯正在行凶或准备逃跑，在保证自身安全的情况下，应尽可能制止抓获，派人严加看守，并尽快转交公安机关处理。

十、预案管理与评审改进

1、每年安全生产月演练一次，针对实际情况以及预案中所暴露出的缺陷，不断地更新、完善和改进。

2、本预案报消防大队、安监局、安监站各一份备案，以求得上级安全部门的指导和支持。

附：

（一）应急组织机构负负责人姓名

职务

联系电话

（二）外部支持机构联系电话

1、火灾报警：119

2、急救报警：120

3、治安报警：110

篇8：两会应急响应

“7.23”甬温特大铁路交通事故已过去近一个月,这起由铁路动车追尾造成的灾难导致40人死亡,200多人受伤,至今余波未平。目前,该事故已进入调查处理阶段,公众和媒体的视线已经从对事件当时的应激关注开始转向更加理性的深度思考,业内人士也在对事件做认真回顾和清理。情景回放显示,事件“高潮”主要集中在应急响应期间,尤其是这次重大突发事件应急处置在一些关键环节暴露出的问题也最为显著[1,2,3]。每次重大突发事件应急响应活动结束后,理所当然应该进行认真总结和评估,一方面要总结成功经验,但更重要的是应该分析“失败”教训和暴露出的主要问题。作者依据从主流媒体获得的事件信息,对这次重大突发事件应急响应过程中出现的具体情景进行解析、聚类和收敛,进而对其应急响应活动效果和问题做了初步评估,同时,对进一步加强我国应急响应制度化建设提出几点建议。

1 “7.23”特大铁路交通事故应急响应过程回放、映射与收敛

以列车追尾事故发生时间7月23日20:28分为起始点,设7月25日06:57甬温线恢复通车为结点,将这34个小时时间跨度划为应急响应区间,按情景发生时间序列刻画在因果分析鱼刺图上(见图1),图中心线标志时间序列,中心线以上主要刻画出不同时间点发生的事件情景,中心线以下描述公众或媒体等对这一情景相应的反应。

按照时间序列分析,以7月23日20:34发生追尾事故后,到23:05前这段时间为应急救援初级响应阶段,在这两个多小时的时间,现场应急救援主要是依靠旅客、乘务人员、出事地点附近居民和武警消防官兵,以自发性自救互救为主;

23:05以后,以温州市武警消防官兵、医疗、公安、政府官员和邻近铁路员工等大队救援力量赶赴现场,组织起大规模的救援活动,应急响应进入到扩大应急阶段;

7月24日凌晨03:55左右至当日18:30应急响应的主要任务进入工程抢险阶段,虽生命救援还在进行,但清理现场,吊卸受损车体、修复铁路线路已成为工作主体任务;

当日19:00起,尤其是22:26铁道部记者招待会为标志,应急响应进入到应急恢复阶段,直至7月25日06:57甬温线恢复通车,应急响应到应急恢复过程基本结束。

在上述四个阶段的应急响应过程中,有三个节点事件引起公众关注和质疑:

一是事故发生后,有关部门从一开始反复强调“恢复通车”的重要性,虽然具体预订恢复通车时间几次推迟,从7月24日15点—18点—19点—直至事发34个小时后通车,目标与任务一直在坚持。而媒体与公众普遍质疑,当时受损最严重的D3115列车第16节等车厢尚未进行彻底清查,还有一些失踪者没有确认找到,到底是通车重要,还是继续搜寻生命更优先?而且事故原因尚未查清,隐患有待根除,行车安全仅用口头的绝对安全、绝对相信就能保证?事实是,在认为已没有生命迹象之后,特警队员在即将吊卸的D3115第16节车体内发现了仍然活着的两岁女孩,在吊卸后又发现几具遇难者遗体。“出现生命奇迹”,舆论一片哗然。

二是在事故现场掩埋事故车体。事故次日下午仍处在生命救援的关键时期,媒体与公众见到现场在挖掘土坑掩埋事故车体,大为不解,有关部门解释为埋车是为了清理现场,有利于救援,但公众质疑两天后,又将埋入车体挖出,还是为了救援?公众难以释然。由此有关改变现场,掩盖真相的议论铺天盖地而来。

