护理不良事件上报程序

护理不良事件上报程序（共14篇）

篇1：护理不良事件上报程序

护理不良事件主动上报表

一、基本信息

1.发生时间

****年**月**日

时

分

2.发生地点 治疗室□ 处置室□ 病室□

其它

3.责任人

职务

职称

任职年限

年

4.发现人

职务

职称

任职年限

年

5.患者 姓名

性别

年龄

诊断

6.不良事件的定义

□1.警告事件 □2.不良事件□3.无后果事件

□4.隐患事件发现错 7.不良事件的类型

□一般病人

□病重

□病危

□抢救手术

□情况不明

□其它

8.不良事件引发的原因/缺陷 □1.手术病人/部位错误

□2.病人识别错误

□3.用药错误

□4.输血意外

□5.病人院内自杀/走失

□6.病人院内跌倒□ □7.手术/麻醉意外

□8.静脉输液意外 □9.意外针刺伤

□10.呼吸机意外

□11.病人约束意外

□12各种管路滑脱

□13药物不良反应

□14.管理上的过失

□15.员工资质

□16.其它需要报告的意外事例

9.何种服务项目时发生不良事件

□1.违反操作规程

□2.违反制度

□3.患者评估-错误/缺陷

□4.员工资质/能力缺陷

□5.医嘱-错误/缺陷

□6.信息-错误/缺陷

□7 环境安全/保障-错误/缺陷

□8.服务流程连贯性-错误/缺陷

□9.药品治疗缺陷

□10.员工培训/教育缺陷

□11.后勤支持系统-错误/缺陷

□12.个人自律

□13原因不明

□14.其它

10.事件发生前病人所处的状态

□1.手术

□2.麻醉

□3.镇痛

□4.输血

□5.输液

□7.处置

□8.治疗 □9.医技检查

□10.口腔治疗

□11.康复治疗

□12药物治疗

□13.急诊留观 □14.转运

□15.饮食

□16.洗浴

□17卫生间

□18.清扫

□19.其它

11.事件发生前病人所处服务的层次

□1.门诊

□2.急诊

□3.留观、住院

□4.三级护理

□5.二级护理

6.一

□

级护理

□7.特级护理

□8.情况不明

□9.其它

12.事件发生后病人损害的状态

□1.意识

□2.听觉

□3.视觉

□4.语言

□5.精神

□6.痴呆/记忆

□7.上肢功能

□8.下肢功能

□9.行走

□10.神经系统

□11.心血管系统

□12.呼吸系统

□13.泌尿系统

□14.皮肤粘膜

□15.无损害

□16.损害不明

□17.其它

13.事件发生后病人损害的后果

□1.死亡

□2.植物人

□3.严重

□4.较重

□5.重

□6.中

□7.轻

□8.无

□9.抢救中

□10.不明

□11.有无投诉

□12.其它

二、补充文字说明

三、事件经过描述

四、原因分析

五、整改措施

六、科室会议记录

病房护士长签字

填表日期

填表说明

1、凡是不符合常规护理和治疗跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

2、填表的目的在于进一步对不良事件发生的根本原因进行分析

3、此表不作为科室评价标准

4、此表一式二份24小时内一份交护理部72小时内交至护理部

篇2：护理不良事件上报程序

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号： 1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分 2.不良事件发生的经过及后果：

3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：

□查对错误 □治疗错误 □用药错误 □输血错误 □医嘱处理错误 □液体渗漏 □标本差错 □实习生单独操作错误 □文书书写错误 □走失 □咽入异物 □针刺伤 □烧伤（□火 □电)□火灾 □失窃 □其他：

4.不良事件定性：□护理缺陷 □护理差错（□一般差错 □严重差错）

□护理事故（□一级 □二级 □三级）

5.本科室处理意见及改进措施：

护士长签名： 年 月 日

6.护理部意见：

篇3：护理不良事件上报程序

1 护理不良事件的定义

护理不良事件即和常规治疗护理所产生的预期结果相异的非正常事件。在美国, 护理不良事件即为和护理相关的伤害, 其主要是指诊疗护理期间, 任何可能影响患者治疗时间、治疗结果、增加患者痛苦及负担、导致医疗纠纷发生的事件。比如, 患者在住院期间出现烫伤、跌倒、用药错误等现象均属于护理不良事件。护理不良事件主要包含两类, 第一, 不可预防的不良事件, 其主要是指正确护理行为所引起的不可预防性损伤;第二, 可预防的不良事件, 其主要是指护理过程中因缺乏有效的防范措施或设备故障等原因而引起的损伤。

