三甲工作要点

2024-04-30

三甲工作要点（共6篇）

篇1：三甲工作要点

临床科室三甲复审准备要点

为帮助临床业务科室更好的掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》（以下简称《细则》），明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成的任务，三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》，供临床科室学习、执行。说明：

1、要点面向所有临床业务科室，但《细则》中有明确要求的科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其他特殊诊疗管理等。

2、要点均从《细则》中提炼出，基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程，但难以做到全面，未详尽之处请按照《细则》要求准备，以求完善。

3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处，请联系三甲创优办公室（行政楼11楼，宣传科隔壁，电话：6995）。

三甲创优办公室

2012-7-2

一、科室管理

（一）分级管理

1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（提供书面材料）

2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（提供书面材料，包含诊疗小组分组情况及人员名单）

3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见，病历中有记录）4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各级人员需知晓并执行）

5.根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。（调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现）

（二）人员管理

1.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。（医院制定岗位职责和履职要求，科室备有，各级人员需知晓并执行）

2.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓（知晓常用法律法规）

3.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（科室有以上制度，熟知并执行）

4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。（根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案，科室备有，并建立有效联络方式，医护人员知晓并执行）

5.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（临床科室执行）

6.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。（临床科室执行，尊重患者知情同意）

7.相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（医院制定应急预案及流程，各级人员知晓）

（三）技术管理

1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处臵与损害处臵预案。（医院制定以上预案，科室备有，各级医护人员做到知晓）

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，临床科室知晓并执行）

3.医务人员知晓相关预案和处臵流程。（医务人员知晓）

（四）授权管理 1.授权

（1）有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医院制定制度与审批程序，科室备有，临床科室知晓）

（2）有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（科室有目录）（3）相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（临床科室人员知晓）2.再授权

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）

（2）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）

（3）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）

（五）临床路径管理

1.有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（开展临床路径科室提供书面材料）

2.有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。（开展临床路径科室提供书面材料）

3.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（医院制定以上制度与程序，科室备有，开展临床路径科室知晓并落实）

4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)

5.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）

6.按照本标准第七章相关指标，有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。（临床科室执行）

7.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）

8.每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。（临床科室执行）

9.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。（临床科室执行）

（六）单病种质量管理

1.专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管理科备案）

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。（临床科室执行）

3.上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）

二、住院诊疗管理与持续改进

（一）病情评估

1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医院制定以上制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.实施评估的医务人员具备法定资质。（医院执行）3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医院执行）4.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（临床科室执行）

5.持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（（临床科室执行，病历中能体现））

（二）诊疗规范

1.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度、批准与试行的程序，并执行。结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。（医院制定以上制定及程序，科室备有，临床科室参与更新）

2.对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（医院和科室进行两级培训，培训需要记录。）3.新的指南/规范是先培训、后执行。

4.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，临床科室执行）

5.院科两级对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（科室日常检查记录能体现，并纳入个人考核）6.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中能体现以上行为符合规范要求）

7.重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。（科室人员熟知第七章所列的“住院重点疾病”，并开展质量控制工作）

（三）检验检查

1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历中能体现严格遵循各种检查项目的适应症）2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（科室尊重患者知情同意权，签署知情同意书，病历中能体现）3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（临床科室执行，病历中能体现）

（四）诊疗计划

1.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。（首次病程记录有诊疗计划/方案）2.诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。（病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。）

3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。）

5.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。

6.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）7.上级医师对诊疗方案核准率100%。（病历中能体现）

（五）跌倒坠床防范

1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）

2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。（病历中体现）

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。（医院、临床科室执行）

6.有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。（医院制定制度流程或预案，科室备有，科室知晓并执行）

7.员工知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。（同上）

（六）压疮预防

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（医院制定制度流程或预案，科室备有，知晓并执行）2.有压疮诊疗与护理规范。（医院制定压疮诊疗与护理规范，临床科室备有并执行）

（七）院内会诊

1.有院内会诊管理有明确的制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（重症与疑难患者联合会诊有记录）

（八）外出会诊

有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。（医院制定制度与流程，科室备有材料，知晓并执行，病历中会诊记录体现以上内容）

（九）多学科诊疗

有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。（医院制定制度与程序，科室备有材料，知晓并执行，做好多学科会诊讨论记录）

