三甲评审汇报检验

三甲评审汇报检验（共6篇）

篇1：三甲评审汇报检验

肿瘤科三甲评审汇报

在刚刚过去的我院三甲评审中，肿瘤科全体人员精神饱满、齐心协力，与院领导保持高度一致，克服专业庞杂、准备材料多、工作人员少的困难，加班加点，圆满完成了医院安排的工作，没有扣分项。现就肿瘤科评审情况给院领导汇报。

一、承担的考核内容

我科这次承担着普外科大部分考核内容（普外科一般科室共12项，我科承担7项；重点科室10项，我科完成4项）。介入专业的全部考核内容（一般科室11项，我科完成10项；重点科室完成3项；未列入考核内容相当水平完成4项）。肿瘤内科考核内容（一般科室6项，全部完成；重点科室完成3项）。中医中药在西医临床科室的应用，我科是全院唯一有记录使用中药的。放疗科的组织管理、室内质控与室间质控全部合格（包括有完善的放疗科规章制度；从事放疗专业的医师有专业培训证书、放疗工作工作人员上岗证，落实了国家规定的放疗防护及管理工作规定；有规范的操作规程及治疗登记本；治疗单完善并有登记）。具体考核内容如下：

1、普外科：

一般科室：

1）、肝部分切除术

2）、胰体尾、胰岛肿瘤切除术 3）、经腹胃底、贲门癌根治术 4)、结、直肠癌根治术 5)、乳癌根治术 6)、甲状腺癌根治术 7)、胃癌根治术

重点科室：

1)、肝脏疾病左、右半肝切除术

2)、胰十二指肠切除术 3)、中低位直肠癌TME 4)、直肠癌半盆脏器切除术

2、介入专业：

一般科室：

1）、肝脏疾病栓塞治疗

2）、食管狭窄球囊扩张成形术 3）、食管狭窄内支撑器置放术 4）、经皮肝穿胆道引流术（PTCD）5）、脾脏疾病栓塞治疗（此项未开展）6）、髂内、外动脉栓塞术 7）、四肢动静脉造影及溶栓术 8）、骨骼、四肢疾病栓塞治疗 9）、腔静脉滤器置放术 10）、经皮胆道造影术（PTC）

11）、为各临床专业提供设备和必要的技术操作，与临床医师共同完成治疗任务。

重点科室：

3）、肾动脉栓塞术

6）、经皮肝胆道内支撑器置放术 12）、肠系膜动静脉溶栓术

未列入考核内容的相当水平项目：

1）、胃左动脉栓塞术

2）、胃十二指肠动脉栓塞术 3）、腹腔脏器穿刺活检 4）、结肠支架置入术

3、肿瘤内科： 一般科室：

1）、常见恶性实体瘤诊治原则（包括 SCLC、NSCLC、乳腺癌、食管癌、胃癌、结 直肠癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌）

2）、熟练掌握各种常用化疗药物的作用机理，毒

副反应及处理方法

3）、掌握WHO癌痛三阶梯止痛原则（科室应无

杜冷丁使用记录）4）、能够正确合理使用SHT3等止吐药物 5）、能够正确合理使用G－CSF和白介素－11，特比奥

6）、能够正确应用RECIST等疗效评价标准，进

行疗效评价。

重点科室：

1）、疑难、罕见恶性实体瘤的诊治

2）、能够正确诊断和及时处理肿瘤急诊（上腔

静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征、肿瘤溶解综合征、高钙血症等）

3）、分子靶向治疗药物等原理及各种瘤疾病对

靶向药物的选择

4）、在CT 引导下经皮肺穿刺、肝穿刺活检、B

超引导下淋巴结肿块穿刺活检术

4、中医临床查房及会诊。

二、发现的问题

在这次等级医院晋升中，我们发现了一些平时忽略的问题：

1、有工作，没记录，或记录不完善。比如我们对化疗病人经常请中医医师会诊，共同处理化疗中的胃肠道反应，取得了很好的效果，但在病程记录中反映较少，只有少部分患者出院有使用中药的登记。

2、临床诊断不规范。有很多是用临床症状或体征作为诊断，如“腹痛待查”、“腹水待查”、“梗阻性黄疸”、“上消化道出血”等；有些是用治疗手段作为诊断，如“胃癌术后”，“乳腺癌术后3次化疗后”、“胆肠吻合术后”等等。

3、三级查房病历体现不全面。虽然我科目前存在着中级职称医师缺乏的问题，但不能没有三级查房的“主治医师查房”一项。

4、癌痛病人没有三阶梯止痛记录登记本。三阶梯止痛原则是癌症病人止痛的基本原则，虽然我们较严格的按三阶梯止痛临床使用，癌痛病人没有杜冷丁的使用，但没有逐级使用的记录本。

5、服务理念不明确。

三、整改措施

针对以上发现的问题，我科室作如下整改：

1、进一步规范完善病历书写。

首先从诊断抓起。规范诊断名称，如“胃窦癌术后”、“胃窦癌术后3次化疗后”统一诊断为“胃窦癌”，“胃窦癌并幽门不全梗阻”诊断为“胃窦癌、幽门不全梗阻”，把“幽门不全梗阻”作为二级诊断提出来；“双侧甲状腺腺瘤”诊断为“甲状腺双叶腺瘤”。加强TNM分期诊断，TNM是国际通用的肿瘤分期标准，NCCN指南的基础，可指导临床治疗，每一例恶性肿瘤患者出院时全部标出TNM分期。及时作出补充诊断和修正诊断，做到病历首页、最后诊断、出院记录诊断三统一。

