按病种付费诊疗协议书

按病种付费诊疗协议书（共8篇）

篇1：按病种付费诊疗协议书

按病种付费采访稿

一、什么是按病种付费？

与按项目付费不同，按病种付费属于预付费制，突出特点是“费用包干，超支不补，结余归己”，主要是为了激励医院主动规范医疗行为，降低服务成本，防止过度医疗，从而控制医疗费用，减轻病人负担。

二、哪些病种可以按病种付费？

首批30个按病种付费试点病种为阑尾炎、小儿腹股沟斜疝、正常分娩、子宫肌瘤、甲状腺良性肿瘤、成人腹股沟斜疝、胆囊结石伴慢性胆囊炎、胎位异常分娩、慢性扁桃体炎、腹股沟直疝、慢性肥厚性鼻炎、胃溃疡、胆囊良性病变、输尿管结石、上颌窦囊肿、腰椎间盘脱出、膀胱结石、单侧下肢（大隐）静脉曲张、卵巢囊肿、单侧精索静脉曲张、肺炎链球菌性肺炎、支原体性肺炎、先天性巨结肠、风湿性二尖瓣病变、乳腺恶性肿瘤（乳腺癌）、胃体恶性肿瘤（胃癌）、贲门癌、直肠恶性肿瘤（直肠癌）、食管恶性肿瘤、肺恶性肿瘤（肺癌）。

三、按病种付费的重大意义有哪些？ 实施按病种付费试点工作是贯彻落实新医改精神，大力推行公立医院改革、解决群众看病难看病贵的一项重要举措。

（一）实施按病种付费是控制医药费用增长的有效措施。

（二）实施按病种付费是提高医疗服务质量的具体抓手。

（三）实施按病种付费是改革公立医院补偿机制的基础工作。

（四）实施按病种付费是提高医院管理水平的强劲推力。

四、贵院作为按病种付费试点医院之一，如何开展此项工作？

我院作为30家试点医院之一，全院上下进一步认清形势，更新观念，将思想和行动统一到党组的部署上来，密切协作，狠抓落实，认真履行卫生行政部门的监管协调职责，扎实推进按病种付费试点工作。

（一）科学制定并严格实施临床路径；

（二）强化医院内部管理；

（三）抓紧做好各项准备工作。

实施按病种付费是惠及民生的实事、好事，我院将积极主动地做好舆论宣传引导工作，让人民群众广泛了解、积极参与，让全体医务人员充分理解、主动工作。将充分利用报纸、电视、网络等新闻媒体，广泛宣传按病种付费的好处和试点工作的进展情况。将按病种付费的价格及新农合补助政策等相关内容在医院醒目位置进行公示，便于群众理解和社会监督。我院已在医院内部广泛宣传发动，引导广大职工积极主动地参与到试点工作中来，拥护改革、支持改革。

篇2：按病种付费诊疗协议书

新农合住院患者按病种付费工作汇报

尊敬的各位领导：

首先，欢迎各位领导莅临我院对我院的新农合住院患者按病种付费工作进行指导、检查。

下面，我先就我院的新农合住院患者按病种付费工作向各位领导做一简要汇报。

一、加强组织管理

按上级要求，成立了漯河市中医院新农合按病种付费领导小组，院长刘晓同志任组长，业务副院长任副组长，相关职能科室负责人为成员，指定专项办公室；领导小组下设综合协调组、临床路径组、价格谈判组、质量控制组和督查督导组。明确了院领导小组和各小组的职责和分工。为我院的试点工作顺利实施，提供了可靠的保证。

二、按计划开展准备工作

（一）动员部署、提高认识

我们自接到上级部门通知后，经过院委会讨论，组织召开了“漯河市中医院按病种付费工作动员大会”，就该项工作的目的、意义工作部署等内容在全院范围内进行了动员，要求大家务必统一思想，提高认识，把有关工作落到实处。

（二）制定优化路径及流程

根据省卫生厅印发的病种诊疗常规及路径指南，结合卫生部有关病种临床路径及我院实际情况，由试点科室进行路径修订，由院质控专家组集体研究，制定了本土化临床路径，下发各试点科室执行。

（二）麻醉科室和临床科室实行定额包干

控制费用成为较突出的问题，医院组织各试点科室和麻醉科分别按确定的临床路径测算各自费用，之后组织院质控专家组进行讨论，然后按照比例，依据总费用的标准，实行折扣定额，分别明确了临床试点科室和手术室的各个病种费用分配定额。

（三）信息系统支持

医院已经组织制订了 个病种的本土化临床路径，目前正在积极将 个病种临床路径录入信息系统，以全面实现信息化管理，包括电子医嘱、临床评估、知情同意书等，有效地减轻了医生及职能部门的工作量，对路径的执行情进行动态监控，从而有力推动按病种付费试点工作的开展。

（四）人员培训

组织多次召开院领导小组及质控专家组会议、试点科室启动会、全院动员大会等，安排布置专项工作，对医务人员进行电子版临床路径、电子医嘱、电子病历、住院流程、信息系统操作的培训，反复强调按病种付费工作的重要性，确保每一位医护人员能够熟练操作电脑信息系统。

三、制定实施方案

根据上级部门有关要求和我院的实际情况，以及前期准备，医院制订了我院按病种付费试点工作实施方案，明确了“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的指导原则，确定了试点科室各级医护人员职责，明确了相关要求，建立了信息报告、质量控制等制度并督促临床科室严格执行。

四、宣传引导

将按病种付费价格及患者住院流程在医院醒目位置进行公示，并在LED电子屏及信息系统触摸屏上显示按病种付费价格，进行多方位宣传。

总之，通过前一阶段的工作，我们已经做好了新农合按病种付费的准备工作，并且各项工作也正在积极推进之中，同时，毕竟我院的新农合按病种付费工作刚刚起步，许多地方还有待完善、改进，欢迎各位领导给与批评、指导。

谢谢。

篇3：按病种付费诊疗协议书

1 按病种收费方式与按病种付费方式的相同点

1.1 在客观形势上存在相同点

按病种收费方式和按病种付费方式存在的共同形势, 是人民群众普遍性和趋高性的看病贵问题。人民群众看病贵的根本原因是不合理医药卫生费用的过度上涨, 所以物价管理部门和卫生行政部门对公立医院实行按病种收费方式, 力图从监管角度“压制”不合理医药卫生费用的过度上涨;而劳动保障部门对公立医院采取按病种付费方式, 力图从筹资角度“控制”不合理医药卫生费用的过度上涨。