（十）医嘱处方

1.有开具医嘱相关制度与规范。（医院制定医嘱制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。（科室澄清流程，并执行）

（十一）口头医嘱

1.有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。（医院制定制度，科室备有材料，知晓并执行）

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。（临床科室执行）

3.下达的口头医嘱及时补记。（病历中能体现）

（十二）处方管理

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（临床科室执行）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。（护理人员执行）

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（临床科室执行）

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（医院制定操作规范及预案，科室知晓并执行）

5.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。（活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》）

（十三）抗菌药物

1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（医院制定制度，科室备有制度，知晓并执行）2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。（病历中体现用药符合规范）

3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（临床科室知晓，实行三级管理）

（十四）肠外营养

1.有肠道外营养疗法的规范或指南。（医院制定规范或指南，科室备有）

2.不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（护理人员执行）

（十五）激素类及血制剂

1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）2.有评价用药情况的记录。（病历中有评价用药情况的记录）3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（临床科室执行，检查病历是否符合要求）（十六）化疗药物

1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。（医院制定规范或指南，科室备有）

2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案，药学部门能提供必要的信息支持。（科室有化疗药物可能发生的不良反应有处臵预案，检查病历是否规范、正确使用，）3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。（临床科室执行，临床医师和临床药师病例讨论有记录）

4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（科室备用相应说明文件）（十七）毒麻精放等药品

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（临床科室执行）

3.相关员工知晓管理要求，并遵循。（十八）其他药品

1.有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。（医院制定制度，科室备有，知晓并执行）

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（临床科室执行）

3.随机抽查相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

（十九）病历书写（按病历书写基本规范执行，科室对病历质量进行检查与评价，自查记录、整改措施、改进等记录于《医疗质量管理与持续改进记录本》）

1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。

3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。6.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。7.每一位医师知晓有关病历书写的要求。8．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

9．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

10.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

11．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。12．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

13.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。14.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

15.达到C:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到B:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。

达到A:患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。

16.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。17．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

18.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（二十）住院超30天患者管理

（医院制定住院超30天患者管理的相关规定，科室备有，并按规定执行）

1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点的程序，有评价分析的记录。（二十一）出院管理

1.有对出院指导与随访工作管理制度和要求。（医院制定制度与要求，科室知晓并执行）

2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。（临床科室执行，检查时现场模拟出院患者）

3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。（科室有出院后随访和指导流程，检查时查看随访资料）4.为相应的社区医师提供治疗建议方案。（出院医嘱中有建议社区医师进一步治疗方案）

5.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（科室有随访工作记录）

6.有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。（科室有定期随访制度，并有随访记录）

7.有出院患者健康教育相关制度并落实。（科室有相关制度、措施，执行并有记录）

8.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（医院制定制度，科室备有，并执行）

9.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。（检查时电话了解患者或近亲属）

10.开展多种形式的随访，不断提高随访率。（查看随访记录）（二十二）出院记录

1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（检查时查看归档病历）

2.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（检查时现场模拟出院患者）

（二十三）缩短平均住院日

1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求）2.有缩短平均住院日的具体措施。（医院制定相关措施，临床科室执行）

⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

⑵有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。（开展临床路径的科室进入临床路径管理的病种平均住院日符合医院指标要求。）

4.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（各级人员知晓相关内容）（二十四）质量与安全管理

1.组织保证（各临床、医技科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。科主任为第一责任人。有工作制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范并落实，有工作计划并实施。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。对科室质量与安全进行检查与评价。召开科室质量与安全管理工作会议，提出改进措施。科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和护士组成。科主任为组长，结合科室实际制定管理制度、工作计划并落实到位。

科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查。

将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。将实施“患者安全目标”的各项对策告知全体员工。

科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。

向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。

2.质量与安全指标（医院对科室制定的质量与安全指标，临床科室执行）

医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。3.核心制度落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施，并纳入考核目标。（落实各项制度，科室培训有记录）4.关键环节

有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）5.重点部门

有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）及相应的管理标准与措施，相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。（医院制定管理标准与措施，相关人员知晓并落实）

6．有防范医疗风险的相关教育与培训。

有针对共性及各科室专业特点的教育与培训课程内容。其中包括患者安全典型案例的分析。（检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。）

根据相关要求，主动报告医疗不良事件。7.临床质控

有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。（开展单病种质量控制科室按照要求进行网络上报，并及时、准确）

