科医疗质量控制制度

2024-04-11

科医疗质量控制制度（共6篇）

篇1：科医疗质量控制制度

医院医疗质量控制科工作与岗位职责

1、医院医疗质量控制科工作职责

2、医院医疗质量控制科主任岗位职责

3、医院医疗质量控制科干事岗位职责

医院医疗质量控制科工作职责

一、在院长的直接领导下，在副院长的指导下，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

二、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等等。

三、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃

四、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和评价方法。

四、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

(一)负责基础质量的监控

1、协助完善有关的医疗规章制度。

2、提高全员的质量意识。

(二)负责环节质量的监控

1、每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。

⑴督促临床科室每月自查病区的运行病历;⑵组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历;⑶及时复查有问题、有争议的运行病历;

2、负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、查房、考核等检查规章制度的落实情况。(三)负责终未质量的监控

1、对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控;

2、对住院病历的终末质量进行三级监控;汇总医务科、门诊部、护理部、医保办、感控科等有关医疗质量管理部门的监控结果，报经院长办公会执行扣罚。

五、对本部门存在的缺陷进行调查分析，确认产生的原因，采取纠正、预防措施、六、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

医院医疗质量控制科主任岗位职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、密切与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

医院医疗质量控制科干事岗位职责

1、在科主任的领导下，具体协助搞好全院医疗、护理等质控质量工作。

2、认真仔细检查运行及终末病历，把好病历质量关，发现问题及时修正

3、每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告

4、利用医院质量管理网络开展质量控制活动。不断完善院级质量控制方案。

5、协助科主任制订医疗质量标准，建设医疗质量标准化体系。

6、协助组织开展全院性医疗质量教育，贯彻落实全面医疗质量管理思想。

7、经常不断地对各项医疗工作制度的落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。

8、对重点患者实施监控，督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施，及时检查治疗效果。

9.及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷，在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，应深刻剖析，并及时整改。

9、以《医疗事故处理条例》及相关文件为依据，检查、落实服务质量，确保患者权利。

10、加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。

11、加强自身建设，不断学习医疗质量控制新技术、新方法，总结医疗质量管理的经验与教训，提高医疗质量管理水平。

13、完成科室主任交办的其他工作任务。

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2014医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心的具体管理内容

1．医疗质量控制中心管理制度

2．病历质量控制制度

3．质量控制分析评价制度 4．

质量控制检查追踪制度 5．

质量控制反馈督办制度

6．质量控制中心交流沟通制度 7．

质量控制资料保管制度

8．病历管理制度 9．

病历书写制度

10．后勤服务保障质量控制管理制度

医疗质量控制中心管理制度

1．监督医院健全质量保证体系，配备专职人员，负责医院质量管理工作。

2．医疗质量控制中心管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。

3．根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准入管理、医疗技术人员准人管理。

4．质量控制中心根据有关规定、要求和医院医疗工作的实际，制订切实可行的质量监控方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、指标、计划、措施等。

5．医院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作规程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。

6．根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从入院到出院的整个医疗过程，实行不间断地质量控制。

7．采购药品必须校验供货商的有效《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《产品合格证》，进口药品须有《进口药品注册证》。

7．医院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。

8．医疗质量控制中心监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制订整改方案，改进工作。

9．全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、护理质量管理情况。

11．医疗质量控制管理的检查结果纳入医院、科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。

病历质量控制制度

1．医疗质量控制中心定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2．医院质量控制科设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3．科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4．病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，2014年医疗质控工作计划

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2014年护理质控工作计划

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篇2：科医疗质量控制制度

超声科质量管理与质量控制的宗旨

1、提高超声医学诊断水平

2、充分发挥彩超设备的效能

3、提高影像质量

4、利用科学的检测方法，使超声技术由经验型向科学型转化

5、努力提高超声医学技术队伍的自身素质

超声科质量管理方案

一、科内成立质量监控管理小组

组成成员由科主任和副主任以及有关人员（副主任医师、主治医师）组成。

组长：平杰

质控员：张秉宜

成员：张玲王旭刘三英高晓艳张毅

职责：平杰、张玲、张秉宜、刘三英负责诊断报告书写、描述、结论等监控，对差错、漏诊、误诊现象及时修正，并督促做好每月的质量统计报告，《报告质量控制表》、《差错分析》、《阳性病例登记》、《疑难病例讨论》、《超声诊断与手术符合率》、《危急值登记本》、《业务学习记录本》等登记本记录。每季度一次总结，并安排科内诊断质量报告会议。

