2024年度慢病管理工作总结

2024年度慢病管理工作总结（精选16篇）

篇1：2024年度慢病管理工作总结

光亚社区卫生服务中心

2011年度慢病管理健康教育工作总结

在区疾控中心支持下,我们光亚社区卫生服务中心加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年我中心慢病工作在区疾控中心的具体指导下，深入社区，大力开展慢病防制工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、加强团队入户服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的社区卫生服务中心的文明形象。

三、慢病防制的内容

截至12月份，管理：高血压3425人，糖尿病1401人，精神病27人，60岁以上老人2460人，65岁以上老人1634人。

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育今年1月~12月，举办讲座12次、各项咨询、义诊等活动24场次，受益居民近千人次。发放教育处方14余种，共近3万份，更换健康教育宣传栏88块。(其中辖区内27块)

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计展出展牌10余块，接受咨询500余人次，发放宣传资料500余份。

五、工作体会、存在问题、打算

2011年中心慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是中心各硬件设施的完善，更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区团队整体素质有待提高。在今后的工作中，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区团队素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

光亚社区卫生服务中心

2011年12月14日

篇2：2024年度慢病管理工作总结

本年度我中心严格依据《国家基本公共卫生服务规范2009版》、《国家基本公共卫生服务规范2011版》的相关规定，扎实认真地开展高血压、糖尿病、重性精神病及其他慢病的管理服务，现将工作总结如下：

一、高血压管理

高血压患者理论数为4500人（33833*13.3%），从2010年10月1日至2011年9月30日，我中心通过门诊、体检、健康讲座、义诊、下户等方式免费给辖区内居住半年以上的户籍及非户籍高血压患者建立管理卡，共新建高血压管理卡656份，累计高血压管理2959人，高血压居民健康管理率为65.8%；规范管理2526人，规范管理率为85.4%；随访19507人次，末次随访血压达标1657人，血压控制率为56.0%；免费体检2599人次，体检为率87.83%。

二、糖尿病管理

糖尿病患者理论数为846人（33833*2.5%），本年度我中心共新建糖尿病管理卡194份，累计管理糖尿病患者756人，糖尿病患者健康管理率为89.4%；规范管理629人，规范管理率为83.2%；随访4618人次，末次随访空腹血糖达标420人，血糖制率为55.6%；免费体检678人次，体检率89.68%。

三、重性精神疾病管理 重性精神疾病患者理论数为203人（33833*0.6%），本年度我中心通过门诊、下户、社区协作等方式新增管理重性精神疾病患者26人，累计管理142人，管理率为69.95%；其中规范管理113人，规范管理率为79.57%。

四、其他慢病管理

本年度我中心共新增管理冠心病、脑卒中、慢阻肺、肿瘤患者508人，累计管理1760人；随访4961人次，免费体检823人次。

通过开展慢病管理工作，使辖区内的慢性病患者接受到了规范的随访及体检服务，感受到了来自党和国家的关怀，增强了慢性病的控制能力，提高了社区居民的整体健康水平。

中山街道社区卫生服务中心

篇3：2024年度慢病管理工作总结

现代糖尿病的综合治疗措施包括：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容。然而即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。糖尿病治疗计划的不能实施，不仅给患者个人和家庭带来极大的生理、心里、经济压力，也无疑给国家有限的医疗保健经费带来巨大的浪费，目前卫生事业体制改革提出了慢病社区管理的概念，社区卫生服务中心对于糖尿病病人以家庭为中心的教育干预模式已成为糖尿病综合防治中不可或缺的重要手段。2. 社区内糖尿病患者治疗依从性的体会治疗依存性受患者的受教育程度、健康知识、健康信念和自我效能影响，据分析老年人与女性患者服药依从性、生活中饮食、运动等行为方式的改变依从性略高于男性患者。服药依从性与购药方式、有无药物副作用、是否工作忙或事情多、就医的便利性相关。出现药物副作用会降低患者服药依从性。而老年患者可能服用多种药物，治疗方案可能更复杂而且难于记忆，导致服药依存性下降。血糖监测依存性同样也受到多种因素影响。我社区服务居民44199人，糖尿病患者700余人，在观察本社区糖尿病现患病人的行为时发现,只有极少一部分病人能够称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食，也仅有一部分病人能按照医生开写处方所指示的服药方法用药。普遍存在患者血糖控制不理想，对疾病认知欠缺，糖尿病并发症无系统防治方案，家庭及患者本身面对患有糖尿病的事实产生悲观、盲从、治疗信心不足的现状。