2 护理不良事件报告系统的作用及分类

2.1 护理不良事件报告系统的作用

护理不良事件报告系统是一种管理工具, 其主要目的是通过行之有效的管理实现预防不良事件再次发生的效果。医疗护理工作的内容较为繁琐, 其所要承担的死亡及伤害风险也相对较高, 若有不良事件发生, 往往会对患者及其家属造成严重的影响, 同时也会给护理人员造成较大心理负担。不良事件报告系统的建立就是为了及时发现组织中存在的不安全因素, 并通过对不良事件的分析研究, 制定行之有效的预防措施, 从而防止相同事件再次发生[2]。

2.2 护理不良事件报告系统的分类

护理不良事件报告系统主要包含两种, 一是强制性报告系统, 二是自愿性报告系统。对于医疗机构中发生的严重风险事件及意外事件通常要实行强制上报, 其主要作用是为了对相关人员的行为责任进行约束;而对于不会对患者造成伤害或伤害性较小的行为差错, 则通常实行自愿报告系统。

两者的不同之处在于自愿报告系统是以非惩罚性及保密性原则为基础, 报告不良事件的机构及个人不会受到惩处。然而此种类型的报告系统也存在一定的弊端, 据调查, 超过一半的护理人员在发生一般性差错后往往会依据具体情况考虑是否上报, 这也就在一定程度上增加了差错重复发生的几率。因此, 必须要对原有的不良事件上报系统进行改进和完善。

3 护理不良事件报告系统改进的主要措施及成效

医疗机构要合理的转变原有的管理理念, 将护理不良事件的被动报告形式逐渐发展成为主动报告, 将管理的重点从处罚相关人员转移到事件流程管理上, 同时还要转变原有的明示相关科室及责任人的管理方式, 不公布个人信息[3]。由于无罚则、不记名的管理方式中还存在有一定的弊端。因此, 为确保相关责任人能深刻的认识到自身的错误, 达到提升主动上报率, 完善自愿报告制度的目的, 医疗机构还要加强对以下几个方面的重视。

3.1 加强对安全教育的重视

医疗机构要加强对护理人员安全教育的重视, 定期组织护理人员进行安全教育, 逐渐增强护理人员的安全意识, 从而改变其原有的被动接受安全管理检查的行为, 使其自觉的对护理安全进行维护。安全教育要以确保患者及工作人员生命健康安全为主, 对导致不良事件的不安全因素及原因进行分析, 从而有效的激发护理人员的兴趣, 使其积极主动的进行学习。

3.2 增强护理人员的法制观念

医疗机构在日常管理过程中加强对依法管理的重视, 将相关法律法规落实到位。同时医疗机构可聘请专业的法律顾问来对护理人员进行教育, 从而有效的提升护理人员的法律意识, 防止由于护理人员缺乏法制观念而导致护理缺陷的发生。

3.3 加强对护理人员专业理论及技能培训的重视

医疗机构要定期组织护理人员进行相关理论及技能培训, 同时还可派遣表现优秀的护理人员到其他先进机构进修学习。此外, 医疗机构还要建立严格的考核制度及奖惩制度, 对考核成绩优秀者要给予相应的奖励, 对考核不合格者则要给予其相应的惩罚, 从而有效的增强医护人员学习的积极性和主动性。另外, 医疗机构还要组织技术练习, 使护理人员在实践操作中掌握更加规范、标准的操作方式。

该院通过以上几种措施的应用, 对原有的护理不良事件报告系统进行了有效的改进, 并取得了良好的效果。通过对不良事件的分析研究, 从护理人员、规章制度等各个方面探讨导致不良事件发生的原因, 有效的避免了同类事件再次发生的几率。该院2011年共有26例不良事件发生, 发生原因多为患者跌倒、医疗材料故障、给药错误等几种, 其中患者年老体弱4例, 人为因素2例, 流程因素13例, 制度原因2例, 仪器故障1例、患者情绪因素2例, 场地2例, 其中16名护理人员的自动上报, 其自动上报率为66.7%;2012年共有14例不良事件发生, 原因多为输液外渗、跌倒、医疗材料故障、给药错误等几种, 其中人为因素1例, 患者年老体弱2例, 穿刺部位不易固定2例, 制度因素8例, 患者情绪因素1例, 其中12名护理人员的自动上报, 其自动上报率为85.7%, 护理不良事件自动上报率较上年明显提高。

4 结语

护理不良事件的发生率是反映医疗机构护理质量及护理管理水平的重要标准, 该院通过加强安全教育、增强法制观念、加强对护理人员专业技能教育等方式对护理不良事件报告系统的改进, 有效的降低了护理不良事件发生率, 提高了护理人员不良事件自觉上报率, 为护理治疗的提高及护理安全提供了有效的保障。

摘要：为提高收集的医疗安全信息的完整性、加强医疗安全管理, 同时确保主动自愿报告系统能得到切实有效的实施, 该院对不良事件上报系统进行了有效的改进, 并取得了良好的成效。

关键词：护理不良事件,上报系统,改进

参考文献

[1]李彦兰.该院不良事件主动上报系统的建立与问题分析[J].北方药学, 2012, 9 (1) :134-136.

