椎管内麻醉的并发症和处理

椎管内麻醉的并发症和处理（共9篇）

篇1：椎管内麻醉的并发症和处理

anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地 将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都 存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传 统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA 时并发症也时有发生，麻醉风 险必定存在。 90 年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼 声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很 多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA 是比较安 全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾 之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。

一、CSEA 的优点

（一）腰麻的特点

优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。

缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇 痛。

（二）硬膜外麻醉的特点

优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

（三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。

优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生 率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。

二、麻醉风险与并发症

（一）腰麻或硬膜外阻滞失败

腰麻的失败率为2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误 为脑脊液；③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜；④脑脊液回流困难；⑤穿刺针损伤神经根； ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。

硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置 管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min 完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面 不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。

（二）阻滞平面异常广泛

CSEA 的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破 损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜 外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向 头端扩散，阻滞平面可增加3~4 个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药 稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救 腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA 期间要加强麻醉管理，合理应 用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

（三）全脊麻

硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿 刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬 膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的3%升至17%；③使用顶端封闭的硬膜外 导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔 细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。

（四）循环呼吸系统并发症

主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神 经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或 呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严 重。

在CSEA 操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控 腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。

（五）脑膜炎

CSEA 后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤 消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金 属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在 麻醉后24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎 发生。 值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用，不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和5%利多卡因可 抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和0.5%布比卡 因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作 用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因3小时后可使细菌计数减少60%，24 小时减少 99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是CSEA 导致脑膜炎的常见原因。

（六）腰麻后头痛

腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是脑脊液丢失，发生率为0.82 ~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶 心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDP H 的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH 的发生率明显低于“切面针”； ③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者PDPH 发 生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则PDPH 发生率极低；④首次腰麻失败，重复穿刺者则PDPH 发生率增加。⑤CSEA 时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显 高于腰麻后头痛，达52.1% 针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治 疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。

（七）局麻药神经毒性

1、有关局麻药神经毒性的观点 1991 年Ringler 等报告4 例腰麻后马尾综合征病例，一年后又收集8 例，其12 例中有11 例使用了5%利多卡因。1993年Schneider 等又报道了4 例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更 低位的疼痛和/或感觉障碍，显示利多卡因能引起短暂的神经毒性，即短暂神经症状。随着 临床麻醉和镇痛治疗的开展，CSEA 的神经并发症的报道也有增加，许多学者对局麻药的神 经毒性进行了大量基础和临床研究，当前的研究结果有：

（1）所有局麻药都有一定的神经毒性。Radwan 等动物试验证明，利多卡因、布比卡因、甲 哌卡因和罗哌卡因等均产生长圆椎和轴索变性，但变化程度有显著差异。

（2）局麻药的安全性是相对的。5%利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因对神经损害更 严重，且利多卡因对神经组织的直接作用有时间和浓度的依赖性，但用激光多普勒血流仪监 测，发现1%或2%利多卡因，加或不加肾上腺素都可抑制坐骨神经血流。

（3）局麻药浓度的影响。Lamtert 等研究认为5%利多卡因和0.5%丁卡因可引起不可回逆的 传导阻滞。Bainton 等研究表明高浓度利多卡因对复合活动电位呈不可回逆，而低浓度为可 逆变化，1.25%利多卡因对神经组织变化明显减轻。

（4）葡萄糖液的影响。理论上认为局麻药中加入葡萄糖液将延长局麻药作用时间，增加局 麻药的神经毒性，但在动物实验未得到证明。

（5）血管收缩药的影响。血管收缩药能增强局麻药对神经组织毒性的风险，Hashimoto 等 在动物实验证实，注入5%利多卡因+肾上腺素与5%利多卡因和肾上腺素盐水比较，5%利多卡 因+肾上腺素的神经损害比较严重，而单纯肾上腺素盐水则未引起神经损害。其原因：①肾 上腺素减少利多卡因吸收，增加了局麻药暴露的时间；②减少血流，促进局部缺血，局部缺 血是局麻药神经毒性的一个假说；③导致轴突变性；④增加神经损伤发生率；⑤肾上腺含有 亚硫酸防腐剂，可能与神经损害有关。

2、临床表现

（1）马尾综合征（Cauda equina syndrome, CES）

由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起，其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致，Kubina 研究小组2例CSEA 病例与椎管狭窄有关。除Rigler 报告4例外，Auroy研究小组在CSEA 中有35 例并发马尾 综合征，为5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛，Beardsley等对12 例志愿者 用100mg 利多卡因腰麻后发生1 例会阴感觉障碍长达3 个月。1999年北欧麻醉杂志报道6 例均与重比重5%利多卡因有关，利多卡因的毒性作用包括传导中断、继胞膜损害、膜电位 消失、细胞内Ca 艹离子聚集、酶漏出、轴突降解和细胞死亡等。使用布比卡因也能发生马 尾综合征。（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）

Scheider 首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生 于腰麻后12~36h，持续2 天至1 周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可 能发生，5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%，TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和 运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑 穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变，降低局麻药浓度能否减少TNS 发生率尚无定论，究 其原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手 术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖 可能为骶尾部局麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体 位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS 发生率增加；③布比卡因TNS 发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺 素、苯肾上腺素）TNS 发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯 曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS 发生率 也较高。

根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10 天，症状 可以消失。

3、局麻药应用原则

现有的局麻药几乎都存在神经毒性问题，低浓度局麻药也不能完全避免神经毒性，为确保麻 醉安全，进行CSEA 时掌握以下原则：（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用 利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用 时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA时，硬膜 外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复 穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。

三、加强麻醉风险管理

（一）通过CSEA 的评价提高麻醉风险意识

2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方法有两种，蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关部门认可；②科学证 据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目前正在使用的同类技术；④脱 离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂，操作有一定困难。另一种简便的方法是 用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不 变三种影响，而费用或资源（人力、物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平三种结果，如果将两方面相互配对则产生9 种费用效能比情况，见表。新技术的费用效能比评价 病人预后 费 用

改善 不变 恶化

增加 可能有利 不利 不利 持平有利 可能有利 不利 减少 有利 有利 可能有利

如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低；而 新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况下新 技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得付出那 些代价就要进一步评价。

