第一篇：院感三甲复审范文
xx医院三甲复审内容--院感科
三甲复审全员应知应会核心内容—院感处
一、医院感染的诊断和上报 卫生部2001年印发的《医院感染诊断标准》原则上是按系统分为----12大类
1、院感散发时24小时上报小卡、出院时填报院感调查表
2、暴发出现时立即上报
3、如何追踪检查
二、职业防护用品的使用
1、科室备齐各种防护用品
2、预计到血液体液污染(特别是吸痰和动静脉穿刺等喷溅操作时)是戴护目镜或面罩、穿隔离衣。
三、耐药菌管理
发生时耐药菌感染的病人科室要有报告(黄色告知单)、挂标示(接触隔离)、 单间隔离、物品相对固定、隔离措施
追踪检查
四、医疗废物管理
分五类，常见的有两类感染性废物和损伤性废物。日产日清，做好登记。 针头和玻璃安瓿放入利器盒内。
肝病和感染性疾病科的输液袋、瓶归入医疗废物不得回收; 化疗药物和化学性药物用后的输液袋瓶归入医疗废物。
五、利器刺伤处理
1、局部处理
2、填表登记送感染处签字
3、阳性病人刺伤时注射乙肝免疫效价球蛋白
4、职工保健报销
追踪
六、消毒灭菌与隔离
1、执行新版的《消毒技术规范》
七、医务人员手卫生规范
1、洗手：
洗手仍然是感染控制，特别是预防和控制耐药菌传播的最重要的措施。 重点强调：洗手设施(非手触水龙头等)、洗手方法(六步洗手法)、
洗手指征 、手消毒指征
2、手卫生规范定义
手消毒剂：指用于手部皮肤以减少手部皮肤细菌包括暂居和部分常居菌数量的抗微生物物质，如乙醇、洗必泰、碘伏等。
速干手消毒剂：指含有乙醇和护肤成分，并应用于手部以减少手部细菌的消毒剂。(凝胶、水剂、泡沫类)
免洗手消毒剂：只取适量消毒液于手心，双手相互揉搓直至干燥，不需外用水的一种消毒剂。 (凝胶、水剂、泡沫类)
3、重点掌握
六步洗手法
1).掌心对掌心搓揉
2).手指交叉，掌心对手背搓揉
3).手指交叉，掌心对掌心搓揉
4).双手互握搓揉手指
5).拇指在掌中搓揉
6).指尖在掌心中搓揉
六步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立腕
4、洗手指征
1.直接接触病人前后;接触不同病人之间、从不同病人身体的污染部位移至清洁部位时、接触易感病人前后。
2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后、接触病人的血液、体液、分泌物 、 排泄物、伤口敷料之后。
3.穿脱隔离衣前后、摘手前后。
4.进行无菌操作前后、处理清洁物品之前、处理污染物品之后。 5.医务人员的有可见污染物或被病人的血液、体液污染后。
5、手消毒指征
1、检查、治疗、免疫功能低下的病人之前。
2、出入隔离病房、ICU、烧伤病房 、新生儿重症病房和传染病房等重点部门前后。
3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物及被传染性致病微生物污染的物品后。
4、双手直接为传染病病人检查、治疗 、护理或处理传染性病人污物之后。
5、需要双手保持较长时间抗菌活性时。
继续医学教育内容、形式?
答：继续医学教育的内容，应以医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法为重点，注意先进性、针对性和实用性。继续医学教育的形式要灵活多样，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、远程教育、业务考察、临床进修、实地指导和有计划、有组织、有考核的自学等，为继续医学教育提供教材、学术报告，以及发表论文、出版专著、获得科研立项、奖励等亦视为参加继续教育。
十五、继续医学教育学分名词释义?
