合疗大病保险范文

第一篇：合疗大病保险范文

城乡居民大病保险

一、 政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题;有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设;有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量;有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一) 现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二) 工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式;城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式;专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。 平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责;还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集， 不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上年度社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元;城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元;农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报;单次住院未超过起付线的，按年度 累计可报费用，于结算年度完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销;提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人;提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三) 医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四) 政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。。 最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。 《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、 政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一) 基本原则

1、 坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、 坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、 坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、 坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二) 筹资机制

1、 (筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、 资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、 统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三) 保障内容

1、 保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、 保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、 保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四) 承办方式

1、 采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、 规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保(合)人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省(区、市)统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、 严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、 不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保(合)人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

第二篇：大病医疗保险

《临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》已经2011年6月13日临沧市人民政府第24次常务会议讨论通过，现予公告，自2011年9月1日起施行。

二○一一年七月二十二日

临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为了建立多层次的医疗保障体系，进一步完善医疗保险制度，更好地解决城镇居民患大病时医疗费用支付困难的问题，保障城镇居民大病基本医疗需求，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《云南省医药卫生体制改革三年实施方案(2009—2011年)》(云政发〔2009〕199号)、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》(云政办发〔2010〕210号)和《临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第2号)等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 凡参加临沧市城镇居民基本医疗保险的人员，应同时参加临沧市城镇居民大病补充医疗保险。

第三条 前款所称城镇居民大病补充医疗保险，是指在一个自然内，对参保人员超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，给予一定经济补偿的医疗保障制度。

第四条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则：

(一)医疗保障水平和筹资水平与本市经济发展水平和参保人员承受能力相适应，逐步提高保障水平;

(二)实行市级统筹，属地管理;

(三)权利与义务相结合的原则;

(四)与城镇居民基本医疗保险政策和城市医疗救助政策紧密衔接。

第五条 在确保基金安全和参保人员按政策规定享受保险待遇的前提下，承保我市城镇职工大病补充医疗保险的商业保险公司应当承保我市城镇居民大病补充医疗保险。

第二章 大病补充医疗保险基金的筹集和管理

第六条 城镇居民大病补充医疗保险筹资方式、标准：普通居民(包括新生儿、学生儿童、大学生、成年人)每人每年的筹资标准为50元，由参保人员个人缴纳;特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)每人每年的筹资标准为30元，参保人员个人不缴费，由同级财政配套的城市医疗救助资金代缴。

前款所称低收入家庭60周岁以上的老年人，是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。

第七条 城镇居民大病补充医疗保险缴费时间与城镇居民基本医疗保险缴费时间一致，为每年的9月1日至12月10日，参保居民应按同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。城镇居民在申报缴费期办理参保或者续保手续，一次性缴纳下一大病补充医疗保险费，从申报缴费的次年1月1日起至12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民，缴纳当年保险费的，自缴费次月1日起至当年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

2011年作为城镇居民大病补充医疗保险启动实施之年，缴费时间为本文施行之日起至2011年10月31日止，在此期间内登记参保并缴纳大病补充保险缴费的人员，从2011年1月1日起至2011年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

第八条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

第九条 各县(区)收取的城镇居民大病补充医疗保险基金，须于收缴保险费的当年12月25日前由县级社会保险基金财政专户上解到市级社会保险基金财政专户。

第十条 各级财政部门将城镇居民大病补充医疗保险城市医疗救助资金列入同级财政预算，并保证在保险当年的3月底前按时足额划拨、上解到市级社会保险基金财政专户。

第三章 大病补充医疗保险待遇和申赔程序

第十一条 参加城镇居民大病补充医疗保险的人员，必须按时、足额缴纳大病补充医疗保险费后，才能享受相应保险的大病补充医疗保险待遇。

第十二条 城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》(临政办发〔2009〕125号)及相关政策规定执行。

第十三条 国家、省、市有关城镇居民基本医疗保险的配套政策，适用于城镇居民大病补充医疗保险。

第十四条 在一个自然内，缴纳大病补充医疗保险费的参保人员，发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(含特殊慢性疾病门诊医疗费用)：

(一)累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，大病补充医疗保险基金支付70%，个人自付30%;