CSEA 是近十年应用的新技术，临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但 也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻 醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉 效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对CSEA 的评估，提高麻醉风险意识，减少 麻醉意外和并发症。

（二）正确应用新技术加强麻醉风险管理

风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度“损失”的管理，尽管麻醉的不幸事故数量 很少，但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险，一旦发生意外，要 千方百计地降低损失。 经典的麻醉风险管理包括四个步骤：①验证问题：实在的和潜在的损伤或损失；②评估问题： 决定损伤原因或损失；③解决问题：消除或减轻原因，改变操作，增加设备以及必要的制裁； ④解决后跟踪：验证结果和保证持续有效。现在临床上应用CSEA已经证实有一定的麻醉风 险和并发症，新技术要正确应用，麻醉风险要严格管理，这是一个问题的两个方面。按照经 典的麻醉风险管理要求，要严格制订CSEA 的管理规范、操作规程和技术常规，必须要有一 套应急预案和紧急处理程序，真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面，强调创造 实际操作的最佳条件、最佳准备、预警和麻醉技术，这对于防止麻醉中的不良结果发生和降 低其发生后的影响都有帮助。对麻醉风险管理必须明确预防是主要的，其次是对损害的控制，只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险，帮助减少病人和医生的风险。搜索更多相关文章：硬膜外 神经阻滞 老年

文章来源:龙牙麻醉论坛,原文地址:http:///mz/read.php?tid=5943

篇2：椎管内麻醉的并发症和处理

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。

推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

篇3：椎管内麻醉的并发症和处理

许多研究资料提出[3～5]:局部麻醉药对于脊髓或神经根有毒性作用, 常常与浓度和剂量呈现明显的相关性。可能的机制包括以下几个方面。

(1) 局部麻醉药直接作用于中枢或外周神经元, 破坏神经元细胞的氧化磷酸化过程。

(2) 局部麻醉药抑制内皮依赖性血管扩张作用或者干扰了具有血管扩张作用的前列腺素的合成, 引起作用区域的神经元血流量降低, 容易产生缺氧性损伤。

(3) 使细胞内离子超载而破坏细胞结构, 直接引起神经损伤。

1.1 局麻药的全身毒性反应

主要表现为中枢神经系统和心脑血管系统毒性。中枢神经系统毒性最初表现为患者不安、感觉异常、焦虑、耳鸣及口周麻木, 进而出现面肌痉挛和全身抽搐, 最终发展为昏迷、呼吸、心跳停止;心血管系统初期表现为心动过速和高血压, 晚期则为心律失常、低血压、心肌收缩功能抑制。原因:一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因, 年老、体弱等是易发因素。预防:麻醉医师严格遵守临床常规;麻醉前给予患者苯二氮卓类或巴比妥可降低惊厥发生率;严密进行监护, 早期发现局麻药中毒的症状;注射局麻药前回吸、小剂量多次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量。

1.2 治疗

(1) 立即停止用药; (2) 呼吸道维护和管理; (3) 控制惊厥、抽搐, 防止发生意外:可静脉应用安定0.1～0.2mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、琥珀胆碱1～2mg/kg。治疗以对症处理为主, 血压下降用升压药;心率减慢用阿托品;呼吸心跳停止采用心肺复苏。

1.3 局麻药过敏反应

在使用少量局麻药后, 出现荨麻疹, 咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿。原因:过敏体质的病人绝大部分对酯类局麻药过敏;对酰胺类局麻药过敏极为罕见;另外有些患者也可能是对某种局麻药所含的保护剂 (如羟苯甲酯) 过敏[6]。治疗:一旦发现立即静注肾上腺素0.2～0.5mg, 然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药。

1.4 马尾综合征 (cauda equine syndrome, CES)

S2-S4的损伤引起的临床表现为主, 如膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍, 当L5, S1受累时可表现为鞍型感觉障碍。进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位的运动障碍, 膝跳反射、足底反射等也可减弱或消失, 发病率为1/2834-1/8128。原因:局麻药鞘内的直接神经毒性;压迫性损伤:操作因素导致损伤。预防:连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm, 以免置入的导管向尾过深;采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量, 严格执行脊麻局麻药最高限量规定;脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度;注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度不得超过8%。治疗:早期采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经药物;后期采用高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等恢复。局麻药神经毒性引起的马尾综合征患者, 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显, 需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。

1.5 短暂性神经综合征 (transient neurological syndrome, TNS)

多见于蛛网膜下腔阻滞完全恢复后早期、其次为硬膜外阻滞, 两者麻醉过程平稳顺利无殊, 感觉异常或敏感系主要症状, 多发于躯干下部, 以灼烧样、持续固定、痉挛性、放射性疼痛为主, 可沿下肢放射, 程度轻重不一。查体无明显运动和反射异常, 持续3～5d, 少数可达10d。无后遗运动感觉损害, 脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。原因:局麻药特殊神经毒性:如利多卡因脊麻发生率高;患者体位的影响:截石位手术发生率高于仰卧位;穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、肥胖等原因, 与药物比重或渗透压基本无关[7～9]。诱发TNS的最常见局麻药为利多卡因。预防:尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液。治疗:椎管内阻滞后出现背痛及腰腿痛时, 先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征后, 再开始TNS治疗。最有效的药物是非甾体抗炎药, 对非甾抗炎药治疗无效的可加用阿片类药物。同时热敷、下肢抬高进行对症治疗, 如伴有肌肉痉挛使用环苯扎林。

2 穿刺与置管并发症

2.1 椎管内血肿

在12h内出现严重背痛, 短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍, 最后发展到完全性截瘫。原因:椎管内阻滞穿刺或导管对血管的损伤。预防:穿刺及置管时操作轻柔, 避免反复穿刺;对凝血障碍及接受抗凝治疗的患者, 尽可能改用其它麻醉方法;对难以控制的高血压患者, 不宜选择硬膜外阻滞;术后加强随访、早期发现、早期处理。治疗:椎管内血肿治疗的关键在于及时发现及快速果断的处理, 避免发生不可逆损害, 脊髓压迫超过8h则预后不佳。采用CT检查诊断椎管内血肿最为确切, 但应当重视临床诊断, 若在局麻药作用消失后, 感觉与运动功能未恢复, 或恢复后又消失, 或伴有大小便失禁与腰背痛表现, 应尽早手术探查。硬膜外血肿防治方面主要是加强麻醉后随访;尽可能快的进行影像学检查, 最好是磁共振检查;6～8h内行椎管减压, 清除血肿。早诊断, 早治疗是关键, 术后8～12h内减压者多能恢复, 时间长会造成永久性截瘫。