[2]徐林珍, 黄丽华, 胡斌春, 等.浙江省护理不良事件网络上报系统的构建和应用[J].中华护理杂志, 2009, 3 (12) :190-192.

篇4：护理不良事件的管理与防范

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若護理中有章不循、玩忽职守、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

加强职业道德教育，提倡“慎独”精神：我院不断对护理人员进行道德教育和有关法律法规学习，培养护士的道德信念和尽职尽责的态度。在工作中主动克服侥幸心理增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求化为自身的护理行为。护理工作往往是一个人独立进行的，服务对象是患者，有时他们不能提出自己意见和要求，全靠护理人员自己观察和护理，而正确与否，好与差是医护单方认可。如对患者翻身、吸痰、口腔护理是否遵守无菌原则和操作规程，这些工作往往不易被人觉察到，这就要求有高度道德观念和责任感。只有这样才能使护理不良事件得到有效防范。

加强对护士业务素质培训：随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识，为提高护理人员业务水平，我院护理部制定三基三严训练计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课一次，安排专科护理人员外出学习、进修，安排护理股干参加管理培训，每季度理论考试一次，每月操作抽查一次，每年进行一次技术比赛，使护理人员业务能力逐步提高。过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证。

篇5：护理不良事件上报表2015修订

科室 内 床号 314 姓名 王翠萍 性别 女 年龄 54 住院号： 201700987 1.入院日期： 2017 年 03 月 09 日 发生时间： 2017 年 3月9 日 10时 30 分

2.不良事件发生的经过及后果：

314床患者王翠云，于2017年03月09日星期四入院，护士张亚男在为患者做皮试时，不小心将为患者皮试后的针刺伤自己左手食指。3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：

□查对错误 □治疗错误 □用药错误 □输血错误 □医嘱处理错误 □液体渗漏 □标本差错 □输液反应 □外伤/烫伤 □文书书写错误 □锐器伤 □误吸/窒息 □咬破体温计 □蓄意破坏 □医疗器材故障 □火灾 □自杀 □猝死 □坠床 □争吵/打架 □跌倒 □走失 □感染 □失窃 □导管脱落/拔出□实习生单独操作 □识别患者错误 √□其他： 4.不良事件定性：

√□0级：事件在执行前被制止。

□Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

□Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

□Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。□Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。□Ⅴ级：永久性功能丧失。□Ⅵ级：死亡。

5.本科室处理意见及改进措施：

事件发生，没有给患者带来任何伤害。护士张亚男左手食指被刺伤，我科依据针刺伤的流程进行处理，采用一挤二冲三消毒四上报五处理六随访的程序进行处理，科内护理组织再学习，减少类似事件再发生。

护士长签名： 陈玉霞 2017 年

03月 09日 6.护理部意见：

篇6：护理不良事件上报程序

关键词：个案追踪法; 护理不良事件; 上报; 效果分析;

随着人们对身体健康意识的提升, 医疗及护理安全成为关注的焦点;同时我国卫生部也给予了高度重视, 在《三级综合医院评审实施细则 (版) 》中明确指出:临床医护人员必须实事求是、严格按要求向上级报告护理不良事件, 且实施非惩罚上报制度, 以期提高临床不良事件上报率, 进而预防与控制护理不良事件的发生[1];但结合本院以前实际情况来看不良事件上报率依然呈现不高现象。本文回顾性分析本院20将个案追踪法应用于护理不良事件上报的效果, 并给予总结, 旨在提高临床护理不良事件上报率;报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

西峡县人民医院是一所二级甲等综合医院, 实际开放床位1000张, 预申请二级综合医院等级评审。按照《二级综合医院评审实施细则 (版) 》的目标要求[2], 自年1月起对全院上报的护理不良事件实施个案追踪法管理与上报制度。本研究将护理不良事件的上报情况作为改进前组, 2016年护理不良事件的上报情况作为改进后组, 其中20共收治各类疾病患者103472例, 2016年共收治各类疾病患者112463例。

1.2 方法

改进前护理不良事件上报采用逐级上报制度, 具体由护士长收集并整理科室已定性的护理不良事件报表, 每个事件报表均由事件描述、原因分析及事件后果三个部分组成, 整理完善逐级进行上报。改进后组护理不良事件上报均采用个案追踪法进行管理与上报, 具体如下:

(1) 护理部设专人负责全院护理不良事件的管理, 每天对全院护理不良事件上报情况在院内网不良事件上报专栏进行查看;不良事件上报后, 护理部专干人员于8h内进行现场查看, 主要访谈不良事件责任护士、在班护士、病人及家属、护士长等相关医务人员及后勤保障人员, 还原事件经过并给予现场反馈意见[3]。

(2) 相关护理单元由护士长组织科室全体护理人员进行不良事件的分析, 制定整改措施, 护理部全程进行指导并定期进行效果评价[4]。

(3) 护理部每月对全院上报的护理不良事件进行统计分析, 隐去当事人姓名及科室在护士长例会上进行反馈, 并制订整改措施;每半年召开一次全院护理人员不良事件分析大会, 进行警示教育, 组织全院护理人员认真学习, 严格实施, 消除护理隐患及缺陷。年底对于改进医院工作流程有重大贡献的不良事件上报者给予奖励, 使“以患者安全为中心”的文化理念深入人心。

1.3 统计学方法

所采集的数据应用SPSS19.0进行分析处理, 计量数据以%表示, 行χ检验, (P<0.05) 表示差异有统计学意义。

2 结果

自2016年1月实施个案追踪法对护理不良事件进行管理, 统计2016年护理不良事件上报304例 (0.26%) , 年护理不良事件上报96例 (0.09%) , 2016年改进后较2015年改进前护理不良事件上报例数明显增加, P<0.05, 见表1。

表1 20XX年与20XX年护理不良事件发生情况比较

3 讨论

追踪法是现代医学临床中常用的一种评价方法, 其是一种以患者为核心的追踪评价方法;追踪法可分为两个类型即系统追踪法与个案追踪法。患者在临床诊疗及护理过程中护理不良事件时有发生, 不仅直接影响临床疗效, 同时还给患者增加了治疗痛苦导致产生不良情绪, 在一定程度上增加了护理纠纷的发生率。众多研究均认为, 个案追踪法应用于临床护理实践有着较好的应用效果;其优点主要体现在如下几个方面:

(1) 个案追踪法可提高护士对不良事件的认知程度;通过个案追踪法科室具体访谈后发现护士对不良事件的定义、报告的种类、分级、目的、责任、报告流程还未完全掌握[5], 且对临床护理不良事件上报存在认知不足;通过定期组织护理不良事件个案追踪研讨会, 临床护理人员对护理不良事件上报的意义有了更深的理解, 提高护理不良事件上报的行为;同时, 还能从不良事件中吸取经验, 提升专业技能[6]。

(2) 个案追踪法提高了护理人员及护理管理者的`安全意识;通过个案追踪法访谈护士及护士长发现, 护士长对于护理不良事件有意或无意的忽略, 瞒报漏报及其在管理方面存在诸多漏洞均是造成护理不良事件低上报率的重要原因[7]。在个案追踪中因为要访谈护士及护士长, 无形中也督促了大家对不良事件的高度关注, 护理部同科室一起从环境、人员、物品、流程、制度、系统查找真因, 制定改进措施, 并定期进行效果评价。

(3) 个案追踪法有助于构建护理安全文化通过个案追踪, 我们详细了解了每一例不良事件背后的故事, 并每月在护理长例会上反馈, 每季度召开全院护理不良事件交流大会。从不良事件中吸取经验, 修正安全管理系统, 分享经验教训, 使医护人员理解了不良事件导致的危害以及解决后的影响, 可提高患者安全照护的意识及不良事件上报的行为, 在工作场所创造了一种安全文化氛围[8]。同时, 本研究通过对本院临床护理不良事件应用个案追踪法进行管理与建立上报制度后发现, 2016年临床护理不良事件上报率 (0.27%) 明显高于2015年的 (0.09%) , P<0.05;提示个案追踪法对提高护理不良事件上报率切实有效, 为完善临床护理安全管理制度创造了有利条件。

篇7：不良事件上报制度

为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。

一、护理不良事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。

二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。

四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、不良事件报告：

（一）发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24小时内书面报告护理部（特殊情况可在72小时内报告）；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。

（二）范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮（院内）、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

（三）不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》，应详实说明如下内容：

1、不良事件涉及患者身份资料；

2、不良事件发生时段；

3、报告事件类型（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它）；

4、患者目前状态；

5、原因分析；

6、整改措施。

六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

七、针对科室报告的不良事件，护理部每季组织护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。

八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

九、免罚及奖励

1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

篇8：护理不良事件上报程序

我院从2010年开始提倡非处罚性护理不良事件积极上报以来, 骨科、综合内科等科室及时上报了多例滑倒、坠楼患者。护理部在第一时间掌握了护理工作中的安全隐患, 及时通报全院各科室加强防范, 对于预防护理事故、提高护理质量起到了推动作用。今年护理部提出了上报护理不良事件给予科室加分的举措, 更加打消了护士长怕科室暴露问题领导会大会批小会提的想法, 放心大胆将自己的问题报告护理部, 给其他科室起到警示作用。