1.2 在初始目标上存在相同点

按照《通知》的具体内容, 物价管理部门和卫生行政部门对公立医院实行按病种收费方式, 其主要目标是“开展按病种收费方式改革, 以促进医疗机构建立合理成本约束机制, 以规范医疗机构临床诊疗行为, 以控制医药费用不合理增长并减轻患者负担”。按照《意见》的具体内容, 社会保障部门对公立医院采取按病种付费方式, 其主要目标是“积极探索有效的医疗保险付费方式, 以保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展”。可见, 公立医院的按病种收费方式与医疗保险的按病种付费方式, 在约束医疗服务供方行为以维护医疗卫生服务供方利益上基本一致。

1.3 在制度安排上存在相同点

医疗保险的付费方式和医疗机构的收费方式, 可以从收 (付) 费的计价单位和结算形式两个角度予以分析和分类。先看收费方式:如果以项目为计价单位进行收费, 并采取后付的结算形式, 那么此收费方式为按项目收费方式;如果以病种为计价单位进行收费, 并采取预收的结算形式, 那么此收费方式为按病种收费方式。再看付费方式, 如果以项目为计价单位进行付费, 并采取后付的结算形式, 那么此付费方式为按项目付费方式;如果以病种为计价单位进行付费, 并采取预付的结算形式, 那么此付费方式为按病种付费方式。可见, 按病种收费方式和按病种付费方式, 均以病种为计价单位, 并以预收 (付) 为结算形式:前者实际上是打包制预收费方式, 后者实际上是打包制预付费方式。

1.4 在内容和逻辑上存在相同点

1.4.1 公立医院的按病种收费方式和医疗保险的按病种付费方式, 都以控制医药卫生费用为逻辑“起”点。要有效控制医药卫生费用, 不仅要对医疗机构采取科学的病种收 (付) 费方式, 更要对医疗机构采取合理的病种收 (付) 费标准:前者以“堵”的形式硬性控制医药卫生费用, 后者以“疏”的形式软性控制医药卫生费用。这是因为, 病种收 (付) 费标准本质上是医药卫生服务的补偿机制:要控制医药卫生费用, 光靠定额预收 (付) 的方式让医疗机构“不能”诱导需求和过度医疗是不够的, 还要依靠合理的补偿机制让医疗机构“不必”诱导需求和过度医疗。可见, 无论是公立医院的按病种收费方式, 还是医疗保险的按病种付费方式, 均以合理的病种收 (付) 费标准为逻辑“承”点。

1.4.2 按病种收费方式和按病种付费方式控制医药卫生费用的途径, 是通过打包付费和预先结算的形式改变医疗机构“以收入为中心”的经营模式, 让医疗机构形成“以成本为中心”的经营模式。医疗机构以成本为中心的经营模式, 必然导致医务人员形成以缩减医疗服务为指向的行为模式。医疗服务数量不是医疗质量的充分条件, 但也是医疗质量的必要条件, 所以无规范缩减医疗服务数量的行为难免导致医疗行为的扭曲和医疗质量的风险。医疗行为的扭曲主要指医疗机构为了降低医疗成本而大肆推诿重病, 及为了提高医疗收入大肆升级病种;医疗质量的风险主要指医疗机构为了降低医疗成本而无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。因此, 按病种收费方式和按病种付费方式必须在切实控制医药卫生费用的同时, 有效规范病种诊治行为, 以防范医疗行为的扭曲和医疗质量的风险。可见, 无论是公立医院的按病种收费方式, 还是医疗保险的按病种付费方式, 均以科学的病种诊治规范为逻辑“转”点。

1.4.3 公立医院的按病种收费方式和医疗保险的按病种付费方式, 既是为了约束医疗机构的医疗行为以控制不合理的医药卫生费用, 也是为了激励医疗机构的医疗行为以防范医疗质量风险和促进医疗机构发展。因此, 按病种付费方式和按病种收费方式的目标不是单一的。控制医药卫生费用是按病种收 (付) 费方式的直接目标, 但不是根本目标, 也不是终极目标。按病种收 (付) 费方式的根本目标是实现医药卫生服务的物美价廉。物美价廉的本质内涵是医药卫生费用和医药服务质量的均衡:不能因为控制医药卫生费用而牺牲医药服务质量, 也不能为了维护医药服务质量而放任医药卫生费用。按病种收 (付) 费方式的终极目标是实现医疗服务供求双方的激励相容, 激励相容的本质内涵是医疗卫生服务供方和医疗卫生服务需方的利益共赢:不能为了维护医疗卫生服务供方的利益而牺牲医疗卫生服务需方的利益, 也不能为了医疗卫生服务需方的利益而牺牲医疗卫生服务供方的利益。可见, 无论是公立医院的按病种收费方式, 还是医疗保险的按病种付费方式, 均以医药服务的物美价廉和供求双方的激励相容为逻辑“合”点。

2 按病种收费方式与按病种付费方式的不同点

2.1 两种方式的实施主体不同

按病种收费方式的实施主体是医疗卫生服务的监管方。例如, 卫生行政部门是公立医疗机构的业务主管部门, 发展改革委员会是公立医疗机构的物价主管部门。在管办合一的体制下, 医疗卫生服务的监管方主要代表的是公立医疗机构的利益, 所以名为维护医疗服务需方利益的按病种收费方式, 难免最终演变实为维护医疗服务供方利益的制度安排。而按病种付费方式的实施主体是医疗卫生服务的筹资方。例如, 人力资源与社会保障部门是医疗机构的医疗服务购买者和医疗费用支付者。在公共契约的体制下, 医疗卫生服务的筹资方主要代表的是医疗卫生服务需方的利益, 所以医疗保险对医疗机构采取按病种付费方式的过程, 实际上也是切实维护医疗服务需方利益的过程。另外, 从制度经济学角度看, 由监管方推动的改革一般为强制性制度变迁, 所以将按项目收费方式转换为按病种收费方式, 实际上是监管主体对公立医院实施强制性制度变迁。相反, 由筹资方推动的改革一般为诱致性制度变迁, 所以将按项目付费方式转换为按病种付费方式, 实际上是筹资主体对公立医院采取诱致性制度变迁。