近3年来，我社区卫生服务中心通过为本社区居民建立健康档案，调研社区居民生活行为习惯、通过定期随访系统掌握区域内糖尿病现患病人饮食、运动、服用药物、及定期测量血糖情况，使得社区内糖尿病慢性病管理的开展切实可行。并在近两年的工作中在提高患者治疗依存性方面取得了明显的成效。目前社区内糖尿病患者760人，全部建立个人慢病管理档案，纳入系统管理644人，通过分组管理责任到人的形式对其进行定期随访干预。中心社区团队分设5个小组，每小组成员8-15名，组成员由全科医护人员组成，分别由一名临床经验丰富的全科医师带队，对辖区内糖尿病患者的饮食、用药、运动针对性地进行干预，以规范患者的治疗行为，落实治疗措施。具体操作方式一方面以定期上门家庭访视为主要手段，重点针对分管片区内慢病病人及高风险人群进行饮食治疗具体操作技能指导，访视内容：强化病人及家属对饮食治疗重要性的认识，监测病人的血糖，针对每个病人的血糖控制情况调整饮食治疗方案，在称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食方面存在的问题给予指导、教会病人如何进行自我保护，避免受伤发生感染；教会病人如何识别低血糖症状及发生低血糖时如何处理等。同时了解病人的家庭情况，取得病人家庭成员的支持，协助制定有针对性的运动治疗，并将糖尿病健康教育贯穿于全过程，病人也可随时与社区医、护取得电话联系，随时得到指导。另一方面适时开展社区糖尿病健康教育，普及糖尿病健康知识，使得糖尿病病人得到家庭及社区的共同关爱，动员全社区居民远离不健康生活方式，科学饮食，注重锻炼，共同提高生活质量。基于近年来为社区居民建立健康档案工作中与社区居民频繁、深入接触、以及之后我社区卫生中心定期为社区居民进行常见病、高发病普查和随访；定期进社区开设健康教育课堂等一系列的工作，社区中心团队医护人员的工作已取得了居民尤其是慢性病患者普遍理解和认同。社区全科医师入户后，注重与病患沟通方式，根据不同的家庭背景、年龄、文化程度、病情进行个体化的交流指导，并鼓励病人提出对病情有关的问题,助于理解与权衡治疗方案的优缺点。其意见逐渐被患者采纳与应用。在很大程度上弥补了过去我社区糖尿病患者因重视程度不够不愿定期就医、没有正规途径接受糖尿病教育、内分泌医生拟定的综合治疗方案难以落实 ，病情变化时发现晚，治疗方案不能得到及时调整等目前糖尿病治疗上存在的缺陷。继而提高了社区内糖尿病患者的治疗依存性 ，通过长期随访观察，经过社区慢病管理对于社区内糖尿病患者针对性治疗干预，我社区内糖尿病慢性病人的糖尿病防治知识普及率提高，患者在称量或准确估量食物、坚持使用食物交换量表安排饮食的频次有所增加，患者血糖控制情况较从前有好转。3. 结论

糖尿病作为全社会共同关注的严重影响人类健康的慢性病，同时也是作为社区慢性病管理的重点防治疾病，其防治与管理任务是持久而艰巨的，虽然目前国家在疾病的控制与管理方面加大力度，在社区慢病管理上给与了经济与政策方面的扶持，但作为刚刚起步不久的社区卫生医疗事业，受到社会各界的理解与支持不够，社区卫生服务中心在操作上任然存在着人员与经费上的不足。另外，社会环境也在很大程度上影响着人的思维判断能力，有些商家在商业利益的驱动下对药品、保健品进行不详实的报道，对于辩知能力下降的老年病人予以误导，混淆视听，加大了社区医生工作难度。医药、保健品市场中的不规范行为任然有待肃清。

篇4：慢病管理工作总结

一、认真落实慢病防治指导思想

20xx年上半年慢病工作在区卫生局和社区中心的具体指导下深入辖区，大力开展慢病防治工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、慢病防治的内容及措施