1 倡导医院安全文化建设, 推行非处罚性不良事件报告制度后, 护理不良事件的管理现状

1.1 建立预见性安全管理机制, 重视护理安全管理前馈控制

加强文化建设及法律法规教育, 提高全员职工的文化知识、安全意识。针对我院部分员工的安全文化知识缺乏、安全意识薄弱的现状, 医院领导专门聘请杭州专家为我们讲授改变服务理念, 提高安全意识专题讲座, 交流护理工作隐患的对应措施、对新聘员工先培训考核合格后才允许上岗等, 以提高他们的安全文化素质水平, 完善员工的安全文化知识结构。同时, 多渠道、多层次、多方位营造浓郁的医院安全文化氛围, 使员工树立安全第一、安全维系健康和生命、安全创造效益等观念和意识, 提高员工对医院服务安全重要性的认识。

针对易发护理错误的环节重新审视, 制定改进措施:建立护理安全工作的检查制度, 做到全面检查与重点检查相结合、定期检查和日常防范相结合。发生护理不良事件后, 第一时间组织专家根据临床情况, 分析存在的问题及发现潜在的系统性因素, 采取有效的补救措施。特别是针对易发护理错误的工作流程重新进行了审视、整改, 定期组织检查, 对发现的问题及时反馈, 督促整改。

1.2 推行非处罚性不良事件报告制度, 规范不良事件报告范围

建立了非处罚性不良事件报告制度, 制订了护理不良事件报告表, 规范了不良事件报告的范围, 护理不良事件涵盖: (1) 患者识别错误; (2) 输血意外; (3) 用药错误: (4) 呼吸机使用相关不良事件; (5) 患者院内自杀/走失; (6) 静脉输液意外; (7) 治疗或手术后发生烧、烫伤; (8) 跌倒事件; (9) 管路事件:管路滑脱、自拔事件; (10) 院内感染相关事件:可疑特殊感染事件;11不适当约束或执行合病理约束导致的不良事件;12意外针刺伤;13分娩意外;14其他意外事件:非上列之异常事件。

1.3 建章立制, 畅通不良事件的报告系统

根据我院护理工作要求, 建立医院安全工作信息的收集、处理和报送制度, 确保重要信息及时、准确上报, 便于发现安全体系的薄弱环节。当整个安全控制系统出现偏差时, 不管是否造成损害, 都要鼓励护士及时上报。对自觉上报的部门及个人予以奖励机制。

2 预防护理差错事故措施

(1) 严格执行三查七对制度。 (2) 严格执行分级护理制度。 (3) 建立安全防护措施, 对于昏迷、躁动患者加床挡, 使用约束带防止坠床, 精神异常的患者加强陪护。 (4) 加强毒麻及精神药品管理, 有专人管理, 加锁, 严格交接班。 (5) 加强高危药品管理, 高危药品放在一起, 并有醒目标志。 (6) 严格急救药品封条管理, 每周护士长至少检查1次, 使用后及时补充, 保证急救药品数量, 无过期, 无失效。 (7) 正确实施各项护理措施, 防止烫伤、冻伤和压疮的发生。 (8) 加强健康教育。介绍医院环境、规章制度、疾病相关知识及安全隐患提示。 (9) 加强医院感染管理, 严格消毒隔离制度, 预防医源性感染的发生。 (10) 严格用氧的管理, 做到四防:防油、防火、防热、防震。加强护士综合素质的培养, 提高工作能力。合理排班, 积极调整护理人员的心态, 安排好作息时间, 减轻护士的紧张和焦虑情绪。组织护士学习相关的法律法规, 做好自我防护。严格执行护理不良事件上报制度, 发生不良事件, 及时上报医生和护士长, 护士长上报护理部, 积极采取措施处理。

篇9：神经外科护理不良事件分析

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.