其次加强三级查房记录。虽然我科中级职称医师少，在征得部分低年资副主任医师同意情况下，按照主治医师查房实施，并且副高以上职称医师每周不少于1次，主治医师查房每周不少于2次，逐渐做到查房既要“有骨头”，更要“有肉”。

再次把中医查房纳入病程记录内，选择适合的一部分病人邀请中医科专家共同查房，将查房内容记录入病程纪录，做到辩证分析、缘因求果实施治疗。

2、继续加强医疗安全，杜绝医疗事故。随着医学科学的发展，目前已进入“循证医学”时代，做到手术有指征，放化疗有病理诊断。进一步加强术前、术中核查制度。加强输血安全；

3、加强与中医科的协作，积极邀请中医康复科的专家来科室共同查房，每年不少于100例，并及时记录查房内容，完善查房记录登记本。

4、加强服务理念。明确我们的工作是服务行业，只不过是专业性很强，特殊的服务行业。对患者及家属热心，认真，负责。

5、完善各类登记本。对中医查房会诊登记、血液制品使用登记、急救药品核查登记、手术分级管理登记等做到及时记录，定期核查。

我们要以这次三甲评审为契机，查找问题，发现问题，解决问题，在医院领导的正确领导下，团结一致，继续发扬前辈认真、负责、严谨、敬业的优良传统，把肿瘤科创建成全市著名，全省有一定影响力的科室。

篇2：三甲评审汇报检验

1、引言

2、医院简介

3、三甲复审准备情况

4、三甲复审具体做法

5、三甲台帐准备材料

各位领导、各位专家，同志们：

首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！

医院简介模板。

现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：

一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值

（一）不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出医务人员67人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。

（二）5年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于2009年4月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动”。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布XXX市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这4年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区100余所中小学的13.1万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿409人，目前已为237名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资140.5万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。

（三）做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为XXX艾滋病防治工作作出积极努力。我院长安分院作为XXX传染病院，肩负着全州17个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自2009年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的经验，得到了各级主管部门的肯定。

（四）认真完成历次上级指令任务及各种突发事件的医疗救助，切实履行好公立医院职责。

1.我院在汶川地震、会理地震的医疗救援中作出了较大成绩，受到党和政府的表彰。今年，在“4.20”雅安芦山地震抗震救灾中，我院义不容辞地在州委、州政府，以及省卫生厅、州卫生局安排下，第一时间组织一支20人的医疗救援队伍加入XXX卫生应急救援队赶赴灾区进行医疗救援工作，全院职工积极为灾区人民捐款9.8万余元，被国家卫生和计划生育委员会评为抗震救灾先进集体。

2.历年来，医院承担了州内的各种突发公共事件和突发灾害事件的医疗救援工作。承担了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾害受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。

（五）对昭觉县龙沟乡坚持17年如一日的帮扶。自1996年我院开始对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡公路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，修建乡中心校寄宿制学生校舍，捐赠种猪、种羊……医院多次荣获中共XXX委XXX人民政府表彰的扶贫工作先进集体。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去19500册总价值9万元的图书，建立“海青图书室”10个；给龙沟乡中心校送去价值4000多元的体育用品，13台电脑，建立电教室；耗资近15万元为卫生院、学校新 建光电两用淋浴室，改造乡村党支部活动室；给乡党委、政府捐助现金3万元；为当地村民送去1600斤大米、2000斤化肥，230床棉被、御寒衣物5千余件；为昭觉县医院捐赠15万元档案柜。

二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，积极探索民族地区医院管理、发展理念

（一）努力转变意识、转变我们的办院方向，积极思考、探索医院建设的四个关系，即“基础与高精尖”、“内涵与外延”、“软件与硬件”、“社会效益与经济效益”之间的关系，将侧重点大力向“基础建设”、“内涵建设”、“软件建设”和“社会效益为主”的正确方向倾斜，向体现公立医院医院公益性，维护民族地区和谐稳定转变，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。

（二）为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全院中层干部管理培训外，多次组织不同层次、范围的管理人员赴省内外多家医院学习、培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平，同时对照医院工作，审视存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的问题。

（三）在迎接复审工作的推动下，针对自查中发现的影响我院“医疗质量、安全和服务”的问题，认真进行整改。整改主要集中在坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与持续改进、医院管理等方面。建立和健全了一系列保障质量、安全的制度及执行、检查和处理的措施。目前，整改工作已取得成效，部分整改正在进行中。我们一定将整改工作长期持续地进行下 去，切实达到以评促建、以评促改的目的。

三、以等级医院评审标准为统揽，对照《三级综合医院评审标准》认真自查整改，全面推进医疗质量持续改进，夯实发展根基，确保患者安全

医院成功创建“三甲”后，并未就此固步自封，而是在这之后的4年多时间里，将每一天都列入迎接“三甲”复审的倒计时，及时变运动式创建为持续性整改。近三年来，我院认真对照“三甲”医院标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出，统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。