2.2 感染

浅表感染为局部组织红肿或脓肿, 伴有全身发热。深部组织感染多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛及不同程度的意识障碍, 潜伏期约为40h。原因:麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散, 均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。

临床上椎管内麻醉后出现的感染常见有3种情况。

(1) 硬膜外脓肿2～3d或更长时间出现, 表现为严重背痛, 局部紧张, 发热。局部背痛, 与脓肿发生部位一致。疼痛剧烈, 咳嗽, 弯腰, 屈腿时加剧, 有扣击痛。约4～7d出现神经根受刺激的放射性疼痛, 继而肌无力, 严重者可由于脓肿直接压迫脊髓脓肿压迫血管造成脊髓缺血波及静脉, 引起静脉炎症, 导致血栓形成, 造成血流障碍等原因而引起截瘫的机理。诊断:全身性炎症反应:如发热等;局部神经系统症状:4～9d潜伏期后突然或逐渐出现背痛和相应部位的神经根痛;局部皮肤发红、发热、水肿;脊柱强直现象;脊髓压迫后即出现运动麻痹、感觉障碍和括约肌失常;几天后可发展为尿潴留或截瘫;脑脊液可混浊, 细胞计数可正常, 但蛋白含量可增加, 细菌培养常为阴性;核磁共振可明确诊断。椎管内造影可帮助诊断, 硬膜外穿刺抽出脓液可确诊。治疗:及早切开椎板引流;根据药敏试验给有效和大剂量抗生素, 但不能依赖抗生素治疗。治疗效果差, 重点放在预防, 严格按无菌原则操作 (注意一次性用品失效期) ;麻醉前可使用抗生素;对有感染灶者, 最好选择全麻。

(2) 蛛网膜下腔感染及化脓性脑脊膜炎:椎管阻滞后4h左右出现脑膜炎症状, 寒战、头痛、发热及颈强直。脑脊液浑浊, 白细胞增多, 涂片常发现细菌。应用链霉素可能较快缓解。

(3) 无菌性脑膜炎或粘连性蛛网膜炎:异物进入蛛网膜下腔、蛛网膜下腔出血都可导致无菌性粘连性脑膜炎。

2.3 穿破硬脊膜后头痛

症状延迟出现, 最早1d, 最晚7d, 一般为12～48h。70%患者在7d后症状缓解, 90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常。原因:意外穿破蛛网膜约占3.2‰, 有的是因初学者操作不当所致;有的是病人因素, 如病人不配合;硬膜外粘连造成判断困难;脊柱难以弯曲:畸形或病变、腹内巨大肿块或腹水;老年韧带钙化穿刺困难, 过度肥胖寻找棘突间隙困难。预防:一切按操作规程进行处理;一旦发生或估计穿刺困难患者改用其他麻醉方法, 以改全麻最为安全。处理:如果病情允许, 可改用腰麻或连续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者, 可改为另一间隙重新穿刺, 并向头端置管, 但硬膜外用药应减量, 并有发生腰麻的可能, 应密切观察。

2.4 穿刺直接损伤脊髓神经根

神经根损伤患者主诉触电样疼痛, 相应部位抽搐等。处理:置管时出现相应的神经症状后不应强行穿刺、置管;穿刺触及脊髓时, 病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失, 可继续硬膜外麻醉;重者异感持续不退, 应放弃阻滞麻醉。预防:主要是选择质优导管, 防止粗暴穿刺;穿刺时多作负压试验, 不要求一次穿刺成功;置管动作要慢;穿刺过程如有异感, 要调整方向, 必要时改用其它麻醉方法。治疗:立即静点氢化可的松100mg或地塞米松10mg, 持续3d, 可减轻后遗症的程度。预后:神经根痛常伴有脑脊液冲击征, 即咳嗽、喷嚏后用力时疼痛或麻木加重。3d内最剧, 两周内多数缓解或消失, 麻木可遗留数月, 预后良好。脊髓损伤有轻有重, 导管插入脊髓注药可引起的严重损伤或横贯性伤害, 致截瘫 (软瘫) , 早期行脱水和激素疗法, 部分病人可望治愈;不完全性截瘫治疗方法较多, 如:神经生长因子、高压氧、理疗功能锻炼等, 可能部分恢复;神经根损伤, 可作阻滞治疗, 用激素、B族维生素、神经生长因子等。

2.5 导管折断预防

规范操作, 术前应仔细检查导管质量, 采用一次性质地良好的导管。对于拔管困难者, 此时应把病人改为侧卧位, 嘱病人放松肌肉, 再谨慎拔管, 也可于1～2d后再拔出。处理:断针、断管重在预防。如断端在皮下可触摸到, 切口小, 可用血管钳分离取出;经MRI证实导管断在椎管内而病人又无症状则放弃取出, 但应随访是否有神经症状, 如有严重神经症状则应手术取除。

参考文献

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篇4：椎管内麻醉的并发症和处理

【关键词】 高龄股骨粗隆间骨折患者；椎管内麻醉；全身麻醉；闭合复位

文章編号：1004-7484（2013）-12-7148-02

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底以下部位至粗隆水平以上部位之间发生的骨折，由于人口的日益老龄化以及日益严重的老年骨质疏松病，致使高龄股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升。该病多发于65岁以上的老年人，发生于女性的机率是男性的3倍。老年人患者在发生该病前常合并有不同程度的内科疾病，若伤后采取保守治疗，会延长卧床时间且发生较多并发症，影响患者生活质量，所以对老年股骨粗隆间骨折患者采取积极的手术治疗，使患者尽早下地活动，对防治并发症和提高患者生活质量有重要意义。对我院2010年10月至2012年5月期间接受诊治的70例高龄股骨粗隆间骨折患者采取闭合复位、γ3型髓内钉内固定的手术方法治疗，获得良好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2009年10月至2012年5月期间接受诊治的高龄股骨粗隆间骨折患者70例，其中男性31例，女性39例；年龄68-95岁，平均年龄（74.64±5.83）岁；骨折按照Evans分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型52例，Ⅳ型11例；致伤原因有：16例交通肇事，54例摔伤，患者伤前均能够下地自由活动或者扶拐下地活动；所有患者合并内科疾病的情况：35例高血压，21例糖尿病，14例脑血管病，9例冠心病等，有多数患者合并有一种以上的内科疾病。