三、手术治疗管理与持续改进

（一）手术授权

1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医院制定管理制度与程序，科室备有）

2.手术分级授权管理制度，具体落实到每一位手术医师。（手术科室建立分级授权管理档案）

3.手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。（同上）4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医院制定管理制度与程序，科室备有）5.手术医师知晓率100%。

6.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（检查时抽查3-4级手术病历核查授权管理档案）

（二）术前评估

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医院制定制定，科室备有并执行，检查时抽查3-4级手术住院病历评价执行倩况）

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。（医院制定术前讨论制度，科室备有并执行，2-3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。检查时抽查手术住院病历评价执行倩况。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中）

4.对相关岗位人员进行培训。

（三）手术计划（外科科室执行，检查时抽查手术病历评价）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

（四）知情同意

（医院制定患者知情同意管理的制度与程序，检查时抽查手术住院病历（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。）1.有落实患者知情同意管理的制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

（五）重大手术报告审批

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（六）急诊手术管理

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行）1.有急诊手术管理的制度与流程。2.相关人员知晓上述制度和流程。

（七）预防性抗菌药物

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。检查时抽查Ⅰ类切口50份病历）

1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2.对相关人员进行培训。

3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。

4.达到B:Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。

5.达到A：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，术后24小时停用预防性抗菌药比例逐年提高。

（八）术前准备

（医院制定制度与流程，外科科室备有，知晓并执行。检查时抽查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。）1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

（九）手术标记

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行。查当日和次日手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。）

1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100%。

2.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

（十）手术三步核查 1.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

2.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。

（十一）术后首次病程记录

1.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。

2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。

（十二）术后病理

1.对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）

2.手术室有具体措施保障制度与程序的执行。（手术室有具体措施）

3.相关人员知晓上述制度及流程。（手术室护士知晓）

4.达到B:对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

肿瘤手术切除组织送检率100%。

5.达到A:手术离体组织送检率100%。

（十三）术后患者管理

（医院制定制度与流程，临床科室备有，知晓并执行）1.有术后患者管理制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。

（十四）术后并发症（临床科室执行）1.相关人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。（检查诊疗常规与预防措施，抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。）4.相关人员知晓上述常规与措施。

（十五）手术质量管理

（手术科室质量与安全管理小组按要求开展质量控制工作，活动记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》能体现）

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6、对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。

达到B:质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

（十六）手术质量管理指标

1.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。(医院明确手术科室的质量与安全指标，科室登记上报。)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。

单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。(记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》)（十七）非计划再次手术

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（主管部门）

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（主管部门）

4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（主管部门）5.“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（主管部门）

四、医院服务 1.预约诊疗

医务人员熟知预约诊疗制度与流程，出院复诊患者实行中长期预约。（医院制定制度与流程，科室备有资料，知晓并执行；病人出院记录应告知、预约复诊时间）2.按时出诊

医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。（科室有出诊替代方案，门诊有特殊情况无法出诊应告知门诊办公室。检查时查看出诊登记、告知患者的原始资料。）3.主动指导

医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。（临床科室执行，检查时现场了解医师、门诊工作人员和患者。）4.急诊抢救

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。（重点病种相关科室有流程与职责，熟悉并执行）

5.转科、转院

执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医院制定相关制度及流程，科室备有，知晓并执行）

能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（科室有便民措施，提供指导有记录）

有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。（科室制定处理制度、流程、方案，并执行。）有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行。培训有记录）

转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（科室执行）

经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。（医生执行，检查时了解病人）

有病情和病历等资料交接制度并落实。（科室有交接制度，执行）相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。6.医保服务

（执行医保相应政策，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目有患者签名。）

向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。

对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。7.知情同意

医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（科室执行，检查时抽查病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。）

患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。相关人员熟悉并遵循上述要求。8.患者隐私

（医院制定相关制度与措施，科室备有，知晓并落实。）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。

医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

能尽量满足患者特殊合理的需求。有私密性良好的诊疗环境。

在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。多人病室各病床之间有间隔设施。

有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。9.无烟医院

对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

五、患者安全

（一）查对制度

（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.各科室严格执行查对制度。

4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

（二）身份识别

（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。

（三）腕带使用

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（医院制定，科室知晓并执行）

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

3.对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（相应科室执行）

（四）危急值报告

1.有危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。（有处臵记录和反馈）4.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。（医技科室根据制度备有相应的危急值项目表）