2.2 两种方式的实施对象不同

按病种收费方式的实施对象是公立医疗机构, 因为只有公立医疗机构, 物价主管部门才有权力对其进行医药服务的价格管制。而按病种付费方式的实施对象是多元医疗机构, 既包括公立医疗机构, 也包括民办医疗机构, 哪类医疗机构可以提供医疗保险机构采购的基本医药卫生服务, 主要由机构资质和服务能力决定, 而不是由机构性质和垄断地位决定。由于按病种收费方式是监管方“压制”公立医院不合理医药卫生费用的制度安排, 所以按病种收费方式不仅会强化监管方对公立医院的行政管制, 而且会固化公立医院对医疗服务市场的垄断地位, 这必然违背“新医改”对“四个分开”的主要精神。相反, 由于按病种付费方式是筹资方“控制”多元医疗机构不合理医药卫生费用的制度安排, 所以按病种付费方式不仅会破除监管方对公立医院的行政管制, 而且会打破公立医院对医疗服务市场的垄断地位, 这完全符合“新医改”对“四个分开”的主要精神。

2.3 两种方式的运行机制不同

按病种收费方式的运行机制是政府以公共财政举办医疗机构供养医务人员, 并以行政定价的形式提供基本医药卫生服务, 所以按病种收费方式以政府举办医疗服务为运行机制。按病种付费方式的运行机制是公立医疗保险机构代表政府, 向包括公立医院和民办医院在内的医疗机构购买基本医药卫生服务, 所以按病种付费方式以政府购买医疗服务为运行机制, 公立医保机构购买服务是政府购买医疗服务的主要形式。运行机制的不同启示我们, 是应该推行按病种收费方式, 还是应该推行按病种付费方式, 不仅要看两种方式的功能优劣性, 还要看两种方式的体制适合性。如果采取全民医疗服务 (National Health Service) 的医药卫生体制, 一般要推行按病种收费方式;如果采取全民医疗保险 (Universal medical insurance) 的医药卫生体制, 一般要推行按病种付费方式。我国的医药卫生体制是混合型的医药卫生体制, 从医疗服务供给角度看是政府举办型医药卫生体制, 但是从医疗服务筹资角度看是政府购买型医药卫生体制。医药卫生体制的混合体制必然导致收费方式和付费方式选择的分歧:医疗服务供给方力图推行按病种收费方式, 医疗服务筹资方力图推行按病种付费方式。另外, 收费方式和付费方式的推行需要配备配套的运行机制完全相反:公立医院按病种收费方式运行所需的基本医药卫生服务的政府举办模式, 要求管办合一的监管体制和公立垄断的供给体制;医疗保险按病种付费方式运行所需的基本医药卫生服务的政府购买模式, 要求管办分开的监管体制和多元竞争的供给体制。所以, 如果两种方式同步异向推行, 必然导致医药卫生服务体制的矛盾和冲突。目前, 我国按病种收费方式和按病种付费方式在不同的区域推行, 按病种收费方式主要在新型农村合作医疗覆盖的农村推行, 按病种付费方式主要在城镇职工基本医疗保险和城镇居民社会医疗保险覆盖的城市推行。所以, 我国将出现一个按病种收费方式和按病种付费方式并存和错位的杂烩局面。

2.4 两种方式的制度安排路径不同

公立医院的按病种收费方式和医疗保险的按病种付费方式, 均包括两项配套性制度安排, 第一项制度安排是收 (付) 费标准确定, 因为收费方式和付费方式不仅要涉及到怎么收 (付) 费的问题, 还要涉及到收 (付) 多少费的问题;第二项制度安排是医疗质量监控, 因为按病种收 (付) 费方式均会导致医疗机构医疗行为失范和医疗质量风险, 所以必须设置医疗行为规范和医疗质量指标予以防范。尽管按病种收费方式和按病种付费方式具有类似的配套制度, 但是配套制度的形成机制及监管机制存在较大差异。

2.4.1 收 (付) 费标准的形成机制不同。

在公立医院的按病种收费制度下, 收费标准由物价管理部门依据成本核算和技术价值评估决定;但是在医疗保险的按病种付费制度下, 付费标准由医疗保险机构和医疗服务机构谈判协商确定。

2.4.2 诊疗规范的形成机制不同。

在公立医院的按病种收费制度下, 疾病诊疗规范由卫生行政部门依据临床路径管理和医疗质量规范决定。但是在医疗保险的按病种付费制度下, 疾病诊疗规范由医疗保险机构和医疗服务机构谈判协商确定。可见, 公立医院按病种收费方式下的收费标准和诊疗规范主要由政府负责完成:物价管理部门负责收费标准的制定, 卫生行政部门负责诊疗规范的制定。而医疗保险按病种付费方式下的付费标准和诊疗规范主要由医保机构和医疗机构谈判协商确定。那么卫生行政部门和物价主管部门在按病种付费标准及诊疗规范上扮演什么角色呢?物价管理部门的主要功能, 是组织医保机构和医疗机构对付费标准进行谈判协商;卫生行政部门的主要功能, 是组织医保机构和医疗机构对病种诊疗规范进行谈判协商。

2.4.3 收 (付) 费标准的监管机制不同。

无论是公立医院的按病种收费方式, 还是医疗保险的按病种付费方式, 对收费和付费的监控均坚持一个基本原则, 即只监管收 (付) 费标准的合理性, 而不能监管实际医疗费用的合理性。这是因为, 按病种收费方式和按病种付费方式的本质, 是对医疗机构形成“结余归己和超支自负”的激励约束机制, 让医疗机构自觉自动控制不合理医疗费用。对病种收费标准实施监控, 主要是为了防范物价管理部门因不负责任或与医疗机构合谋抬高病种收费标准。 (1) 收费标准的监控一般由代议机构 (Representative institutions) 负责, 代议机构会委派审计机关或委托社会中介组织 (如会计律师事务所) 具体实施。不同的是, 对病种付费标准的监控, 主要是为了防范医保机构由于不负责任或与医疗机构合谋抬高病种收费标准。 (2) 付费标准的监控一般由物价管理部门负责, 物价管理部门会聘请卫生经济学家或医疗保险专家核算医疗成本和评估技术价值, 并依此判断由医保机构和医疗机构谈判形成的付费标准是否合理。

2.4.4 诊治规范的监管机制不同。

按病种付费方式和按病种收费方式, 不仅在病种收 (付) 费标准的监管机制上存在较大差异, 而且在诊疗规范的监管机制上存在较大差异。 (1) 在按病种收费方式下, 诊疗规范主要由卫生行政部门负责制定, 所以主要由卫生行政部门负责监管, 包括收集医疗效果信息并做出奖惩决定。 (2) 在按病种付费方式下, 病种诊疗规范主要由医保机构和医疗机构协商决定, 所以诊疗规范的监管机制主要是医疗机构的竞争机制和医保机构的选择机制:如果医疗机构提供高质量的医疗服务, 那么医保机构启动“用手投票” (voting by hand) 的机制予以奖励;如果医疗机构提供低质量的医疗服务, 那么医保机构启动“用脚投票” (voting by foot) 机制予以惩罚。