1.2 方法 所有患者均采用闭合复位、γ3型髓内钉内固定术的手术方式治疗。根据麻醉方法的不同分为两组，各35例，两组患者的性别、年龄、致伤原因和合并疾病等一般临床资料的差异无统计学意义，具有可比性。所有患者在术后均采取按时翻身拍背的方法处理，并进行下肢深静脉血栓、消肿止痛、抗感染等常规预防治疗，根据患者的自身情况给予对症治疗，并鼓励患者尽早开始床上患肢不负重功能锻炼。观察两组患者在术后早期的恢复情况，比较不同麻醉方式的患者下地活动所需时间、术后平均住院时间和术后并发症情况。

1.3 统计学意义 本组所有数据均应用SPSS17.0统计学软件进行分析，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

经过手术，所有患者均得到了良好复位和固定，伤口均甲级愈合，术后未出现死亡和感染病例。其中，椎管内麻醉组术后下地活动所需时间为（78.14±25.71）小时，平均住院时间为（10.42±2.93）天；全身麻醉组术后下地活动时间为（108.64±33.16）小时，平均住院时间为（12.67±3.82）天，差异具有统计学意义（t=-4.300、2.7649，均P<0.01）。椎管内麻醉组的术后并发症情况（包括恶心、呕吐、厌食、情绪低落等）明显优于全身麻醉组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 结 论

粗隆间骨折已经成为老年人中常见的骨折，且发生率不断升高。有文献报道高龄股骨粗隆间骨折患者的病死率达到35.7%^[1]，患者因长期卧床引起的多种并发症是该病的主要死亡原因。采取积极的手术治疗，能够使患者尽早下地活动，明显减少了并发症的发生，降低病死率。γ3型髓内钉的优点是固定确实且操作简单，可明显缩短临床手术时间，减少出血量，减少术后并发症。本研究应用γ3型髓内钉固定术治疗70例高龄股骨粗隆间骨折患者，取得良好手术效果，极大的提高了患者生活质量。

麻醉方式亦可影响患者术后恢复效果。有研究表明，相对全身麻醉而言，椎管内麻醉有可能降低心肌梗塞和下肢深静脉血栓的发生率^[2]，同时能够显著减少手术中出血量和住院时间，有更好的临床效果^[3]。本研究发现椎管内麻醉患者在术后早期的下地活动所需时间明显短于全身麻醉患者，术后平均住院时间亦明显少于全麻患者。此外，椎管内麻醉组在术后并发症方面亦显著优于全麻组。

综上所述，采用闭合复位、γ3型髓内钉内固定的手术方法治疗高龄股骨粗隆间骨折患者，具有理想的临床效果；椎管内麻醉患者在术后早期的下地活动所需时间、住院时间和术后并发症等术后的恢复情况方面均明显优于全身麻醉组。

椎管内麻醉更有利于高龄股骨粗隆间骨折患者术后早期的功能康复，同时也可降低术后并发症的发生。

参考文献

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篇5：口腔局部麻醉并发症及临床处理

中山大学光华口腔医学院口腔颌面外科 侯劲松

口腔局麻并发症或局麻不良反应可由麻醉药物引起，也可因操作方法不当和麻醉器械引起，通常分为局部并发症（Local complications）和全身并发症（Systemic complications）。局部并发症常见，对机体影响较小。全身并发症少见，但对机体影响较大，有时甚至危及患者生命，应予高度重视。本章主要讨论口腔局麻并发症的病因、临床表型、预防措施及其临床处理。

一、局部并发症及其处理

（一）血肿（Hematoma）由注射针头刺破血管所致，常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉，偶见于颏神经、腭大神经阻滞麻醉；若局部组织疏松，血肿较大，特别是刺破翼静脉丛后，可发生组织内大量出血，在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块（图1）；若局部组织致密，如腭粘膜下，血肿较为局限。血肿形成数日后，局部颜色变浅呈黄绿色，随后缓慢吸收、消失。血肿处理不当，可继发局部感染和牙关紧闭。

图1 血肿的早期肿胀 上牙槽神经注射过程中立即出现肿胀

预防措施：注射时应避免反复穿刺，减少刺破血管的机会。注射针尖不能有倒钩，减小组织创伤。口服抗凝药物的患者，术前请心血管科、血液科医师会诊，协助制定治疗方案。

临床处理：若局部已出现血肿，立即停止注射，压迫止血，给予冰敷。为避免局部感染和血肿扩大，酌情给予抗生素、止血药。避免口服阿司匹林类药物。48小时后局部热敷或理疗，促进血肿吸收消散。

（二）牙关紧闭（Trismus）牙关紧闭或张口受限可发生于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，较为少见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩和舒张功能，并停滞于收缩状态而出现牙关紧闭。另外，注射针刺破颞下窝内血管形成血肿、局麻药对骨骼肌的毒性作用、注射针头对咀嚼肌的机械损伤、以及注射针污染造成的深部组织感染也可造成牙关紧闭。局麻所致的牙关紧闭多是暂时性的，一般可在2～3h内自行恢复。血肿和感染引起的牙关紧闭，在血肿消退、炎症控制后，也会逐渐恢复。

预防措施：减少穿刺次数，减小对咀嚼肌的机械损伤。及时更换出现倒钩的注射针。注意消毒，避免注射针污染而将细菌带入深部组织。

临床处理：对于肌肉麻痹引起的牙关紧闭，局部热敷，逐步进行张闭口训练。对于咀嚼肌损伤引起的牙关紧闭，口服镇痛药物。感染引起的张开受限一般发生在注射后数天，症状逐渐加重并伴局部疼痛，可适当应用抗生素。

（三）注射区疼痛（Pain on injection）注射区神经丰富、注射压力过大、局麻药物的刺激性、药物温度和口腔组织温度差异较大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉药物变质、混入杂质或未配成等渗溶液，注射针头钝而弯曲、或有倒钩损伤组织和神经所致。

