河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司事故调查报告（共6篇）

篇1：河北克尔化工有限公司事故调查报告

河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告

2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。

事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、河北克尔化工有限公司概况

（一）企业基本情况。

河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。现有职工351人,法定代表人杨勇。

该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。该项目列入2009和2010河北省重点建设项目。项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。

公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。

（二）一车间生产工艺流程。

克尔公司发生爆炸的地点为一车间。一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为: 硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。反应分两步进行，反应方程式为：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。

2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。

（二）抢险救援过程。

事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。

现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。

至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。

三、事故原因和性质

（一）事故排除人为破坏因素。

事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。

（二）事故直接原因。

克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。

（三）事故间接原因。1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。

2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。

3．车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。

4．企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。

5．相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。

6．政府监管不力。县乡政府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。

（四）事故性质。

经调查认定，克尔公司“2·28”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1．张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照《中华人民共和国刑法》第134条之规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2．杨勇，男，大学文化，中共党员，2005年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未 认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照《生产安全事故报告和调查处理》第38条第3项和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2011年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

3．许勇，男，大学文化，2011年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

4．郑宏伟，男，大学文化，2011年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

5．李志新，女，大学文化，2005年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

6．许磊，男，大学文化，2011年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

7．黄诘，男，大学文化，2011年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

8．杨庆彬，男，2010年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“2·28”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照《中华人民共和国刑法》第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。

9．刘军朝，男，2011年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2012年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10．安聚峰，男，中共党员，2002年2月至2012年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

11．薛国宁，男，中共党员，2009年9月至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

12．张彦林，男，中共党员，2010年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

13．康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。

14．张瑾辉，男，中共党员，2008年5月至2010年12月任赵县质量技术监督局副局长，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2011年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

15．王东义，男，中共党员，2011年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

16．王须贞，男，中共党员，2004年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。

17．田立强，男，中共党员，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2012年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2008年3月至2012年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。

18．吴海江，男，中共党员，2011年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。

19．张军卫，男，中共党员，2010年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识 低，隐患排查不彻底。对“2·28”重大爆炸事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第3项、第40条之规定，建议由省安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。

（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。

五、防范措施及整改建议

（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。针对全省2009年以来首次取得危险化学品生产企业安全生产许可证的企业，涉及重点监管的危险化学品、重点监管的危险化工工艺及构成重大危险源的危险化学品生产企业，全面开展专项整治活动。组织专家全面检查企业工厂布局、生产工艺技术、设备设施、自动化控制水平的安全可靠性，全面检查企业管理机构设置、安全管理人员配备、人员素质、安全管理、责任制度、操作规程落实的满足性。特别是对涉及爆炸性危险化学品的企业，彻底排查企业防火防爆防雷防静电条件。对未经许可擅自改变原料、产品的，擅自改变工艺、设备的，擅自变更工艺指标的，超能力组织生产的，一律责令其停产整顿，并暂扣其安全生产许可证。对责令停产整顿的企业拒不实施停产的，一律由当地政府予以关闭。治理和纠正企业安全生产违规违章行为，推动企业安全生产主体责任和政府安全监管主体责任的落实，有效防范同类事故的发生。

（二）提高危险化学品行业准入门槛。政府和相关部门要严格按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定从严控制危险化学品项目和企业的设立，全面提升行业准入条件，提高行业整体安全水平。企业生产工艺、设备设施及联锁控制、外部条件、安全距离、平面布局、人员配备等安全生产条件应高于规定要求。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区，未进园区的，发改部门不予审批、核准或备案，规划部门不予出具规划许可意见；把爆炸性危险化学品纳入重点监管范围，涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品生产装置未实现自动化控制的，大型高度危险装置未装设紧急停车系统的，一律不予安全许可；立即组织开展现有企业安全设计诊断，对现有企业未经过正规设计的在役化工装置布局、工艺技术及流程、主要设备和管道、自动化控制、公用工程等进行设计复核，督促企业全面整改。对现有安全设施存在明显缺陷，到期未完成整改的，坚决责令停产整改。加强设计、施工、监理、安全评价等项目相关单位的管理，严格审查项目工艺技术的安全可靠性，全面系统论证项目安全设计内容，提高项目建设质量和企业本质安全水平。对不负责任、弄虚作假的相关单位，依法予以严肃处理。

（三）切实加强企业安全管理。企业要按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，制定适用的安全生产规章制度、安全生产责任制度和安全操作规程，加强安全管理。一是建立健全安全、生产、技术、设备等管理机构，足额配备具有化工或相关专业知识的管理人员，在车间设置专兼职安全管理人员。二是建立健全安全生产责任体系，严格落实主要负责人、分管负责人以及各职能部门、各级管理人员和岗位操作人员的安全生产责任。三是依据国家标准和规范，针对工艺、技术、设备设施特点和原材料、产品的特性，不断完善操作规程。四是制定并严格执行变更管理制度，对工艺、设备、原料、产品等变更，严格履行变更手续。五是合理组织生产，严禁超能力生产，严格按相关规定和物质特性确定生产场所原料、产品的滞留量，做到原料随用随领，产品随时运走。六是加强对设备设施的日常维护保养和检验检测，确保设备设施完好有效、运行可靠。七是严禁边生产边施工建设，对确实不能避免的，要采取有效的安全防范措施，严格控制施工人员数量，确保生产、施工人员安全。

（四）全面提高从业人员专业素质。严控从业人员准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质。提高操作人员准入门槛，涉及“两重点一重大”（重点危险化工工艺、重点监管危险化学品、重大危险源）的装置，要招录具有高中以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质；要持续不断地加强员工培训教育，使其真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隐患。企业要建立长期的隐患排查治理和监控机制，组织各职能部门的专业人员和操作人员定期进行隐患排查，建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励从业人员自觉排查、消除事故隐患，形成全面覆盖、全员参与的隐患排查治理工作机制，使隐患排查治理工作制度化、常态化，做到隐患整改的措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保事故隐患彻底整改。要加强安全事件的管理，深入分析涉险事故、未遂事故等安全事件的内在原因，制定有针对性的整改措施，防患于未然，把事故消灭在萌芽状态。

（六）全面加强危险化学品安全监管工作。各级政府要建立健全危险化学品安全监管工作协调机制，支持、督促负有危险化学品安全监管职责的有关部门依法履行职责，全面落实政府安全监管责任。各职能部门要进一步加强监管队伍建设，全面提升监管水平，针对危险化学品企业的危险特性和专业技术要求，配备具有大专以上化工专业学历的人员，对涉及“两重点一重大”的危险化学品企业实行定期监督检查，及时发现和解决企业在生产、发展中存在的突出问题。