(二)进入城镇居民大病补充医疗保险基金的最高报销限额为6万元[含在政策范围内个人按比例(30%)承担部分和大病补充医疗保险基金在政策范围内按比例(70%)承担部分]。超过城镇居民大病补充医疗保险基金最高报销限额以上的部分，大病补充医疗保险基金不再承担，由个人自行负担或争取医疗救助等渠道解决。

第十五条 参保人员在治疗期间死亡的，其医疗费用中属于个人负担的部分，由其法定继承人或指定受益人承担。

第十六条 参保人员住院医疗费(含特殊慢性疾病门诊医疗费用)超过基本医疗保险基金最高支付限额后，发生的医疗费先由本人垫付。医疗终结后，由负责为参保人员办理医疗费用报销手续的人员持参保人员中华人民共和国社会保障卡(以下简称“医疗保障卡”)复印件或者身份证复印件、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单等相关资料向同级医保中心申报，同级医保中心在收到参保人员申报资料20个工作日内完成初审后，报大病补充医疗保险承保方办理赔付。大病补充医疗保险承保方应在收到医保中心申报材料后15个工作日内给予赔付(有争议的除外)。

第十七条 参保人员因病住院，医疗费用超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，参保人员可根据本人医疗费用垫付能力等情况，向医疗机构申请分阶段结算后到同级医保中心申请报销。

参保人员在办理分阶段结算报销时应提供以下材料：参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件、住院疾病诊断证明书、所住医院出具的分阶段结算证明、住院医疗费用收据及住院费用明细清单。

第十八条 各级医保中心为参保人员向大病补充医疗保险承保方申报赔付大病补充医疗保险费用时，应提供下列材料：

(一)由医保中心填写的赔付申请书;

(二)参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件;

(三)医疗单位提供的出院证明(特殊慢性疾病提供医保中心的审批批复);

(四)医疗费用收据(超过基本医疗保险最高支付限额部分需提供发票原件或发票复印件，提供发票复印件的需加盖原件留存单位的公章)及医疗费用明细清单(含检查、治疗、药品及医疗服务项目清单);

(五)医保中心出具的参保人员基本医疗保险基金达到最高支付限额的报销结算表;

(六)医保中心出具的参加大病补充医疗保险的证明;

(七)大病保险承保方认为有必要提供的其它资料。

第十九条 缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民，缴纳当年保险费的，由医保中心以书面形式通知大病保险承保方后，按规定享受大病补充医疗保险待遇。

第四章 监督管理

第二十条 市人力资源和社会保障局、市财政局可根据本市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金的运行情况，对城镇居民大病补充医疗保险筹资标准、政府补助办法和待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十一条 各级人力资源和社会保障、财政、审计等行政部门负责对城镇居民大病补充医疗保险基金的监督、管理。

第二十二条 城镇居民大病补充医疗保险业务的经办管理和服务工作由市、县(区)医疗保险基金管理中心(以下简称“医保中心”)负责。

市医保中心代表全市城镇居民大病补充医疗保险参保人员与承保方签订书面服务协议，明确双方的权利和义务;并负责全市城镇居民大病补充医疗保险基金的管理、结算和拨付工作。

各县(区)医保中心负责本辖区范围内参保人员大病补充医疗保险保费的核定、征缴和上解工作，并负责为参保人员医疗终结后的医疗费用进行初审及向大病补充医疗保险承保方申请赔付。

第二十三条 城镇居民大病补充医疗保险实行市场运作，承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司应当承担经营风险，应当制定和完善服务措施，简化赔付手续，提供快捷、优质的服务。

第二十四条 保险人(指承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司)、被保险人(指参加城镇居民大病补充医疗保险的人员)之间发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决;协商后仍不能解决的，可向人民法院提起诉讼。

第二十五条 参保人员弄虚作假，骗取城镇居民大病补充医疗保险待遇的，一经查实，根据《社会保险法》第八十八条的规定，由人力资源和劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;对协助参保人员弄虚作假的定点机构及其工作人员，按《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第1号)、《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》(临政办发〔2009〕125号)等文件的相关规定处理。

第五章 附则

第二十六条

市、县(区)人民政府应根据实际工作需要，解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。

第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 第二十八条 本办法自2011年9月1日起施行。

第三篇：我们的大病保险

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈得“因病致贫，因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日发布了《关于开展城乡居民大病保险工作得指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，并要求大病医保报销比例不低于50%。