（一）强化制度建设和医疗安全管理。坚持以病人为中心，以持续改进质量，保障医疗安全为主题，建立健全各项医疗质量与医疗安全管理制度、管理组织。以评审细则作为工作方案和医疗检查标准、重点内容，对医疗薄弱环节及医疗隐患进行整改，加大对执行13项核心制度的执行检查以及依法执业管理。加强医疗质量持续改进，坚持每季度医疗质量例会制度，医疗质量管理委员会对医疗质量与安全工作各个环节的工作情况进行监管与考核，对影响医疗质量的重要环节、重点部门进行重点控制。

（二）高度重视依法执业。组织学习相关医疗法律、法规和核心制度，严格执行院内会诊准入制度和院外会诊制度，按月组织医疗质控小组对医疗质量、核心制度执行等情况进行检查，对存在的缺陷限期整改。

（三）坚持和完善院长行政查房和业务院长夜查房制度，监督考核制度。现场办公，及时解决问题，加强院科两级的双向沟通；对医疗质量、安全和医德医风进行有力的监督检查；认真听取科室和病员、社会对医疗质量、安全和医院发展的建议和意见。从而保障医疗质量和医疗安全的持续提高，努力地实现医院管理的科学化、规范化和标准化。

（四）加大合理用药监管力度。积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动。与各临床科室签订“抗菌药物临床合理应用责任书”，严格控制抗菌药物品种数量，规范合理品种结构，严格执行抗菌药物临床应用分级管理，授予临床医师相应级别的抗菌药物处方资格并明确各级医师使用权限。进行处方点评，每月检查住院病历3000份以上、门诊处方2000张以上，对各临床科室抗菌素使用率、使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用率、预防用抗菌药物使用时间等各项指标进行检查考核，在每月千分制考核中与科室绩效考核兑现奖惩。对违反抗菌药物临床应用规定的人员采取公示、约谈、警告、停止处方权、停止执业资格等形式的处罚，同时辅以严厉的经济处罚。2013年1至10月的全院平均药品比例为39.4%，最低时为37.21%；抗菌药物使用率为72.17%，最低时为66.53%；抗菌药物使用强度为71.68%，最低时为51.28%，Ⅰ类切口抗菌药物使用率为14.61%，最低时为7.94%。

四、以等级医院评审标准为统揽，全面推进“科技兴院、人才强院”战略，加强重点专科建设、人才梯队建设和科研教学工作，形成医、教、研齐头并进良好态势。

（一）在学科建设上，加大资金、仪器设备投入，鼓励、扶持临床科室申报省、州级医学重点专科。加强现已授牌的省级甲级医学重点专科儿科和心血管内科的动态管理，力保在州内学科带头地位，积极开展相关工作，鼓励有条件的科室申报省州重点专科。2012年肝胆胰外科成功申报省乙级医学重点专科建设项目，2013年妇产科通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肿瘤科成功申报省乙级医学重点专科建设项目。消化内科正积极申报四川省卫生厅医学重点专科建设项目，其他优势专业发展势头强劲。医院内科、外科、儿科、妇产科、医学影像、医学检验、神经内科、麻醉科是四川省住院医师规范化培训基地。

（二）按照每年的进修培训计划，近三年共派出进修学习75人次，外出参加学习班、学术会569人次；接收实习、进修569人；举办学术讲座114次；举办省级继教项目12项，举办国家级继教项目3项。2011年，我院实习生代表队在泸州医学院首届临床医学专业实习生临床技能大赛上，从泸州医学院21所教学医院的30支参赛队伍中脱颖而出，夺得大赛一等奖；在2012年泸州医学院客观结构化临床技能考核（OSCE）中，我院实习生代表队在全省33家实习基地考核中荣获总分排名第一名，单项站点的4个站均排名第一，被泸州医学评为2011—2012学临床教学优秀集体。

（三）近三年来共申报省卫生厅科研项目6项，获立项3项，申报省医学会科技项目4项，州科研项目14项，获立项11项；申报XXX人才培养开发“金手指”工程科研项目11项；完成科研成果鉴 定8项；其中《XXX成年妇女对子宫颈良恶性病变认知的影响因素分析》、《腹腔内热化疗在卵巢癌治疗中的应用》、《XXX地区皮肤病流行病学研究及成果应用》获州科技进步二等奖；《城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查及成果应用》等4个科研项目获获州科技进步三等奖；《XXX自治州城乡居民糖尿病及代谢综合征患病率调查成果及应用》获四川省医学科技奖三等奖。在国家级、省级刊物上发表论文202篇。医院拥有国家级专委会委员3名、省级专委会委员77名、州级专委会委员62名。

五、以等级医院评审标准为统揽，不断创新服务理念，改善就医环境，优化服务流程，丰富服务内涵，彰显医者仁心

（一）通过提炼“仁医、仁术、同心、同德”的院训精神，明确创建“民族团结模范医院，医疗服务放心医院”愿景，提出院风、办院理念、办院宗旨，设计院徽等文化标识，创办医院院报、网站，开辟医院文化长廊，编写医院职工手册等一系列活动和措施，有力推动了医院文化建设的创新与发展。