1、强化慢病防治直报工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组。宣传员深入辖区，积极落实慢病防治工作的计划，开展各项慢病防治工作。促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强辖区慢病管理，开展健康教育及宣传医疗保健知识，对慢病患者进行回访、跟踪，加强慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的慢病管理工作打下了坚实的根基，同时一定程度上真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为辖区居民的健康撑起了保护伞。

三、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展辖区主要慢病的健康教育。今年上半年举办咨询、开展健康讲座两次，受益居民近百人次。制作慢病防治健康教育板报3期。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询1000余人次，发放宣传资料20xx余份。

四、工作体会、存在问题、打算

篇5：2011慢病管理工作总结

在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康,现将2011年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

2011年我站慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。

三慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作：

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。宣传员深入社区。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。促进全年信息工作目标任务的完成。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我站定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至9月份，高血压53人，糖尿病14人，针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

1、开展社区主要慢病的健康教育举办讲座、咨询、义诊等活动，受益居民近千人次。发放教育处方4余种，共近200份。

2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。接受咨询30余人次，发放宣传资料20余份。

五、工作体会、存在问题、打算

2011年本站慢病防制工作取得显著成绩，需要每位医务人员共同努力协调。更需要街道居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，社区医生队伍建设有待整体提高，高血压俱乐部活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强社区医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

东方洋社区卫生服务站

篇6：慢病管理工作计划

（一）、任务目标

1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提高高血压病的检出率，我院及各村卫生室在门诊日志上登记血压值，每月执行月报表制度。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内高血压发现登记率应达85%，并且执行高血压、糖尿病规范化管理、随访、体检工作。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案，及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。

3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服务。

4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

篇7：社区慢病管理

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

篇8：慢病管理工作计划

一、工作目标

(一)全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》(20xx年版)为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%(纸质和电子)，65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

(二)重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

(三)积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

(四)积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

(一)全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

(二)做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

(1)在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

(2)加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

(3)举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

(三) 慢性病人随访管理

1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

(四 )开展健康教育和健康促进活动

1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。

(五 )积极推进全民健康生活方式行动。

1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的`要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立

示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

三、工作进度

1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案

2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。。

3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

篇9：慢病自我管理小组培训总结

为了进一步提升峡窝镇居民的身体素质，打造和谐的健康文化，正确引导居民形成良好的自我健康管理习惯，2015年3月18日在我院三楼会议室开展小区居民健康自我管理小组培训指导活动。

本次活动全体卫生村所所长参加，活动分四个步骤，一是总结了近阶段我镇健康自我管理工作开展的情况。二是学习如何填写《市民健康自我管理小组活动记录簿》，其中涉及“个人血压档案”、“个人食盐记录”、“个人用油表格”、“个人体重曲线”等。三是围绕“合理膳食”主题，互相探讨自己的养生之道，完成“合理膳食答卷”。四是请各村所长为大家的养身之道提出一些合理的建议。通过此次培训指导活动，让我镇居民受益匪浅。

篇10：2024年度慢病管理工作总结

在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。我院成立了慢病自我管理小组，并组织开展了自我管理活动，现将2011年我院慢病自我管理小组活动工作总结如下：

一、认真落实慢病自我管理小组指导意见

2011年我院慢病自我管理小组工作在院领导的具体指导下深入各村，开展慢病自我管理小组工作以高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病为活动重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、加强自我管理小组指导员慢病知识

指导人员要坚持以患者为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量。

三、慢病自我管理活动工作的内容及形式

1、我院共有4个慢病自我管理小组，全年每组开展活动6次，平均每2月一次，参加人数平均10人以上。活动

内容主要以慢病的预防指导为主。

2、活动形式：一是自我管理小组指导员授课；二是自我管理小组成员互相交流讨论；三是解决提出的问题；四是指导员一对一口头指导；五是组织开展一些娱乐性活动。

通过今年的活动，确保了我镇慢病综合防控工作科学、快速有效地开展，减轻慢性病对人民群众身体健康的危害，控制了辖区慢病的发病率和死亡率。在指导员的悉心指导下，患者知道了慢性病的防治与治疗保健，通过慢性病防治必要的技能来提高生活质，延长健康寿命。受到了广大患者一致好评。为满足人民群众健康需要，我院决定慢性病自我管理小组活动继续开展，加大宣传力度，逐年增加慢性病自我管理小组。