预防措施：术前给予表面麻醉，减慢注射速度。注意麻醉剂质量和温度。检查麻醉器械，不使用有倒刺的注射针头。避免同一部位反复注射。

临床处理：如已发生注射区疼痛、水肿、炎症，可予局部热敷、理疗、封闭，或给予消炎、止痛药物。

（四）注射针折断(Broken needles)注射针质量差、锈蚀、缺乏弹性容易发生断针，断针部位常在针头连接处。临床上，当行上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞麻醉时，常因进针较深，注射针刺入组织后患者骤然改变头位；或术者操作不当，注射针过度弯曲；或注射针刺入韧带、骨孔、骨管时用力不当；或即使注射方法正确但病人躁动不安等，均可造成注射针折断。

预防措施：注射前检查注射针质量，勿用有问题的注射针。注射时，按照注射深度选用适当长度的注射针，至少保证1cm针头在组织之外，切忌注射针全部没入组织（图2）。注意操作技术，改变注射方向时不可过度弯曲注射针，有阻力时不应强力推进、扭转或拔出。

图2 减少断针的风险 保留足够长度针头可被看到，以减少断针风险，或在断

针时能有地方夹持。

临床处理：如发生断针，立即嘱病人保持张口状态，不要作下颌运动。若有部分针体露出在组织外，可用有齿钳或持针器仔细夹住后取出。若针已完全进入组织内，可将另一针在同一部位刺入作为标志，作X线定位检查，确定断针位置后，再行手术取出。切勿盲目探查，以免断针向深部移位，更加难于取出。

（五）无意识自伤（Self-injury）主要是麻醉后局部感觉障碍所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前进食，容易咬伤没有知觉的唇、舌或颊黏膜（图3）。此外，由于温度感知障碍，过热食物或过冷食物可以导致烫伤和冻伤。

图3 局部麻醉后的唇咬伤。

预防措施：告知患者麻醉消退后再行进食，咀嚼动作要缓慢、轻柔。勿食过冷和过热食物。部分患者可采用麻醉药物逆转剂（如OraVerse）。

临床处理：若创伤已经发生，保持口腔清洁、预防创口感染。局部用药，减轻疼痛症状。

（六）面瘫（Facial nerve paralysis）多见于下牙槽神经阻滞麻醉，由于注射针刺入过深，未能触及骨面偏向内后、或偏上越过下颌切迹进入腮腺包膜，致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生面瘫。局麻导致面瘫也偶见于咀嚼肌神经阻滞麻醉注射过浅。这两种情况均属暂时性面瘫，待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复。

预防措施：选择合适长度的注射针，没有遇到骨阻力前不可轻易注射麻醉药物。

临床处理：停止局部注射，告知患者转归，一般不需做特殊处理。

（七）感染（Infection）注射针污染，注射部位、麻药消毒不严格，注射针穿过炎性病灶，均可将细菌带入深部组织，引起颞下间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙感染。深部感染临床症状多出现在注射后1～5天，表现为局部红、肿、热、痛明显，炎症若不能得到有效控制，可以出现张口受限或吞咽困难，偶尔可引发全身症状。

预防措施：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防治注射针污染；避免穿过炎症组织或直接在炎症区进行局部注射。

临床处理：已发生感染者应按炎症的治疗原则进行处理，口服抗生素或给予静脉注射。

（八）神经损伤（Nerve injury）常见于阻滞麻醉，注射针刺入神经，针尖出现倒钩等，都能造成颌面部的神经损伤。可表现为注射时局部剧痛或过电感，麻药消退后注射区仍有感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，轻者数日后即可恢复，无需治疗；严重的神经损伤恢复较慢，个别情况下甚至不能完全恢复。由于对神经损伤程度难以进行准确判断，因此，一旦出现术后麻木症状不能自行恢复者，就应给予积极的早期处理，促进神经功能恢复。

预防措施：熟悉局部解剖和神经走向，选用较细的针头，避免直接损伤神经；避免注入可能造成神经细胞退行性变的药物。

临床处理：一旦出现神经损伤症状，应尽早进行干预治疗，包括中医针灸和局部理疗，并给予激素、维生素B1或B12治疗。

（九）暂时性复视或失明 可见于下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，由于注射针误入下牙槽动脉且未回抽，推注的局麻药可逆行，经脑膜中动脉、眼动脉或其主要分支入眶，引起眼肌、视神经麻痹而出现暂时性复视或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特别是加入肾上腺素时，也有可能出现复视或失明，术前应告知患者相关风险。个别患者的暂时性复视或失明还可能是由精神因素引起，应加以鉴别。

预防措施：实施局部麻醉前回抽无血再行推注是预防暂时性复视或失明的有效方法。同时还应注意询问患者是否存在严重的糖尿病史。

临床处理：局麻药物作用消失后眼球运动和视力即可恢复，一般不需特殊处理。告知症状的转归，安抚患者。

（十）局部组织坏死 多见于硬腭黏膜，是由于麻醉剂注射过快或注入量过多，硬腭黏骨膜致密，麻药不易扩散，局部组织压力过大所致。临床上表现为局部黏膜溃疡，溃疡周边黏膜略显苍白（图4）。

预防措施：避免采用 1:50,000的肾上腺素，以减轻因血管收缩造成的局部供血障碍；避免进行长时间的表面麻醉；缓慢注射，控制剂量，避免组织内张力过大致表面黏膜苍白。

临床处理：告知患者预后，安抚病人；避免进食刺激性食物，并在餐前使用保护性药膜，减少对创口的刺激；必要时可使用消炎、镇痛药物，以减轻症状。

图4疱疹型阿复他溃疡 腭部注射后的腭部阿复他溃疡。

（十一）暂时性局部皮肤颜色改变 可见于局部浸润麻醉或阻滞麻醉，主要是由于麻醉药中的肾上腺素的作用，导致局部供血动脉收缩，组织血供暂时减少所致。表现为局部皮肤颜色在注射后迅速出现苍白，但仅局限在受累血管供血范围内，其它部位皮肤颜色保持正常。