（二）通过召开社会监督员座谈会、医患座谈会、满意度调查、投诉电话、意见箱等多种方式，构建医务人员与患者相结合，院内与社会相结合的监督评价体系。实施医务人员医德考评，建立医务人员医德考评档案，将个人医德评价作为评优、评先、晋职、晋级依据，激励职工认真履行职责，廉洁行医。职工思想觉悟逐步提高，服务意识进一步增强，服务态度明显改善，临床医疗活动中好人好事不断涌现，经常有拒收病人钱物的现象，科室和医务人员时常收到锦旗和感 谢信，近三年来，收到病员的锦旗、感谢信500多起。

（三）认真落实优质护理服务。制定医院《护理工作发展规划纲要（2011—2015年）》，以加强护士队伍建设，促进护理服务“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点，健全制度体系，加强科学管理。完善专科护理岗位培训制度，建立护理管理岗位培训制度，加快护理教育发展；鼓励临床护理人员开展护理教学、科研，并以此带动临床护理工作；稳步扎实推进”优质护理服务示范工程“活动，我院心内科荣获“四川省2010年优质护理服务考核优秀病区”称号，心内科护士长马发钰获“全国2010年优质护理服务考核优秀个人”称号。

（四）坚持以病人为中心，加强医院基础设施建设，不断改善就诊环境。

1.将医院基础设施建设的重点放在提升服务能力、和谐医患关系及提高社会效益方面。近期，进行了对原门诊收费处进行改造，在原有基础上增加了15个收费窗口；将位于原住院部侧门的急诊科改建到门诊大厅右侧，并进一步扩大了急诊科规模，适应我院收治州内危急重症病人较多的需求；将中药房搬至一楼与西药房、缴费处集中，免去病人缴费、取药上下奔波；由原急诊科改建的儿科彻底改善了以往的拥挤；利用门诊4楼闲臵露台打造的花园式候诊区；在有限的条件下重新装修的内科住院部大楼，改善住院环境；改建国医馆；修建“风雨长廊”，连通门诊部到住院部走廊等一系列基础建设，在现有条件下，极大地改善了患者的就医环境，优化了就医流程。

2.结合XXX市工业规划布局，于2011年5月将烧伤科整体迁入 马道分院，即缓解院本部住院床位紧张局面，又为经久工业园区创伤急救建立了保障；鉴于院本部床位使用率长期达120%以上的现状，于2011年6月在长安分院成立心血管内科第二病区，于2012年7月将中西医结合科与中医针灸、骨伤、理疗整合，整体搬迁至长安分院，不仅有效缓解了院本部住院床位紧张局面，也改善了病人住院环境，同时推动了长安分院门诊和医技科室发展，更为当地群众提供有力的医疗保障。

3.完善医院信息化建设，方便患者就医。我院针对医疗服务过程中遇到的新情况，以及多年来不断积累的管理经验，按照”统筹规划、分步实施“的原则，推进信息化建设工作。目前，医院信息化系统初具规模，门诊和住院电子处方、电子医嘱，基础HIS系统，全院PACS系统，检验科LIS系统、全院电子病历系统等已经上线运作，待财务管理和办公自动化系统建设完成，我院的信息化程度将达到较高水平，医院管理能力将极大提高，服务流程更加优化，患者就医更加快捷。

六、以等级医院评审标准为统揽，优化医疗人才梯队建设，引进先进医疗设备，提升医院软件、硬件实力

（一）引育并重，实施引进、培养相结合的人才战略，加强人力资源管理与人才梯队建设。

1.将人才引进和培养工作作为人才工作第一要务。以选拔医学院校硕士以上研究生和急缺专业本科生为原则，在积极申请编制的同时借鉴兄弟市州人才引进激励政策，制定我院《2011—2015年人才梯 队建设计划》、《2011—2015年人力资源发展规划》、《学科带头人选拔与激励机制》《人力资源配臵方案》。2012年，医院赴重庆医科大学、泸州医学院、川北医学院参加毕业生双选会，吸引了3所高校的248位毕业生投递简历，其中有硕士研究生18名。

2.通过“点、面”结合的方法培养人才。针对专业学科带头人等重点人才的培养，选派有培养前途的专业人员外出进修学习。针对医院人才培养的基础，以临床能力为培养重点。通过“三基三严”训练、岗位培训、学术讲座、短期培训等多种形式的培训教育，提高医院学科人才质量，形成高、中、初三档互补、合理、稳定的人才结构。

3.按照国家、省、州有关人事制度改革精神，结合医院实际，全面开展中层干部聘任上岗，促进干部队伍知识化、年轻化。

（二）引入先进医疗设备，为医院整体水平提升打牢硬件基础。近年来，医院通过自筹资金、丹麦政府贷款、四川省慈善总会、四川省红十字会项目引进美国原装进口GE128层螺旋CT、德国西门子16层CT、意大利百胜心腹两用彩超、飞利浦V60无创呼吸机、美国史赛克胸腔镜、日本欧姆龙动脉硬化检查仪等大型先进医疗设备。

七、以等级医院评审标准为统揽，加强党风廉政建设

（一）加强医院政治建设，进一步扩大医院民主，增强集体议事制度的力度，建立健全医院重大经济事项的集体决策的责任制和责任追究制，加强职工代表大会职权，医院的重大决策、预算和决算等都由职代会讨论通过。