河北省政府河北克尔化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故调查组

2012年7月23日

篇2：河北克尔化工有限公司事故调查报告

信息来源：市应急管理局

发布日期：2019-08-30 16:00

2019 年 5 月 22 日 4 时 33 分左右，泰州东联化工有限公司年产 30万吨气体分馏装置脱丙烷塔回流罐发生一起火灾事故。事故未造成人员伤亡，直接经济损失 13.61 万元。

按照泰州市人民政府授权，2019 年 5 月 22 日，泰州市应急管理局牵头成立了由市公安局、消防救援支队及医药高新区管委会等部门组成的事故调查组，对这起事故进行调查。事故调查组聘请 3 位专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，初步查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

泰州东联化工有限公司（以下简称：东联化工）略。

（二）事故装置及现场勘验情况

事故发生在化工车间 30 万吨/年气体分馏装置，该装置分为脱丙烷、脱乙烷、丙烯精馏等部分，主要原料为重油制烯烃液化石油气，产品为丙烯、丙烷、干气及碳四。

脱丙烷系统基本工艺：略。

事故点为气分装置脱丙烷塔顶回流罐（V402）罐底的排水口。由于脱丙烷塔中的物料中含有水分，需要通过打开罐底脱水阀的方式排出水分（脱水操作）。脱水操作时，自动控制系统（DCS）操作人员根据监测的水份含量数据下达脱水操作指令，由外操人员到现场打开脱水阀门。罐底脱水阀为双阀（根部阀、远端阀），外操人员从内往外逐个微开阀门，《化工车间脱水作业安全规定》要求，脱水至出现气态物质（主要成分为碳三）时立即关闭阀门。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，东联化工车间气分岗位当班操作工陈某，按照内主操郭某安排，先到气分装置二层 V401 罐进行脱水操作，完成后至三层 V402 罐（操作压力 1.82Mpa）进行脱水操作。陈某用“F”型铁质扳手打开靠近V402 罐体的根部阀，开度约一半，再开远端阀，先旋开两圈左右，在看到 V402 罐底部脱水管口有水排出后，又旋开了一圈。在水已排净，碳三气体从脱水管道喷出后，陈某未能及时关闭远

端阀，喷出的气体遇静电起火，随即陈某用“F”型铁质扳手关闭远端阀，旋关了 1 圈半后，由于此时火势加大，未完全关闭，随后陈某又尝试关闭靠近V402 罐体的根部阀，但因火势较大，已无法控制。陈某双手被灼伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，企业立即组织现场人员使用灭火器和消防水炮进行救援，并向“119”、中海油气消防队报警，同时向上级部门汇报。接到报告后，市长史立军、市委常委、常务副市长杨杰、市委常委、医药高新区党工委书记张小兵、副市长、公安局局长杜荣良以及消防、应急、公安、环保等部门立即赶赴现场处置，并采取紧急停车、关闭上下游系统切断阀、系统泄压等措施。至 6 时左右，火势已得到控制，为确保不因可燃物料泄漏引发闪爆事故，造成重大人员伤亡，救援人员控制火势燃烧，至 7 时 36 分明火完全扑灭。现场水、气持续监测显示，未对周边环境造成影响。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成操作工陈某手部灼伤，其他无人员伤亡。

事故造成直接经济损失 13.61 万元。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

操作工打开 V402 罐底阀门进行脱水作业时，在出现碳三气体排放后，未及时关闭阀门，罐内液态碳三通过脱水管道和阀门高速喷出，产生静电，点燃泄漏的易燃物质（碳三）着火蔓延。

（二）事故间接原因

1．脱水作业风险防范措施不到位。企业现状安全评价报告中明确指出，脱水作业过程中，一旦发生易燃易爆气体泄漏，有起火爆炸的风险，但东联化工重视程度不足，未能制定详细安全管理规定和采取可靠防范措施。

2．操作规程有缺陷。《化工车间脱水作业安全规定》的可操作性不强，机械的规定每班必须进行脱水作业，未明确规定需要进行脱水作业的水份含量；脱水作业终点判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只规定作业人员见气关阀，有极大误操作风险。

3．隐患排查整改不彻底。虽然在隐患排查过程中，发现气分装置脱水作业存在易燃易爆气体泄漏的安全风险，且在 4 月份制定了《化工车间脱水作业安全规定》，但未经专业技术人员评估审核，未能彻底消除事故隐患；操作人员在涉及易燃易爆介质的装置附近使用 F 扳手等铁质工具，长期未能得到纠正。

4．安全教育培训不到位。化工车间制定的《化工车间脱水作业安

全规定》虽然下发到班组，但未组织操作人员及时培训学习，公司也未能进行有效督促。

5．安全管理规章制度未有效落实。未能有效督促操作人员在进行脱水操作时，按照《化工车间脱水作业安全规定》执行。

（三）事故性质

经调查认定，泰州东联化工有限公司“5·22”火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

该起事故发生在盐城响水天嘉宜“3·21”特别重大事故后，处于全市百日安全整治专项行动期间，社会影响较大，应从严查处。

（一）事故责任单位及处理建议

东联化工，对脱水作业风险防范措施不到位，隐患排查治理不彻底，工艺操作规程不完善，安全教育培训不到位，安全管理规章制度未有效落实，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对东联化工处以罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1．汤某某，东联化工法定代表人、总经理，作为企业主要负责人，日常安全管理不严格，未能督促相关人员彻底排查脱水作业事故风险隐患、制定切实可行的操作规程、及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以 2018 年收入 30%的罚款。

2．韩某某，东联化工生产副总经理，负责公司日常生产管理、安全生产工作，未能安排技术运行部对化工车间制定的《化工车间脱水作业安全规定》进行审核评估，对事故的发生负有责任，建议由东联化工按照公司有关规章制度予以处理。

3．吴某某，化工车间分管生产副主任，对本车间制定的《化工车间脱水作业安全规定》未认真审核，对脱水作业中存在的安全隐患整改不彻底，对事故发生负有责任，建议由东联化工按照公司有关规章制度予以处理。

4．陈某，化工车间气分岗位操作工，未严格按照《化工车间脱水作业安全规定》中“待见气后关闭脱水阀”的规定进行脱水作业，对事故的发生负有责任，建议由公安机关依法处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）东联化工应从此次事故中深刻吸取教训，一是聘请具备相应资质的第三方机构，对气分装置进行风险辨识和隐患排查，不达安全条件不允许恢复生产；二是聘请甲级资质设计单位按照最新规范标准对全厂进行设计复核，同时对全厂各装置和作业环节进行全面风险辨识和隐