篇10：护理不良事件上报程序

为促进我院开展不良事件上报，规范医院不良事件处理，开展不良事件的统计、分析，从中发现医院存在的安全隐患，提高医院质量，特申请采购全院的不良事件上报管理系统，具体情况如下：

一、采购不良事件上报管理系统的目的

1、规范不良事件管理，提高医院质量水平

开展不良事件管理就是为了通过对不良事件的收集和分析，发生和寻找不良事件存在的系统原因，从而采取措施，避免与杜绝不良事件的再次发生。构建不良事件上报系统，可以方便员工上报不良事件，利于不良事件的收集，同时督促各部门开展分析跟进，及时发现安全隐患，采取改进措施，以提高医疗服务质量。我院目前仅在医疗、护理、药品、医疗器械四个方面开展了不良事件上报工作，而且是采取填写报告书的方式，报告的覆盖不足，填写内容欠规范，未形成统一的制度及上报、处理的流程，不利于在开展不良事件的管理。

2、采购不良事件上报管理系统也是三甲评审的需要

三甲核心条款3.9.1.1中要求院内有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径，建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

二、软件需要达到的功能要求。

1、开展全院的不良事件上报。

通过软件开展医院不良事件上报、不良事件处理工作，能接受医院各类不良事件上报，不仅限于医疗、护理、药品、设备，完成不良事件各项数据的收集。

2、规范不良事件的处理流程

要求软件按照不良事件的处理流程开展流程管理，通过软件规范不良事件相关人员例如：填报人、不良事件发生部门、不良事件主管部门、院领导等，按照各自职责完成不良事件处理工作，从而实现不良事件的分级管理，从个方面开展不良是分析，从而减少和杜绝不良事件的发生。

3、统计、汇总和分析不良事件

不良事件往往是偶发事件，只有通过对大量偶发事件的统计、分析，才能发现其潜在的系统隐患，所以要求系统可提供便捷的统计汇总功能，可按时间段、报告科室、事件类型、发生原因等多维度进行统计，并能生成各类图表。统计结果还可导出成excel格式，报告内容可导出成word格式，以供职能部门使用。权限管理和系统设置模块主要是供科主任或职能部门根据科室或医院的实际情况对系统预设功能进行调整和扩充，包括必填项的设置、预设项目的增减、授权或屏蔽用户功能等，既可实现统一规范，也可满足个性化的需求。

三、市场调查情况

前期，我科组织医疗、护理、药学、设备等部门对我院采购不良事件上报管理软件，开展的研讨；听取软件公司的介绍；走访兄弟医院，了解他们的软件使用，情况如下：

1、******中心采购安装了上海某公司建立医疗事件网络上报系统，统一规范院内不良事件上报管理；其优点是：该系统较为成熟和专业，能够在短期内经安装和培训后投入使用。不足之处：1.采购安装费用较为昂贵；2.该系统的公司在上海，不便于对在日后使用过程中出现的问题进行及时修补和更新。

2、*******医院自行研发了院内网络医疗安全（不良）事件直报系统和数据库，对院内不良事件进行分类与管理，自行研发系统的优点在于：1.该系统基于医院自身情况量身定做，贴合员工操作习惯且更便于日后的更新和修补；2.研发经费也相对采购现成系统的价格低。不足之处在于，研发系统的周期较长，需要的技术支持也相对较多。

综上所述，配置不良事件上报管理软件可以加强我院不良事件的管理，推动医院质量管理工作，希望院领导予以批准。

质量管理科

篇11：麻醉不良事件无责上报制度

1.麻醉手术中出现的任何麻醉意外、并发症、机械故障、药物不良反应、输血输液反应以及其它突发意外（如跌下手术床、碰伤等）均视为麻醉不良事件。

2.当发生不良事件后，积极地进行有效处理，防止事态发展，并及时汇报科主任，如实告知发生原因，根据事件严重程度上报医务科组织专家会诊，确定最佳补救措施。

3.发生严重不良事件，及时将不良事件的发生原因、处理结果预后上报医务科和主管院长。

4.科室在三天内组织质控小组对不良事件进行讨论，分析原因，查找不足和存在的问题，对存在问题进行整改，提出改进措施，并做好会议记录存档并上报医务科。

5.将不良事件讨论结果根据发生的不同类别，用不同的表格，按有关制度填写并上报医务科。

篇12：护理不良事件上报程序

用户信息变更申请单

市（区）药品不良反应监测中心：

我单位因 需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息，登陆帐号为，现提出以下申请：

□重置国家药品不良反应监测系统密码；

□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码； □单位更名：原单位名称为，现变更为。

联系人： 联系电话/传真： 联系手机： 电子邮箱：

单位名称：（盖章）

年 月 日

注：此申请需加盖单位章后提交至所在地的市级监测机构。

广东省医疗器械不良事件在线上报系统

用户信息变更申请单（示例）

广州 市（区）药品不良反应监测中心：

我单位因 遗失密码/变更名称 需要变更国家药品不良反应监测系统/广东省医疗器械不良事件在线上报系统的用户信息，登陆帐号为 4401XXXXXXX，现提出以下申请：