（二）利用各种会议、院报、宣传栏等多种形式，及时传达、贯 彻落实中央八项规定和省、州十项规定，以及有关党风廉政、反腐倡廉会议及文件精神，扎实开展党风廉政警示教育。

（三）成立招标采购办公室，专门负责总务、设备、耗材、卫生材料等招标采购。推行以逢进必招为原则的招标采购方式，严格采购及资金预算管理；实现招标采购“阳光作业”，做到了采、管、供完全分离。

（三）成立基建办公室，专门负责管理医院新增基建项目和改造工程，负责基建项目的立项、审批、报建，进行基建项目招标，对工程施工进行全程监管。基建、维修工程全部按规定进行了招投标，对一些投资较小的工程也实行了纪委、审计共同参与的内部比选。

（四）严格执行药品降价、加成、集中招标采购等规定。药品集中上网采购率达98%以上，省药招办评分平均达100分，达到并超过要求。

八、深入彻落实党的群众路线教育实践活动，按照省卫生厅关于《扎实推进“服务百姓健康行动”的通知》要求，扎实开展活动

（一）全面推进“四个联系”。制定我院全面推进“四个联系”活动方案，明确院领导、行政后勤、医务人员、辅助科室联系对象。按照“四个联系”工作方法，深入科室，了解情况，履行职责。院领导深入联系科室，开展工作，了解民情，倾听呼声，推动工作，解决问题，选拔用人；行政后勤科室根据职能分工，了解一线医务人员疾苦，听取普通职工意见，优化工作流程，提供良好服务；医务人员切实做好和患者及家属的沟通交流，构建和谐医患关系，通过发放意见 表、电话随访等形式建立关怀机制；辅助科室针对临床一线科室意见反馈，优化流程服务患者。

（二）着力推进“三个加强”。按照医院《2011—2015年人才梯队建设计划》、《2011—2015年人力资源发展规划》，选拔培养人才，加强人力资源配臵；深入开展职业道德教育，提高医务人员人文素养；完善分配激励机制，激发职工工作热情和职业精神，建立职工大病救助基金，加强关爱医务人员。

（三）为促进百姓健康，利用医院医疗资源优势，组织专家到边远贫困的昭觉县、喜德县为同胞义诊，进工厂、敬老院开展义诊，多次在月城广场上进行义诊、健康宣教活动。

（四）通过开展病员满意度调查、出院患者回访、医务人员对医院工作满意度调查、职工对职能部门满意度调查、社会对医院工作满意度调查等检验医院服务情况，提高群众对医院服务满意度。

九、以等级医院评审标准为统揽，理清医院发展建设存在的问题，探索下一步工作重点

（一）我院发展建设中存在的问题。

1.大环境方面。政府、社会和老百姓对医院解决群众看病难、看病贵的要求很高，使医院成为政府、社会、群众关注的焦点。而看病“难”和“贵”的原因是多方面的，都要由医院来承担，使医院力不从心。尤其是新农合、城镇居民医保实施后，群众医疗需求极大释放，医院的人力资源配臵和服务能力与之不相适应。目前，我院平均床位使用率已经达到121.87%，仍不能满足群众的住院需求，这种状况给 医疗安全带来明显的隐患。我们希望政府能在医疗卫生发展建设规划中考虑我院规模扩建，以满足群众就医需求。

2.虽然中央、省将彝区纳入卫生事业发展十年行动计划项目，但我院自身发展困难重重。我院有三个院区加大运行成本，尤其是马道分院的整体并入在客观上加大了医院的负担，以及作为政府指令性的XXX传染病院的建设运行增加了医院的负担。

3.用《三级综合医院评审标准》对照，我院的工作还存在方方面面的问题，而有些问题的整改难度是非常大的。具体来讲我们无论是在依法执业、基础医疗质量、还是在医疗安全隐患管理上都还存在一些问题，还需要进一步健全机制，积极进行改进。同时，也亟待政府的政策支持和专家的指导。

4.医院的目标责任管理还有待进一步完善。

5.我们年轻的医务人员特别是新进医务人员素质亟待提高。目前，我们要加强医院文化建设，努力提高医务人员文化素质和医德医风素质，进一步改善医患沟通的技巧和方式。

（二）今后工作重点。

1.坚持“科学发展”，近一步转变理念，正确处理好增长的数量与质量、速度与效益的关系。坚持“以病人为中心”的办院理念，把维护人民群众的健康权益和保障人民群众的生命安全放在首位，充分保护患者的健康权益，防范医疗纠纷、医疗事故发生。

2.进一步加强医院的政治文明、物质文明、精神文明建设。（1）进一步强化我院的“公益性服务医院”性质，不折不扣地 完成政府的指令性任务。要努力端正思想，将党和国家的要求、医院办院方向落实在具体工作中，体现民族地区医院工作特色，积极努力为维护民族地区和谐稳定、推进民族地区经济社会发展作出应有贡献。