3 按病种收费方式和按病种付费方式的比较和选择

公立医院按病种收费方式的推行是有客观形势和体制背景的。所谓的客观形势, 是指:医药卫生服务价格虚高是导致群众看病贵的直接原因, 而以药养医体制和按项目收费方式是导致医药卫生服务价格虚高的根本原因, 所以取消药品加成政策和采取按病种收费方式, 必然成为我国控制医药卫生价格的首选路径。所谓的体制背景, 是指:我国的卫生行政部门既主管公立医疗机构, 又主管新型农村合作医疗, 这是公立医院的推行按病种收费方式的首要原因;政府对公立医院的行政管制及公立医院对医疗市场的垄断格局, 是公立医院的推行按病种收费方式的根本原因;医疗保险经办机构缺乏购买服务的能力和动力, 是公立医院的推行按病种收费方式的重要原因。因此, 公立医院按病种收费方式改革, 实际上在不触碰既成医药卫生体制下实施的控费方式变革。换言之, 公立医院按病种收费方式改革, 是一种增量改革 (Incremental reform) , 而不是一种存量改革 (storage reform) 。相反, 医疗保险按病种付费方式改革, 是一种存量改革, 而不是一种增量改革。

笔者已经在《公立医院按病种收费方式的反思》 (拟在《中国医院管理》第8期上发表) 一文中专题分析了按病种收费方式, 在制度安排上存在的五大问题, 包括政府对公立医院的按病种收费方式推行, 难以革除当前公立医院的按项目后收费方式;物价管理部门由于信息的不对称、理性的有限性和行为的受约束, 难以确保收费标准的合理性;卫生行政部门由于供给主体的管理者角色及管办不分的权力结构, 难以确保诊疗规范的科学性。实际上, 公立医院的按病种收费方式在制度安排上的五大问题, 均为按病种收费方式的“小问题”。公立医院按病种收费方式的“大问题”, 是极易将我国的医药卫生体制回归计划体制。一是:公立医院推行按病种收费方式, 实际上是将拟定病种的诊治服务直接交由公立医院提供。所以, 公立医院按病种收费方式, 不仅不能打破公立医院的垄断局面, 反而会加剧公立医院的垄断格局。公立医院的垄断体制, 必然对引入社会资本兴办医疗机构造成体制障碍。随着社会主义初级阶段卫生事业主要矛盾 (指医疗服务供给和需求的矛盾) 的日益凸显, 公立医院垄断格局和多元办医障碍将产生极其严重的后果。二是:政府对公立医院推行按病种收费方式, 本质上不是破除政府对公立医院的行政管制, 而是强化政府对公立医院的行政管制。强化政府对公立医院的行政管制, 必然违背《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发[2009]6号) 对公立医院改革提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性非营利性分开”的精神实质。由于行政管制以政府“集权”为根本体制, 并以“约束”根本形式, 所以必然在切实维护公立医院公益性的同时, 根本压制医务人员积极性, 最终的结果难免是“人民群众刚摆脱看病贵的泥潭, 又要陷入看病难的陷阱”[8]。三是:按病种收费方式在公立医院的实施, 必然限制医疗保险的功能。医疗保险对医疗机构的主要功能, 不仅包括医药卫生费用的分担, 还包括医药卫生费用的控制、医药卫生行为的激励, 更包括医药卫生组织的变革和医药卫生资源的配置[9]。医药卫生费分担是医疗保险的初级功能, 医药卫生费用控制、医药卫生行为激励是医疗保险的中级功能, 医药卫生组织变革和医药卫生资源配置是医疗保险的高级功能。然而, 《通知》将医疗保险 (主要指新型农村合作医疗) 的主要功能界定为医药卫生费的分担, 这实际上是以行政手段降格和限制医疗保险的中级功能和高级功能。可见, 按病种收费方式对医疗保险的定位, 同改革开放前政府对合作医疗、劳保医疗和公费医疗的定位完全一致。

与公立医院的按病种收费方式截然相反, 医疗保险的按病种付费方式, 不仅可以发挥医疗保险的全方位功能, 也可以破除政府对公立医院的行政管制, 更可以打破公立医院对医疗市场的垄断格局。然而, 因为按病种付费方式具有竞争性供给体制、购买式筹资体制和包容性监管体制变革的撬动功能, 医疗保险按病种付费方式的推行才会面临各种障碍。可见, 公立医院的按病种收费方式不是“较优”的控费机制, 但绝对是“可行”的控费机制。相反, 医疗保险的按病种付费方式绝对是“较优”的控费机制, 但也是“难行”的控费机制。那么, 我们应该选择“较优而难行”的医疗保险按病种付费方式, 还是应该选择“易行而较劣”的公立医院按病种收费方式呢?这是涉及到“削足适履”还是“扩履适足”的问题:“足”指收 (付) 费方式, “履”指医药卫生体制。公立医院按病种收费方式的推行本质上是采取“扩履适足”的办法, 改革成本较低, 但是无法根治我国医药卫生体制的顽疾;医疗保险按病种付费方式的推行本质上是采取“削足适履”的办法, 改革成本较高, 但是可以根治我国医药卫生体制的顽疾。鉴于新医改是一种体制机制的变革, 而不是管理方法的优化, 所以医疗保险的按病种付费方式, 理应成为我国医药卫生体制改革的重要选择, 改革者应展示壮士断腕的气概推动医疗保险按病种付费方式改革。

参考文献

[1]蒋廷玉.能否按人头按病种收费[N].新华日报, 2009-11-25 (A06) .

[2]柴会群.按病种收费治不了“看病贵”[N].南方周末, 2009-11-12 (30) .

[3]马跃峰.按病种收费, 路阻何处[N].人民日报, 2011-05-16 (23) .

[4]闫向东.推行按病种收费应注意的几个问题[J].中国卫生资源, 2010, 13 (1) 46-47.

[5]罗琪.医疗保险按病种付费研究综述[J].中国卫生事业管理, 2012 (4) :264-267.

[6]马颖奇.按病种付费政策的社会效益分析[J].卫生经济研究, 2010 (8) :13-14.

[7]张歆, 王禄生.按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用[J].卫生经济研究, 2007 (2) :20-21.

[8]赵云.县级公立医院绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理, 2013, 33 (2) :1-3.