☑重置国家药品不良反应监测系统密码；

□重置广东省医疗器械不良事件在线上报系统密码； ☑单位更名：原单位名称为 广州市XXX医疗器械有限公司，现变更为 广州市XXXXXX医疗器械有限公司。

联系人：XXX 联系电话/传真：020-37XXXXXXXX 联系手机：139XXXXXXXXX 电子邮箱：XXX@XXXX.com

单位名称：广州市XXXXXX医疗器械有限公司（盖章）

XX年 XX 月XX 日

篇13：护理不良事件上报程序

1 对象与方法

1.1 调查对象

在自愿的基础上采用便利抽样, 于2014年12月选取本院5个ICU (其中综合ICU 1个, 内科ICU 2个, 外科ICU 2个) 共180名ICU护士为研究对象。纳入标准: (1) ICU在职护士, 从事临床护理工作; (2) 在ICU工作1年以上, 已取得护士执业资格证书的注册护士; (3) 理解调查条目内容及含义。排除标准: (1) 进修护士及实习护生; (2) 尚未取得护士执业资格证书; (3) 长期休病假 (>3个月) 、休产假及工作1年以内的护士及护士长。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

本研究所使用的调研问卷包括护士一般情况调查表及护士不良事件认知及态度调查表。 (1) 护理人员一般情况调查表:包括调查对象性别、婚姻状况、年龄、最高学历、护龄、职称、所在科室等。 (2) ICU护士不良事件认知及态度的调查表采用由Wilson等[4]研制练敏[5]翻译修订的“不良事件报告认知与态度问卷”进行测量, 包括报告认知、报告意愿、科室文化、惩罚环境、管理期望5个维度28个条目。其中正性条目14条, 负性条目14条。负性条目反向计分。本量表采用Likert 5级评分法, 选项由高到低依次赋值5分、4分、3分、2分、1分, 最高分140分, 最低分28分。得分越高表明调查对象对护理不良事件的报告认知越好, 执行意向越正向, 态度越积极。本量表的CVR为0.80, Cronbach’sα系数为0.848[5]。

1.2.2 资料收集方法

前期培训调查员5名, 应用统一指导语实施现场调查。对有效问卷进行统一编码, 双人核对录入, 保证获取准确数据。本研究实际发放问卷1 8 0份, 回收有效问卷1 7 0份, 问卷有效率94.44%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析, 用百分率描述调查条目构成, 用均数±标准差 (±s) 描述ICU护士不良事件报告认知与态度得分, 资料采用t检验及方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护士一般情况

完成有效问卷的170人中, 女161人 (94.71%) , 男9人 (5.29%) ;年龄23岁~48岁 (28.86岁±3.94岁) ;护龄6.72年±4.43年;婚姻状况:已婚103人 (60.59%) , 未婚67人 (39.41%) ;学历:大专4 4人 (2 5.8 8%) , 本科及以上1 2 6人 (74.12%) ;职称:护士65人 (38.24%) , 护师94人 (55.29%) , 主管护师及以上11人 (6.47%) ;科室分布:内科ICU 5 7人 (3 3.5 3%) , 外科ICU 6 4人 (37.65%) , 综合ICU 49人 (28.82%) ;近2年内有不良事件经历者129人 (75.88%) , 而主动上报者仅81人, 上报率为62.79%。

2.2 ICU护士不良事件认知及态度状况

本次调查ICU护士不良事件报告认知与态度总分为1 0 8.2 9分±11.42分;各维度得分由高至低依次是报告认知 (4.59分±0.56分) 、报告意愿 (3.99分±0.71分) 、科室文化 (3.78分±0.53分) 、管理期望 (3.60分±0.77分) 、惩罚环境 (3.51分±0.95分) 。不同科室ICU护士不良事件认知及态度得分详见表1。

分

2.3 ICU护士不良事件认知及态度影响因素 (见表2)

分

3 讨论

3.1 ICU护士不良事件认知及态度状况

对不良事件上报有充分的认知和正向的态度是成功报告的关键;相反, 认知不足会影响报告的态度, 而态度会影响其报告的意愿及行为。本研究显示, ICU护士不良事件上报认知及态度总分为108.29分±11.47分, 处于中等水平, 略高于韩剑童[6]的研究结果。5个维度得分由高至低依次是报告认知、报告意愿、科室文化、管理期望、惩罚环境, 说明我院ICU护士不良事件上报认知较好, 报告意愿较强, 态度较为积极, 这与我院护理部及各科室对核心制度的常抓不懈有关。从报告认知来看, 我院ICU护士具备完成护理不良事件报告的个人能力。

