琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案

琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（共3篇）

篇1：琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案

办 公 室 文 件

琼中府办〔2011〕160号

琼中黎族苗族自治县人民政府

琼中黎族苗族自治县人民政府办公室

关于印发县新型农村合作医疗住院按病种

限价结算实施方案的通知

各乡镇人民政府，县政府直属机关、企事业各单位：

〘琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〙己经县政府同意，现印发给你们。请认真贯彻执行。

二〇一一年十月二十一日

琼中县新型农村合作医疗住院

按病种限价结算实施方案

根据〘省卫生厅关于印发〖海南省新型农村合作医疗住院按

病种限价结算实施方案〗的通知〙（琼卫农卫［2011］1号）精神，为了积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，结合我县实际，特制定〘琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案〙。

一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选

（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。

（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

二、病种限价结算标准的依据和方法

根据全省二、三级综合医院2009年参合农民次均住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的次均费用分别由低到高排列，以95%分位数的病例为界，95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。95%分位数以上的病例划为高费用病例。

三、费用结算

（一）县合管办应与定点医院签订参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。

（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构根据各医疗机构上实际费用，参考全省标准（见附件3），确定县辖区内各二级医院按〘二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准〙（见附件4）的二档执行，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。县辖区外省级直属二级医院按〘二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准〙（见附件4）的一档执行，三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件5）。

（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人按实际发生的医药费用结算，农合办与医院按实际限价标准结算，即农合办支付医院费用＝实际补偿比×限价标准；参合病人实际住院费用高于和等于限价标准，且又低于高费用标准，病人和农合办按限价标准分摊费用，即农合办支付医院费用＝总费用实际补偿比×限价标准，病人自付费用＝限价标准－农合办补偿费用。

（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行我县现行的有关规定。以县为单位，对各医院实行总额控制，即以各医院上5%的限价总病例数乘以高费用病例平均次均费用（全省三级定点医院所有25种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为30828元，二级定点医院所有30种限价病例95%分位数以上的平均次均费用限价标准为13306元。）为该医院当限价病种控制总额（见附件

6、附件7）。超出总额费用部分由医院承担，总额结余部分，由县农合办按总额结余部分的30%予以奖励。

（五）限价病种新农合补偿标准，我县仍执行现行办法和规定。

四、有关要求

（一）县合管办、各二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。

（二）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与县农合办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相

关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。

（三）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年10月1日前报送县卫生局和县合管办备查。

（四）严格控制参合病人自费比例，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。

（五）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。

（六）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

（七）县农合办对辖区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

（八）县农合办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，控制费用不合理增长。

（九）本方案于2011年10月1日起实施。

（十）本方案由琼中黎族苗族自治县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

附件：1.二级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及

ICD-10疾病编码

2.三级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及I

CD-10疾病编码

3.二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准

4.二级定点医院机构住院按病种限价结算五档标准

5.三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准

6.2011各三级医院高费用病例总额控费标准

7.2011各二级医院高费用病例总额控费标准

8.限价结算举例

主题词：卫生 合作医疗△ 方案 通知

抄送：县委办、县人大办、县政协办，各人民团体，省驻琼中各单位，各

国营农场，海南农垦烨运宏实业有限公司。

2011年10月21日印发

（共印120份）

篇2：琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案

根据海南省政府关于印发《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案（2009-2011年）的通知》（琼府[2009]60号）精神，积极推进新农合支付方式改革，经研究决定对我省所有二、三级新农合定点医疗机构参合农民住院医药费用实行按病种限价结算的支付方式，具体实施如下：

一、住院按病种限价结算的定义及病种筛选

（一）住院按病种限价结算是指新农合经办机构依据与医疗机构所签订的服务协议规定，对参合农民在定点医疗机构住院治疗期间所发生的医药费用实行按病种限价结算的支付方式。

（二）病种的筛选：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对全省二、三级新农合定点医疗机构2009年全年住院病例数大于30例的病种按例数多到少进行排序，选定首批二级定点医疗机构30个病种，三级定点医疗机构25个病种，实行住院按病种限价结算（见附件1、2）。

二、病种限价结算标准的依据和方法

根据全省二、三级综合医院2009年参合农民住院费用情况,将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。