近日，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。意见指出，2015年，大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险的筹资能力、管理水平的不断提高，进一步提高支付比例。确保在年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，有效减轻大病患者看病就医负担，在未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

面对中国人口基数庞大、贫富差距=悬殊、医保统筹度偏低等问题，全面实施大病医保还面临许多障碍。这些障碍的消除，对提高大病医保得覆盖率，提升基础医疗保障水平起着决定性作用。鲁泰物矿网，诚信经营，合法经营，满足市场多方面需求。用心服务供需双方，以真诚的态度赢取供需双方真心的认可，带给您最安心放心的交易体验。

第四篇：大病保险“合规医疗费用”

日前，记者从省人社厅了解到，人社厅下发《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》，对2015年居民大病保险的“合规费用”进行了明确界定，进一步扩大居民大病保险“合规医疗费用”的范围，更多个人自付医疗费用被纳入报销范围。该通知于2015年7月29日开始实施，有效期至2020年7月28日。

所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放得过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决;如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻，可以说“合规医疗费用”范围的界定直接影响参保居民个人负担的多少。

根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》的基本医疗保险药品，住院(含当地规定的门诊慢性病或门诊大病)个人首先自付的药品费用;《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自付的费用等;居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。

值得注意的是，对转外就医所发生的医疗费用，按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。同时，经省人力资源和社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的具体补偿办法和执行时间，待确定药品品种后另行规定。

据了解，在7月29日之前，我省大病保险合规医疗费用范围使用的是《山东省居民大病保险工作实施方案》(鲁人社发﹝2014﹞48号)中界定的范围，具体包括，符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用;省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。由此可见，此次居民大病保险“合规医疗费用”的范围更加系统和明确，有利于提升大病保险的保障水平。

第五篇：百色城乡居民大病保险

附件

百色市城乡居民大病保险 试点工作2017考核报告

根据《百色市城乡居民大病保险试点工作考核细则(试行)》(百卫发„2015‟11号)和《2017-2019百色市城乡居民大病保险合同》要求，2018年8月底至9月初，由市医改办牵头，组织市卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局等相关部门的负责同志组成考核工作组，对承担我市城乡居民大病医疗保险经办服务的平安养老保险百色支公司(以下简称平安保险公司)进行了2017工作考核，现将考核结果报告如下：

一、总体情况

考核组按照《关于开展我市城乡居民大病保险2017工作考核的通知》(百医改办„2018‟6号)要求，分为4个考核小组，于2018年8月27日至9月5日分别深入到各县(市、区)医疗机构、理赔服务网点及平安养老保险公司百色支公司，通过召开座谈会、现场查看、查阅资料、问卷调查、向受益群众了解等方式，重点对经办机构的机构管理、财务管理、社会宣传、理赔服务、一站式结算及信息系统建设、对医疗机构的监管、群众满意、一票否决等8大项内容30个小项工作逐项进行考核评分(总分值为100分)，综合各考核组考核意见，平安养老保险公司总得分为90分，评为优秀等次。

二、各项工作考核评分情况

(一)机构管理(分值15分)。

- 1算管理办法(暂行)》(养老险工作通知„2013‟97号)和《分支公司大病保险费用管理办法(暂行)》(养老险工作通知„2016‟1号)等财务管理制度，在农业银行、农合行和工商银行分别开立了支出专户和收入专户，实行了专账封闭式管理，单独核算。此项工作得4分。

7.结报补偿凭证按照统一标准装订、归类、归档(分值3分)。经抽查10份结报凭证，平安保险公司结报凭证仅能在电脑提供审核，未按要求做好完整装订，及时归档归类，保持账目清晰等，财务管理规范有待加强。此项工作扣1分，得分2分。

8.做好项目理赔结报工作，及时将汇总表报相关部门(分值3分)。2017年，平安保险公司基本能做好项目理赔结报工作，但未按要求及时汇总各项数据并上报市医改办、卫生计生委和人力资源社会保障局三个主要医改成员部门报备，外地就医案例存在一些理赔结报不及时现象。此项工作扣2分，得分1分。