篇4：按病种付费诊疗协议书

按病种分组付费，是一种打包付费制度，主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。与之前普遍实行的按项目收费模式相较，按病种付费最大的好处是倒逼医院和医生从以往过度诊疗的扭曲状态向正常状态回归。

如果把医院比作餐馆，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，点餐权实际上由伙计（医生）行使。按项目收费模式下，点一盘菜给一盘的钱，同时，伙计收入与餐馆收入挂钩，诱导伙计给顾客（患者）所点菜品有时远超实际需要。而按病种付费相当于自助餐，就餐费用定额，伙计和餐馆都不愿意给患者送去过多菜品（过度诊疗、多开药、多检查）。

作为卫生部17家公立医院改革试点联系城市之一，北京市在六家医院推动了按病种付费的试点改革，在试点半年中，争议一直未能停歇。

争议的核心之一是，付费标准是否合理。《中国新闻周刊》获取的一份数据显示，在北京六家医院的试点过程中，实际诊疗过程中将所做项目按发改委定价计算，其费用远低于之前确定的按病种付费的标准（以往同组病例费用的平均值确定），两者差值被称为“盈余”，其中一家试点医院后者比前者高出了76%。

“六家医院都是‘盈余，这是否意味着按病种付费确定的付费标准过高？”某试点医院的一位人士告诉《中国新闻周刊》。

不过，他也承认，由于上述“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关，在目前很多项目的定价远低于实际成本的前提下，从财务角度考量，该“盈余”并非真正意义上的利润。

但是也有不同意见认为，这或许恰恰证明，在按病种付费机制的倒逼下，医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

该试点的推动者之一、前北京市人力资源和社会保障局（以下简称北京市人社局）副巡视员张大发并不担心，“现在是问题暴露的时期，解决需要几年甚至十几年的时间”。

十年落地

按病种付费的基础是建立疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group ，简称DRG）系统，在此分类基础上，才能对各种病例确定付费标准。

2003，来自北京卫生局、社保部门和医院等机构的多名人士，组成了“北京诊断相关组与预付费研究项目组”（下称“DRG项目组”），北京大学第三医院（简称北医三院）医保办主任、北京DRG项目技术组总负责人胡牧也在当时加入项目组。

实际上，基于DRG的按病种付费在国外并非新鲜事物，并在多个国家取得成功。2007年，德国在所有医院中推广DRG，实行按病种付费。德国之前的DRG试点效果显著：750家医院的平均医疗费降低了35%；平均住院时间降低了30%。

不过，在随后的近十年中，胡牧的日子并不好过。在北医三院做DRG培训时，下面的医生哄闹着赶他下台。DRG使得具体病例的诊疗费用明晰化，让“医院和医生脱了裤子跳舞”，而在此基础上的按病种付费，可以有效控制费用。医生和院长认为他“胳膊肘往外拐”，并不稀奇。

2008年，北京版DRG艰难诞生。但这一研究成果真正被用于支付环节，却要等到2011年。

在按项目收费的支付方式必须改革的共识之下，摆在医院面前的选择并不多。可供替代的付费方式包括按病种收费、总额预付等等。总额预付虽然在控制费用上更为有效，却是一种更为粗糙的付费制度，在上海的试点也遭遇到了重重困境。最终，按病种付费更受院长们的欢迎。

2011年7月18日，由北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发的《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》（下称“《通知》”）规定，本次试点仅选择北京所实现的650个DRG分组中的108组，而范围则覆盖北京市所有参保人员。

按照“定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则，北京市确定了第一批的6家试点医院，包括北医三院、北京大学人民医院（以下简称北大人民医院）等。

随后，由北京人社局、卫生局、财政局、发改委和试点医院共同讨论DRG推行的具体方案。方案中争议最大的，是如何分级确定付费标准，因关涉自身利益，医保部门和医院方都相当谨慎。

知情人士透露，有人曾建议先制定临床路径，再据此进行成本核算，在获悉医院真实的医疗服务成本基础上，确定付费标准。而这一建议落实的必要条件，就是争取让发改委调整过低的定价，目前很多医疗项目定价低于成本价。

比如，某试点医院阑尾炎手术的费用为234元。做一台这样的手术需要8个医护人员工作一两个小时，平均一个人一小时的酬劳还不到30元。

当时，卫生部门人士对该建议提出了反对意见。卫生部门人士认为，在目前医疗卫生矛盾突出的前提下，发改委调高医疗服务价格，使其“回归真实成本”的难度太大。

最终，各方最后达成的妥协是“承认现状”，默认过去按项目收费模式下的医疗服务实际收费是合理和必要的，对不合理的费用结构和费用水平均暂不作调整，类似餐馆计算出过去顾客就餐的平均餐费，据此平均价确定自助餐价格。承认历史的好处在于，来自各方的阻力最小。

不过，需要注意的一个问题是，以往过度医疗的扭曲状况，一方面是因为医生和医院为了获取更多收入；另一方面，也是因为很多必选的医疗服务项目定价过低，为了维持收支平衡，伙计（医生）不得不给顾客（患者）多点一些不必要的但是有利润的菜品。

这与其他省市按病种付费的试点状况并不相同。重庆市卫生局局长屈谦根据重庆梁平的试点检验，曾提出建议，可以依据前三年80%的单病种病人住院人均费用，并以此作为费用打包定价参考。

经过各方妥协达成的共识在北京版《通知》中得到了明确：“定额标准采用社会平均成本法确定。即按我市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合我市基本医疗保险报销范围的次均费用测算。”

目前，在北京六家医院试点过程中，按病种付费仅仅用于医保支付环节，在前端的患者支付环节，仍然沿袭传统的按项目收费模式。

超高盈余

但是争议并未伴随试点的启动而停止。

试点启动后，院长们开始担心，各病种实际花费降低后，费用定额是否会随之下降。张大发就此承诺，如果2011年的平均费用降低，医保将仍按2010年的费用水平支付。

另一争议则是目前确定的具体的付费标准是否过高。其中一家试点医院提供给《中国新闻周刊》的数据显示，截至3月22日，该医院按病种付费结算接近400例，其中“盈余”270例左右，亏损117例，例均“盈余”1600元左右，“盈余”比例16%左右。

该医院还不是“盈余”最高的一家。《中国新闻周刊》独家获取的另外一份数据显示，截至2011年12月23日，六家医院普遍存在“盈余”状况，其中最高的一家医院“盈余”比例达到了76%，另有三家医院的“盈余”比例超过了20%。