5.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

6.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

（五）医疗安全（不良）事件上报

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。（医院制定制度与流程，科室备有，知晓并执行）

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。（科室有无医疗安全（不良）事件的报告程序。）3.每百张床位年报告≥10件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（六）患者参与

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。（医院制定相关规定，科室备有，知晓并执行）

2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。（临床科室执行，有健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料）

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）

4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）

5.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（医院制定相关制度，科室备有，知晓并执行）

6.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（检查时随机抽查门诊和住院患者了解落实请况）

六、医院感染管理

（一）手卫生

1、手卫生设施配备正确，手卫生依从性≥95%。

2、洗手正确率≥85%，3、查看临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。

（二）依据《医院感染管理办法》加强医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

1、提问三级监控网络成员（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等相关职能部门负责人和临床监控小组成员）控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。（安徽省实施《医院感染管理办法》细则书上有各部门职责）

2、查看临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对医院感染现在进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。

（三）有相应的规章制度，将医院感染管理的预防与控制贯彻于所有医疗服务中

1、抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。

2、查看临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。

3、查看临床科室质量改进效果评估资料。

（四）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1、查看综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。

2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3、查看SSI（手术部位监测）阳性结果报告，追踪感染病例的预防控制措施实施情况。

4、查看ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场查看预防控制措施实施情况。

（五）有医院感染暴发报告流程与处臵预案

1、医务人员掌握医院感染暴发报告流程、处臵预案知晓情况，要求知晓率达到100%。

2、重点科室制定医院感染暴发演练的脚本，并进行演练。

（六）有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动

1、现场查看对多重耐药菌（MRSA和VRE等）控制措施落实情况（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等）。

2、查微生物实验室细菌耐药性监测及反馈形式。

3、临床科室查现场看多重耐药菌感染病例措施落实情况（包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）。

4、查看微生物室每季度一次为临床提高耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。

5、现场提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。

（七）临床合理使用抗菌药物

1、提问临床医师抗菌药物分级使用原则。

2、重点部门医师要求掌握科室前五位病原微生物名称及耐药率。

（八）消毒、隔离工作符合要求

1、重点部门医护人员要求掌握消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。

2、查看临床科室定期对消毒剂的浓度、有效性等监测资料。

3、查看消毒供应中心、手术室、腔镜中心、血透中心等相关设备设施定期检测资料。

（九）职业防护符合规定

掌握职业防护制度、职业暴露的处臵流程等，知晓率达到100%。

篇2：三甲工作要点

几个月的“创三甲”工作给全院职工留下了深刻的印象，我作为科主任，感触颇深。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科医护人员积极主动的参与，既保证医疗工作的安全运行，又能如期保质保量做好检查前预备工作，不拖医院的后腿。都将是一次严峻的挑战。

挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，首先要统一思想：一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创三甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创三甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。

针对我院制定的“创建三甲”的总体目标，针对自身的工作特点，围绕“创三甲、建新院、上水平”的总体思路，明确创建三甲的重要意义，提高科室人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、服务质量，提高我院的核心竞争力有机结合起来。通过发动、动员，苦抓真练、严查严管等措施。医疗服务水平及广大医护人员的整体素质有了较大幅度提高，对照标准找问题，包干负责等一系列措施，从规范各种规章制度入手，人人掌握，不仅落实在台账上，还要落实到具体工作当中去，各种操作规程及流程，要求每一个人每一项操作的考，以保证人人过关。大家晚餐基本在科室随便吃一点，晚上时间练操作考理论等，从严要求，不放过任何薄弱细节，针对科室所需完成的技术项目，积极创造条件，派人进修，多方搜集病员，群策群力，完成一个又一个技术项目，正是这种对三甲负责的精神使三甲创建能够顺利接受评审。

为了如期完成任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。每个人对待自己的工作与检查，必须要高度重视，不得掉以轻心，我们每个人都要定期进行工作总结，目的就是及时对工作进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作充分的总结和查漏补缺，发现问题及时整改，这就要求我们对待检查思想上必须高度重视。从理论到基本技能练习，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，连保洁员也自觉加入了我们的队伍，在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲评审”中为医院多争取一分、哪怕0.1分都是值得的。医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运把握在每个职工的手中。