xxx中心卫生院

篇11：如何做好社区慢病管理

【关键词】如何做好 慢病 管理

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0312-02

社区卫生服务站是社会广大居民就医的窗口，是防病治病的基础，便民为民的基地。我社区卫生服务站从办站以来，经历了十多年的探索，并在当地卫生行政部门领导帮助支持下，将社区卫生服务站所含盖的工作均能按（2011年版）《国家基本公共卫生服务规范》即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等要求完成。并且日渐走上了规范化。慢病管理为社区卫生服务站十一大功能之一，也是社区卫生服务站工作的重心，随着我国人民生活水平的不断提高，城镇化建设的加大，人均寿命的增长，其老年性疾病和非传染性慢性疾病患者量的也在逐年递增，其年龄也越来越趋于年轻化，导致人类疾病谱的改变。目前，慢性病已成为全球第一位疾病和死亡的原因。社区卫生服务站应做好慢病管理与防治是非常重要的工作，同时也是对社区慢病患者的关心，并真正履行了为社区居民服务的宗旨.

我站成立于2002年9月，当时所管小区常住居民为600多人，10岁以下儿童约70人，60岁以上老年人约195人，其余均为青壮年及少年，当时几乎无外来流动人口。12年后的今天，常住居民為8211人，外来流动人口2千多人，为了熟悉和掌握他们的健康状况，我站制定管理制度及实施方案。

一、建立个人健康档案。

目的：1、掌握本管小区人口年龄结构。

2、了解本小区居民身体情况及疾病类别。

具体实施：我站从2003年六月起，坚持每年的六月至八月，这三月里，站内全体医护人员利用休息时间（含法定休息日），每天下午六点到晚九点半上门做入户调查，将每次调查后的个人信息记录于个人档案中。我站首次入户后建档596份；经过这几年的年年入户调查，目前，建档6569人，其中电子档案5748人。

二、将死档变活档。

1、通过入户调查我们清楚了我小区常住人口和外来暂住人口的量。

2、通过入户调查我们了解这些人群的年龄结构，60-75岁的老年人有1042人。

3、通过入户调查了解到他们的生活习性及家庭经济状况和疾病发病人群。该小区患高血压病者673人，占小区常住人口的8.20%。患糖尿病者431人，占小区常住人口的5.25%，前者绝大部分为老年人，但中年人患病的也不少，40岁-55岁人群约占本小区患高血压病总数的1/3，女性略高于男性，这是否与绝经前后雌激素分泌有关，须进一步调查。患糖尿病也趋于年轻化，最小的在37岁，无家族史，拿患者本人话说：“以前都说糖尿病是遗传，我家几代人也没有这个病，咋我就得了。”这可能平常生活方式及饮食习惯密切相关。

三、定期做健康宣教和举办科谱知识学习班

根据入户调查收集的资料，我们针对小区居民患病状况进行了分析，根据发病率和小区居民的疑问做适当解答并定期（每季度）举办一次健康教育或科谱知识学习班，并在卫生服务站出一些与健康有关的宣教黑版报，如：“围绝经期的卫生与保健”、“盐对血压影响”、“高血压、糖尿病的发病机理”、“糖尿病人应怎样计算饮食热卡”等，通过多种形式，使他们懂得一些卫生常识及合理膳食对疾病预防的重要性，同时也让他们清楚了患病后合理用药及合理膳食对防止疾病的复发或加重是何等的重要。我们的工作深受广大社区居民欢迎，也得了良好的效果。

篇12：2012年慢病管理工作计划

2012年慢病管理工作计划

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：

一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。

二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测 在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。

三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度 门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：

1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中(包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)

2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

四、加强死亡报卡的管理

要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。死亡报告率要求100%。

五、加强就诊患者的宣教

篇13：贫困人口慢病签约管理工作方案

进一步加强我县医疗行业作风，着力解决医德医风缺失、在医疗服务中违规违纪违法、侵害患者合法权益等突出问题，根据省卫生健康委《转发国家卫生健康委办公厅〈关于印发2021年医疗行业作风建设工作专项行动方案〉的通知》精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、工作目标