胡牧对此的解释是，可能是医院在施行了按病种付费后，医生过度诊疗的扭曲状况往正常回归，多开药、多检查的现象减少，住院天数下降，不必要的医疗服务项目减少。而目前实施的按病种付费标准，实际上反映的是过去按项目收费模式下、过度诊疗情况下的平均费用，所以这恰恰证明按病种付费取得了成效。

此外，胡牧认为，截至3月份，六家试点医院的病例数才达到5000例，而按照国际惯，病例数达到20万例才有样本意义，“现在说过高有点太早了”。

胡牧的解释并未说服上述医院知情人士，“按病种付费刚开始实施，不会这么快改变医生的临床习惯”。

他分析了出现“超高盈余”的原因，可能是当初采集的数据样本有问题，也可能是分组逻辑有问题，抑或是医保信息系统有漏洞。

在卫生部门收集数据的过程中，需要把原本相对随意的病历按照规范的编码语言进行“翻译”，随后进入数据采集系统。

上述知情人士发现，翻译过程的错误率很高，“有时高达70%”。让他印象深刻的一个例子是，有个良性的乳腺瘤被错改成乳腺恶性肿瘤，“数据库的很多信息不准确，在此基础上制定的分类付费标准又怎么可能准确呢？”

而医保信息系统同样存在漏洞。理想状态下，在医保支付环节，纳入108组病种试点的病例必须全部按病种付费进行计费。

这意味着与医院对接的医保系统必须有一个强制的筛子，“只要是试点病种的，必须强制扔过去，这样才有试点意义”。

但是现在的医保信息系统在这一环节并不具备强制性，“对于纳入试点的病种，医院可以选择扔还是不扔。在利益驱动下，医院可以权衡，按项目付费划算就继续按项目付费，按病种付费划算就按病种付费，这种情况下，未来按照试点得出的数据和结论都是不客观的，试点的科学性在哪里呢？！”上述知情人士反问。

不过，胡牧却并不着急，他的设想是第一步让医保信息系统打通，让试点真正启动，在试点中逐步解决问题“德国的试点也是一步步来的，也出现过各种问题，现在很成功”。

亟须政策配套

当初刚进行相关研究时。胡牧曾乐观地估计，五年内中国就能移植德国的成功经验。现在，体会了其中甘苦的胡牧认为，中国和德国的差距不止五年十年，大环境和思想观念差距巨大。

中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军同样认为，实施按病种付费，需要几项配套制度的同步改革。

比如，按病种付费的改革启动之后，如何调动医生积极性？

北大人民医院院长王杉对此并不担心。作为北京第一家申请DRG试点的医院，北大人民医院的诸多举措已为按病种付费改革做好了铺垫。

北大人民医院花三年时间完成了该院医生的薪酬改革。过去，由于医生的收入跟科室的收支结余挂钩，一些医疗项目在定价环节上被管制过少、价格相对较高的“好科室”与“坏科室”的平均收入差距达到了7倍以上。

由于儿科多数项目定价在上世纪90年代确定，当时的定价未能考量人力成本和折旧成本，很多项目定价低于成本价，属于典型的“坏科室”。彼时，儿科主任一见到王杉就抱怨，儿科“又忙又累又没钱，太不公平”。

针对上述种种弊端，王杉的对策是，外科的奖金主要考核总手术人数，以及主要手术人数；内科主要考核总出院人数与主要疾病出院人数，“改革之后，把诊疗效果纳入了，你给病人看病又好又快，你的收入就高，否则就低”。

当初改革的阻力很大，不过改革之后，北大人民医院的医生收入普遍提高，所谓的“好科室”与“坏科室”之间的收入差距被降到了3倍多，“现在儿科主任一见我，主要在谈学科发展和扩大规模”。

王杉说，“这样的绩效考核与按病种付费实现了顺利对接，都强调诊疗效果，而不是多开药多检查”。

此外，熊先军认为，与德国不同是，就北京的六家试点医院而言，在108组试点病种中，其在患者支付环节仍然采取的是按项目收费的模式，而后端医保支付环节则是按病种付费，“这一点存在冲突，一项服务不能有两种价格收费方式”。

北大人民医院院长助理刘帆刚从德国考察回来，他认为按病种付费的改革是系统工程。在德国，包括医保方、医院方、病人的三方协商博弈机制已经建立起来，而在中国行业协会力量弱小，谈判协商的机制在全国并未真正建立。

这一试点的前景还取决于相关部门是否支持。多位参与试点的人士担忧，在积极推动这一试点的相关官员退休后，北京相关部门对于按病种付费的热情已经明显下降，相反更看好总额预付模式。

篇5：按病种付费-知情同意书

按病种付费患者知情同意书

_______患者：

您好！为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【2017】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：

一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。按病种付费不再提供“一日清单”。

二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。

患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。

三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。

四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。

五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。

六、发生医疗争执时，按照《中华人民中国医疗事故处理条例》及其他相关法律法规处理。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医生。如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗时，请您签字以示同意。