答：继续医学教育实行学分制。每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，其中一类学分不得少于10分。
一、医疗事故等级分类：
一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的
二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。
二、患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容
患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或复制的病历上加盖证明印记，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
三、科室发生医疗事故的处理流程 对医疗纠纷差错和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制，医疗事故和纠纷发生后，按照《医院医疗纠纷处理程序》规定，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能部门报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告有关职能部门，复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能部门协助解决;对严重的违章、违纪、违诺的医疗过失，由人事处、医务处、监察办、纠风办、法规处共同调查处理，并在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。对科室发生的医患纠纷争议,科主任应根据患方的投诉及时组织调查,查清事实经过,组织科内进行集体讨论,填写《医患纠纷预警报告表》,并于五个工作日将有关调查分析材料报法规处。
四、需要12小时内上报的重大医疗事件
重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。
一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。
二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。
三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。
五、山东大学齐鲁医院的医患纠纷预警机制 医院医患纠纷三级预警制度： 三级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，若演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。
二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案(门诊科室上报门诊部，护理部门上报护理部，住院病人上报医务处)，科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交法规处处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。
一级预警：医护工作存在明显过失或缺陷并导致病人出现较严重后果，包括《医疗事故处理条例》中所有四级事故内容。科主任和护士长应立即上报相关主管部门(节假日或休息时间上报行政值班室)，并报法规处，如科室和相关部门必须积极配合法规处争取把握纠纷处理的主动权。
以上
一、二级预警，科室均须填写《医患纠纷预警报告表》报法规处备案，如情况紧急可口头上报，但事后必须补充书面材料。
科室建立医患纠纷预警通报制度，建立预警登记本，医护人员每日查房交班时，必须将纠纷隐患情况向科室主任、护士长及上级主管医师报告，以引起足够重视，避免或减轻纠纷扩大。
一、责任人：院长是医院第一责任人，保卫处是院责任部门。各部门负责人是部门消防责任人。
二、四个能力：(1)检查消除火灾隐患的能力(消除隐患)(2)组织扑救初期火灾能力(扑救火灾)(3)组织人员疏散逃生的能力(疏散逃生)(4)消防知识宣传教育培训的能力(宣传教育)
三、发现火灾时应该：呼救(告知同班人员救火、提醒病员逃生)、报警(联系院内、外消防力量共同施救)、扑救和疏散。
四、报警电话：1
19、110
院内电话821698
28、82166119消防救火不收费。报警内容：详细地址、起火部位、着火物质、火势大小、报警人姓名和电话，后派人到路口迎接消防车。
五、逃生方法：低头弯腰捂口鼻(防止co中毒)，顺标(疏散标志灯)急走浅呼吸。注意：(1)身上着火，千万不要奔跑，可就地打滚压灭火苗。(2)若所有逃生线路被大火封锁，千万不要盲目跳楼，可利用疏散楼梯、阳台、排水管等逃生，或把床单、被套撕成条状连成绳索，紧栓在窗框、铁栏杆等固定物上，顺绳滑下，或下到未着火的楼层逃生。
六、疏散方法：喊话或发出灯光信号(告知正确的逃生方法和逃生路线)、检查(房间有无遗漏人员、受伤中毒不能自己撤离人员)、急救(受伤、中毒人员)消防通道必须畅通，被保卫处下过消防整改的科室请尽快整改，被专家扣分要承担责任。发生火灾追究刑事责任。
七、熟知灭火器位置，会使用灭火器、室内栓(各科室已培训，仍不清楚的请联系保卫处)，带电设备需断电后用水灭火。
八、扑救火灾的原则：先救人后救物，先控制后消灭，先重点后一般
九、各科室每班人员要分工：报警人员、疏散人员、灭火人员、急救人员。人员不足时职责可重叠，各科负责人具体分工。每人知道火灾时自己应做什么。
第二篇：三甲复审汇报
提高医疗质量 保障医疗安全
为广大患者提供优质、高效的服务
——西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料
各位领导、各位专家：
大家好!
首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎!，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢!