患排查整改，严格落实安全防范措施，认真完善操作规程，及时消除事故隐患，对不能保证安全的，要采取停产整改等措施，确保整改期间安全；三是重新修订完善脱水作业的相关操作规程，明确操作参数，强化内操人员对脱水作业的监控监护，提高安全余量，并组织相关人员进行安全教育和应急处置能力培训。

（二）泰州医药高新区滨江工业园区管委会要切实履行安全生产属地监管责任，督促园区内危险化学品企业认真吸取事故教训，加大隐患排查力度，强化安全管理，落实企业主体责任，防止类似事故再次发生。

篇3：河北克尔化工有限公司事故调查报告

跨越

人的一生很难想象, 有时候觉得会一直平庸或是在自己熟悉的领域平静地干一辈子, 但往往是一个机缘巧合, 把你从正常的人生轨迹中拽出来, 然后进入到另一个陌生的环境。

话说1984年毕业于辽宁大连理工化工机械设备专业的林小筠, 毕业后去了内蒙二轻当老师, 按他自己的说法“当时懵懵懂懂的, 也不知道该做些什么”, 年轻人的闯劲让他不安于现状, 刚进入学校后不久, 他就和几个同事一起去了河北张家口进行实习, 在当地收集资料, 了解行业, 几年后又参加了在内蒙古开始的绵羊皮制革项目的技术研究和生产推广。这样, 一方面在学校当老师的日子闲暇而轻松, 而另一方面, 他还能进行自己的研究, 在这里他扎根, 并有了自己的家庭。这种有条不紊的、安逸的日子整整持续了20年。2004年, 以前与他共事的同事下海, 在职场也算是干得如鱼得水。身边人的影响力有时会是潜移默化地, 他有一些动心, 而碰巧这时学校的状况也发生了变化, 皮草化工专业的生源越来越少, 办学也越来越难, 不得已, 他也迈出了人生中具有相当重要意义的这一步。2004年, 他就职于永泰化工, 职位——副总经理。

从老师摇身而变为一名职业经理人, 小马过河般, 没有想象中那么容易, 但也没有想象中那么难。从学校带来的严谨作风让他在管理方面如鱼得水, 耐心以及张弛有度地处理问题的方式, 让他在掌控市场方面时游刃有余, 在他进入公司9年的时间里, 永泰化工的销售总额由2004年的2 000万突飞猛进至2012年的一个亿。他告诉记者, 在学校的日子, 沉寂而平静, 是对自己人生的一种历练, “第一, 我学到的是一种学习的精神, 三人行必有我师, 我准备好了随时随地向他人学习。在不断的学习中完善自我, 奋发向上, 这样才能取得更长久的进步。其次, 我学到的是培养自信心的必要性。而这种自信在后来进入企业之后显得尤其重要。”

规范很重要

作为一个在皮草化工行业驰骋多年的企业来说, 永泰皮草化工这些年来风生水起。作为一家专业从事染料及相关化工产品生产和销售的专业化的股份制公司, 主要产品有毛皮染料及相关化学品。注册商标有“科纳素”和“鑫牛”。公司在国内皮毛染料行业首家通过ISO9001∶2000国际质量体系认证, 具有科学的技术保证能力和质量保证体系, 公司设外贸部和内贸部两个销售系统。外贸部主要负责欧美市场, 内贸部销售网络遍及大江南北, 并在广东、浙江、江苏、河南、河北、辽宁、宁夏等地设有分支机构, 可方便快捷地对客户开展售前、售后服务, 满足客户的各种要求和需要。

对于公司目前所取得的成就, 林小筠认为规范很重要。随着皮草市场的逐年升温, 利益驱使下, 市场鱼龙混杂的情况也特别严重。尽管皮草的环保问题比皮革要好很多, 但仍旧不能掉以轻心, “目前, 大的企业能够处理好环保问题, 规范好自身, 但小的厂家就很难说, 长期下去, 对整个皮草市场而言都会有消极影响的。”为了迎合市场的发展需求, 林小筠很早就做了公司的整体环保规划, 为满足日益严格的国际环保要求, 永泰皮草化工成为在国内同行业中首家通过德国TÜV环保认证的企业, 其所生产和经营的各种染料也取得了中国染料检测中心的认证, 可满足客户产品进出口的各项环保要求, 并且企业已通过ISO9001∶2000国际质量体系认证。据了解, 目前永泰皮草化工产品是根据国际的环境资源形势, 依据国家政策环保要求来生产的, 其产品前景非常广阔, 在行业内享有较高的评价。林小筠称“这与我们打造完整的价值链有关。永泰集团一直在有步骤地打造涵盖产品管理、研发、采购、生产、销售与服务各个环节在内的完整的价值链, 追求在新老业务领域的可持续发展。”

人的问题关乎所有

采访过程中, 我问他, 企业要想成功, 什么因素最重要, 他回答“人”, 最初我以为这里的人指的是人的素质亦或其他, 但深入了解之后, 我的这个观点被证实了一部分, 也被改变了一部分。

林小筠认为, 人的问题主要是指人和人的关系问题, 对内如此, 对外亦如此。对外, 他认为, 为人处世必须要做好, 生意做大做小倒是其次, 他一直秉承大厂小厂一视同仁的准则, “把自己份内的工作做好了才心安, 有多大的能力就做多大的事情, 客户就是上帝, 来一个就要把一个服务好。”他表示“对客户的承诺我一直很慎重, 我知道这样做生意可能会比较累、比较苦, 但是这样做我心里踏实。”对内, 他认为必须协调好内部人员的关系。“永泰能从以前的游击队做到现在的正规军, 最重要的一点就是人员梯队安排合理, 人员关系处理得当。”林小筠告诉记者, “最初考虑内部人员的安排分配时, 首先考虑的就是这个问题, 在永泰, 可以有业绩之争, 但不能存在位置之争。”他从年龄、资历、福利等各个方面为人员定位, 避免了很多不必要的争端和不团结因素。

在过去的很长一段时间里, 把公司内部人员协调好是林小筠工作的重点, 在每个岗位尤其是重要岗位上人尽其用, 人尽其责, 把握好产品的发展方向, 管理层的诸多想法和细节能够得以顺利的实施。他说, 永泰的团队, 上至研发队伍, 下至销售骨干, 都配合得相当好, 在人的问题上, 少牵扯了很多精力, 而这也是他目前尤其欣慰的地方。“如果团队合作是出于自觉自愿时, 它必将会产生一股强大而且持久的力量。一定要以人为本。发挥每一名员工的长处, 并让他们在公司里能找到自己的发展方向以及地位, 老板要多鼓励员工并且给员工树立良好的形象”。除此以外, 他也相当重视人才的培养。他也在永骨干, 都配合得相当好, 在人的问题上, 少牵扯了很多精力, 而这也是他目前尤其欣慰的地方。“如果团队合作是出于自觉自愿时, 它必将会产生一股强大而且持久的力量。一定要以人为本。发挥每一名员工的长处, 并让他们在公司里能找到自己的发展方向以及地位, 老板要多鼓励员工并且给员工树立良好的形象”。除此以外, 他也相当重视人才的培养。在永泰, 会经常组织全体员工外出旅游, 拓展训练, 使员工在活动中陶冶情操、开拓眼界, 形成浓厚的企业文化氛围。公司高层也会参加不同的管理培训班, 提高管理能力和意识。