第三,是对这次铁路动车追尾事故发生原因的疑问。事故发生不久,一个早期的解释是雷电击中动车的电力系统使D1135突然停车,D310停驶不及发生追尾;此后又称雷电击中行车信号系统,应显示红灯时却错误给出绿灯,在闭塞区间内发生追尾;最近又给出在雷雨恶劣天气条件下,运行调度系统的软件出现故障或失误等等。这些解释都围绕一个主题:事故主要直接原因是雷电。此论一出,非但没有平息质疑,批评声浪更高。不久,其它有关部门负责人断然否定自然灾因之说,舆论才逐渐得以平息。

应该特别说明:这几个节点事件并非一个重大事故灾难自然而然的结果,如果更换一些处理思路和方法,是否会出现另一种情景?这就是本文下面要讨论的问题。

2 “7.23”事故应急响应活动解析与反思

2.1 救援生命应是应急响应阶段唯一性行动目标

按照经典的应急管理理论,突发事件管理过程可大致划分为预防减灾、应急准备、应急响应和应急恢复四个阶段[4],由于每个阶段核心目标不同,其任务与职责有很大差异,而其中应急响应阶段所有救援活动核心目标就是生命救援,7月23日20:34至7月25日6:57这段时期无疑应属于应急响应阶段,这一阶段主要任务:采用一切方法、动员所有资源,疏导危险区域的群众、解救被困人员、搜索幸存者、救治伤员、保护所有人员的生命安全与健康,不到最后一刻绝不放弃。在应急响应阶段,无论从重要度,还是从优先级上,一切救援活动都必须服从救人这个唯一性目标,应急救援中不是不可以兼顾财产、环境保护,也可以预先准备应急恢复,但不应因此而对人员救治活动造成任何影响,在人员救援还仍在进行情况下,如果提出多个行动目标和任务,不但可能分散力量与资源,特别会引起当事人和公众对救人行动原则的质疑,所以在应急响应阶段不必过早提出清理现场、恢复运营等其它目标和任务,以免对“救人”核心目标造成影响,毫无疑问,即使与事故处理密切相关的经济赔偿、事故调查和法律责任追究等其它活动,也只有在确保生命救援活动完成之后,才能列入到下一步程序。另一方面,即使在现场“没有生命迹象”情况下,仍要坚定不移地继续寻找所有失踪者,任何一种生命探测仪器和方法其可靠性都有限度,但救人活动却不应受任何边界条件限制。对失踪者确认和遇难者遗体寻找与保护也是应急响应阶段重要任务之一,无论生者还是死者都有同样的尊严,对遇难者遗体和遗物的保护,对死者是尊重,对生者是告慰,对救援人员来说是义不容辞的责任。

2.2 统一指挥的一致性行动是有效应急响应的保证

突发事件应急响应,尤其是重大事故灾难救援行动十分复杂,由于事故本身波及范围广泛,影响因素复杂和损失后果严重,给救援活动带来许多困难,特别是在时间压缩紧迫,参与单位与人员繁杂,情景演变高度不确定情况下,规范、有序的组织方式对于确保所有应急救援活动的速度与质量十分重要。事故发生后,各级政府和参加救援单位人员都是在毫无心理准备的情况下仓促进入现场和参加救援活动,在巨大灾难面前,很容易出现急躁、盲目、甚至偏激行为,而参加活动人员来自不同的单位和社会阶层,其素质、文化和背景差异颇大,又互不熟悉,缺乏有效沟通的基础和方式,难免对应急救援的目标、活动方式、预期结果都不在同一个方向上,甚至完全相悖。基于上述原因,如果组织协调规范性较差或力度不够,在应急响应过程中经常出现为一种“自组织”方式,导致现场混乱甚至失控。缺乏严密规范的统一指挥体系可能导致救援活动不一致性,具体可表现在:一是参加救援各单位人员任务不够清晰、职责不够明确,缺乏完成任务一致性目标;二是各部门决策程序不同,缺乏顺畅有序沟通渠道和时间,重大事故响应行动协调力度有限;第三是救援的进度上参差不齐,有的队伍正在任务进行中甚至刚刚开进,有的则宣布本部门负责的任务已经结束,进入下阶段活动,造成现场调度困难;第四,由于没有建立统一的信息交互中枢,缺乏信息汇总、分析与交互机制,一方面影响决策者对整体救援形势的判断,另一方面使对外信息发布的节奏和形式难以把握,造成社会信息误导。美国国家应急框架(NRF)在应急响应原则一节中有一句话非常经典:只有行动一致才能成功[5]。