9. 管理经费和赔付经费的会计报表是三栏式明细报表，与银行余额明细核对一致(分值4分)。经抽查核对会计报表和银行存款对账单，与银行余额明细一致。此项工作得4分。

10. 理赔经费及时转账到被保险人账户上(分值3分)。2017城镇居民大病保险理赔工作开展及时，对参保(合)人及时办理理赔工作。此项工作得3分。

11. 大病保险管理费用合理使用(分值3分)。经查，平安保险公司的管理费用使用合理、合规，2017管理费用率为：实际支出费用(253.96万元)/承保总金额(11038.38万元)=2.30 %，管理费用按照合同要求控制在4 %之内。此项工作得3分。

财务管理项目总得分17分。

(三)社会宣传(分值10分)。

12.制定政策解读、注意事项、报销流程等宣传材料(分值2分)。平安保险公司已制定相关的宣传资料，并通过多个渠道向参合(参保)人员发放。此项工作得2分。

13.采取短信群发、媒体报道、印发海报传单、“三下乡”义诊、培训讲座等方式，多方位开展大病保险政策宣传(分值2分)。平安保险公司已采取宣传页、海报展架等宣传方式，进行大病保险政策宣传，但宣传方式较少，力度有待加强。此项工作扣1分，得分1分。

14.在媒体上公布市、县(市、区)24小时服务电话及联系人(分值2分)。平安保险公司按要求已在各级媒体上公布了服务联系人及电话，抽查的电话均在服务状态中。此项工作得2分。

15.联合医院在其总服务台等关键岗位增设城乡居民大病医疗保险咨询服务项目(分值2分)。经深入到各县(市、区)及城市公立医院检查，均已设有城乡居民大病医疗保险咨询服务台。此项工作得2分。

16.社会知晓度明显提高(分值2分)。经深入县(市、区)随机开展问卷调查，知晓率达92%。此项工作得2分。

社会宣传工作总得分9分。

(四)理赔服务(分值17分)。

17. 大病保险案件结付工作(分值5分)。截至2018 年7

- 4一站式结算及信息系统建设工作总得分13分。

(六)对医疗机构的监管(分值15分)。

24. 建立巡查制度，组建巡查队伍(分值3分)。平安保险公司已制定了巡查制度，建立了由卫生计生、人力资源社会保障部门及各县(市、区)经办人员组成的联合控费巡查小组。此项工作得3分。 25. 检视疑似违规住院费用高的案例(分值4分)。通过查看台账资料，平安保险公司已对疑似违规住院费用较高的案件进行检视。此项工作得4分。 26. 抽取具有代表性、对比性的典型案例样本，进行案例分析，并报予市卫生计生委和人力资源社会保障局(分值4分)。典型案例分析未能按照每季度进行分析并报送市卫生计生委和人力资源社会保障局。此项工作扣2分，得分2分。 27. 协同人社部门对医疗机构进行巡查监管(分值4分)。2017，平安保险公司未按计划协同人社部门对医疗机构进行巡查监管，医疗费用不合理增长管控效果不明显。此项工作扣1分，得分3分。

对医疗机构的监管工作总得分12分。

(七)群众满意度(分值8分)。

28.参合(保)人员对商业保险机构服务质量的评价及满意率达90%以上(分值4分)。随机抽查10名参合(保)人员，通过电话随访核实，群众对平安保险公司服务满意率为93%。此项工作得4分。

29.参合(保)人员对商业保险机构的投诉(分值4分)。2017未发现有对平安保险公司就城乡居民大病保险方面的

- 67管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。结合本市情况，设立由医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

(三)加强能力建设，提升服务水平。

平安保险公司要不断加强人才队伍建设，不断提升大病保险经办人员的业务水平和服务能力;同时加强与医改主要成员单位、基本医保经办机构等部门沟通协作，充分发挥商业保险机构网点及人力资源优势，建立参保(合)地与就医地之间的协查机制，加强异地就医医疗服务监督管理，规范异地就医诊疗行为，为广大人民群众提供优质的服务，切实提高群众服务满意度。

(四)完善信息系统建设，切实提高便民服务。 平安保险公司要加强与城乡医保、医疗救助及医疗机构的信息系统互联互通,不断完善大病保险结算信息系统,及时与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能,优化服务流程、简化报销手续,切实实现患者出院时医疗费用即时结报,方便群众看病和减轻群众的就医负担。

附件：百色市城乡居民大病保险工作2017考核细则评 分表