2013年的目标

对工作的条理性和计划性同样体现在林小筠自己的工作上。他一般这样安排自己的一天:上午去市场部了解近几天或是近段时间产品的销售和生产情况, 看看哪些材料缺了, 哪些产品紧俏了, 协调一下生产和销售的进展;下午看看公司研发部门的工作, 找出问题所在, 落实到具体的人和事, 敦促技术人员及时地解决, 同时, 了解产品每天的发货和物流情况, 依据市场动向调整生产和出库信息, 把控市场、销售、人员管理以及生产计划的全局。一天下来, 工作充实而紧张。

2012年是全球性的经济危机年, 永泰化工采取了相应的应对措施, 主要从产品的创新方面着手。关于产品创新, 永泰化工并不是现在才付诸实施的, 而是根据公司的一贯宗旨“科技兴企”来步步推进的。在发挥几个业务领域的协同作用, 发挥集团的整体优势;深化业务职责的本地化, 在业务决策中有更大的灵活性;继续加强研发, 发挥人才优势和速度优势;寻找市场上的新机会, 不断完善集团业务。

谈到品牌发展, 林小筠认为, 品牌问题不仅仅是产品之间的竞争, 而是涵盖了产品质量、服务、口碑等综合实力的竞争。永泰化工这几年在染料的合成、纺织染料、皮革染料、皮草染料这块, 一年比一年做得好, 从大宗产品到原材料采购都能自己完成, 节省了生产成本, 直接让利于客户。2013年, 永泰化工的计划是进一步扩大企业规模, 提升品牌的知名度, 进而占领更大的市场, 皮草染料在圈里要争取占到市场份额的第一, 而在皮草助剂方面的市场储备以及销售方面都要有一个腾飞, 至少是50%甚至100%的大跨越, 在实现客户需求方面提供各种多样可能性。

一些担忧

或许是之前当老师的经历使然, 或者是性格使然, 林小筠喜欢自己静静地思考问题, 他做事沉稳, 往往是胸有成竹后才做定夺, 在一些重大的决策问题上他更是深思熟虑。在走出教师职业的很长一段时间里, 他也曾留恋在学校里那段单纯而平静的时光, 甚至在想, 目前的工作是否适合自己, 这关键的一步是否迈错了, 毕竟相对而言, 皮草这个行业还是比较浮躁的, 近10年的沉淀后, 他终于认可了这种人在职场的成就感。

眼下的他, 对这个行业有些担心, 又有些自己的想法。他认为, 皮草这个行业是一个传统行业, 甚至相对于皮革行业而言, 也是太传统了, 亟需要变革。虽然这么多年来市场也有些变化, 但变革的程度还远远不够, 他甚至建议, 皮草需要向皮革借鉴, 引进皮革的新概念, “此外, 这个行业还需要一些有文化资历的人进入”他说, “皮草这个产业生产出来的东西都是高成本高价值的, 风险也大, 要想改变目前的困局就需要去冒险, 但是谁也不愿意冒这个险, 大家都采取了最保守的做法, 就是守住, 而这样造成的后果就是整个行业的不思进取, 从业人员整体素质偏低。”他打了一个这样的比喻“可以这么说吧, 这个行业基本的温饱问题已经解决了, 现在要讨论的是如何把这个行业做好。希望年轻的学子不要拘泥于自己的学习圈中, 这个行业不是学出来的, 而是要亲身实践, 希望他们接下来不管是背负嘲笑也好失败也好, 一定要勇敢地亲身实践, 去创造, 这样的意识非常关键”。他呼吁, 整个行业不能再以师傅带徒弟的方式进行延续, 不然就会走向衰亡“这个行业急切地需要引进新的东西, 如果在这方面缺乏持续力, 一旦没有接班人, 就容易土崩瓦解, 凋谢, 目前的表面繁华, 其实却是如履薄冰。”

篇4：河北克尔化工有限公司事故调查报告

关键词：雷击事故原因建议

中图分类号：X4文献标识码：A文章编号：1007-3973(2011)003－124-02

中卫市地处宁夏西部，平均年云地闪次数达35次。尤其是每年汛期的7-9月，对流性天气频繁，云地闪比较集中，且强度大，对人民生命财产、经济建设、工农业安全生产构成了较大的威胁。据不完全统计，2001－2006年间，中卫市共发生雷电、静电灾害8起，其中雷电灾害6起，静电灾害2起，造成4人死亡，直接经济损失150多万元。

1、概况

长河化工厂位于中卫市宣和镇政府南2千米处，总占地面积30余亩，职工200多人。八十年代初建厂以来，随着社会发展、技术革新，该厂生产规模日益扩大，现有三台电石炉投入生产。

据现场调查：二十世纪八十年代以来，长河化工厂已发生几起雷击事故。1984年7月16日，长河化工厂上空一道夺目的闪光划破灰暗的长空，继而震耳欲聋的雷声轰鸣，一个像似火球的东西飞速而下，将长河化工厂南边的一棵大树劈开。1998年8月12日18时左右，长河化工厂西炉烟囱遭雷击。2007年8月6日下午，宣和镇电闪雷鸣，长河化工厂1个电容补偿器、2个空气开关遭雷击，直接经济损失两万余元。

2、雷击事故原因分析

长河化工厂连续遭受雷击，造成了一定的经济损失，也影响了正常生产，那么，究竟是什么原因?经过对雷击现场目击者的调查走访和对现场痕迹、物证的仔细勘测，分析认为：造成此次雷击事故的原因主要包括防雷设施不完善、厂址特殊气候、防雷安全管理存在漏洞三个方面的因素，现具体分析如下：

2.1防雷设施不完善

现代雷电防护技术是一个系统工程，如下图所示，包括外部措施和内部措施两大部分，概括地说，分为接闪、分流、屏蔽、等电位连接、合理布线、安装SPD六个方面的内容及相应的技术措施。