通过开展专项行动，弘扬新时期医疗卫生职业精神，宣传广大医务人员舍身忘我、无私奉献的抗疫精神，营造风清气正的行业环境；规范医疗机构从业人员执业行为，强化廉洁从医、规范执业。进一步推进“九不准”等相关文件的落实，深入落实医疗机构党组织对行风建设工作的领导，推动完善医疗卫生综合监管制度，切实保障人民群众健康权益。

二、工作范围

全县各级各类医疗机构和医务人员。

三、工作任务

（一）严格行业作风建设各项工作要求，切实加强执业行为监管。

1.各级卫生健康行政部门要把行风建设列为从医执业的重要内容。加大医疗行业行风建设监管力度，着力深化行风意识；优化医疗机构行风工作机制，要将行风建设与主体责任落实及党风廉政建设工作紧密结合，切实加强医院内部行风管理，强化医德医风监管，紧密结合实际，惩防并举，进一步构建风清气正的医疗行业工作氛围。

2.要重点检查医疗机构在医疗行风建设“九不准”等文件规定及医德医风考评和奖惩机制等方面落实情况，是否存在有章不循、落实不力、激励不强、奖惩不公等问题。要建立完善医疗机构从业人员诚信体系与考评体系，对于严重违反行风要求的案例要及时向社会通报公布，对于严重损害行业形象的机构和人员要列入“黑名单”并公之于众。

3.要通过信访、举报、部门协作等途径全面深入排查线索，重点检查医疗机构从业人员（含医生、护士、医技人员、行政人员）利用职务便利，在医疗活动中（包括在介绍入院、检查、治疗、手术等环节）索取或收受患者及其家属以各种名义赠送的“红包”礼金或者牟取其他不正当利益的违规违法行为。要严格按照《省医务人员收受“红包”处理规定（试行)》及《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》，根据违规违法行为的严重程度给予相应处置。

（二）严密医疗机构行风制度和组织建设，坚决查处收取回扣、诱导消费和不合理诊疗行为。

1.各公立医疗机构要注重制度建设，针对易于产生行风问题的招采、财务、人事等重点环节要有完备的风险点管控措施。要探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制。要将医疗机构、所有从业人员贯彻执行“九不准”情况在医疗机构校验管理、等级评审工作和医疗卫生人员考核、职称晋升、医德考评、医师定期考核等制度安排中给予充分体现。要严格落实行风建设组织架构建设的有关要求，各医疗机构要配置专职行风建设人员（人员名单请于8月15日前上报医政医管科）。

2.开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理，重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣行为；医务人员接受医药企业为其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动行为；医务人员通过介绍患者到其他医疗机构检查、治疗或购买医药产品等收取提成的行为；医疗机构及其从业人员违反规定发布医疗广告，参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的行为；医务人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，为医药营销人员统计提供便利的行为；医务人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品行为。加强对医务人员规范检查、规范治疗、合理用药等执业行为的监督检查，加强高值医用耗材、辅助性用药等领域的监管。围绕处方（医嘱）权限、知情同意、批准程序、外购药品院内使用和用药安全保障等方面完善医疗机构药品使用监管。要将各级各类医疗机构全面纳入行风监管体系，探索建立不规范、不合理诊疗行为约谈机制。将不合理诊疗行为纳入医务人员绩效考核体系进行监督评价。对违反诊疗常规、诱导医疗和过度医疗等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。

（三）严肃查处医药产品生产、经营企业的经销人员在医疗机构内的违规营销行为。

1.重点检查医疗机构门诊、住院部、药房等区域出现医药产品生产、经营企业或经销人员违规向医务人员推销药品、医疗器械，进行商业洽谈的行为。

2.医疗机构应当充分运用人工智能或信息化手段，对医药产品生产、经营企业的经销人员进入医疗机构内部与医务人员接洽营销行为进行预警、监测和及时处理。

四、实施步骤

专项整治时间为2021年7月-12月，分3个阶段实施：

（一）自查阶段（2021年8月15日前）。

各医疗机构组织召开工作会议，广泛动员部署。组织本单位认真学习贯彻中央、省、市关于加强行业作风建设有关文件精神，各医疗机构和全体医务人员要严格执行“九不准”要求，不断增强遵纪守法和廉洁从医意识，正确约束和引导医疗服务行为。各医疗机构要按照本方案要求开展自查工作，落实监督机制。聘请社会各界行风监督员进行监督，规范行风问题投诉举报渠道，采取短信举报、网络举报、热线投诉等多种形式，鼓励社会各界提供线索。