（2）各项效率和经济指标要保持健康的发展，进一步完善目标责任制管理和分配、奖惩制度，充分调动职工的积极性。

（3）加强医院文化建设和医德医风建设，努力提高职工综合素质，加强院内学术氛围，提高各级各类人员的专业技术水平。

3.认真对照《三级综合医院评审标准》，扎实进行持续整改。复审不是目的，而是促进工作的手段，无论复审情况如何，我院医疗质量、安全、服务的持续改进和提高都将作为今后工作的重点贯彻始终。我们将严格按照复审中专家们提出的意见，认真加以完善和改进。

4.认真执行我院的“十二五”发展规划，近一步加大医院基础建设力度，包括医院规模、发展速度，医疗资源的合理利用，人才梯队建设、新技术、新项目的开展。

5.进一步加大人才培养、科技兴院、新技术新项目开展力度，加强医务人员的“三基三严”培训。目前，我院的门诊、住院人次已趋于饱和，在现有条件下要保证医院健康持续发展就要努力实行科技兴院，大力开展新技术、新业务，同时要形成一套让年轻同志脱颖而出的激励机制。

（六）近一步加强党风廉政建设和医德医风教育，巩固扩大已取得的成果。各位领导、各位专家，当前我院的建设和发展正处在一个关键的时期，虽然我们的工作、我院的管理、医疗质量、安全、服务还存在不少需要逐步加以改进的问题，但是，我们相信在党和政府的正确领导下，通过专家们的复审检查所提供的大好契机，一定会使我院更加坚定地迈步在持续性发展的轨道上。我们期待能够为国家的医疗卫生事业，为XXX的社会发展，为497万XXX各族群众的健康作出更多更大的贡献！

最后，祝各位领导，各位专家身体健康，工作顺利！

三甲材料准备策略

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处臵中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处臵情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处臵、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。追踪检查之二：

医院感染暴发流行处臵：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处臵预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处臵记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三：

多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处臵预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六： 人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配臵等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处臵情况。追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→ 有无监管记录。追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留臵导尿管、中心静脉留臵导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。追踪检查之十三：

篇3：病案统计室在“三甲”评审的作用

1 病案的作用

病案作为医疗、科研、教学、医院管理、保险及纠纷等多种信息资源, 是医院最贵重的财富之一。病案质量的好差可以反映医院医疗技术和诊治质量的优劣, 也是评价医疗质量、医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院现代化、标准化管理的发展, 病案质量管理也成为医院管理的重要组成部分。其质量高低直接影响到医疗、教学、科研和医院管理工作, 甚至影响到医院的经营和法律活动[1]。

2 病案统计室发挥的作用

病案是统计的基础, 统计是病案的总结, 统计与病案相互配合, 既节省了劳动力, 也避免了病案和统计各自独立操作时的重复性劳动, 同时又大大地提高了工作效率[2]。三甲医院的评审与病案统计息息相关, 病案统计工作包括病案管理、医疗质量、医疗技术等各个方面, 其相关得分占评审标准总分考核总分的20%。

我院目前设有病案统计室, 隶属于医务处管理。病案统计人员有5名, 工作内容现以完成住院病案收集、医疗统计报表为主。主要任务是为临床、科研、教学服务, 并为院领导提供制定政策的可靠依据。为了达到“三甲”医院的标准, 我们做到以下几点:

2.1 建立、健全病案质量管理体系

医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在创“三甲”医院领导小组的领导下, 病案室认真负责地完成全院出院病人的病案收录归档工作。

2.2 规范的病案收录流程

病案统计分工明确, 各负责几个病区;根据出院病人动态日报表, 每天派人到病房去收取出院病人的病历, 登记备录。对收取来的病历进行整理, 根据ICD-9手术分类编码和ICD-10疾病分类编码, 对疾病给予编码, 然后将病历的客观信息输入计算机, 最后核对复查, 装订入库。

2.3 严格执行病案回收制度

根据本院实际情况, 出院病历2个工作日, 死亡病历7个工作日收回病案室, 达到次日回收率100%。

2.4 在医疗技术水平方面

配合各临床科室开展的与三级儿童医院功能和任务相适应的技术项目要求, 认真筛选运行病历和出院病查组审阅。

2.5 在医疗信息管理方面

按要求上报各类报表数据信息, 上报前请科室负责人看后签字, 并汇报分管院长签字后放能上报。上报信息能做到及时、准确, 上报率100%。

2.6 在医疗服务方面

2.6.1 为医院服务:医疗文件的书写, 各项统计措施如:甲级病案率、

平均住院日、门急诊人次、病种分析、手术例数以及经济效益分析、病种费用分析等均需从病案信息中提取和反映。

2.6.2 为医生服务:工作室1间, 病案阅览室1间;用来方便本院医生查阅病案, 并提供资料以便医生回访病人。

2.6.3 为病人服务:积极热情, 按规定配合医务处为相关人员和机构复印或复制病历资料, 并保护患者隐私。

2.7 病案的保存方面

我院设有病案库房1间, 面积90平方米, 病案架60立方米;在极端困难的条件下保存了自1984年至今的我院所有出院病案。采用的是按顺序流水排号, 同时对在某一时期内具有特殊作用或者属于特殊疑难病种的病历, 采取由专人专柜管理。

在整个“三甲”评审期间, 病案室全科室人员不仅做好了平时的常规工作, 还遵从积极参与, 吃透标准, 深抓内涵;严格严谨, 发挥潜力的原则, 做细、做实、做严, 落实各项措施、排除一切困难, 集中思想做好创建工作。