高晓艳、张毅负责归纳病例、追踪病例，并做好记录，每季度安排一次到二次追踪病例的全科讲座。

张秉宜全面负责诊断质量的监控，督促并参与完成科内诊断质量控制体系各项任务。

二、质量监控制度及具体措施

1、超声科全体工作人员，必须以质量为中心任务，作到登记、编

号、归档准确；每张诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，标点正确，诊断确切，言简意赅，签字清楚。

2、为保证打印报告质量，由科主任进行每月统计；对诊断病人多质量好、报告报废率低者进行奖励，对发生错号、报告报废率高者等分清情况，扣除有关人员奖金。

3、凡经医学正规学校毕业的医师分配来科工作者，必须熟悉各机房机器性能及操作后方可上岗工作，凡未经专业学校毕业和专业培训及未取得相应技术职称或大型医疗设备上岗证者，暂不能进入彩超及介入室工作。

4、诊断医生按各级各类人员职责安排工作，凡没有取得报告权的医师诊断报告必须在上级医师指导下书写，由上级医师签字后发出．

5、建立科主任或主治医师以上人员主持集体学习制度，疑难病例讨论制度，作好讨论记录，建立疑难病例讨论记录本。

6、建立每月诊断追踪制，每月初到病案室将超声检查与有关手术、病理结果进行随访登记，以及电话随访重点病例，每月反馈，每季度将追踪结果中误诊或和诊断不确切病例进行全科读片从中吸取经验教训。建立影像诊断与手术符合率追踪本、疑难重点病例追踪随访本。建立每月诊断报告质量控制表，由质控员每月随机抽取每个亚专业组一名医生2份诊断报告进行统计，找出问题所在，并及时反馈相关医生进行整改。建立《诊断报告质量控制表》。

7、科内建立质量差错登记本，登记事件经过，详细分析，每月统计，月终将各种差错对照奖金分配方案条例扣发当事者相应的奖金。建立差错事故登记本。

8、每月不定期地向临床科室征求有关超声诊断质量意见，向科室宣读并提出改进措施。建立临床科室征求意见登记本。

9、科主任或责任医师对每日疑难病例的检查诊断诊断报告进行审查，对影像显示病变不甚清楚者，必须经复查后再写诊断报告。

10、为保证科内急诊工作质量，科内每日常设二线值班人员，值班医师对其急诊中的疑难病例必须请示送上级医师处理后方可书写报

告，二线值班医师必须在岗尽责。

1l、为保证超声诊断质量，应严格履行各级各类人员职责，全科必须服从科主任领导，下级医师应在上级医师指导下工作。

12、科室制定超声科管理制度、质量控制制度、设备运行、安全防护、应急等相关制度，使科室管理达到科学化、标准化、正规化。

13、每季度至少召开一次科内质量控制会议，每半年至少召开一次与临床科室的联席会议，有收集意见渠道，有记录。

超声科医疗质量与安全制度

1．各项超声检查须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊介入超声，应事先预约。

2．重要检查由二名医师共同确定诊断。

3．重危或做介入超声的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4．超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

5．超声图文工作PACS系统是医院工作的原始记录，对医疗、教学科研都有重要作用。全部超声图文资料储存与PACS系统云端，由超声科及信息科统一管理。

6．每天集体讨论，经常研究诊断中存在问题，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7．严格遵守操作规程，注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期进行检修。

超声科诊断报告质量控制标准

一、诊断报告书写质量要求

1、“一般资料”项目要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、超声号、报告日期。

2、“检查名称及部位和检查方法”要具体说明。

3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有则应对所出现者的部位、形态、大小、边缘、轮廓、邻近结构改变，以及超声影像等的密度或信号改变等一一加以描述。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称。

5、“医师签名要包括书写报告者和签核报告者。

一、诊断质量要求

1、影像诊断与手术符合率≥90%。

2、彩超检查阳性率≥60%，B超检查阳性率≥50%。

三、随访质量要求

1、随访要有书面记录，资料要齐全。

2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、超声号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写及签核报告医师姓名记录和随访者签名。