高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。

三、费用结算

（一）各市县（区）合管办应与定点医院签定参合农民住院费用实行病种限价结算方式的服务协议。

（二）费用结算依据疾病出院第一诊断，第一诊断属于限价病种范围，按限价标准结算。二级定点医疗机构由各市县（区）根据辖区内二级医疗机构上实际费用，参考全省标准（见附件3），确定其病种限价标准，不允许高出全省测算标准，并做为全省农合病人在该院住院限价标准。三级定点医疗机构执行省卫生厅测定的病种限价标准（见附件4）。

（三）实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院按实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。

（四）95%分位数以上的高费用病例新农合补偿仍执行各市县（区）现行的有关规定，以市县（区）为单位，对各医院实行总额控制。即各医院限价总病例数的5%病例数乘以其高费用病例的次均费用为该医院限价病种控制总额。超出总额费用部分由医院承担，总额结余部分，由新农合经办机构按总额结余部分的30%予以奖励。

（五）限价病种新农合补偿标准，各市县（区）仍执行现行办法和规定。

四、有关要求

（一）各市县（区）卫生行政部门和二、三级定点医疗机构要充分认识住院按病种限价结算试点工作的重要意义，切实加强领导，精心组织实施，加大宣传力度，引导参合人员理解、配合、支持和参与住院按病种限价结算试点工作。

（二）各市县（区）卫生行政部门应根据实际制定本地区病种限价结算实施方案。

（三）二、三级定点医疗机构必须履行服务义务，与各地合管办签订住院病种限价结算协议，要成立病种限价管理领导小组及专家组，制定方案，建立限价考核奖惩制度。各级定点医院要在住院处、病区等醒目地方公示限价病种费用及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种限价结算内容和要求。

（四）各级定点医院应根据病种限价，制定各病种临床路径，于2011年2月10日前报送省卫生厅农卫处和各市县（区）新农合经办机构备查。

（五）严格控制参合病人自费比例，原则上一级定点医疗机构不高于5%，二级定点医疗机构不高于10%，三级定点医疗机构不高于15%。自费项目和药品等实行患者或患者家属知情同意书制度。自费项目和药品知情同意书分别由患者或患者家属、管床医生、上级医生、科室主任四个人签字有效。各级各类医院也可实行专人或专业机构审批制度。

（六）实行按病种限价的病种，当年治愈率和好转率指标不能低于本医院前三年该病种的平均值。

（七）严格执行住院按病种限价标准和相应临床路径，参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

（八）各市县（区）卫生局、合管办应主动、积极探索新农合支付方式改革，创造条件扩大限价病种，开展一级医院限价试点及门诊总额预付等。

（九）各市县（区）合管办对本地区按病种限价结算情况应建立定期通报制度，对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话，主动接受群众监督。

（十）各市县（区）合管办要建立和加强对定点医院住院病例检查制度，在实施好病种限价工作的同时，不放松对非限价病种的管理，尤其要加强对同一疾病编码重复住院病例的监管，控制费用不合理增长。

（十一）海南鹰海网络技术有限公司要抓紧对新农合信息系统的改造，确保病种限价工作的良好实施。

（十二）本方案于2011年2月15日起实施。

（十三）方案由省卫生厅农卫处负责解释。

附件1：二级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及ICD-10疾病编码.xls 附件2：三级定点医疗机构按病种限价结算疾病名称及ICD-10疾病编码.xls 附件3：二级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls 附件4：三级定点医疗机构住院按病种限价结算标准.xls

篇3：琼中县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案

1 背景与研究目的

1.1 背景

单病种限价主要是指在临床诊疗收费中，对单一病种患者从确诊入院到康复出院期间，患者所做的一切检查及治疗的最高费用进行限定的做法，如实际花费低于限价，则医院可按实际花费收取相应的费用，超出则应按限价标准进行收费[1,2]。单病种限价的实施源于2004年8月17日，卫生部办公厅下发文件，确定天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海为按单病种收费的试点省市，为规范操作，该文件还就有关的具体问题提出了原则性要求。2005年5月1日起，山东省卫生厅要求所有省部属医疗机构选择部分单病种，实行质量和费用控制，超出最高限价10%的要向患者说明原因。