3 评审后的感想

这次“三甲医院”评审, 给我院的病案管理提出了更高的要求, 规范了日常管理过程中的偏差, 对医院病案管理以后的发展有很大影响, 个人有以下几点感想:

3.1 病案人员专业化

3.1.1 要配备精通病案管理知识且有一定医疗知识的专业人员充实

病案管理力量, 同时要创造条件, 加强疾病分类知识的重点学习和培训, 参加各种交流和科研活动, 掌握国际疾病分类工作的动向, 保证疾病分类工作的正确实施[3]。除外还应该掌握病案管理所涉及相关学科的基础理论和专业知识及统计学、心理学、计算机的使用和维修的知识。

3.1.2 我院现有职工900多人, 病床500多张。年门诊量高达70余万

人次, 出院病人3万余次。而病案人员只有5人, 床位与病案管理人员数之比为110∶1。由于人员短缺, 病案人员每日只能勉强应付对病案的收、编、管等日常基础工作, 而无法对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。

3.2 要加快病案现代化管理

运用先进技术减少病案贮存空间, 例如电子病历的应用。我院目前具备的各种条件完全可以开通计算机网络, 实现全院的资料共享, 提供各方面的信息, 了解医疗、病案管理、科研等新动态, 让每位医护人员足不出户就得到各类信息, 不需要到病案室再利用手工操作查找原始资料。

3.3 病案室与临床科室保持密切的联系

病案室把病案中出现的各种问题及时反馈给临床科室, 临床科室也制定了加强病案质控的措施, 并主动与病案室联系, 探讨病案书写方面的事项。医生要重视病案, 要遵循疾病编码的原则进行填写, 其次疾病的名称要符合国际疾病分类的标准, 不能随意创造, 保持首页疾病名称准确、无误、全中文, 不要用英文填写或缩写[3]。编码人员应与临床医生联系, 遇到比较疑难的疾病, 查找困难的或找不到的要联系医师是否要重新书写疾病名称, 要做到每个编码的准确性。

综上所述, 我们需要做的还很多, 病案统计室全体人员会一直开拓进取, 团结一致, 努力工作, 钻研业务, 积极学习。以病人为中心, 提高病案的内涵质量, 服务临床医、教、研活动, 最大限度发挥病案内在价值, 促进医疗整体水平的提高。

参考文献

[1]贾政军.浅谈病案质量存在的问题与对策[J].基层医学论坛, 2003, (5) .

[2]潘启英.我院病案管理工作现状及探讨[J].中国现代医生, 2009, (23) .

篇4：如何做好食品检验机构合同评审

编制委托合同书

为了更完整的反应客户需求，设计一份完整的委托合同书是整个合同评审的前提条件。委托合同书内容要尽量的详细，包括检验的性质、报告形式、委托方信息、样品信息、检测项目和技术要求、申请的检测方法、时间、要求、签字确认、费用、是否分包、报告领取方式等信息，以便明确双方责任及合同的顺利履行。

合同评审人员的要求

承担食品检验机构的合同评审人员应具备一定专业知识，熟悉本机构的各个检验科室的检验资质、检验能力，并经过考核授权后才能上岗，合同评审人员是实施合同评审的必要条件，应具备以下素质：①善于沟通、有效倾听，具有高度服务意识。②具有较强的法律意识并掌握相关的法律法规。③熟悉食品检验机构检测标准方法及流程。④具有广泛的专业知识，对检验结果、意见、和解释具有一定的专业判断力。⑤积极获取工作领域相关信息，补充更新已有知识库。

制定和实施合同评审程序

《实验室资质认定评审准则》4.6“合同评审”条款及ISO/IEC17025：2005《检测和校准实验室能力认可准则》4.4条款要求“实验室应建立和保持评审客户要求、标书和合同程序。”，食品检验机构应制定符合本机构实际情况的合同评审程序。

合同评审程序首先是对委托方的接待，在接待过程中充分了解委托方的检验目的及送检样品的相关情况，在样品满足检验要求的情况下指导委托方填写委托合同书再对委托合同进行评审，评审内容包括：①评审应明确委托方的要求，收集委托方与检验的相关信息，包括检验所使用的方法、判定标准等文件是否双方都能够接受并理解。②评审本机构是否有能力和资源满足委托方要求，并选择能满足委托方要求且适当的检验方法。③评审合同中关于法律法规、技术细节、费用及缴纳方式、样品检毕后的处理方式、报告交付时间和方式等内容应得到检验科室与委托方双方的同意。④评审合同设计分包项目时，评审内容要包含所有分包工作，并对合同的偏离均应及时通知委托方。⑤合同签订后，如果在执行合同中发现需要修改变更，应对重新修改变更的合同内容进行评审，并将修改内容通知所有受影响的相关人员。

实施过程中的要点及风险控制

在实施合同评审中，法律责任、技术能力、样品信息、分包要求、合同变更、保密要求都是不可忽视的要点。对上述要点进行严格的风险控制，也将为后续顺利开展的检验工作提供了保障。