预防措施：注意回抽，避免将含肾上腺素的局麻药直接注射到血管内。

篇6：椎管内麻醉手术后神经并发症

病例:5例硬膜外麻醉后小腿灼痛患者,穿刺点均为T12～L1,在穿刺中均出现左或右侧下肢“电击”样放射痛,同时均有下肢抽动。操作者立即将针拔出,改为另一间隙行EA下完成手术。但于麻醉消失后,患者立即呼叫小腿内侧或外侧或足部持续性灼痛并阵发性加重,甚至轻轻触摸或风吹均可使疼痛加重。经采用地塞米松5 mg/d,维生素B,200 mg/d,维生素B6100 mg,维生素B121.0 mg/d加入0.15%布比卡因10 ml中,硬膜外腔注入。地塞米松第1周每天1次,第2周隔日1次,第3周停用。在此期间若有疼痛可按需硬膜外注入0.125%～0.15%布比卡因5～10 ml,以保持无痛。以上5例在术后1周至2个月治愈。

讨论:典型的神经根损伤综合征常具备如下表现:(1)依受累皮节的疼痛放射;(2)痛觉比其他感觉受累严重;(3)受损神经所支配的肌肉肌力降低,较重损伤时,少数可发生肌肉萎缩(例如胫前肌);(4)反射障碍与根神经损伤一致;(5)植物神经功能(出汗、竖毛及血管收缩)缺失。

麻醉引起的脊神经根损伤:一般多发生在后根,损伤当时患者有“触电”感或疼痛感。如果是一过性的、且症状较轻,则可能是穿刺针或硬膜外导管刺激了神经根,此种情况临床较多见,术后一般无明显的感觉异常;神经根损伤严重者术后可出现感觉缺失,但仅限于1～2根脊神经支配的区域,且感觉缺失的平面与穿刺点位置一致。若脊神经后根损伤,则疼痛严重、相应区感觉异常、麻木、窜电样感觉、感觉减退或消失;若为交感神经损伤则为灼痛;若前根损伤则为节段性瘫痪、肌无力、肌萎缩。根痛症状一般在两周内可消失,而一些麻木区域则需数月方可痊愈。

脊神经损伤的治疗:凡在麻醉操作时遇有神经根刺激症状者,术毕用地塞米松5～10 mg、0.15%布比卡因10 ml注入硬膜外腔,有较好的预防和治疗作用,术后将导管带回病室,观察1～2 d后如无神经根损伤症状,硬膜外导管即可拔去,如仍有疼痛可通过导管继续治疗。如已拔管可于相应硬脊膜外腔重新留置硬膜外导管注入药物。于神经根损伤部位硬膜外腔,注入低浓度的局麻药阻断交感神经节前纤维,灼痛可立即消失;地塞米松可促进受损神经水肿的消退;B族维生素可促进受损神经的修复。

2 腰麻后下肢区域性麻木感觉迟钝——药物所致的脊神经功能障碍(暂时性神经症状)

病例:近几年来共发现腰麻(SA)作用消失后感觉异常10例,其中臀部2例、大腿2例、小腿6例,表现为L2～S3某一局部皮肤约有3 cm×5 cm或5 cm×10 cm区域感觉迟钝、麻木或疼痛等脊神经损害表现;全部患者腰麻均用0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml重比重液,于侧卧位下实施,麻醉操作均顺利,无脊神经根刺激症状。重比重液腰麻后神经损害症状均出现在腰麻操作体位的下侧肢体。

治疗:给予口服B族维生素和肌注维生素B12,局部按摩或理疗;其中有的病例还在相应硬脊膜外腔注入低浓度局麻药(0.15%布比卡因)、维生素B12、地塞米松等。局部感觉障碍,经数周到3个月均自行恢复。

讨论:一些高浓度局麻药如地卡因或布比卡因与蛋白的结合率高影响了它们的代谢与消除,因而导致神经阻滞出现异常延长的现象,临床上表现为体表局部的感觉减退,有时这些症状可持续数日乃至数月;有时长时间的硬膜外阻滞或术中长时间的低血压及硬膜外腔pH或渗透压的改变也可引起神经损伤,出现术后膀胱功能失常和马尾综合征等症状;也可能性与局麻药的毒性有关。

篇7：椎管内麻醉的并发症和处理

【关键词】 椎管内腰硬联合麻醉；全身麻醉；高龄；股骨粗隆间骨折；术后

文章编号：1004-7484（2013）-12-7153-02

股骨粗隆间骨折是骨科常见的手术，多为高龄患者，为避免长期卧床带来的并发症（如肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理^[1-2]。采用哪一种麻醉方法有利于术后恢复，保证高龄老年患者安全渡过围术期就此麻醉方法的选择对术后恢复效果的影响报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月46例择期高龄股骨粗隆间骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ級，随机分为椎管内腰硬联合麻醉A组和全身麻醉B组两组，每组各23例。其中男性28例，女性18例，年龄65-80岁，体重55-80kg。合并老年性慢支、肺气肿、冠心病、糖尿病等系统疾患者23例，血氧饱和度（SPO2）低于90%8例，并发脑血管意外留有后遗症的5例，伴有严重合并症者，均经过内科术前综合治疗，均有大的好转。两组患者的年龄、体重及ASA评级等一般情况相比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，监测心电图（ECG），收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢静脉输注复方林格氏注射液300ml-500ml开始麻醉，椎管内腰硬联合麻醉组全部患者取侧卧位，均选L2-3作为穿刺点，采用腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺成功后，经硬外穿刺针置入25G的腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，经硬膜外穿刺针置入硬膜外管3-5cm备用，必要时注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻组：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚1-2mg/kg罗库溴铵0.5mg/kg快诱气管插管全麻，麻醉维持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持续泵入，间断静罗库溴铵。注调节呼吸参数：VT6-8ml/kg，f10次/min。

1.3 统计学处理 数据以χ±s表示，采用SASS10.0软件包行重复测量方差分析处理数据，进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者的年龄、身高、体重及ASA评级相比较统计学无差异（P>0.05）。

2.2 腰硬联合组在A组术后2h、4h、血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05）。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组患者脉搏氧饱和度差异不显著；腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05），12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。