以下从两个方面汇报工作。
一、医院等级复审工作概要
(一)医院概况：
西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通过三级甲等医院评审。医院占地面积30000M2，总资产2.17亿元。医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2%。所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：1，病区护理人员与床位数比为0.496：1。
我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老
年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。
医院拥有德国产16排螺旋CT、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字X线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏HOLTER、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。
2009年，全院接诊门、急诊病人333922人次。收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。床位使用率92.03%，病房危重病人抢救成功率87.4%，急诊危重病人抢救成功率90.5%，医疗事故结案率96.67%。
(二)科学组织、明确工作目标
1、组织领导
根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导;设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科、科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作;成立了行政管理、医疗、护理、科教医技药事管理、后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务
落实和督查工作。
几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，09年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。
(三)评审思路
自从1996年医院被评审为三级甲等医院以来，我院一直以改进医疗质量、保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量、医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。
医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。医院先后被陕西省、西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”;被西安市政府授予“ 西安市五一劳动奖章先进集体”;被评为“”等荣誉称号。
是医院工作在制度化、科学化、标准化、规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设、规范流程、岗责分明的基础上，狠抓医疗、护理质量，借助医院等级
复审之东风，促使医院工作真正做到上等级、上规模、上质量、上服务，把我们的医院建成领导放心、群众信赖、职工满意的三级甲等综合医院。
二、真抓实干，做好医院等级复审工作
(一)、建立规章制度，依法执业，依法治院
(二)、狠抓质量管理，提高医疗质量(三基培训进入)
(三)、强化安全管理，完善院内感染监控工作
(四)、加强应急管理，提高急诊急救能力
(五)、规范护理工作，提升护理管理能力及整体服务水平(优化服务流程进入)
(六)、优化人才队伍，加快科技兴院步伐
(七)、履行公立医院社会责任
(八)、科学治院，提高远行绩效
第三篇：三甲复审总结
唐山市人民医院三甲复审工作总结
2011年10月22日，薄雾弥漫，上午九时，省卫生厅派出的一行三人的专家组莅临我院，对我院在三甲评审中存在问题的整改情况进行督导检查。
我院于7月5日被正式确认为三级甲等医院。喜讯传来，全院职工欢心鼓舞。但同时，省卫生厅也列出了我院在三甲评审中存在的问题，要求限期三个月进行整改。对此，我院积极应对，成立由院长胡万宁为组长的“三甲”复审领导小组，并多次召开专题会议，部署整改工作。全院职工也劲头十足，要为三甲复审再战100天!
一、分解任务、落实责任
三甲复审工作仍由三甲办牵头负责。卫生厅评审评价反馈的存在问题共132项，三甲办将这些问题进行分类，逐项梳理，最终汇总为六大类：一是记录方面涉及37项;二是应熟悉知晓的内容涉及到16项;三是操作不到位涉及5项;四是需要整改的文件18项;五是制度、措施、职责落实不到位23项;六是硬件不达标34项。
在分类汇总的基础上，三甲办又对整改工作进行了具体分工。每项大问题有一个或几个科室总负责，每个小问题有一个科室具体负责。132项问题做到项项无遗漏。为了方便各科室更加明晰地了解本科室负责整改的问题，三甲办又整理出三甲评审存在具体问题的各科室分工。