四、评分标准

按“超声诊断报告质量检查记录表”要求评分。按照楣栏（4分），逻辑性（3分），描写（3分），结论（8分），签名（2分）等每月由责任医师抽查各亚专业组一名医生两份诊断报告份进行评估，评估结果须为中+以上。

超声科管理人员分工及职责

科主任：平杰

副主任：张玲

张秉宜

诊断质量控制小组组长：张秉宜

诊断质量控制小组组成员：平杰、张玲、张秉宜、刘三英

科主任职责：全面负责本科教学、医疗、科研、进修培训、行政管理工作，并督促各种工作的实施完成情况。副主任协助、分管以上工作。

诊断质量控制小组组长职责：负责检查诊断报告质量，完成质量控制体系，建立奖惩制度，严格把好诊断质量关。各位成员协助以上工作。

超声科疑难病例讨论制度

1、疑难病例一般在科内讨论，每月一次科内重点疑难病例讨论时间。由住院医师或主治医师提前收集病例做好准备，负责相关临床资料和既往检查资料的收集，并作好发言准备。若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。若疑难病例需要外院专家会诊时，则请外院相关放射诊断专家会诊，再综合诊断意见。

2、疑难病例讨论会前指定专人对每次讨论的病例做好记录，对其相关影像资料记录归档。

3、疑难病例讨论时由科主任或副主任医师职称以上人员主持，当住院医师介绍病史和基本影像表现及结论后，安排其他医师发言，进一步分析讨论病例，并负责介绍及解答有关病情、诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。

4、每季度安排一名住院医师或主治医师职称以上医师，根据临床病例追踪情况，负责选择本季度疑难和典型病例，查阅相关文献和资料，与科主任协商，确定专题内容，组织科内人员专题业务学习。

重点病例随访与反馈访制度

1、为提高科内人员的学术水平，超声科应对少见及疑难病例及手术病例进行记录和随访。

2、随访工作实行科主任领导下的专人负责制。

3、科内派专人负责定期（一个月）对手术或临床证实的病例进行随访。并记录、评定诊断符合率。

4、科内派专人对未能在本院手术病例进行电话随访

5、科内定期（半年）对漏诊、误诊及手术证实病例进行集体讨论大会，不断总结提高。

手术病例追踪随访制度

1、凡在超声科进行影像检查的手术科室病例，经手术或穿刺活检组病理检查证实、或外院手术证实的病例，均列为手术病例追踪对象。经病理证实与影像学诊断相符者视为诊断符合。

2、科室明确分工，由指定住院医师负责，每月安排人员到病案室或病理科对各系统的手术病例追踪并做好记录，并对疑难病例及重点病例不定期进行电话联系，追踪随访在外院的手术病理结果，并做好记录。

3、对追踪结合进行分析，统计影像诊断与手术后结果的符合率。并每季度疑难病例讨论时安排时间在科内进行反馈，提高全科人员对疾病的认识和诊断能力。

超声科管理制度

第一节

超声科组织管理制度

一、在院长领导下，实行科主任负责制。实施超声科主任对超声科各个部门（包括普通B超、彩超、心电图、超声介入治疗等）的统一领导和管理。

二、副主任协助科主任工作。

三、鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定周轮转，能够掌握超声科各种设备的操作、使用，实现一专多能。

四、全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

第二节

登记室管理制度

一、根据临床医师对疾病要求开出不同的部位，按照价格表给出正确价格。对检查有不明之处及时请示本科医师。

一、核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，、检查部位及核实收费，登记记录并将所有资料输入电脑。