病人（或受委托人）签字：_________ 年 月 日

篇6：妇产科按病种付费实施方案

卵巢良性肿瘤

全身麻醉

麻醉费

660 气管插管包

麻醉螺纹管

术中监测

吸引管 吸氧费

负压引流瓶

一次性中单

11·6 七氟醚

268 注射器20ml

2·1 注射器5ml

0·9 输血器

静脉输液费电刀

微量泵微量泵费

微量泵接头

微量泵注射器

三通

电极

负极板

正压留置针

6 8 62 静脉置管费

愈帮

一次性抽式止血带

可吸收缝合线

麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元

（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）

手术费

936

病检费

150

子宫肌瘤

全身麻醉

麻醉费

660 气管插管包

麻醉螺纹管

术中监测

吸引管 吸氧费

负压引流瓶

一次性中单

11·6 七氟醚

268 注射器20ml

2·1 注射器5ml

0·9 输血器

静脉输液费电刀

微量泵微量泵费

微量泵接头

微量泵注射器

三通

电极

负极板

10 6 8 正压留置针

静脉置管费

愈帮

一次性抽式止血带

可吸收缝合线

麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元

（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）

手术费 1080

病检费

180

子宫腺肌病

麻醉费

660 气管插管包

麻醉螺纹管

术中监测

吸引管 吸氧费

负压引流瓶

一次性中单

11·6 七氟醚

268 注射器20ml

2·1 注射器5ml

0·9 输血器

静脉输液费电刀

微量泵微量泵费

微量泵接头

微量泵注射器

三通

电极

负极板

正压留置针

静脉置管费

20

愈帮

一次性抽式止血带

可吸收缝合线

麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元

（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）

手术费 1080

病检费

篇7：按病种付费诊疗协议书

按病种付费临床路径管理领导小组

一、医院成立按病种付费工作领导小组

1、领导组： 组 长：李银宽

副组长：乔来军 王宏章 卢跃峰 张超成

组 员：白龙伟 康定文 王同森 王喜芬 宋 磊 李延敏

杨晓琴 孙建中 李俊娥 王卫东 徐瑞丽 陈静茹

2、领导组职责：

①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

3、领导组分工： 1.财务组 组长：乔来军 副组长：李俊娥

组员：许蕊利 陈静茹 田秋丽 职责：①在医院单病种付费管理委员会领导下，根据分工认真履行部门相关职责。

②积极与上级主管部门及新农合管理部门联系，争取有关单病种付费管理政策支持。保证病人费用报销流程畅通无阻,费用结算无障碍。

③教育各收费窗口工作人员根据管理要求，按医院单病种付费管理办法进行出院结算和报销。

④设计单病种付费病人费用结算流程，积极做好政策宣传及耐心解释。

⑤注意收集单病种付费运行过程中的问题和意见，积极向管理委员会反馈并提出改进意见。

⑥对各相关科室单病种付费运行情况进行认真分析，制订奖罚措施在绩效分配中预以体现。

⑦完成医院单病种付费管理委员会交办的临时性工作，和相关职能管理部门相互协作，保证单病种付费工作顺利开展。2.网络维护组 组长：王宏章 副组长：孙建中

组员：李宪捷 李公亮 赵文君 芦迪 杨戈

职责：①依据按病种付费的要求增加相关软件和功能，维护网络正常运行，根据实施过程中临床科室的反馈及时配合工作。

②增加病区计算机终端“屏闭”功能：在临床路径实施时，病区计算机终端必须具备不得随意打印出治疗项目收费清单的功能。

③增加系统补打功能：当病情变异决定退出单病种，即应补打每日医疗服务清单。

3.审计组 组长：乔来军 副组长：王卫东

组员：李明哲 逯粉霞 王静

职责：负责各科室对单病种付费病种收费情况督导检查。4.临床路径组 组长：卢跃峰 副组长：白龙伟

组员：康定文 王同森 王喜芬 宋 磊 李延敏 张丽霞 职责：医务科负责组织临床科室科主任修订临床路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务部、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集。5.宣传组 组长：张超成 副组长：康晓军 组员：马鹏展

职责：负责制作宣传版面，与新闻媒体联系，宣传推广按病种付费的优点。6.督导组 组长：卢跃峰 副组长：白龙伟

组员：杨晓琴 孙建中 李延敏 李俊娥 康定文 王同森 王喜芬 宋磊 王卫东 徐瑞丽 陈静茹

职责：负责对按病种付费工作进行评价与指导，加强对按病种付费试点工作的质量控制，确保按病种付费试点工作的顺利实施。

二．医务科下属的信息病案统计办公室为按病种付费试点工作专项办公室，王同森副科长为负责人，负责统计、汇总、上报各科室按病种付费病人基本情况。

巩义市人民医院

篇8：实行按病种付费利弊探讨

2004年上海市为了进一步深化全市医疗保险支付制度的改革,探索建立多元化的医疗保险费用支付体系,在现行医保支付费用预算管理的基础上对部分住院病种实行按病种付费试点工作,试点病种项目限于符合《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定的住院或者急诊观察室留院观察项目。在首批9种住院病种已试行按病种付费试点的基础上,2006年进一步扩展到17种。作为缓解“看病难、看病贵”的重要措施,按病种付费取得一定效果,但由于按病种付费在管理和核算上存在较多问题,在某种程度上阻碍了它的进一步推广,笔者对某三级甲等中医院在实行按病种付费工作中产生的利弊进行总结。

1按病种付费模式的优点

在按病种付费模式下,医疗机构获得的是按患者所属的疾病分类定额预付的医疗保险费用,与该病种实际发生的费用无关。这有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得节余主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制[2]。

一是按病种付费模式下,病种的费用标准被限定,必然促使医院注重加强成本核算,促进医院建立健全成本核算体系,控制医疗成本,规范医生的医疗行为,强调对病人检查、治疗的有效性,尽量避免不必要的费用支出,从而减轻患者的医疗费用负担。按病种付费通过优化临床路径,可以避免大处方、滥检查等过度医疗行为,有效降低医药费用,缓解看病贵的矛盾,是一项造福于民的好措施。

二是实施按病种付费后,为了共同的目标,医院各临床、医技科室之间,行政管理部门与业务科室之间必然会密切协作,同心协力。医疗机构管理层也会加强医疗机构标准化管理,努力降低医院营运成本,充分利用医疗资源,注重医患沟通,使之成为构建和谐医患关系的有效手段。

三是在所有影响住院总费用的关键因素中,住院天数的影响颇大,缩短患者平均住院天数是控制总费用的关键环节。这样即可加速病床使用的周转率,提高医院的经济效益,一定程度上也可缓解大医院的住院难问题。从表1可见,在实施按病种付费后,医院在注重医疗效果的同时,提高效率意识,努力缩短单病种患者平均住院天数以降低运行成本。医院的平均住院天数逐年下降,一定程度上达到预期的效果。

四是医疗服务价格透明、公开,杜绝信息不对称,使患者在就诊前可以对将要发生的费用、住院天数心知肚明,有效提高医疗机构满意度。

五是为了控制产生不必要的医疗成本,医疗机构会积极做好院内感染的预防和控制工作,加强护理质量和重点环节的监控,改善患者医疗环境,提升医疗机构的硬件配置设施。这对整体提高医疗条件和医疗质量起到良性循环的作用。

六是在政府投入有限的情况下,实施按病种付费措施合理有效地利用了卫生资源,节约了医疗卫生费用,减轻了政府的财政负担。

2按病种付费模式的病种选择条件及负面影响

病种选择必须具备几个条件:一是该病种诊断须相对明确,且各医疗机构对该病种的诊断要相对统一;二是临床路径要相对一致,治疗过程不会有太大出入;三是必须是常见病没有合并症。但在实际操作过程中,同一疾病的复杂程度不一样,可能在治疗过程中出现并发症,诊治过程也有较大的个体差异性,此外,医疗机构根据自身的情况制定临床路径,这给医院带来了较大风险,把握不好容易导致医患矛盾,将会使医院陷入被动局面。而且目前卫生部尚无明确的临床路径诊疗常规范本,在标准问题上缺乏足够的依据。在具体实施按病种付费的过程中也出现了一些负面影响。