单病种限价的实施目的就是要保证医疗服务质量的前提下，降低患者的医疗费用减轻患者的疾病经济负担。新型农村合作医疗是农村居民主要的社会医疗保障形式，目前医疗费用的飞速上涨，而合作医疗筹资水平不高，如何控制参合者不合理的费用上涨，使更多的参合农民受益成为现在合作医疗着重要解决的问题，因此单病种限价收费是减少医疗服务提供方不合理医疗费用，减轻农民经济负担的手段。聊城市在全市范围内开展与新型农村合作医疗补偿相结合的单病种限价收费，主要针对指征明显、诊断明确、技术成熟、治疗流程和效果可控性强的常见病、多发病，一般集中在外科、妇产科、眼科等。单病种限价收费的实施效果如何，是否真正的降低了参合农民的疾病经济负担，控制了医疗费用，为此，我们收集了东阿县单病种限价收费病种对其费用进行分析。

1.2 目的

对三种常见单病种限价收费病种费用分析。单病种限价收费控制医疗费用的效果分析以及对参合农民疾病经济负担的减轻程度。

2 资料与方法

2.1 一般资料

资料主要分为两部分：定量资料和定性访谈资料。定量资料包括县医院三年急性阑尾炎、疝气、子宫平滑肌瘤患者的费用情况，数据来源于东阿县人民医院病案首页；三家乡镇卫生院、县人民医院单病种限价收费病种的费用和合作医疗报销情况，数据来源于东阿县卫生局新型农村合作医疗办公室。

2.2 治疗方法

主要采用描述性统计分析方法分析患者的费用情况，独立样本的T检验，看实施单病种限价先后患者费用是否存在统计学差异。

2.3 数据处理

数据使用SPSS 11.0进行分析。

3 结果与分析

3.1 疝气患者的单病种限价费用情况

从下表数据中可以看出三家乡镇卫生院的疝气患者的次均费用在1000元左右，次均费用和费用中位数呈现相同的变化趋势：均是增长的趋势，其中增幅最大的是乡镇卫生院B次均费用从460.94元增长到1037.42元，增幅为125.07%。乡镇卫生院单病种限价的收费标准是1000元，从低于限价的患者比例上看绝大多数的病种都在限价收费标准以下，乡镇卫生院A和C连续三年的疝气患者的费用均在1000元以下。县医院的疝气患者的次均费用有所下降，且费用低于2300元最高限价标准的比例也逐年提高，乡镇卫生院的疝气的次均治疗费用与县人民医院的费用相差不多，详见表1。

职业为非农民简称非农患者，其疝气患者的次均费用与参合人员相比较可以看出：2005年参合者的次均费用>非农患者，而2006、2007年参合者是低于非农患者，经过独立样本的T检验2005年参合者和非农患者的次均费用存在统计学差异（t=-2.846,P=0.005）,2006年和2007年均无统计学差异（2006年：t=1.374,P=0.172;2007年：t=0.791,P=0.431）。2004年县人民医院患疝气农村居民次均住院费用为2102.32元，与2005年实施单病种限价后的费用1136.11元相比，限价后费用下降明显，存在统计学差异（t=-5.70,P=0.000）。

3.2 急性阑尾炎患者单病种限价情况

急性阑尾炎患者在三家乡镇卫生院的费用差别不大，次均费用最高的是乡镇卫生院C为1062.89元，这个次均费用与县人民医院的次均费用相比差别近两倍，乡镇卫生院患者低于限价的比例也比较高均在70%以上。县人民医院次均费用从2005年～2007年是逐年下降的，从2005年的2980.08元下降到2007年的2355.92元降幅达20.94%，详见表3、表4。

参合者和非农阑尾炎患者费用相比，2005年参合者的费用高于非农阑尾炎患者，2006年～2007年非农患者的费用上涨明显，但是参合者费用2006年变化不大，2007年费用有所下降，经过独立样本的t检验：2005年参合者和非农患者的费用之间不存在统计学差异；（t=-1.052,P=0.297）;2006年和2007年存在统计学差异（2006年：t=3.046,P=0.004,2007年：t=4.597,P=0.000）。限价前后患阑尾炎的农村居民次均费用比较：限价前为2814.71元，限价后2007年的次均费用为2355.92元，两年度的费用存在统计学差异（t=-2.346,P=0.047）。