3 讨 论

高龄患者通常心血管储备功能低下，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且常合并有慢支、肺气肿、冠心病及糖尿病等系统性疾病，血流动力学常常不稳定，麻醉的风险性大大增加。对于麻醉方法的选择，老年患者骨科手术后的并发症较多，如肺炎、栓子形成、心血管并发症等^[3]，麻醉方法本身直接影响术后并发症的发生率^[4]。与全身麻醉相比，椎管内麻醉患者一般保持患者清醒，可以减少术后中枢神经和肺部并发症，静脉血栓发生率低^[5]。腰硬联合组在A组术后2h、4h血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05），因为椎管内麻醉阻滞交感神经常常致血压降低，主要的原因是椎管内麻醉阻滞抑制了机体伤害性刺激的传入，应激反应相对低下，使其术后的血压、心率维持在一个较低的水平。对于全麻术后静脉全麻药物还没有完全代谢完，有一定的呼吸抑制作用，椎管内麻醉术中几乎没有镇静药物残留，因此腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；椎管内麻醉同样因感觉神经被阻滞，伤害性刺激的传入被抑制，起到了超前镇痛的作用，腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05）。而术后12h以后随着肌体的恢复全麻药物的完全代谢，两组血压、心率、脉搏氧饱、VAS评分相接近。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组脉搏氧饱和度差异不显著；12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。

综上所述椎管内麻醉术中及术后镇痛效果好、循环相对稳定、操作简便、管理方便，对有合并多种疾病的老年人来说，是极其有利，肺栓塞、深静脉血栓和脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低，而静脉全麻管理复杂，术后镇痛效果欠佳，费用相对比较高等弊端，但个体情况具体分析，取长补短，选择适合其个体的最佳麻醉方案。

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篇8：椎管内麻醉的并发症和处理

关键词：椎管内麻醉,神经系统,并发症,临床,研究进展

临床上常用的椎管内麻醉主要包括蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞两种方式。诸多的临床实践证实, 腰麻与硬膜外麻醉能够使手术应激反应得到明显的延迟, 降低术中出血量, 减少术后血栓栓塞的发生, 最终实现降低高危患者术后并发症的发生, 然椎管内麻醉会导致低血压、全脊麻以及神经等一系列并发症的发生[1]。对于神经系统并发症而言, 主要以脊髓、神经根或者是外周神经干的损害为主要方式, 同时还会导致脑脊液压力发生变化, 最终引起患者的感觉以及运动功能发生障碍, 尽管发生率相对较低, 然后果十分严重, 临床诊治存在很大的困难, 本文针对椎管内麻醉所诱发的神经系统并发症展开了具体综述, 详见下文。

1 局麻药的脊髓神经系统毒性

1.1 局麻药对脊神经的直接毒性

在椎管内麻醉过程中, 将局麻药注入到硬膜外腔以及蛛网膜下隙, 会对神经细胞产生直接作用, 从而对细胞膜会形成潜在性损伤, 使神经纤维膜的磷脂以及蛋白结构造到破坏, 并且所导致的膜破裂为不可逆性, 对于细胞氧化磷酸化过程也会产生一定的破坏作用, 最终使线粒体跨膜动作电位受到影响, 对神经元程序化死亡产生了显著的促进作用[2]。将不同浓度的局麻药注入到鞘内后, 会显著增加脑脊液中谷氨酸的浓度, 促使脊髓运动神经元出现组织病理学变化, 这便提示脊神经前根以及后根发生了损坏;显微镜下观察会发现, 有脊髓脊索空泡形成, 并且运动神经元染色质发生了溶解。该组织病理学变化会对感觉功能评分产生一定的影响, 然不会对谷氨酸峰浓度产生影响[3]。

1.2 神经局部缺血和血-神经屏障的破坏

在行椎管内麻醉的过程中, 由于会造成神经元长时间暴露在高浓度局麻药下, 从而会导致神经元血流减少。在局麻药中加入肾上腺素能够使脊神经与局麻药的接触时间得到进一步延长, 从而进一步减少了血流量。局麻药会对内皮依赖性血管扩张造成显著的抑制, 并使前列腺素的合成受到干扰, 造成血管收缩, 引起神经元缺血缺氧的发生, 因此可将其视为缺氧性损伤[4]。

1.3 细胞内钙离子浓度增加

研究证实, 椎管内麻醉中局麻药的应用会使细胞内钙离子浓度得以增加, 能够对延迟性神经死亡在5min内进行充分诱导。曾有学者在局麻药对急性分离的大鼠脊髓背根神经节电生理变化实验中发现, 由局麻药所导致的脊髓背根神经节毒性不会受到局麻药阻滞的细胞膜钠通道的影响, 局麻药会导致细胞内钙离子发生明显浓度升高, 并证实钙离子浓度升高程度同局麻药的神经毒性保持高度的一致性, 由此可认为, 细胞内钙超载诶诱发局麻药脊神经毒性形成的主要原因[5]。

2 麻醉操作失误导致的脊髓神经损伤

由麻醉操作失误所引起的并发症主要为硬脊膜穿破, 改为腰麻是对其进行处理的主要方式, 也可以在上一个椎间隙进行重新穿刺与插管, 然需要对药物可能会通过硬脊膜破口渗入蛛网膜下腔予以高度注意;导管发生打结从而造成拔管困难为麻醉操作所引起的另一并发症, 在出现该现象后应试图对体位进行改变而将导管拔出;麻醉操作还会引起导管置入硬膜下腔, 最终导致“异常广泛硬膜外腔麻醉”的发生。曾有研究指出, 穿刺会导致创伤性损害的发生, 其中以直接损伤脊神经、由于穿破血管局部血肿压迫而引起局部缺血等现象最为常见, 患者的临床症状为在术后会呈现持续性麻木以及运动无力;若是在穿刺过程中注入过多的盐水或者是气体还会导致压迫性损害的发生或加重[6]。

3 硬膜外腔出血与血肿

3.1 硬膜外出血

在硬膜外腔存在比较丰富的静脉丛, 腰背后弓位时会导致下腔静脉受压, 并且硬膜外穿刺属于一种盲探操作, 因此很容易导致出血现象的发生, 在临床椎管麻醉过程中, 硬膜外出血实难避免;对于足月妊娠产妇而言, 因下腔静脉会受到压迫而引起血管扩张、壁变薄, 对于老年患者而言, 其血管脆性会发生明显增加, 同样为引起硬模出血的客观因素。曾有研究证实, 在发生硬膜外阻滞时会增加出血发生率[7]。