通过数月的努力，评审工作已结束，“创三甲”工作所带来的益处也渐渐显露，大家工作更有目标了，制度更健全了，治理更规范了，住院环境更美观了，硬件设施更齐全了，大家心也更齐了。

篇3：三甲工作要点

1 医务社会工作需由医务社会工作部规范管理

未成立医务社会工作部的医院,医务社会工作散落在各个部门,缺少统一管理,效果难如人意,需要整合归口进行专业化、规范化管理。有的医院与社会工作事务所合作,通过购买服务开展医务社会工作,但医务社会工作属于社会工作的特殊领域,医务社工不仅需要医学专业知识,还需要了解医院的规章制度,熟悉医院的流程,融入医院的文化氛围,甚至需要知晓临床科室的疾病诊治特点、个案介入的相关病历资料等,因此单纯地购买服务难以充分发挥医务社会工作的作用,还是需要医务社会工作部与社会工作事务所对接,进行统一管理。已成立医务社会工作部的医院,应对该部门人员、岗位、职能设置等统一规范、科学管理[2]。医务社会工作有序推进的前提条件就是成立职能统一的医务社会工作部。

2 医务社会工作的开展需要进行本土化探索

2.1 需要多部门协作

医务社会工作部成立之初,缺乏专业人员、专项经费及医务社会工作经验,可以咨询社会工作事务所,联合医院多部门进行协作。如党团委、工会协助发起爱心募捐;医院图书馆将募集的图书进行整理、分类、编码,制定免费图书借阅服务管理规定,介绍图书借阅流程细节;药房帮助挑选合适的纸箱制作书箱;供应室为书籍进行消毒;健康教育科设计免费图书借阅服务说明用于悬挂宣传;医院感染管理处及时提醒病房有无传染病爆发流行等。

2.2 医务社会工作需要临床科室的认可

开展医务社会工作经常需要与临床科室合作。合作科室需要重视对患者及其家庭的人文关怀,并且对医务社会工作有一定认识,信任医务社会工作部,能够共同面对问题,为医务社会工作进入临床科室积极建言献策,配合协助医务社会工作。争取临床科室的认可与支持,是医务社会工作与临床工作衔接并可持续开展的关键。

2.3 医务社会工作应由浅入深逐步展开

医务社会工作应由浅入深,由简入繁,由志愿活动到专业社会工作,由小组活动到个案辅导,逐渐积累经验。如在儿科进行医务社会工作,从募集玩具、文具、图书开始,到开展节日庆祝活动,再到免费图书借阅服务、音乐志愿小组活动等。首都医科大学宣武医院医务社会工作部以儿童节庆祝活动为契机走进儿科,接触患儿及家庭,通过每周1次音乐志愿小组活动和每周2次图书借阅服务,增强了医务社会工作部与患儿家庭及儿科的定期沟通与联系,方便进一步感受患儿在院情况及儿科需求,为进一步开展专业化医务社会工作奠定了基础。

2.4 规范志愿者行为

开展医务社会工作必须规范志愿者行为,保持志愿者良好形象。以首都医科大学宣武医院音乐志愿小组活动为例。医务社会工作部事先与临床科室和音乐学院座谈,确定活动时间和志愿者人选;活动开展时,志愿者统一着装,佩戴标识,在保证自身健康状况良好的前提下进入病区,关爱患者,尊重家属;由医务社会工作部提供科室和患者的相关信息,志愿者根据疾病特点选择适宜的曲目及小型打击乐器,采用音乐问好、音乐放松、音乐律动及音乐游戏等方式开展活动;志愿者不能查阅患者病历资料,且应注意保护患者隐私,遇到问题及时与医务社会工作部及临床科室工作人员沟通,使志愿者的爱心、热情、专业特色在医务社会工作中得以彰显。

2.5 参与高风险病例管理

高风险病例并非仅涉及医疗风险,通常还包括诸多社会问题。医务社会工作的介入,有利于缓解患者及家属紧张情绪,营造信任、和谐的医患氛围,促进患者及家属尽快进入诊疗沟通角色,使临床高风险病例评估的内容更加全面。医务社工通过倾听、复述、澄清等方式协助医生充分告知诊疗风险,有利于医患双方有效沟通并达成共识。