3.3 子宫平滑肌瘤患者费用情况

子宫平滑肌瘤在乡镇卫生院没有能力开展，因此只有县人民医院的数据。县人民医院子宫平滑肌瘤的参合者的费用涨幅不大，次均费用都在限价标准以下，详见表5、表6。

非农患者的次均费用明显高于参合者，经过独立样本的T检验，2006年和2007年参合者和非农患者间的费用存在统计学差异（2006年：t=3.938,2007年：P=0.001;t=4.251,P=0.001）。限价前后患子宫平滑肌瘤农村居民的次均费用比较，限价前为3190.45元，限价后2006年的次均费用为3422.63元，两年度的费用存在统计学差异(t=3.228,P=0.003)，但是费用是上涨的。

4 讨论与建议

4.1 疝气的单病种限价在乡镇卫生院存在限价标准过高

从表1的数据可以看出三家乡镇卫生院疝气患者的费用都有所增长，尤其是乡镇卫生院B增长幅度达125.07%，抛除物价上涨等合理因素外，其上涨速度也属于非正常，而且三家乡镇卫生院的次均费用都接近1000元的限价标准，其次均费用与县人民医院的次均费用接近，这些都属于非正常现象，因此可以判定这种疾病的限价标准在乡镇卫生院较高。

4.2 单病种限价的费用控制有作用，但是不同疾病的作用效果不一致

从分析结果看，单病种限价前后疝气患者的费用变化是比较明显的，急性阑尾炎也有变化，子宫平滑肌瘤患者的费用有所上涨。参合农民与非农患者的疾病住院的次均费用相比而言，急性阑尾炎和子宫平滑肌瘤的费用差别大。疝气的单病种限价虽然前后费用差别明显，但是参合者与非农患者费用差异不大，疾病限价本身存在过高的可能性。急性阑尾炎和子宫平滑肌瘤患者三年的费用变化不是很明显，而且其参合者的费用与非农患者的差异明显，单病种限价对于这两种疾病起到了医疗费用控制的作用。

4.3 建议

在单病种的选择上应当遵循以下原则。临床发生频率较高的疾病；诊断明确，疗效明显的疾病；以手术治疗为主的疾病；具有系统治疗代表性的疾病；相似相近的细化病种可考虑归为一类的病种[3]。尽可能的扩大病种范围。统一选择病种，组成由病案管理、临床、成本测算等方面专家组成的专家组，根据卫生部统一的疾病分类标准（ICD-10），结合之前限价工作的开展情况，遴选一定数量的适合开展限价收费的病种作为推荐病种[4]。病种确定后，规范成本测算方法，根据成本核算来确定价格具体步骤如下：编制该病种的基本治疗方案(包括确定住院天数、所用药品、检查项目、手术麻醉方式等，影响医院利润的因素[5]，相关科室要本着科学合理的治疗原则，研究确定各个病种治疗的基本费用，包括设备使用情况及材料的消耗量等。加强监督管理，限价可以控制费用的上涨，但是带来的一个问题就是医疗质量的保证，对于单病种限价病种应加强行业监管、社会监管，在降低费用的同时保证医疗质量。

摘要：目的 对三种常见单病种限价收费病种费用分析,了解单病种限价收费控制医疗费用的效果分析和对参合农民疾病经济负担的减轻程度。方法 对于费用情况采用描述性分析方法,对于不同群体间费用差异采用独立样本的T检验。结果 疝气、急性阑尾炎的次均住院费用为下降,子宫平滑肌瘤的费用略有上升,参合农民住院的次均费用与非农患者的次均费用差异明显,急性阑尾炎和疝气限价前后的次均住院费用存在统计学差异,子宫平滑肌瘤限价后费用高于限价前,但是与非农患者的费用差异明显。结论 疝气的单病种限价在乡镇卫生院存在限价标准过高;单病种限价的费用控制有作用,但是不同疾病的作用效果不一致;单病种限价标准的制定依然是技术关键点。

关键词：新型农村合作医疗,单病种限价,疝气,急性阑尾炎,子宫平滑肌瘤

参考文献

[1]王云岭,曹永福,孙洪岩.对单病种限价的伦理学探讨[J].中国医学伦理学,2005,18(3):61-63.

[2]田建军.几种医疗费用结算方法利弊谈[J].山东劳动保障,2004(6):24-25.

[3]杨树东,张晓,沈其君.我国医疗保险制度中实行单病种付费的思考[J].东南大学学报(医学版),2006,25(1):47-49.

[4]包文辉.山东省单病种限价收费工作调研报告[J].山东卫生,2007,3:40-44.