二、限期整改、督导检查
7月21日，当整改通知正式下发到相关科室，三甲整改也随即在各个科室展开。大家利用空余时间，在科室负责人的带领下，认真研读整改文件，积极思考整改方案，详细制定整改计划，指定专人负责落实。大家仿佛又回到了创三甲的时候，只要一有时间就坐下来准备三甲整改工作。
为方便临床科室整改，三甲办从132项具体问题中将涉及到临床科室的问题一项一项列出来并附上正确答案，打印装订好以后下发到涉及整改的临床各科室。这为本来就已非常忙碌的临床科室进行三甲整改节省了不少时间。
到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都准时将本部门整改情况以整改报告的形式汇总到了三甲办。
9月中下旬，为了进一步检查督导三甲整改的落实情况，三甲办对整改情况进行了专项检查。对仍没有整改的问题进行了现场指导。
三、忘我工作、认真组卷
10月19日，我院接到三甲复审的通知。在接下来的两天时间里，全院各科室积极行动起来，紧张有序地准备三甲复审的材料。各涉及整改的临床、医技科室，在完成本部门日常工作的基础上，加班加点整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都连续几天加班至深夜。三甲办的成员，因为要负责收集汇总全院的三甲整改组卷，工作更加辛苦。陈淑媛作为三甲办主任，为了三甲复审她废寝忘食，事无巨细都亲自把关处理，每天加班她总是最晚一个走;周清宝老师已经临近退休，但为了三甲复审，每天仍坚持督导整改情况;李瑞国主任调到二院的手续已经办好，但为了我院的三甲复审，仍坚持站好最后一班岗;韩素桂科长正在北京开会，本来已经计划好会后去中日友好医院参观学习，但接到医院三甲复审的通知她立即改变原计划马不停蹄地返回医院;在石家庄读博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一时间从外地赶了回来;孙桂玲科长刚刚手术不久，但也随大家天天加班到很晚;王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂兰、李金丰、周会云、耿丽萍几位也都是主任或科长，他们不仅要负责本科室的日常工作还要督促科室的三甲整改情况，但他们仍抽出时间到三甲办进行督导工作;王小革护士长母亲身体不好正在输液，她没时间陪在身边，每天中午回家给母亲扎上液体就又返回医院继续整理三甲整改材料;张翔10月初刚刚结婚，三甲复审时他的婚假还没呆完，他不仅提前结束婚假而且天天加班到晚上八九点，把新婚妻子独自一人留在家里;闫立君是主任的得力助手，三甲办很多具体事务都需要她上传下达，她连续几天超负荷工作直至虚脱，但她没有一句怨言，第二天仍然早早来到医院继续工作;张冰妻子今年刚到北京读博，而他却因为工作无法陪在儿子身边，有时加班晚了，他怕吵醒熟睡的儿子就在办公室呆上一夜;马跃原的孩子不到两岁还没有断奶，有时她回家时孩子已经哭着在小童车里睡着了。
这样的事情在我院有很多很多，大家这样忘我的工作目的只有一个，就是希望三甲复审顺利通过。在这样一个信念的支撑下，三甲复审组卷工作非常顺利地完成了。到10月21日晚，包括医院总体整改情况、院办室、医务科等在内的37套组卷整理完毕，等待专家的审阅。
四、积极应对、顺利通过复审
10月22日，三甲复审开始。针对复审，三甲办按照院领导的指示进行了细致安排。每位专家有两人全程陪同，每组安排专人负责沟通内外信息，其余人员均在会议室外随时听从安排。
上午，三位专家主要对组卷进行了查看。面对我院精心准备的有计划、有措施、有效果、有证据的整改材料，专家们感到非常满意。
下午，专家分三组对我院具体科室进行了督导检查。在手术室，冯忠军专家对手术室的整改情况给予了充分肯定;在营养科，杜长江专家在检查整改材料的同时也指出了营养科未来的发展方向;在功能科，年轻医师的对答如流让专家感到非常满意;在病案室，信息科的工作人员向专家演示了如何在电脑上查找失踪病历„„
经过一天的督导检查，三位专家对我院的整改情况给予了高度评价，认为我院整改态度积极、准备充分、材料具体、措施到位。
第四篇：三甲复审体会（推荐）
三甲复审心得
——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海
2012年10月，我院即将迎接总部对我院的三甲复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。
首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。
在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如PCI围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。 其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走;对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。
通过数月的努力，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。
以上是本人经历这次三甲复审的一点心得!