三、为受检病人指明所要检查的诊室并做好耐心讲解工作。

四、对申请检查患者，详细交待检查前准备事项。

五、坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立超声科良好窗口形象。

第三节资料存档保管制度

一、B超、彩超检查申请单、报告单、超声图文等资料要保存三年。

二、超声检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。

三、及时查找，明确去向。

四、每天整理，汇总，归类。

五、遇有借阅，要办好借片手续。定期催还，如遇遗失，及时落实责任，作好记录。

第四节

诊断室管理制度

一、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保

持工作环境安静。

二、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人，一经查实，严惩不怠。

四、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

五、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。

六、工作人员应爱护公物，耦合剂等彩超室一切附属消耗品应放

在指定位置，不得乱放。

七、工作人员应在每日工作结束前，对仪器进行正常程序关机。

八、操作诊断医生的工作应遵守操作规程。

九、应定期对机器做清洁、正常保养等日常维护工作，并做好记录。

十、所有病人资料应及时保存，防止丢失。

第五节

疑难病例讨论制度

一、定期举行疑难病例讨论或每天上机时发现选取疑难病例，展开科室内讨论。

二、定期或不定期与相关科室联合讨论。明确分工，专人负责各系统的病例，准备讨论内容并负责联系相关科室人员共同讨论。

三、疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。

四、讨论时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证；做出最终结论。

五、专人负责记录疑难病例结果。

第六节

手术随访制度

明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，每周两次安排人员负责手术病例追查。登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。定期或不定期进行手术随访结果讨论，定期统计影像诊断的正确率。

第七节

设备维修保养制度

一、设备定期维护（每三个月进行一次）

l、设备机械性能维护：安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运转检查，操作完整性检查。

2、设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，探头、电缆线检查。

3、每周对高档彩超进行一次综合检查。

二、日常维护（每日进行）

1、每日开机后先检查机器是否正常：有无提示错误等，如有必须先排除。

2、对于B超及彩超开机前必先预热后才能工作。对于高档彩超工作前先查看各种仪表盘及按键情况。

3、每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。

4、每天使用完机器后，应在大型仪器使用维修登记本上进行相关记录。

第八节超声介入室消毒隔离制度

1、严格执行《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。

2、设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩，帽子，洗手（按外科手术规程。

3、凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管针具不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。

4、国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行处理。

(1)导管针具应编号，记录使用情况。

(2)用过的各类导管针具经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

(3)传染病人用过的导管针具不得重复使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周犬扫除一次，保待室内清洁干燥

6、隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，处理。

7、每次操作后作好终末消毒处理。

8、常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

9、每月监测：手指，空气，消毒液，操作台。

10、保证滤风机畅通。

第九节进修、实习医生管理制度

1、严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2、安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。

3、进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床检查技能。

4、上级医师负责指导进修、实习生超声诊断报告的书写。

5、定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。

6、建立进修、实习生管理制度，锻炼进修、实习生的超声影像认识能力，提高进修、实习生实践能力。

7、建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。

超声科工作制度

1、各项超声检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”或“ST”字样，并随到随查。各种特殊检查如介入治疗等，应事先预约。

2、重要检查由二名医师共同确定诊断方案。特检和重要会诊，要等诊断完善后方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。

4、超声诊断要密切结合临床、进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。

5、每周集体讨论一周来重点病例，经常研究诊断方案，解决疑难问题，不断提高工作质量。

6、严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

7、注意用电安全、严防差错事故。彩超机应指定专人保养，定期进行检修。

超声科大型设备上岗制度

为保障医用设备使用质量和安全，根据大型设备的相关管理规定，大型设备上岗人员必须通过相应设备的上岗证考试合格。我院规定医师经过科内考核，参加省卫生厅装备处的CDFI培训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才有资质操作和管理相应的设备，取得执业医生资格的CDFI医师，经过科内考核，安排参加省卫生厅装备处的培训并考试合格，取得CDFI医师上岗证之后才能签发CDFI检查的报告。

超声科值班、交接班制度

一、超声科医师值班交、接班制度

1、超声科在非办公时间及节假日均须设一线和二线医师值班。原则上应由住院医师、主治医师任一线值班、副主任医师及高年资主治医师任二线。值班医师条件：获取执业医师资格后可参加一线单独值班。

2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作。交班时应巡视B超室、彩超室、介入室等，并与上述各检查室医师做好交接班。对急危重病人应协助交班医师快速处理和解决，将急危重病人情况和处理事项重点扼要记入交班簿。对回科加照、询问病史等，原则上由白班医师负责通知患者，若因种种原因没能或无法通知到的病人，值班医师应作好交班记录。

3、应与二线医师联系负责准备次日讨论的重点或疑难病例，应遵循《疑难病例讨论制度》负责完善或补充住院讨论病例的病史、认真全面收集相关信息，作好发言准备。负责当天各检查室阳性病例数及阳性率的统计并作好记录，负责认真记录加班、拖班的人员的名单、事由和时间。

4、值班人员必须严格按应急处理流程办事。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请二线医师以及上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位，夜间原则上要求在值班室留宿，并保持二十四小时电话畅通，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况，须向科内二线医师或科主任报告，协调安排I作，避免影响工作。