3.2 特殊抗凝药

(1) 肝素。曾有学者指出针对全身肝素化患者而言不适合行椎管内麻醉。然而因止痛或者是其他各种预防以及治疗性因素的影响, 患者一般会自服抗血小板药物、非甾体类抗炎药等, 其对血小板的作用会延续数日。 (2) 香豆素节丙酮。香豆素钠在矫形外科患者的术后抗血栓中疗效理想, 且相对安全。一般在术前1天自小剂量开始, 而后持续用药指导手术结束, 在用药期间可对患者展开椎管内麻醉, 然有研究证实, 导管应在国际标准比值 (INR) <1.5 h方能拔除。因此对于长期应用香豆素患者, 需要在INR正常后方可展开椎管内穿刺置管。 (3) 溶栓药。研究表明, 采取溶栓治疗患者会在行硬膜外腔置管中引起脊髓血肿以及持续蛛网膜下腔阻滞, 最终引起鞘内出血的发生。因此针对接受溶栓治疗的患者不适合采取蛛网膜下腔以及硬膜外腔麻醉[8]。

3.3 硬膜外腔血肿

在临床上尽管硬膜外腔血肿的发生率相对较低, 然该并发症却是导致硬膜外并发截瘫的首要危险因素。研究表明, 硬膜外穿刺针以及导管很容易导致血管损伤的发生, 一般其出血发生率在2.8%~11.5%之间, 血肿并发症的发生率则在0.0013%~0.0060%之间, 凝血异常和接受抗凝治疗的患者会使血肿发生的危险性增加。该类患者的临床表现主要为, 早期脊髓压迫症状, 如患者主诉背痛、运动或者是感觉阻滞程度加重、局部麻痹或者是阻滞平面消退后再次出现等。在临床上若是患者发生以上表现, 则需高度怀疑发生了硬膜外腔血肿。采取脊柱CT以及MRI检查能够对其进行准确诊断和定位, 并应在早期行椎板切除减压以及血肿清除术进行处理[9]。

4 小结

综上所述, 在行椎管内麻醉过程中局麻药、麻醉技术操作、特殊患者、抗凝药物的应用等均为诱发神经并发症发生的主要危险因素, 临床应对其给予关注, 采取积极有效的预防和处理措施, 减少由神经并发症给患者带来的危害, 改善患者的治疗效果, 提高生存质量。

参考文献

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[3]徐世元.局麻药辅用肾上腺素与周围神经毒性[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2009, 27 (5) :290-291.

[4]郭建荣, 岳云.局部麻醉药脊神经毒性及其防治研究进展[J].麻醉与监护论坛, 2009, 16 (11) :349-350.

[5]明江华, 周建林, 贾芝和, 等.硬膜外麻醉致椎管并发症9例分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8 (3) :609-610.

[6]余云明, 阳兴, 秦俊, 等.局部麻醉药神经毒性及其治疗[J].中国医药指南, 2008, 5 (10) :53-54,

[7]刘万枫, 王珊娟, 杭燕南.椎管内麻醉后的神经并发症[J].临床麻醉学杂志, 2009, 25 (1) :85-88.

[8]薛蒙.椎管内麻醉术后脊髓神经损伤2例[J].临床医药实践杂志, 2008, 17 (5) :385-386.

篇9：椎管内联合穿刺麻醉的临床应用

关键词 椎管内联合穿刺麻醉 腹部手术

资料与方法

一般资料：选择下腹部手术病人38例，男18例，女20例；年龄17～52岁，平均38岁；体重45～81kg，平均57kg。手术种类包括：子宫全切术19例，前列腺摘除术7例，直肠手术12例。

麻醉方法：于术前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.2g。我们采用联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)应用于腹部以下手术，取得了较好临床效果。用监护仪常规监测SP、DP、MAP、HR、SPO2、ECG，密切观察呼吸频率及幅度，并调整、测试麻醉平面。

结 果

蛛网膜下腔注药后，下肢立即出现发热及麻木感，从注药至出现麻醉平面的时间均＜5分钟，注药后约15分钟最高平面固定，其阻滞平面达T8以下17例，T10以下21例。16例在单纯腰麻下完成手术，硬膜外腔未注药，手术时间60～120分钟，腰麻阻滞时间70～180分钟，22例在CSEA下完成手术。麻醉后6例(15%)患者出现血压下降，2例(5%)出现恶心、呕吐、头晕等症状，应用麻黄碱及加速输血、输液后血压均恢复正常，症状消失，术后均未发生头痛及其他并发症。

讨 论

本组患者均采用单穿刺法(SST)，即采用新型带有背孔的腰麻硬膜外穿刺套针。有文献报道［1］：在使用30G腰穿针做CSEA时，腰麻失败率为25%，原因主要是腰穿针没有穿透硬脊膜。本组使用的25G腰穿针，腰麻(SA)均成功，可能与本组病例数较少有关。另外，穿刺套针中，Touhy针较细，易穿破蛛网膜，因此穿刺时应加倍小心，以防发生全脊髓麻醉的危险。

本组腰麻用药采用0.5%丁哌卡因葡萄糖重比重液，其优点为麻醉平面容易控制，麻醉维持时间较长，作用完善［2］。CSEA的阻滞范围常比预料的广泛，这与蛛网膜下腔注药后使硬膜外腔压力增加和容积变小从而扩散较广有关［3］。本组病例在腰麻平面固定后，硬膜外腔给予试验量3～4ml，麻醉平面变化均在1～2节段内。本组个别病人出现血压下降、恶心、呕吐等症状的原因，腰麻后交感神经部分被阻滞，引起血管扩张，血容量相对不足。

椎管内麻醉是腹部以下手术常用的一种麻醉方法，但腰麻后易头痛，且麻醉时间有限；而单纯硬膜外麻醉失败和阻滞不全发生率较高，CSEA集中了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，弥补了单一方法的不足。CSEA以麻醉作用迅速、完善、麻药用量少、麻醉范围可调等优点，是一种确实有效、简单易行的麻醉方法，适合基层医院开展，但必须熟练操作技术，严密观察，以防患于未然。

参考文献

1 Lyons G，Macdonald R，Mikl B.Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section.Anaesthsia，1992，47：199-201.

2 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：581-583.