雷电直接击中建筑物或暴露在空间的各种设备、各种架空金属线缆(如电力电缆、通信线路、网络线路等)，它可能在数微秒内产生数万伏乃至数十万伏的高压，产生火花放电，形成巨大的热能和机械能量，摧毁建筑物、设备，危及人身安全。对电石炉而言，避雷针起接闪的作用。通过避雷针接闪，经过引下线和接地体，将强大的雷电流泄放到大地中，保护建筑物、设备和人身安全。长河化工厂电石炉上安装的避雷针被拆除，致使雷击点不能有效控制，雷闪梯级先导无选择性。雷电虽然未直接击中建筑物或设备，但击中与建筑物或设备相连的金属管、线，通过传导的方式经耦合将雷电波引入建筑物内，損坏与之相连接的用电设备、通信设备、计算机网络等设各乃至危害人身安全。2007年8月6日下午，宣和镇电闪雷鸣，雷阵雨急下，长河化工厂电石炉上安装的避雷针已拆除，致使雷闪梯级先导无选择性。空气中的粉尘遇到雨水形成了畅通的电气通路，这个电气通路通过传导的方式经耦合将雷电波引入建筑物内，电容补偿器、空气开关受雷电感应被烧焦可能性极大；同时，雷击发生时，由于雷电流迅速变化在其周围空间产生瞬变的强电磁场，使附近导体上感应出很高的电动势，诱发强大的雷击电磁脉冲，经感性耦合、容性耦合或电磁辐射产生脉冲过电压和过电流，致使电容补偿器、空气开关损坏。

2.2特殊地形影响

在调查中卫长河化工厂雷击事故现场时，我们发现：当地厂址周围的特殊地理环境，也是导致此次雷击事故的主要原因之一。在化工厂西30公里处有一座东北一西南走向的小山，有一凹口，据当地老百姓讲，每年夏天黑云、雷暴易在山口处生成，并自西北向东南方向移动，从山口到化工厂一线易出现冰雹、雷电等强对流天气。到山口前查看，整个地形为喇叭形状，喇叭口正好朝向长河化工厂方向，顶部为宽阔的凹形山口。从天气学原理上讲，这种地形容易造成强对流天气和局地暴雨，且多出现在喇叭口地形的出口位置。夏季，当西南气流发展、进入喇叭口地形时，会出现逆时针绕流辐合，加之山脉地形对气流的抬升以及以砂石地面为主下垫面，受热较快，都会使大气不稳定能量和水汽得以积累，容易造成气流的上升运动，发展成对流行天气。此外，当山的西侧有弱冷空气活动时，容易从凹形山口进入喇叭口，进一步触发不稳定能量的释放，加强对流天气的发展。由此可以推断，长河化工厂上游这种特殊的喇叭口地形形成了局地的小气候，也是造成该地多雷电天气的主要原因。

2.3防雷安全管理存在漏洞

长河化工厂领导和管理人员对雷电防护工作的重要性认识不到位，缺乏基本的雷电防护知识和技术措施常识，对于安装避雷装置的目的、意义认识不清，竟然对电石炉上安装的避雷针决定进行拆除，在一定程度上讲，是企业安全生产管理工作的漏洞和缺陷，直接导致了此次雷击事故的发生。

3、几点建议

(1)对于工矿企业，需要在防雷装置设计、施工和工程竣工时，主动申请具有专业技术资质的机构进行防雷工程设计，提出施工技术评价意见。工程竣工验收时，主动申请具有专业技术检测资质的机构，出具合格的防雷检测报告方可交工投入使用。

(2)各单位领导和安全生产管理部门需要正确认识雷电防护的目的、意义和防雷装置重要性，认真学习有关雷电防护的法律法规，增强防雷电灾害的意识，不仅重视经济效益，也重视安全生产工作。对安全生产管理人员和职工进行雷电防护科普知识的学习和普及，不定期组织对防雷装置进行维护，积极配合具有专业技术检测资质的机构进行定期检测，发现问题，及时整改，消除任何安全隐患。

(3)要求：已安装防雷装置的单位和个人，应主动申报年度检测；新建、改建、扩建项目应主动到气象部门申请办理防雷装置设计、施工图纸审核和工程竣工手续，认真接受气象部门和当地人民政府安全管理部门的管理和监督检查，从雷击灾害事故中吸取教训，齐抓共管，全面做好防雷减灾工作。同时建议有关单位和企业在选址、建厂前应综合考虑地形、地貌、气象等，进行雷电灾害风险评估，尽可能避开雷暴多发区，防患于未然。

(4)建议雷电防护技术主管机构要充分发挥法律赋予的社会管理职能，加大执法力度，严查安全隐患，绝不姑息。各防雷技术检测机构应制定本辖区雷电灾害分布图，向有关单位和企业进行宣传，提高对雷电防护装置检测的自觉性和主动性。

4、结束语

《中华人命共和国气象法》、《防雷减灾管理办法》等法律法规、明确规定，防雷减灾工作实行安全第一、预防为主、防治结合的原则。雷电灾害属自然灾害，破坏力大，危害程度高，损失严重。防御雷电灾害，保护国家财产和人民生命安全气象部门肩负着社会管理和法律职责。广泛宣传，加大执法力度，规范雷电防护管理，提高全社会对防御雷电灾害的认识义不容辞。

参考文献：

[1]朱乾根，寿绍文等.天气学原理(第三版)[M].北京：气象出版社，2004：186-188.

[2]齐琳琳，赵思雄.局地地形、地表特征对上海暴雨过程影响的研究[M].北京：气象与环境研究，2006，Ⅱ(1)：33-48.

篇5：河北克尔化工有限公司事故调查报告

2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失240万元。

事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月22日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和市住建局等有关单位人员参加的‚迁安市鑫达来工贸有限公司‘7〃22’中毒事故调查组‛（以下简称事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效‛的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

迁安市鑫达来工贸有限公司成立于2003年5月22日，位于迁安市彭店子乡八里塔村，企业类型为有限责任公司，法人代表张太利，工商执照注册号***2992，注册资本壹佰陆拾万元整，税务登记证国税冀字***04

65号，组织机构代码证代码75029046-5，公司经营范围钢球铸造；铁精矿粉、球团铁矿、矿山机械配件、五金工具批发，公司现有职工22人。该公司2008年至今一直处于停产状态，负责人张太利自公司停产以后带领工人进行铺砖、砌砖等施工作业，2011年曾在丰庆路民强小区路段修砌污水管道检查井。