（二）整治阶段（2021年8月-11月）。

卫生健康行政部门负责查处本辖区内医疗机构及医务人员的收受“红包”、回扣等违规行为，收集、整理群众举报线索并依职责查办或转交相关部门查办。联合相关部门对日常诊疗行为及内部管理进行检查，并对发现的问题进行集中整治。持续开展专项巡查暗访，强化医疗机构和从业人员主体责任，曝光违规违纪案例，建立举报信息通报制度、大额医疗费用倒查机制和联防联控机制。集中整治范围要实现辖区内医院（含中医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。

（三）总结阶段（2021年12月）。

对本区域内专项整治工作情况进行总结和评估。单位专项整治行动总结报送卫健局医政医管科。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。

我县专项行动由县卫生健康局医政医管科，负责综合协调、信息汇总、督导交流等日常工作。各医疗机构要提高政治站位，充分认识行风建设工作的重要性和开展本次专项行动的紧迫性。要切实加强对专项行动的领导，建立主要领导负总责、分管领导具体抓的工作机制，细化措施，明确分工，多部门发挥合力，将专项整治工作落到实处。

（二）坚决打击，严肃问责追责。

各医疗机构要切实履行行业监管职责，加大对医疗机构和从业人员贯彻执行“九不准”的行为查究力度，对整治过程中发现的违法违规行为要依法依规坚决打击，建立案件台账，做到有案必查、违法必究，曝光一批典型违法违规案件，清理整顿一批管理不规范的医疗机构。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的主管部门和工作人员依法严肃问责。对工作不力导致严重问题的，追究医疗机构主要领导和直接领导责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。

（三）严格执法，保持高压态势。

各医疗机构要确定专门人员，具体负责“红包”、回扣问题举报受理工作，向社会公布举报电话、通讯地址、电子邮箱和举报接待时间、地点，公布有关规章制度。要在门诊大厅等人员比较集中的地方设立举报箱，对反映的问题及时组织调查，抓紧进行处理。要充分发挥社会监督的作用，在举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立医疗机构从业人员违规收受“红包”、回扣监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，保持高压态势，发挥震慑作用，确保专项行动取得实效。

（四）宣传教育，加强舆论引导。

各医疗机构要通过宣传医疗机构优秀医务工作者典型事迹，引导医务人员廉洁行医，塑造和维护良好行业形象。通过官方网站、政务新媒体、新闻媒体等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的违法违规行为形成舆论震慑。

篇14：水电社区卫生服务站慢病管理总结

2011年在政府的大力号召下，我站全体医护人员的参与下，公共卫生团队认真的规范管理了我社区的慢性病人。

一． 建立高血压基础信息系统，共管理了社区内269名高血压患者，对低危人群每季度一次的访视和评估；对高危人群每月一次督查，对首次病例进行建档和管理。

二． 建立糖尿病基础信息系统，共管理了社区内103名糖尿病患者，对糖尿病患者每季度一次的访视和评估，严格督查其服药及其血糖情况。我站也为糖尿病患者每季度一次的免费测血糖。

三． 建立冠心病基础信息系统，共管理了社区内98名冠心病患者，对其进行规范管理，每季度一次的访视和评估。

四． 对辖区内3名脑卒中患者进行规范管理，每季度一次的访视和评估。

五． 对慢性病患者开展了，糖尿病防治、高血压的防治和心脑血管疾病的防治。三次健康知识讲座，发放慢性病的防治及健康生活方式的资料三千余份。

由于宣传力度不够，有少部分的患者不能理解我们的管理。我们将在下一年里对慢病患者制作相应的管理卡如：糖尿病患者信息卡、高血压信息卡，让患者能够清楚的了解自己的情况，从而更好的控制好自己的血压和血糖，也更有利于我们的管理。希望在下一年共同努力取得更好成绩。

水电社区卫生服务站

篇15：浅谈社区慢病管理

【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0068-01

社区卫生服务已成为我国城乡居民基础性、综合性的卫生服务形式。随着我国人口的老龄化以及根据我国卫生资源有效利用的原则，提倡群众“大病去医院，小病到社区的就医模式”，人们对社区健康服务的需求不断扩大。根据我院社区发展现状，就如何搞好社区慢病管理谈些个人粗浅的体会。