3.2 不同科室ICU护士不良事件认知及态度状况

表1可知, 不同科室间ICU护士不良事件认知及态度得分5个维度中仅报告意愿和管理期望得分存在显著性差异 (P<0.05) , 其他维度差异无统计学意义。Ashcroft等[7]将上报不良事件的可能性分为5级, 结果表明, 无论对病人造成轻微或严重的伤害, 无论是因过失或故意导致的不良事件, 护士进行上报的可能性均在“无所谓”和“极其不可能”之间。本次研究数据发现外科ICU护士报告意愿得分低于内科ICU和综合ICU护士, 外科护士可能认为只有严重不良事件才需要报告而无伤害型不良事件的发生未对病人造成不良后果就无所谓, 还可能与外科ICU护士对护理不良事件管理期望较高有关, 外科ICU护士工作繁忙, 希望上报格式易填写、流程简单。这一结果提示护士管理者应考虑到科室的差异性, 有侧重地进行相关培训, 并及时纠正“错误在所难免, 报告没有意义”等理念[8]。

3.3 ICU护士不良事件认知及态度影响因素

表2提示, 不同护龄与不良事件经历的ICU护士不良事件上报认知及态度得分存在显著性差异 (P<0.05) , 而不同性别、婚姻状态、年龄、学历及职称的ICU护士不良事件上报认知及态度得分无统计学差异。分析原因为:随着高等护理教育的发展, 近年来护士整体素质普遍提高。但病人安全知识主要来自毕业后继续教育, 因此不同学历护士对护理不良事件上报认知及态度得分比较差异无统计学意义。另外, ICU作为新兴学科, 就业护士人均年龄较小, 本组护士年龄28.86分±3.94岁。因此不同年龄的ICU护士护理不良事件上报认知及态度得分差异无统计学意义。同时随着安全管理理念的深入, 护理管理者越来越重视护理安全教育, 对各级护士开展各种形式的安全教育, 因此不同职称护士对护理不良事件上报认知及态度得分差异也无统计学意义。

关于护龄对不良事件报告认知与态度的影响, 此结果与练敏等[9]的研究结果一致。护龄越长, 不良事件报告认知与态度越正向。原因可能是随着护龄的增长, 护士参与护理安全培训及管理的机会增多, 更熟悉不良事件报告的流程及相关制度等。本组护士护龄为6.72年±4.43年, 护龄低于5年的护士对不良事件报告认知与态度的得分低于5年及以上的护士, 汪军英等[10]调查显示, 在已发生的护理不良事件中护龄小于5年的护士占60%~72%。可能的原因是低年资ICU护士培训的重点通常为专业理论与护理技能, 安全知识及安全管理涉及相对较少。随着护龄的增长, 临床工作经验更多, 对报告的认知提高, 安全意识增强。研究对象中, 护龄低于10年的护士达80%以上, 可见其不良事件报告认知与态度对病人安全起至关重要的作用, 需要加强其认知能力并端正对待错误的态度, 让同事间通过分享经验教训, 增加病人的安全。

研究表明, 护士对主动呈报不良事件关注程度较高, 但仍有较多顾虑。ICU护士在不良事件认知方面得分较高, 且有不良事件经历者得分低于无不良事件经历者 (P<0.05) [11], 说明不良事件经历会使ICU护士熟悉不良事件管理及上报流程, 但对再次上报还持有一种犹豫、期待和观望的心态, 可能存在因担心承担责任或惩罚过于严重、缺乏公平性等折射出的责备文化[12], 需要护理管理者切实执行非惩罚性护理不良事件报告制度的同时, 针对不同环节采取不同形式的培训, 如采取座谈的形式[13]强化不良事件报告的意义, 采取床旁教学协同情景模拟的方法减少不良事件的发生[14]。

本研究探讨了ICU护士护理不良事件上报认知及态度的部分影响因素, 为进一步开展影响因素或干预性研究提供了依据, 有望提高ICU不良事件上报率, 并做到及时分析与反馈, 避免类似不良事件再次发生。

摘要：[目的]探讨重症监护室 (ICU) 护士护理不良事件上报认知及态度的影响因素, 为护理不良事件的管理提供参考。[方法]应用不良事件报告认知与态度问卷对170名ICU护士进行调查。[结果]ICU护士护理不良事件上报制度认知及态度总分为108.29分±11.42分。5个维度得分由高到低依次为报告认知 (4.59分±0.56分) 、报告意愿 (3.99分±0.71分) 、科室文化 (3.78分±0.53分) 、管理期望 (3.60分±0.77分) 、惩罚环境 (3.51分±0.95分) 。不良事件经历与护龄是ICU护士不良事件报告认知及态度的影响因素 (P<0.05) 。[结论]ICU护士护理不良事件上报制度认知及态度处于中等水平, 有待于进一步提高。

篇14：外科临床护理不良事件分析及对策

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78