二、事故发生及救援经过

（一）事故发生经过。

2015年7月21日09时15分左右，迁安市住建局市政科科长张晋平在得知民强小区住户反映小区内污水排不出去，怀疑是丰庆路市政污水管道4#检查井堵塞的情况下，安排科员付关良与修建丰庆路时负责砌检查井的迁安市鑫达来工贸有限公司法人张太利联系处理此事。付关良与张太利联系后，张太利想起污水检查井砌完之后民强小区还未入住，检查井封堵墙未拆除，现在小区居民已经入住，应该把小区管道与检查井贯通。2015年7月22日08时30分，张太利安排薛艳喜开车送张金全、吴永志、郑玉国3名工人去丰庆路4#污水检查井施工作业。9时20分左右，薛燕喜将张金全、吴永志、郑玉国送到施工现场，当时4#检查井内存有大量积水，张金全、吴永志、郑玉国开始轮流用水桶向外掏水。11时30分左右，张金全在污水掏净后下入井内用工具拆除封堵墙。11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。

（二）事故救援过程。

事故发生后，薛艳喜立即通知张太利，并拨打‚119‛和‚120‛电话组织救人，张太利同时向相关部门报告了事故情况。12时左右，‚119‛消防人员和‚120‛救护人员相继到达事发地点展开救援。12时30分左右，张金全、吴永志、郑玉国先后被救出，并用‚120‛急救车分别送往迁安市人民医院和迁安市燕山医院进行救治。7月22日13时00分左右，张金全、吴永志经抢救无效死亡，7月23日03时00分左右，郑玉国经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，并聘请国家矿山应急救援开滦队使用气相色谱分析仪对事发地点的混合气体进行气相色谱检测。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故检查井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《迁安市鑫达来工贸有限公司‘7〃22’中毒事故技术调查报告》。

（一）直接原因。

民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。

（二）间接原因。

1、安全管理不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司安全管理不到位，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。

2、安全教育培训不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。

3、行业主管部门履行监管职责不到位。迁安市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。

（三）事故性质。

这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）检察机关立案追究法律责任人员

1、张晋平，女，党员，市住建局市政科长，负责监督检查市政工程设施的维修与养护和城市道路排水设施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

2、付关良，男，党员，市住建局市政科科员，住建局市政科现场作业的监管负责人，现场防范措施落实不到位。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

（二）建议给予党政纪处分处理人员。

3、高权，男，党员，市住建局主任科员，负责住建局承担的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，对事故发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。

4、钱治有，男，党员，市住建局党委书记、副局长，主持党委全面工作，负责安全生产等工作，安全管理不到位，对事故发生负领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

5、韦长怀，男，党员，市住建局局长，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

6、黄玉东，男，党员，市政府副市长，分管市住建局工作，对事故发生负有重要领导责任，事发前因涉嫌违法违纪，目前正在接受组织调查。

（三）建议给予行政处罚人员。

7、张太利，男，负责迁安市鑫达来工贸有限公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第18条第2项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计1.44万元。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议。

迁安市鑫达来工贸有限公司，未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位。未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第15条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予迁安市鑫达来工贸有限公司50万元的经济处罚。

（五）对事故责任单位的处理建议。

责成迁安市住房和城乡建设局向迁安市人民政府写出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）迁安市鑫达来工贸有限公司，要举一反三，认真吸取事故教训，立即停止所有施工作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患。

（二）迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全管理，进一步完善有限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备，确保为员工提供安全可靠的作业环境。

（三）迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全教育培训工作，特别要加强对有限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业。

篇6：河北克尔化工有限公司事故调查报告

2018年5月12日15时25分左右，在上海赛科石油化工有限责任公司公用工程罐区位置，上海埃金科工程建设服务有限公司的作业人员在对苯罐进行检维修作业过程中，因苯罐发生闪爆，造成在该苯罐内进行浮盘拆除作业的6名作业人员当场死亡。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视。市委书记李强作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，妥善做好伤亡人员家属的安抚工作，并抓紧查明原因、排查风险，切实防止此类事故再次发生。市长应勇作出指示，要求市分管领导赶赴现场组织抢险，全力救治，查明原因；并举一反三，切实加强安全生产工作。

副市长吴清、市政府副秘书长马春雷以及相关部门领导立即赶赴现场指导救援工作。吴清副市长要求在全力救治事故被困人员过程中，要科学专业施救，避免在应急处置过程中发生新的伤亡；同时要求尽快查明事故原因，并做好事故遇难人员及家属善后安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管部门会同市公安局、市总工会和上海化学工业区管委会，并邀请市监察委组成事故调查组，事故调查组同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”其他爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.上海赛科石油化工有限责任公司

上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称赛科公司），法定代表人：吴海君；住所：上海市化学工业区南银河路557号，经营范围：生产乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。2.上海埃金科工程建设服务有限公司

上海埃金科工程建设服务有限公司（以下简称埃金科公司），法定代表人：刘道平；住所：上海市金山区金山大道1621号2幢198室；经营范围：化工石油设备管道安装工程等。

（二）工程承发包情况

2017年6月，赛科公司（甲方）与埃金科公司（乙方）签订《上海赛科PO/OSBL/BEU/OCU/AEU/GTU工厂机械、管道类检修维护服务合同》。双方约定：赛科公司委托埃金科公司就其位于上海化学工业园区内赛科公司的乙烯裂解综合装置中相关工厂提供机械、管道类日常维护修理服务。该合同所包含的现场服务HSSE（健康安全保安环境）条款规定，埃金科公司作为赛科公司的承包商，要求遵循赛科公司生产部现场的HSSE政策、程序和规则。

（三）其他情况 1.事故苯罐基本情况

苯罐（企业编号：75-TK-0201，以下简称0201苯罐）建造于2009年。罐结构为内浮顶拱顶罐，公称容积：10000m3，设计压力1.96/-0.49kPa，设计温度：65/-10℃，直径：30米，罐顶高度19米，内浮顶采用箱式铝合金装配式内浮顶，支撑立柱采用固定式支撑立柱，高度1.5米，密封采用舌形密封加囊式密封，铝合金浮箱规格3800mm×520mm×80mm，浮箱数量共有359只，采用螺栓连接成一个整体。2.事故发生前0201苯罐检修情况

（1）2018年3月，赛科公司发现0201苯罐呼吸阀有微量泄漏导致VOC浓度超标，经呼吸阀检修后判断为浮盘密封泄漏，于是安排浮盘密封检修。

（2）4月16日，赛科公司在公司SAP系统中先后建立检修通知单（通知单号：10172197）并产生维修工单（维护订单号：20153636），对0201苯罐开展检修工作。

（3）4月19日，赛科公司开始安排0201苯罐倒空作业；4月19日至23日，安排蒸罐4天；4月24日至5月1日，安排氮气置换8天。

（4）4月24日，赛科公司通过邮件通知埃金科公司围绕“该罐囊式内浮船密封的拆除及安装”制定检修方案，埃金科公司于4月25日完成《OSBL75-TK021罐检修施工方案》的编制（经核查，该方案名称应为《OSBL75-TK-0201罐检修施工方案》），赛科公司于5月3日完成方案审批。