在社区卫生机构的慢病管理人员，首先要有丰富的理论知识和临床实践技能，其次要具备高度责任心，吃苦耐劳，不怕繁琐的精神，又要有一定的社区工作经验和善于和社区居民沟通交流的同志方能胜任。这给顺利开展社区慢病管理工作奠定了良好的基础。

社区慢病管理服务对象心理上常因经济和久病不愈而产生焦虑、恐惧、失望，甚至对生活丧失信心，又以老年病人居多，因此，做好心理护理至关重要。我们要求慢病管理者对每一位前来的慢性病患者都要以高度的同情心，用热情和蔼的语言开导启发他们，引导他们增强对生活的信心。特别老年人，就要求我们更应加倍关心他们，了解个人爱好，了解一般家庭情况，通过各种方式帮助他们从社会生活中寻找生活动力，使老年人的精神、心理得到满足。同时要让他们对我们产生信任感。

保密工作在慢病管理中也非常重要。有的病人特别是年纪较轻的，病情不愿意让别人知道，所以每次随访中一定要预先与患者联系，避免在人多的地方谈论他的病情。对肿瘤患者进行随访时，事先要从家属那里了解病情的告知情况。另外，在与患者长期的访视中，慢病管理者对患者的家庭知根知底，稍不留意，就可泄露病人个人或家庭的隐私，使自己处于被动的地位，甚至影响慢病管理的开展，因此，我们一定自己把握好分寸。

另外要见缝插针地认真做好健康教育工作。向他们宣传相关疾病的卫生保健知识，纠正不良的生活方式，指导合理饮食，减少并发症的发生。乡下老年人基本上都不认字，我们可以利用VCD、面对面的等宣传方式针对性地举办社区健康知识讲座及义诊活动，使卫生保健知识逐步在社会普及。

要充分体现慢病管理的主动性、贴近性。对60岁以上老人至少每季进行一次随访，高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病的随访工作中，对行动不便或特殊原因需上门服务的人，要尽可能采用走出去的方式，对工作紧张的中年人可择时进行随访。

总之，通过社区慢病管理干预，帮助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，增强心理调节能力，寻求广泛的社会支持，调整生活方式，提高生活质量，取得了明显的社会效益。

篇16：2024年度慢病管理工作总结

1.人员配备：至少配备一名以上懂业务的专职管理人员。2.设备：微机一台，彩色打印一体机一台。

3.档案柜（慢病专用至少2个），档案盒、档案封皮依据具体情况确定，另外，其他居民健康档案和老年人健康档案也应分类管理。

4.慢病档案：一人一档，以行政村﹙街道﹚排序为顺序，分病种十人﹙或更多人﹚一盒，要有统一明显标识，及时更新。5.档案资料：档案资料分类装订成册，实行科学化，规范化管理；健康档案设有总目录.分目录；慢病病人实行微机化登记管理，逐步达到慢病和其他人群健康档案微机管理。6.加强领导，成立组织，落实责任，建章建制。

7.慢病工作领导组织、工作流程、制度、职责、平衡膳食宝塔图片、BMI（身体质量指数）尺图片等上墙。

8.慢性病人登记要分类。慢性病人筛查登记（门诊和入户）要齐全。慢性病人管理登记项目齐全。

9.慢病月报表.量化表和慢病管理一览表及时存档（电子版和纸版）。

10.门诊日志正确使用，35岁以上首诊患者要测量血压并记录血压测量值。

11.及时做好高血压，2型糖尿病患者高危人群分类登记工作.落

实干预措施，做好记录。

12.定期开展慢病管理情况统计分析，每季度至少一次。13.高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要体检一次，随访至少4次。体检工作可分时间通知各村慢病患者来院体检，条件允许入村屯体检，体检同时进行一次随访。随访工作可由医院 抽调专业人员分片负责，也可由村医负责。体检、随访各种表格及时装入个人健康档案。14.所有健康档案有专屋专柜分类存放。

15.购置高危人群干预工具:平衡膳食宝塔、BMI（身体质量指数）尺等。

16.购置红、蓝、黑、绿、黄、粉、紫等颜色不干胶纸对慢性病人健康档案进行标识。