2.3 应急救援应坚持分层响应与属地为主原则

分层(级)响应和属地为主是各类重大突发事件应急响应的基本原则[5],一方面各级政府对属地发生的事故灾难具有抢险救援法律职责,另一方面,当地政府对组织应急响应活动也确实有天时、地利、人和之优势。分层响应和属地为主是要求在任何类型和强度的突发事件中,都必须首先是原始事发地点和最基层辖区政府首先启动初级应急响应,争取在最短的时间内控制事态、抢救生命,这就是常讲的“第一响应”(First Response)原则。即使在扩大应急阶段,由于局势严重,甚至有可能发展为危机时,现场救援行动仍然要坚持属地为主的原则,大规模的救援活动往往涉及到公安、消防、医疗卫生、交通运输、资源调配和公众配合,这些单位和人员几乎都在事发区政府管辖范围之内,实践证明,外来的专业救援力量乃至军队只有融入地方统一的组织活动才能更有效发挥作用。有些行业部门,包括一些来自中央政府的机构,要习惯于自觉把自己置于地方政府统一协调指挥之下,否则可能会影响应急处置的协调一致并增加救援活动的成本。

2.4 事故灾难现场保护十分重要

在应急救援活动中如何保护事故现场,的确十分复杂和困难,但从另一个意义上讲,保护好现场对查清事故原因又十分重要。因此,在应急响应过程中一定要注意在不影响生命救援前提下尽量保护好现场,在没有严密、有序的测量、检验和取证之前,尽量不要改变现场原始状态,现场物体的位置、结构和性状是调查分析事故原因的重要证据,而且其重要性还在于通过科学、客观的检测分析有助于发现在设计、装备、技术和管理方面存在的各类问题,为改进安全工作,预防同类事件发生提供科学依据,也可以为制修定安全法规标准提供参考。如果不强调现场保护,很难收集到详细准确的物证,也只能粗略地把事故归因于自然因素,或简单的称其为责任事故,这可能连亡羊补牢的效果都难以达到。

2.5 应急准备不足是出现系统脆弱性的基础性原因

在重大事故应急响应过程中经常出现的现象有:重大救援行动现场组织混乱;信息缺失和通讯不畅;救援抢险物资装备匮乏,无法满足抢险的技术要求;场内外交通疏导困难;专业人员素质达不到应急响应要求;公众风险意识不足,“第一反应”质量不高;政府与媒体、公众沟通的开放、透明不够,缺乏“双向主导”机制等。这些失误和缺陷实质上是应急准备能力不足的表现,在最近发生一些事故的应急响应中所表现出的:媒体应对失当、现场处理仓促、抢险破拆装备不适用和事后处理出现反复等,显然也是应急准备不够充分的结果。应急准备能力不足已成为我国应急管理工作中一个日益突出的问题。在几乎没有任何先兆、信息缺失和时间压缩十分紧迫的情况下,处置过程中出现混乱与失误在所难免,但这些“可预期失效”都应在可控维度内,是否可控,则主要取决了事件发生前所形成的应急准备能力。

“7.23”事故中所出现这些问题,并非特别,实属普遍,从另一侧面反映我国应急管理不适应性的共性矛盾和基础水平,也可映射出公共安全管理的系统脆弱性和结构性缺陷,系统性和结构性问题只有依据制度化建设才能从根本上解决。

3 教训凝练为知识,知识转化成制度

前事不忘,后事之师。多年来,公共安全事故风险一直居高不下,同类事件反复发生,追本溯源,其中一个主要原因是对事故深层次原因挖掘不够和对制度化建设之教训总结不足。“7.23”甬温特大铁路交通事故所暴露出一系列问题在以往发生的同类事故都曾经反复出现,实际上这些问题在许多企业生产经营过程中和地方政府社会管理活动中也几乎普遍存在。重大事故发生之后,仅仅依靠追究当事领导干部责任和采取一些临时性措施,如安全生产大检查等,务标尚可,治本则难,治本主要依靠制度化建设。为此,建议如下:

3.1 制定《重大突发事件应急管理系统》, 规范应急响应行动

应急响应行动主要依赖于突发事件应急预案和国家重大突发事件管理系统(NIMS)这两项基本制度[6,7],而后者对统一协调和规范所有应急响应行为则更为重要,进一步讲是:不可或缺。国家突发事件管理系统是有效应对各级各类突发事件全国性模板,具有严密规范性和良好的弹性,适用从中央到地方直至社区和企事业单位,无论是自然灾害、事故灾难,还是社会安全事件,也不论突发事件的原因、强度、范围和复杂程度如何,都可应用这个统一规范的应急管理框架。国家突发事件管理系统通过建立统一指挥体系(ICS)和联合统一指挥(ICS/UC),将参与事故抢险活动的各级政府、军队、非政府组织、志愿者队伍等各方面力量,在统一指挥协调下,采取一致性的响应行动。国家突发事件管理系统规范了各单位之间信息交互、通讯联系、资源调配和媒体应对等各项应急响应活动标准化形式,确保在预防、准备、响应和恢复的各个阶段的协调一致。这种一致性,为应对从日常发生的普通事件,到需要国家组织协调的巨灾救援提供了共同基础。

应急管理与应急响应标准化机制不够健全是许多重大事故救援活动出现混乱和失误的主要原因之一。我国在许多法规文件中都规定了在应急响应中实行统一指挥的原则,但如何实现统一指挥还缺乏明确、具体的规范,因此,我国应尽早启动制定《重大突发事件应急管理系统》,有利于逐渐形成应急响应标准化、规范化运行机制,唯此才能切实提高我国应急体系的能力与水平。

3.2 应急管理指导思想应实现由应急处置为主向以应急准备为核心的重大转变

从“7.23”甬温特大铁路交通事故等许多事故灾难的应急响应和应急恢复过程中所显露出的问题,其症结之一是应急准备能力不足。

按传统的应急管理四阶段理论(减灾、准备、响应、恢复),应急准备是应急管理过程一个中间环节,而现在则认为应急准备所形成的能力是支撑应急全过程的基础性行动[8,9]。这一指导思想进一步导致了应急预案的重大变革,应急预案结构与内容的重心开始转移为以应急准备核心目标。传统的应急预案概念,是在突发事件发生后如何应对处置的方案,而现代应急预案,则是强调在事故发生之前怎样做好应急准备,并明确提出,应急预案应成为应急准备的基础平台。这些认识深化是基于对9.11事件和卡特里娜飓风等一系列重大事故灾难应对经验和教训的深刻反省[10,11]。

目前,我国的应急管理还处于传统的“应急处置”阶段,对应急准备工作强调不够,也没有形成实质的应急准备体系,这很容易在实际工作中造成预防、准备、响应和恢复四个阶段的脱节。在“7.23”甬温火车追尾等许多特大事故灾难的处置过程中所显露出的一些问题,实际都是应急准备能力不足的反映。应急准备能力决定了应急处置的水平。