一、创三甲的感触：
1、通过创建展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，验证了护理队伍是一支特别能战斗的队伍。
2、通过创建把各种护理文件资料规范成册，做到有章可依;理顺护理管理的一些环节，如护理工作流程的制定对落实新的分级护理制度有较好的帮助;规范了物品管理流程，如抢救物品管理、贵重仪器使用管理更加规范统一。使我院护理管理整体上水平。
3、通过创建护士的服务意识、服务质量上水平。为病人主动服务的意识提高，能按级别护理制度、护理文书书写制度、值班交接班制度等严格执行。
4、通过创建护士的三基整体水平有了较大幅度的提高，常见基本护理操作多数护士熟练规范，心电监护仪操作基本达标，部分科室的护士基本会操作呼吸机、除颤仪、微量注射泵等，通过制定操作流程并加强训练，规范了基本操作并提高了应用能力。
二、创三甲的感悟：
1、服务质量及内涵有待进一步强化，创建三甲的过程是一个提高的过程，大家创建时的热情及服务的质量能否持续保持是三甲医院创建后的一个大问题，也是提高我院竞争力的一个大问题。为此我们要常抓不懈，按各种规章制度执行，提高服务质量提高我院服务竞争力使我院服务质量确保达三甲水平。
2、进一步规范护理管理在创建过程中暴露的不足，如临床护理人员的配比管理，一方面需要向院领导积极建议，另一方面就要科学的进行人力资源的调配。对临床物品的管理尽量统一规范，建议合理配置，减少浪费。
3、基本知识、基本理论、基本操作虽然在创建过程中有了较大的提高，但人人过关还有很大的距离，下一步各级护理管理人员仍要进一步抓三级考核，进一步规范各项护理基本操作及专科护理操作，争取大部分护士全员提高，以适应日益发展的医疗科学的需要及高质量完成护理病人的需要。
4、护理病历书写仍是目前很长一段时间需要提高的问题。需要加强对各级护理人员进行培训，加强对现病例的检查及讲评，采取形式多样的提高书写的方法。
5、进一步加强对护士有关法律法规及沟通技巧的学习。
三、创三甲的感动：
经过近一年来全院干部的共同努力，特别是最后两个月的冲刺，“三甲”创评检查工作终于顺利结束了。在创评工作中，“三个感动”让我铭记在心，给我永远鼓励。
为科主任、护士长以身作则、任劳任怨的带头作用所感动。每天上班最早的是她们，最晚离开的也是她们。新生儿室、观察房、病房、电脑旁„„哪里最忙，哪里最累，哪里就能见到她们忙碌的身影。为了保证科里的各项工作落到实处，他们查资料、订计划、找差距、抓落实，分工合作，齐心协力，为这次取得的优异成绩立下了汗马功劳。
为全科医护人员的高度责任感和集体荣誉感所感动。在这段时间里，科里无论医生还是护士，无论低年资还是高年资的，空前团结协作、相互学习、相互帮助、共同提高，大家心往一处想、劲往一处使，目标明确，态度积极，唯恐自已的些许不足会给科里丢分。为此，大家加班加点、勤学苦练，晨会上你问我答，操作上你学我帮，工作中一丝不苟，对患者更是关怀备至，为这次创评检查工作顺利进行打下了良好的基础。
为良好的医患关系所感动。这段时间里，患者和家属对我们的工作给予了很大的支持和无私的帮助。患者家属不论文化水平高低，只要我们交待了她们要掌握的知识和生活护理的技巧，她们都会尽力的去配合完成。以前我们常讲那个病人不好讲话、这个病人不合作„„可是通过这次创评活动，加强了医患沟通、交流，我觉得医患沟通的主要责任还是在我们自己，只要我们对患者态度好一点、多解释几句、多一点笑容、多一分关爱、多给婴儿换几次尿布、多指导一次喂奶„„就能创造一个和谐的医患关系、减少医疗纠纷。 感动既是我的心路历程，也是我今后努力工作的目标。愿我院的“三甲”评审能顺利通过，愿我院迎来更加辉煌的明天!
了如期完成任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。从病历、理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚快整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、双体日的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复评”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个职工的手中。
第五篇：如何准备三甲复审