一是政府对按病种付费措施在管理上难度很大。随着城乡医保的广覆盖,患者中享受医保的人群比例会越来越高,由于属于第三方付费机制,医疗机构可能会为了自身的利益,利用医患信息的不对称性,通过各种方法获取更多的医保基金,其结果是让医保费用大幅度提高。而政府医保部门面对众多的医疗机构和患者,显得束手无策,顾此失彼,尤其是在医患合谋的情况下,其监管工作的实施不容乐观。

二是按病种付费采用费用标准限价,需人为的按统一临床路径治疗,并不恰当。医生在治疗患者过程中,其自主判断力和创新能力受到限制,由于疾病的发生、发展、转归是一个复杂的过程,不同病例会受年龄、性别、个体差异而存在诸多不确定因素,病情瞬息万变,一旦出现并发症,在医患纠纷处理中要求“举证倒置”,医疗机构会陷入十分尴尬的处境。在医疗服务过程中,医务人员不但要保证医疗质量,而且要考虑到医疗费用的问题,从而增加了医疗风险,存在医院服务质量降低,阻碍新技术的应用等问题。

三是医疗机构的收入应由政府和市场共同提供,政府提供的是医疗服务及公共卫生领域的基本保障资金,而市场提供给医疗机构的是赖以生存和发展的医疗费节余。这既关系到医院的发展前景,也关系到医院每一位员工的工资福利待遇。通过表2可见在实施按病种付费措施后,病种费用标准多年一直未变,而医院各病种的均次住院费用绝大多数超过市医保局颁布的病种均次住院费用标准。表明近年来全国人均消费水平在不断上升的同时,而病种的费用标准却停止不前,未作相应的调整。从市场经济角度来看,医疗机构在本已补偿不足的情况下,势必加剧进一步亏损。医疗事业发展受到限制,医技劳务价值未体现,不能调动医技人员的工作积极性。在实际工作中,选择病种难、制定临床路径难、测算病种的限价标准更难。人类现有常见病、多发病有数百种,患者个体的临床症状千差万别,一种疾病在发展过程中会产生和衍生出其他病情,且一些疾病本身就会出现很多并发症。因不同地区、不同等级医院、不同年龄、不同性别的差别,同一种疾病都会产生不同的费用。所以,需要经过收集大量的历史信息数据,并进行大量分析计算的前期准备后,才能在一个城市或地区制订出一个较为合理的病种费用标准。而且,考虑到医药价格市场的变化和诊疗技术的不断升级及劳动力成本的提高,病种费用标准也要作相应的调整。病种费用标准测算工作是一项工作量庞大、循序渐进、复杂的系统工程。

四是实施按病种付费后,病种付费标准封顶,医生在医疗服务过程中为了不超支肯定会出现能省则省的现象。在临床路径尚未统一的前提下降低抗菌素使用等级、用价格低的药品、选择简易的手术方式,甚至减少必要的诊断治疗流程等情况都会出现,这与人们对健康的重视程度背道而驰。部分医院因收人减少,被迫取消疗效好、患者又确实需要的、但价格较昂贵的临床服务项目。从表面上看患者在单病种费用支付上是减少了,但存在医疗质量隐患。

五是按病种付费的覆盖范围较小,应用范围受到很大的限制。现行的病种范围只包括住院,且都为外科,可见其收治范围及其狭窄。一些本可以门诊保守治疗的疾病,为了增加收入,医生可能会“小病大治”,诱导患者做手术和住院。患者入院之后,为了控制病种费用和住院天数,医生会尽快让病人出院,而后去门诊做后续治疗,将更多的费用增加至门诊,随之导致门诊费用上涨,致使医疗卫生服务的总费用不能得到很好的控制。更有甚者,为了增加住院人次,有的医院会设法分解住院人次,即让住院人次一分为二,甚至一分为三,增加了患者和医保基金不合理的支出,也增加了患者的身心痛苦,最终吃亏的还是患者。当然,这当中也有不得已而为之的医疗行为,以乳房良性肿瘤为例,为预防恶变,治疗上主张两侧切除,但病种付费标准只够支付单侧乳房切除。无奈之下,医生只能让患者分两次入院手术切除。

六是根据国外经验表明,同一病种按不同等级,如早期与晚期、有无并发症等,会对费用标准加以设定不同系数。由表2可知,我市现行的病种费用标准却未细化,实行的是一个病种,一种费用标准,未考虑患者年龄、性别、基础状况、合并症的轻重程度、医疗机构的等级等因素设定相应的系数,限制了医疗机构在保证医疗安全的前提下,根据患者个体具体情况,由医生和患者共同商量制定抗菌素使用等级、耗材种类、手术方式等的治疗方案。

七是大型综合性医院单从科研及业务发展角度考虑,应该收治更多的疑难重症患者。但在实施按病种付费后,医疗机构不希望收治重症患者。因为重症患者的住院时间普遍较长,诊疗费用较高,为了避免费用超支,引发财务风险,从经济利益考虑,医院只能以各种借口推诿重症患者。长此以往,必将影响医疗机构诊疗技术水平的发展。

八是部分医务人员对实施按病种付费的重要性认识不足,配合度不够。大型综合性医院由于品牌优势,人才集中,设备齐全,病人较多,医务人员工作量非常大。按病种付费后,需增加许多新的操作流程,首先要确定是否符合病种的要求,医院需要与患者事先签订协议,各科室需按照病种临床路径的要求进行诊治,医务人员要花额外时间填写患者基础信息表格,财务处和信息科要增加相关数据处理工作,医务处要对患者病种进行单独审核,及时纠正临床路径的偏差等等。整个流程环环相扣,只要一个环节发生问题,都将导致费用申报失败。繁琐的操作流程,新增加的工作量,极易让医务人员对病种付费政策产生抵触情绪,阻碍了其深入发展。

从以上对实施按病种付费措施的利弊分析可得知,按病种付费理论上可以让患者在保证治疗效果的前提下,少花钱,治好病。对医疗机构来讲可以充分利用医疗资源,提高医疗服务质量,合理降低费用,杜绝乱收费现象发生,还可提高知名度和信誉度,缓解医患矛盾。但实际操作过程中产生的问题,并不容忽视,需要在实践中慢慢摸索出一套适合医保、医疗机构和患者的经验,使其切实成为解决“看病贵、看病难”矛盾的一计良策。

参考文献

[1]张力,董军,黄峰军,等.病例分型在病例质量评价中的应用[J].中华医院管理杂志,2000,16(7):394-398.