3 医务社会工作的健康发展需要适宜的外部环境

3.1 健全医务社会工作服务体系

将医务社会工作与国际接轨,借鉴香港、台湾地区相关经验,结合上海等地近年来所做的有益尝试,积极探索医务社会工作的本土化实务,亟需相关政策支持并推动医院成立医务社会工作部,明确其部门职能、人员编制、岗位职责,将志愿者服务等已开展的医务社会工作进行整合归口,定期考核、评价医院医务社会工作,健全医务社会工作服务体系,提高医务社会工作水平。

3.2 规范医务社工的资质认定

医务社工应具备医务社会工作的专业特点,兼备医学、社会学等专业知识,接受心理学、伦理学、法学等相关培训,并非简单医护转岗或非医学社会工作专业人员就可以担当,因为转岗医护人员的临床经验不能代替社工理念和方法,而非医学社会工作专业人员缺乏医学背景及对医院的了解。明确医务社工资质认定的标准,将医务社工作为医院专业技术人员进行管理[3],以光明的职业前景吸引优秀人才,提升医务社工专业素质。

3.3 加大医务社会工作宣传支持力度

随着高等教育社会工作专业的设置、社会工作事务所的建立,社会工作已进入大众视野,医务社会工作是社会工作的重要分支和难点,需要卫生、民政、教育等部门联合加大宣传支持力度,建立社会重视、公众熟悉的外部氛围,促进医务社会工作健康发展。

患者及家属的需求、临床医务人员的渴望、医学与社会的发展使医务社会工作具有大有作为的前景。三甲医院将医务社会工作归口管理,创立职能统一的医务社会工作部,推动医务社会工作参与临床诊疗和医院管理,使医务社工带领志愿者,通过专业化程序与方法,为患者及家属提供社会心理服务,构建和谐医患关系,为繁忙的临床工作减压助力,为三甲医院改革发展锦上添花,体现医学人文关爱,进一步改善患者就医感受。

摘要：患者及家属的需求、临床医务人员的渴望、医学与社会的发展使医务社会工作大有前景。三甲医院救治疑难、急危重症患者以及外埠患者较多,尤其必要开展医务社会工作。当前环境下,三甲医院应将医务社会工作归口管理,创立职能统一的医务社会工作部,培养专职医务社工,大胆进行医务社会工作本土化探索,推动医务社会工作参与临床诊疗和医院管理,营造医务社会工作健康发展的外部环境。

关键词：三甲医院,医务社工,志愿者,外部环境,服务体系

参考文献

[1]陈红,郝徐杰,关婷,等.北京大学人民医院医务社会工作的探索与实践[J].中国医院,2013,17(4):1-4.

[2]刘岚,孟群.当前我国几种医务社会工作实务模式比较[J].医学与社会,2010,23(2):36-38.

篇4：三甲工作要点

中心情况

四川省医院集团苏坡社区卫生服务中心，始建于1956年，历经50余载的倾力打造，现已升级为西部规模最大、功能完善、设施齐全的标准化“省级示范社区卫生服务中心”、“全国中医药服务特色示范中心”、四川省全科医生社区培训基地。

中心目前拥有医技人员218名，其中，中高级医务人员42名，全科医生76人，全科护士48人，开放床位250张，医技科室27个，覆盖3个街道办事处，下辖社区卫生服务站5个，村卫生站8个，服务人口超过18万人。功能科室27个室。拥有CT、彩超、经颅多普勒、电子胃镜、腹腔镜、全自动生化仪等配套设备。中心遵循“健康至上、患者第一”的宗旨，崇尚“厚德载道、求精务实、严谨奋发”的信念，努力为社区全民提供安全、优质、经济、便捷的人性化全科医疗。

全科体系建设

苏坡社区卫生服务中心于2009年作为试点单位加入四川省人民医院集团，尝试共建与欧美接轨的全科医疗体系，在西部率先探索“多级联合、专业对应、技术支援、双向转诊”的社区卫生服务合作新模式。目前，中心与四川省医院已专网连接，数字化远程会诊，双向转诊，预约挂号、预约检验功能全面实现。中心已与省医院本部施行“一卡通”关联（即使用省医院诊疗卡进行社区中心健康管理及诊疗，并与省医院共享患者及管理人群信息），尝试为三甲医院与社区卫生服务机构合作建立全科诊疗体系。