（5）4月26日，赛科公司围绕0201苯罐检修开展JHA（作业/工作危害）分析工作，制定《工作危险性分析表》（编号：JHA-75-18-0002）。（6）5月1日至5月2日，赛科公司打开0201苯罐人孔进行自然通风并检查，发现浮盘密封损坏。

（7）5月4日至5月8日，赛科公司安排相关人员进罐检查，发现超过半数浮箱泄漏积液，于是安排对浮箱进行打孔后排液。

（8）5月8日16时，赛科公司相关部门召开专题会议，认为浮盘无修复价值，决定整体更换。

（9）5月9日中午，赛科公司在OSBL（公用工程）设备维护每日例会上，要求埃金科公司在当日下午安排人员进罐将所有浮箱破坏性打穿；5月10日开始拆除全部浮箱并拿出；要求埃金科公司周末连续作业，确保5月16日罐内空出。（10）5月9日下午，埃金科公司作业人员开始进罐作业。由于作业条件所限，只能实现逐批次将浮箱打穿并拆除。作业至5月11日，共拆除38只浮箱。3.罐内泄漏残液的处理

0201苯罐基础底座处设有一个排放孔，用于清空储罐和排放积液，该排放孔是储罐罐底的最低点。赛科公司于5月4日至5月7日两次装桶收集均通过此排放孔。后因直接装桶影响现场环境，于5月8日起改用气动泵转移方式将罐底泄漏残液转移至位于0201苯罐南侧约21.8米(两罐外壁距离)左右的75TK-0202罐。5月10日，当班罐区值班长依据指令，在检查该排放孔无残液流出后，拆除气动泵并关闭排放孔阀门，至事故发生，该阀门未被打开。

二、事故经过及救援情况

2018年5月12日上午，埃金科公司作业人员到达赛科公司公用工程罐区，准备对0201苯罐进行检维修作业。作业开始前，赛科公司罐区外操人员使用手持式气体检测仪，在0201苯罐外人孔处进行测氧测爆工作并记录当时的检测数据（8时47分，测得氧含量20.9，可燃气体0）。埃金科公司现场监护、赛科公司现场监护、赛科公司罐区当班值班长在未认真核实测氧测爆情况，未按照作业许可证所列明的要求，检查作业人员个人防护用品的佩戴以及作业工器具携带的情况下，先后在作业票上签字确认。随后通知赛科公司安保质量部工程师到现场，对许可证控制流程的执行情况进行确认后，埃金科公司作业人员开始进罐作业。

13时15分，埃金科公司8名作业人员继续开展浮箱拆除工作。其中6名作业人员进入0201苯罐内，1名作业人员在罐外传递拆下的浮箱，1名作业人员在罐外进行作业监护。现场另有1名赛科公司外操人员在罐外对作业实施监护。该名外操人员同时负责定时进行测氧测爆工作。作业至15时25分，现场突然发生闪爆。

事故发生后，赛科公司立即启动应急响应预案。同时将事故信息上报上海化学工业区管委会响应中心、消防队、医疗中心、中石化调度指挥中心。赛科消防队到现场后立即对0201苯罐进行喷水降温；上海化学工业区管委会应急响应队伍赶到现场立即实施人员搜救工作；15时50分，现场明火扑灭；17时50分，现场救援结束。事故导致在0201苯罐内的6名埃金科作业人员当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

1.杨仁君，男，50岁，上海市金山区人。2.潘秋明，男，54岁，上海市金山区人。3.黄德国，男，55岁，上海市金山区人。4.刘国辉，男，54岁，上海市金山区人。5.吴德龙，男，58岁，上海市金山区人。6.梁修顺，男，49岁，安徽省寿县人。

上述6名人员均与埃金科公司签订劳动合同。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约1166万元，其中设备损失约536万元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故调查组聘请的有关专家经过对现场的外部勘查，视频资料的调阅，查阅相关文件资料，结合相关人员询问笔录等工作，对本次事故发生的直接原因分析如下： 1.苯的理化特性

苯：无色透明液体，有强烈芳香味。微溶于水，与乙醇、乙醚、丙酮、四氯化碳、二硫化碳和乙酸混溶。分子量78.11，熔点5.51℃，沸点80.1℃，相对密度（水=1）0.88，相对蒸气密度（空气=1）2.77，临界压力4.92MPa，临界温度288.9℃，饱和蒸气压10kPa(20℃)，折射率1.4979(25℃)，闪点-11℃，爆炸极限1.2%～8.0%（体积比），自燃温度560℃，最小点火能0.20mJ，最大爆炸压力0.880MPa。高度易燃，蒸气与空气能形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃和爆炸。2.事故当天气象条件分析

事故发生当时的气象参数为：15时气温为24.7℃，湿度为87%，气压1006.8百帕。在上述气象条件下，苯易挥发，在封闭罐体内易形成气体爆炸环境。3.专家意见

综上所述，此次事故发生的直接原因为：75-TK-0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液（苯），在拆除浮箱过程中，浮箱内的苯外泄在储罐底板上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风，易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境，局部浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中，使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量，遇混合气体发生爆燃，燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融，使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。

（二）间接原因 1.埃金科公司

（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。作业前未对作业人员进行安全技术交底；知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业。

（2）安全生产责任制落实不力，相关人员未履行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。

（3）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。2.赛科公司

（1）未严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程。现场气体检测人员未按规范进行受限空间气体检测工作；管理人员在确定作业内容发生重大变化后，未按规定修订检修通知单；未及时通知承包商修改施工方案；在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下仍安排承包商实施浮盘拆除工作。

（2）管理人员履职不力。现场管理人员未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作，未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具；相关管理人员在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业；作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位；部门负责人对管理人员未认真履行作业票签发工作、作业内容发生重大变化后未及时修改施工方案的情况失察。

（3）安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式。未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管委会报备。3.上海化学工业区管委员会

落实部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。

五、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.埃金科公司

（1）张昀，埃金科公司赛科项目部现场安全监护。安全生产责任制落实不力，未认真检查作业人员安全防范措施的落实情况。对事故发生负有责任。

（2）张忠士，埃金科公司赛科项目部作业负责人。知道作业内容发生重大变化后，在施工方案未变更及未落实随身携带气体检测仪的情况下安排作业人员进入受限空间进行作业；作业过程中未督促作业人员按要求使用防爆工器具。对事故发生负有直接责任。

（3）陆叶青，埃金科公司赛科项目部副经理。在完成0201苯罐检修的施工方案后，作业前未对作业人员进行安全技术交底；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。

（4）何平，埃金科公司赛科项目部安全主管。对现场安全监护未认真履职，对管理人员未按规定落实安全技术交底工作，督促作业人员按要求使用防爆工器具的情况失察。对事故发生负有管理责任。