法律责任要求合同评审人员应就合同的合法性、合同中信息的真实性进行审核。首先要对委托方身份进行确认，避免一些别有目的的人员冒充企业负责人或执法部门送检，导致报告发出后对社会及个人产生不良影响，其次要在合同中写上“食品检验机构仅对来样负责”，以免被误读成对同批次及产品或同类产品负责。

技术能力方面主要是针对委托方申请的检测项目及方法检验机构的资质能力是否已经覆盖，机构是否具备了必要的物力、人力和信息资源，能否按合同规定时限内完成任务。

样品信息中样品名称、包装规格、数量、商标、等级、生产日期、保质期、贮存方法等都要填写清楚，尽量避免因样品信息不全引起的质量事故。

分包要求主要對分包项目进行对口调查，确认分包方的能力与资格，优选出分包实验室名单并与其协商分包事宜，确保分包方有能力按规定时间提供分包结果以便告知客户。

合同变更应注意的问题是要对变更后的合同重新进行评审，对修改内容逐条记录并第一时间通知相关人员，防止出现沟通不畅给双方造成不必要的损失。

对客户所提供的信息及检验结果进行保密，尤其是对不合格的检验报告应严格遵守保密原则，避免因泄密使委托方遭受名誉及其他方面的损失。

合同评审记录的保存与归档

记录是阐明所取得的结果或提供所完成活动的证据的文件。合同评审记录的保存与归档是合同评审后管理的一个重要环节。合同评审记录应及时分类及按时间进行保存归档并保密，如果出现合同补充或者修改的情况，也应及时对原合同评审记录进行补充并标注，以便日后上级部门及相关人员查阅。

讨论

合同评审环节是食品检验机构获取外部信息的关键途径，也是规避可能出现质量风险的重要步骤，我们应该重视并识别风险，严格执行制定的合同评审程序，使食品检验机构在给客户提供高质量服务的同时，维护自身利益，把质量隐患控制在最低点，这样才能不断提升食品检验机构在社会的声誉并发挥其技术支撑功能，为保障广大人民群众及客户需求提供优质的服务。

（作者单位：海南省食品检验检测中心）

篇5：三甲评审核心条款

1．4．2．1 建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★）1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★）1．4．3．2编制各类应急预案。（★）

2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者（★）

2．3．2．2 建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服 务流程与规范。（★）

2．6．1．1 患者或其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、医疗 措施和医 疗风险等具有 知情选择的权利。医院有相关制度 保证医务人员 履行告知义务。（★）2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★）

3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执 行“查对制度”，至少 同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者 身 份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★）

3．3．3．1有 手 术 安 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 流 程。（★）3．6．2．1 严格执行 “危急值”报 告制度与流程。（★）

3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★）4．3．5．1实行高风 险技术操作的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（★）

4．3．5．2建立相应 的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授 权实施动态管 理。（★）

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要 求。（★）4．5．7．5 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（★）

4．6．8．2医院对手 术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持 续改进 效果的 记录。（★）

4．6．8．3有“非计 划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改 和控制体系。（★）4．7．5．1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

4．8．4．3有保证相 关人员及时参 加急诊抢 救和会诊的相 关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在 规定时间 内进行急诊会 诊。（★）

4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基 本要求。（★）4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入 住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

4．15．5．1抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确 职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改 进措施。（★）

4．15．5．2 根据《指导原则》结合本 院实际情况制定“抗菌药 物临床应用和管理实施 细则”和“抗菌药物分级 管理制度”，并检查落实 情况。（★）4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用 抗 菌 药 物 的 有 关 规 定。（★）

4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）

4．15．6．1实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理 程序。（★）

4．15．6．2有完善的突发事件药事 管理应急预案，药学人员 可熟练执行。（★）4．19．4．3 建立输 血标本采集流 程，执行输血前核对制 度。（★）4．19．5．1 有血液贮存质量监测与 信息反馈的制度。（★）

4．19．5．2 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（★）4．19．5．4有控制 输血严重危害（SHOT）的方案与实施 情况记录。（★）

4．20．3．2 有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染 有具体预防控 制措施并实施。（★）

4．20．5．1有多重耐 药菌医院感染 控制管理规范与程序，实 施监管与改进。（★）4．20．5．2有多部门 共同参与的多 重耐药菌管理合作机制。（★）4．20．5．3有预防多 重耐药感染措 施培训。（★）4．27．5．1采用卫生 部发布的疾病 分类ＩＣＤ10 与手术操 作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病 案进行分类编 码。（★）

4．27．5．2建立出院 病案信息的查 询系统。（★）5．3．2．1 优质护理服务落实 到 位。（★）

5．3．3．1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提 供 适 宜 的 护 理 服 务。（★）

6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。（★）

6．1．3．1在医院执 业的卫生技术 人员全部具有执业资格，注册执业 地点在本院或 符合卫生 行政部门相关 规定（如多点执业、对口 支援等），具有执业资格 的研究生、进修人员在上 级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．2．1．2 医院应对重大决策、重要 干部任免、重大项目投 资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨 论，集体决策并按管理权 限和规定报批与公示，由 职工监督。（★）6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满 足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具 体可行的 措施与控制指 标。（★）6．8．7．1消防安全管理。（★）

篇6：三甲评审总结报告

热烈庆祝我院三甲评审顺利通过

三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。

为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。

我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。

不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。