中心自行研发全科医疗数字化体系，上与省医院及市区卫生局、下与各社区卫生站，发生医政管理及全科业务关联，中心内部则涵盖健康管理、门诊诊疗、住院康复、辅助检查、医学影像全面范围，并按照全科医学理念将各环节有机串联，形成：健康教育—健康干预—健康管理—门诊诊疗—住院康复—双向转诊—下转康复—健康管理为一体的链式全科医学数字化管理路径，据我们查阅资料，目前国内尚无先例。

按照我们链式全科医学数字化管理路径，家庭医生按照卫生部适宜技术标准对辖区重点人群进行规范管理，全面实现计算机管理。目前中心已经实现辖区居民健康管理覆盖率92%，管理居民健康档案9万余份，其中高血压6500余人，2型糖尿病3000余人；65岁以上老年人9000余人。

整体联动合作以来，社区卫生服务工作深化推进成效明显。目前，中心正拟实现在四川省人民医院新建全科医学中心直接指导下，建立三甲医院与社区医疗服务中心的融合实体，作为双向转诊及全科医疗的实验基地，率先在西部做出尝试。

技能培训

迄今，中心已有76名医生及48名护士通过省级全科转岗培训，拿到转岗证书，成为省厅医政角度认可的全科执业医护人员。但是，笔者认为此种短期培训缺乏针对性，流于形式，并不能提高全科医护人员的实际临床能力。

为提高全科医生的实际临床能力，中心派两名医生参加四川省医院三年制全科住院医生规范化培训。此培训与西方发达国家接轨，毕业生质量较高，但受制于社区医疗服务中心的人员紧张现状，我们无力保送更多的医生接受高质量的全科医生规范化培训。按照中央2020年新型全科诊疗体系的要求，目前人员缺口很大，鼓励大规模成批招募医学院毕业生进入全科医生规范化培训是当务之急。

另外，中心在省医院全科中心的指导下，积极建立全科培训、继续教育、遂行科研课题的基本能力。中心于2008年至2011年期间，参与了卫生部社区卫生适宜技术项目课题、国家中医药管理局“治未病”干预项目、成都市“十一?五重大科技攻关项目慢性病防治心衰分项”工作，与市三医院合作并圆满完成了任务；与成都市妇幼保健院参加了成都市乳腺癌普查等工作，积累了丰富的卫生调查、人员筛查、疾病防控等经验。目前，中心正接受卫生部脑卒中干预项目课题，正在省医院全科中心指导下拟定与省医院展开全科医学全方位整体培训进修规划。中心认为，基层医疗卫生机构与三甲医院紧密结合，接受全方位指导，对推动社区医疗服务中心建设核心功能、形成教学、科研能力非常有效。

医生心声

改善医患关系不仅仅是社会的需要，也是医生的心声。目前社会大局对医护人员工作心境影响很坏。社区卫生机构面向基层，社会认可度低，形象尚未建立，应对及承受突发事件能力低，对医患关系恶化的负面影响更加感同身受。强化基层对医护人员保护机制、扭转社会对医务界认同度的偏差，以及自身加强与患者交流的临床技能培训，更觉势在必行。

社区医疗服务中心医生的劳动应得到合理的价值回报。中心感到目前国内医学立法、医政、教学、培训、执业各方面亟待完善。社区医疗服务中心医生的待遇低，劳动强度大，公共卫生任务仍在不断无限加码中，且时下医改对于此类单位并未带来任何实际好处和可持续发展前景。

事实上社区医疗服务中心医技人员要求不高，只要能够稳定生活、稳定收入，学业逐步进阶及职业较有尊严即可，但目前工作安全尚不能确保，法律地位、角色意识、岗位尊严、绩效待遇等无从谈起。社区医疗服务中心人心浮动是可以理解的。

患者需求

中心定期进行患者需求调查及满意度测评，目前基本情况良好，常年第三方监测满意度80%以上。

但在工作中我们发现，社区患者及我们的管理人群均开始接受健康干预但顺应性不高，在实际工作中，他们多数并不需要繁琐的管理，因为常年的慢病患者有自己的一套生活方式和应对疾病的方法，稍加正确引导即可。而我们所能派遣的全科医生多为低年资医生，临床经验浅薄，疾病自我管理经验技能更是付之阙如。多去访视往往令患者不胜其扰。一般患者均不要求如何管理，均希望看医生就是“看好病”，因此，健康管理应有机融入全科医生对患者的诊治过程中，且亟待在实践中不断增加干预的技能方法和力度，同时，相应的政策和配套举措应该强化配备。