（5）郭友法，埃金科公司赛科项目部负责人，埃金科公司赛科项目部安全生产第一责任人。对项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察；未督促管理人员在作业前落实安全技术交底工作；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有直接责任。（6）邬黎明，埃金科公司安全经理。对埃金科公司项目部相关人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对事故发生负有管理责任。

（7）刘道平，埃金科公司法定代表人、总经理。埃金科公司安全生产第一责任人。未履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。张忠士、郭友法行为涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

建议市安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对刘道平处上一年收入百分之四十的罚款。

建议埃金科公司对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。2.赛科公司

（8）谢斌杰，赛科公司生产部公用工程装置维护机械工程师。在知道作业内容发生重大变化后，既未按程序要求及时修订维护通知单，也未按实际操作流程，通知承包商修改施工方案；安排承包商作业人员在作业内容发生重大变化，施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作。对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。（9）宋叶，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以前，负责当日作业票签发时的气体检测及作业人员个体防护措施落实情况的检查工作。未按规范进行受限空间作业前的气体检测工作；未检查、督促作业人员按要求落实个人防护措施和使用防爆工器具的情况。对事故发生负有责任。建议给予记大过处分。

（10）史峥嵘，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以后，负责该作业点的现场安全监护及受限空间作业过程中的定时气体检测工作。未按规范进行受限空间作业过程中的气体检测工作。对事故发生负有责任。建议给予留用察看处分。

（11）黄其冬，赛科公司生产部公用工程罐区外操人员。事故发生当日9时以后，负责该作业点的现场安全监护及受限空间作业过程中的定时气体检测工作，事故发生时负责现场监护。未按规范进行受限空间作业过程中的气体检测工作。对事故发生负有责任。建议解除劳动合同处分。

（12）罗永洪，赛科公司生产部公用工程罐区当班值班长。事发当日与相关责任部门共同签发当日作业票。未认真检查、督促气体检测人员按规范开展气体检测工作；未检查、督促作业人员按规范落实个人防护措施和使用防爆工器具。对事故发生负有管理责任。建议给予留用察看处分。

（13）王彦斐，赛科公司生产部公用工程罐区高级生产工程师，罐区安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察；对作业现场气体检测仪伸缩杆配置不到位情况失察；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予降级处分。

（14）陆其辉，赛科公司生产部公用工程装置高级维护工程师。在确定作业内容发生重大变化后，未督促管理人员按规定及时修订维护通知单；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予降级处分。

（15）孙益明，赛科公司生产部工程服务部维护计划工程师。在确定作业内容发生重大变化后，未及时通知承包商修改施工方案；在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下，未及时要求停止作业。对事故发生负有管理责任。建议给予记大过处分。

（16）王峰，赛科公司生产部ES工程服务部设备、维护经理。在确定作业内容发生重大变化后，未督促管理人员通知承包商修改施工方案。对事故发生负有管理责任。建议给予记过处分。

（17）陆兴忠，赛科公司生产部公用工程经理。公用工程部门安全生产第一责任人。对部门作业人员未按规范进行气体检测的情况失察；对部门管理人员未认真履行作业票签发工作，修订维护通知单的情况失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予撤职处分。

（18）沈顺弟，赛科公司生产部工程服务部经理，工程服务部安全生产第一责任人。对部门管理人员未及时落实通知承包商修改施工方案的情况失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。

（19）陈巨星，赛科公司生产部主任。生产部安全生产第一责任人。对生产部各级管理人员未能按照《设备维修管理控制程序》的要求履职的情况失察；对生产部门作业人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程情况失察。对事故发生负有领导责任。建议给予降级处分。

（20）郝同乐，赛科公司党委副书记、总经理，主持赛科公司日常行政工作，作为赛科公司主要负责人，未能认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议给予警告处分。

（21）吴海君，赛科公司党委书记、董事长，负责赛科公司全面工作，对事故发生负有领导责任。建议给予通报批评。建议市安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对郝同乐处上一年收入百分之四十的罚款。建议吴海君、郝同乐向其上级主管部门作出深刻检查。

按照职工管理权限，建议赛科公司及其上级主管部门，对上述人员及其他相关人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。3.上海化学工业区管委会

（22）沈伟民，上海化学工业区管委会安监处时任处长（已免职）。落实部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞。未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业。对事故发生负有责任。按照干部管理权限，建议由相关监察部门对沈伟民给予警告处分。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见 1.赛科公司

安全风险管理缺失、专业管理缺位、特殊作业管理流于形式，未能督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程；未按管理部门的要求，将检修计划向上海化学工业区管理委员会报备。对事故发生负有责任。2.埃金科公司

未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对事故发生负有责任。3.上海化学工业区管委会

对职能部门落实部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞，未发现赛科公司在没有按要求上报检修计划的情况下进行检修作业的情况失察。对事故发生负有责任。

建议市安全监管理部门对赛科公司和埃金科公司，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定给予行政处罚。

建议市安全监管部门对赛科公司给予警示谈话。建议赛科公司向上级主管部门作出深刻检查。

建议上海化学工业区管委会向上海市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实安全生产责任

企业要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任。要以停产检维修、特种作业、受限空间作业等特殊时间、特殊环境的作业为重点，从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查，切实做到隐患排查整改工作“五落实”，采取针对性措施，强化管理、堵塞漏洞，全面优化企业安全生产状态。

（二）全面梳理现有管理制度，强化过程管控。

赛科公司及相关化工、危险化学品企业要全面梳理现有的管理规章制度，强化过程管控。对施工过程中发生的变化，要严格执行变更管理制度，对发生的变更情况要进行危险性分析，分析可能发生的事故，制定相应的安全措施，并对所有作业人员进行安全教育。要进一步加强临时用电、动火作业、受限空间作业等危险性较大作业的作业票签发管理工作，严查违规违章作业，督促作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全、可控。

上海化学工业区管委会要针对本次事故所暴露出来的园区内企业未能严格落实上报检修计划的规定，园区管理人员在日常工作中未能及时发现问题的现象，全面梳理、排摸现有规章制度在园区内的落实及执行情况；加强与相关部门在园区安全生产监管上的协同，强化联防联动联控监管工作机制，夯实监管工作基础，充分发挥社会第三方作用，推动落实企业主体责任。要按照《应急管理部办公厅关于中石化上海赛科石油化工有限责任公司“5·12”闪爆事故的通报》（应急厅〔2018〕4号）文件的要求，加强对化工园区内动火、进入受限空间等特殊作业的监管，确保特殊作业安全。

（三）加强承包商管理，坚决杜绝“以包代管”