当前,应抓住国家突发事件总体应急预案修订契机,把应急准备思想全面反映在新修订的应急预案中,这样可以推进应急准备体系的建设,整体提高我国应急管理水平。

3.3 适时建立重大突发事件独立调查评估体系

为保证事故调查的客观公正,必须坚持独立和专业这两项原则,因而,就必须要对事故调查机构与人员,事故现场保护与取证和事故调查分析程序这三方面作出严格制度规定。

首先事故调查机构与人员须坚持独立的第三方原则。

参与事故调查机构与人员首先应具有相应的合法资质,其次不能与事件当事人、利益相关方和其它能对调查活动产生影响的单位与人员存在任何关系,只有“独立”才能保证调查结果的科学与公正,例如在美国卡特里娜飓风灾害后,经布什总统提出并国会通过,组成了由总统安全科学顾问领衔的150名科学家组成了独立调查评估小组,经过六个月的严密细致调查,提出了《卡特里娜飓风灾难调查报告》,对美国的应急体系提出了批评和反省,这份报告提出的建议对美国应急管理工作改进产生重大影响,并由此而形成了一个改进国家应急管理的特别法案[11]。国际上一些经典的事故调查报告,如1988年英国北海油田阿尔法海上石油钻井平台火灾事件的“卡仑勋爵报告”、1996年香港嘉利大厦火灾由胡国兴大法官作出的火灾事件调查报告都是典型独立调查的结果,这些调查报告都对事故原因做了深刻分析,并对安全法规标准的修改完善提出了重要建议。如果不能坚持独立的第三方原则,很难进行客观深入的调查分析,公正性难以保证,也无法得出令公众信服的结果。1984年印度博帕尔毒气泄露事故造成了7000人死亡,20万人受伤致残,震惊世界,当时印度地方政府组织了一个调查组,而作为业主的美国联碳公司和纽约时报等也组织了事故调查,各自开展调查工作,又分别得出完全不同的调查结论,各方对事故原因和法律责任争论不休,致使这个人类历史最惨烈的技术灾难二十多年都无法得出公认的结果,直到2010年才算结案,但仍难以执行。

其次,所有事故灾难调查分析工作必须遵照统一技术规范和工作程序。

与事故调查分析有关的活动:采样、取证、检测检验、事故模拟(包括计算机模拟仿真和现场情景重现)、调查结果论证、公示和提出调查报告都必须遵循严格的规范,从程序和制度上确保任何人不能用任何方式影响干预事故调查过程,只有这样公开、透明和规范的调查的结果,才能具有合法性和公信力。

第三个原则是对事故现场的有效保护。

重大事故发生后,保护好事故现场是应急响应重要任务之一。事故现场微小的改变都有可能影响事故原因分析的取证和判断,有时一抹痕迹、一块残片、一个物体位置,都可能成为认识事故原因的重要证据。因此,在不影响人员安全的原则下对现场物体位置和状态都不应改变,尤其是作为重要物证的物体结构和性状更不能受到破坏,在万不得已的情况下,如以生命救援为目的,而必须改变事故现场状况时,一是应经现场指挥部按程序批准,二是改变前要认真的搜索、勘察、记录和验证后才能采取有限行动,也尽量保持原貌,而且事先还应向当事人与公众说明理由,以求得理解与支持。保护事故现场不仅是应急响应行动的基本原则之一,从另一方面也反映出对事故处置的负责态度和严肃性。

我国对事故灾难现场保护也有一些原则规定,但尚无具体、明确的操作规范,缺乏对操作细节的要求,致使在一些事故救援中如何保护现场的自由裁量度很高,甚至可能反复无序改变现场,随意性很大,即使从主观上没有掩盖事故真相的动机,或实质上也没有造成重要物证缺失,但客观上由于现场较大改变,不能不对取证采样产生一定影响,甚至很可能动摇公众对事故处理合法性和公正性的判断。

长期以来,几乎把每一个生产安全事故都判定为“责任事故”,调查处理结果往往也是偏重以追究“责任人”为主要目标,相对忽略针对每个事件技术、制度和管理上脆弱性的深入剖析,这种“习惯性”可能就是没有特别强调事故调查公正与专业的原因之一。

每一个重大事故背后,几乎都存在非常复杂的原因,以表面看,个人因素似乎起到很大作用,实际上,仅仅个人或个别因素导致重大事故的动能十分有限,几率很低,而由于组织因素和系统性缺失才是导致事故发生、并产生严重后果的本质性原因[12,13]。只有组织整体的文化、制度和管理才能导致系统的紊乱、失效、甚至崩溃,但相当一部分当事人极不情愿从这一视角认识问题,并触及到事故与失败的本质。我们已经习惯于每当事故灾难发生后,媒体和报告中描述的壮观抢救场面,英勇献身行为和无一例外取得的全面胜利,但认真总结分析教训的较少,通过失败和教训完善制度的也不够,这可能是我国同类事故反复发生的原因之一?值得深入思考和研究。