目前医改对基层实施的基本药品制度实施和绩效工资，实际效果相当不利于社区医疗服务中心可持续发展，反而鼓励普通患者涌去大医院。患者更加不信任基层卫生机构，导致许多社区卫生服务机构门可罗雀，虚位运行。据统计，新医改后四川基层机构，从乡镇卫生院到社区卫生服务中心整体业务量停滞，并呈现明显下滑趋势。苏坡中心目前采取的与三甲医院紧密结合的工作方式，即为尝试破解基层遭遇医改之后的怪圈，将三甲医院的品牌、技术、力量引入基层，直截了当地解决看病贵、看病难的问题。

目前，中国的医疗体制面临空前的挑战和机遇。全科诊疗体系的建立健全，全科医生多点执业，三甲医院与社区医疗服务中心的良性循环，将为目前僵化的现行体制注入新的活力，带来革命性的变化；而我们通过建立三甲医院与社区医疗服务中心的融合实体，改善社区医疗服务中心运作机制，从而为上述种种可能做出我们的努力和尝试。

篇5：三甲复审工作总结

2015年7月的“三甲复审”工作给全院人员留下了深刻的印象。骨科作为国家临床重点学科、协和医院第一个院中院是本次的必检科室之一，从检查前到迎检期间，我科护理人员团结一心加班加点，在院领导、护理部的统一部署下，认真完善三甲复审的各项准备工作，顺利完成三甲医院的复审工作任务。现将我科三甲复审工作情况总结如下。

挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，首先要统一思想：一个医院医疗水平的高低，服务质量的好坏，治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。通过“三甲复审”既能加快医院的内涵发展，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能进一步提升医院在整个医疗市场的竞争力。

针对医院制定的“三甲复审”的总体目标，明确三甲复审的重要意义，提高全科人员对复审的正确认识，为了如期完成任务，提高工作效率，护士长反复学习三甲评审标准中的每一款、每一条，每日晨会传达给大家，每个人都高度重视这次检查，认真对待自己的工作，不掉以轻心。我们每个人对照自己的责任分工，认真完成自己所负责的事情，不断进行改进。然而应对检查更需要我们对自己工作进行查漏补缺，发现问题及时整改。在护士长的领导下，从理论到基本技能练习，一遍一遍，对三甲评审应知应会，心肺复苏，除颤仪的使用反复的背诵。考核，练习。大家齐心协力，拧成一股绳，上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、休息日的时间加班加点，连保洁员也自觉加入了我们的队伍。在大家心里只有一个愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲复审”中为医院尽自己的一份力。大家深知医院与我们每个人的前途已紧密联系在一起，命运把握在全科每个人的手中。

根据《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合本专业发展情况，不断修正并完善了骨科专科护理常规、骨科患者心理护理常规、护理操作规程、核心制度、护理工作流程等；

根据专科特点设计了骨科患者静脉血栓风险评估单，骨科患者护理计划单，在使用过程中不断改进、完善，利于护理人员使用，让护士通过加强病人的基础护理、密切的和病人接触、更充分地了解病情变化及需求，及时地为治疗提供信息，落实个性化护理及加强对并发症的监控。加强了对护理人员的培训，分层级护士培训是提高护理人员整体素质的重要途径，病区培训小组针对不同层级的护士制定培训计划、内容和考核目标。根据护理人员在职继续教育计划及规范化护士培训计划，组织不同层级护士参加院、科室各种业务学习。根据本科特点，每月以专题讲座、临床小讲课、业务查房、疑难病例讨论或操作示范、模拟演练等多元化形式进行培训和月考核的形式完成护理人员的在职培训，不断提高护士临床护理综合能力。

在本次复审过程中，大家都克服了很多的困难，涌现出很多感人的故事，护士长的儿子生病了她没有太多的时间去照顾生病的孩子，仍然每天和大家一起加班加点迎检；能干的阮婷玉护士拖着病痛的身体，承担了护士长整理资料的文书工作，直到检查结束才得以休息。科室很多年轻的妈妈，也义无反顾加班加点投入到迎检工作中，每日日出而作，夜深了才得以回家，看着熟睡中的孩子，深深的歉意化作长长的吻送给熟睡中的孩子。年轻的护士牺牲了与男朋友约会的时间，加班为科室做自己力所能及的事情