回顾2012年我们医院经历了辽宁省等级医院评审历程，整整一年的时间让我完成由临床到管理的蜕变，新的一年到来，我回顾过去，展望未来(赵本山小品语呵呵)感慨很多。我们医院06年三甲复审我是在临床基本没有什么感觉，而12年的评审我是从头到尾全程参与，筹建、组织、实施、迎检、总结、下步改进及持续保持，工作可以说现在仍然未结束。
去年发了很多帖子表达自己的心理历程，也尽量提供一些能给大家帮助的资料。教学医院和特级三甲我们比不了，但是我想还是对于正在准备的市级医院同行尤其是第一次参加评审的医院应该有一些帮助。
如何准备三甲复审是一个巨大、繁琐的工作，但是现在回顾似乎只有一点，按照标准做好日常的临床工作，按扎标准准备职能部门的职责划分和和对临床的监察、督导。
我的主要准备过程是：
1：医院成立专门的评审办公室，并做好全院动员大会，把评审工作放在医院头等的大事来抓(所有医院院长都会是这样吧，成绩、政绩都需要)
2：下发《三级综合医院评审标准2011版》，所有临床科室、职能部门每周固定时间学习标准，精读，细读，评审办公室负责全部解释工作，并做好职责的划分，不要漏掉任何条款，哪怕交叉部门和职责不清的，都要强制划分，这需要主管院长的强力支持。
3：评审办公室结合学习情况做首次自评摸底，将各职能部门薄弱的环节作为首先整改的重点，尤其是医务、质量、院感、护理。
4：我是将所有职能部门中层干部分配到各个临床医技科室，一帮到底，所有问题包括最后的迎检都与他们挂钩，一旦三甲准备不足或评审出现问题，连带一并处理。做的好的，连带奖励。
5：评审办公室组织自检自查小组，形式可以每一轮不同，检查标准与方式每轮不同，但是必须每一轮都认真负责的完成自检自查。对于出现的问题及改正情况，形成《三甲简报》下发，保存，以便今后持续改进。
6：评审办对临床科室统一要求了六大资料盒：
一、科室行政管理工作
二、科室质量管理工作
三、科室业务管理工作
四、科室技术管理工作
五、科教管理工作
六、医德医风、服务管理工作
7：医院成立信息小组，专人负责评审标准第七章相关数据统计;
8：在医院内外科各建立一个标准模板病房，统一规范了基本的资料外，包括对各种不良事件、核心制度落实、抗菌药物使用、输血管理、新技术新业务、院内感染等有监督、整改，体现
持续改进也就是大多的B级模板;
9：评审办对全院职工进行《追踪检查法---新标准检查方式》的培训，为下一步模拟追踪做好准备;尤其是职能部门领导，必须每周进行培训，反复强调、加强理解和梳理思路。
10：对于医院很多年没有梳理的硬性资料，我们是评审办公室编制了《新补充及修订制度》、《评审相关法律法规》、《中心医院岗位职责》、《应急预案总则》等书籍。
11：对于自检自查的重点，我更关注手术室、麻醉科、急诊、血透、ICU(评审结果也体现了这些部门的重要性，每个科室都是有5-6组专家反复检查)。对于分娩室、供应室、口腔门诊、污水处理、水电部门、人流室、内镜室等12个重点部门必须专项检查，自己按照标准制定相应的检查标准，同时围绕48项核心条款对职能部门的自评报告做逐一检查落实情况。这些都是非常重要的，迎检出现问题的都是这些部门，同时我们医院发展规范管理也是不可缺少的。
12：有条件可以借助外力帮助检查，我们就是邀请市卫生局专家组对医院进行模拟内审检查，就医院管理、临床科室、医技科室、院感、药学、药事、信息化建设等进行全面大检查，并当天完成反馈、汇总;
13：最重要的步骤就是模拟评审自己进行追踪检查;我是按照我自己制定的《中心医院追踪检查手册》开始进行追踪检查，临床以输血追踪检查、手术安全管理追踪检查、抗菌药物合理使用等为主，管理以设备、采购追踪检查、病案追踪检查、医患纠纷追踪检查等为主模拟检查;
14：评审办编制并下发各部门《中心医院迎检手册》，我们对评审标准中要求的应知应会内容进行重点考核，逢检查必考问临床随机的人员。
15：最后的迎检阶段很重要，我们评审办对医院机关、后勤人员做最后培训包括心肺复苏、洗手法、医院整体运行报告、迎检要求等相关工作;模拟夜间检查，对医院应急反应、消防安全、急诊模拟救治、患者交接情况进行夜查;
16：陪检的细节必须做好，我是安排各个职能部门都要有人对本部门的资料了如指掌，随时抽取资料;每一个检查专家都配备主陪一人(中层干部)，副陪一人、记录人员一名(详细记录专家检查每一个细节，为以后总结，包括奖惩提供原始资料)，跑腿人员一名，为专家的追踪检查调取资料方便。
17：全院最后一次大会主要是做评审迎检要求，如何应对专家的提问，如何对待出现问题等等很多细节。
没了，想到的就这些，呵呵，最后发一个对我制作追逐检查手册及完善职能部门资料检查很有帮助的文档。我认为对我帮助最大的东西。
祝大家评审顺利，新一年有一个好的开始。