7、每日晨，值班医师负责交清急危重病人处理情况以及尚待处理的工作。负责将当天未完成的各检查室的检查项目，事由向全科交班。

8、负责将当日急诊报告的申请单归类交给各检查室。患者的检查报告原则上不能超过两天

9、值班医师负责医师值班室的清洁。

超声科行为道德守则

一、以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患

者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数

据与结果；严禁发放虚假报告。

四、严格遵守操作规程和规章制度；认真执行质量控制方

案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；

不隐瞒工作中的问题和差错，以使及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时

间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握行理论，新技术，并主动和临床相

关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者及自身保护。

八、工作时着装工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

超声科主任岗位职责

在院长领导下，全面负责本学科的建设及日常行政管理，负责本科室的思想、业务、质量控制、行政管理和教学科研等各项工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小时保持通信通畅，保证和医院、科室的联系；

2、坚守岗位、行政管理等公务活动交待去向，遵守外出审批手续；

3、遵守干部组织原则，令行禁止；

二、履行职责：

1、参加一线医疗诊断治疗工作。

2、对照临床要求，执行首问负责制。

3、每年十一月制订科室工作计划，组织实施，督促工作计划和医院的各项规章制度的执行，每半年按期（5月及1 1月两次）总结汇报。

4、组织调动本学科人员及资源，提出升、调、奖、惩的意见。确定本科人员学习、进修、轮换、值班、会诊、休假等，保证医疗及相关服务的正常进行。

5、审查、申请本科室器材、设备及易耗品和报销，组织检查仪器设备的使用、保管及维护情况。

6、组织实施及时完成医院下达的指令性任务。

三、医疗质量管理：

1、制定修改医疗质量管理制度并加以落实；

2、督促本科室各级人员认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促相关人员做好质量控制。经常检查各项工作环节，制定预防缺陷的各种措施，严防差错事故。

3、组织并监督每天随访工作的开展并审查相关记录，每月最后一个周四下午召开超声科医疗质量管理小组会议，并检查相关记录；定期组织本科室的业务学习、训练和技术考核，积极指导、培养下级医生和业务骨干；引进国内外新技术，开展新项目，并不断改进检查方法，组织资料积累与登记。定期与临床科室联系，征求意见，改进工作。参加临床会诊和疑难病例讨论。担任教学，组织对进修、实习人员的培训考核。

超声科副主任（医师）岗位职责

1、在科主任领导下，负责参与及指导本专业的诊疗、教学和科研工作。

2、解决疑难问题，参加临床会诊、疑难病例的讨论，负责报告质量的检查。负责检查、指导下级医师的诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、认真学习先进的医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，积累资料，及时总结，撰写论文。

4、担任教学，指导进修、实习人员的学习，配合科室

主任做好各类技术人员的培养。

5、加强与临床科室的联系，征求意见，提高诊断符合

6、完成领导下达的其他指令性任务。超声科主治（住院）医师岗位职责

1、在科主任和上级医师指导下进行工作。

2、负责本专业日常诊疗工作，对病人进行仔细检查，准确及时完成

诊断报告，遇疑难问题及时请示上级医师。

3、参加值班任务。对危、急、重患者应优先检查，并及时向上级医

生汇报或在职权范围内作出相应的处理。

8．参加临床病例及术前讨论会，报告所检查患者的病情、超声诊断

情况，并提出意见。6．值班后做好交接班工作，7．认真执行各项规章制度、操作规程和科内的有关规定，严防差错事故。

9．必须积极参加继续医学教育，学习新技术，参与科研。在上级医师指导下，承担一定数量的教学和科研任务，负责检查、指导实习医生的工作。

10.完成其它科主任及上级医师指派的任务。

超声科登记员及护士职责

1、主动、热情、细致地做好服务窗口工作。

2、负责登记、预约、存放、发报告、工作量统计，资料归档保管及借片工作。

3、负责领取保管药品、器械以及器械消毒，及时补充急救药品器及氧气等。

4、负责介入治疗的预约，为患者做好检查操作等各项工作。

5、负责做好与患者沟通工作，特检如超声造影检查时遇有造影剂过敏反应，协助医师做好抢救工作。

夜班医师岗位职责

1．负责当班时间(12:00Am-2:30Pm;5:30Pm-8:00Am)的急诊超声诊断及报告的书写工作。

2．负责科内安全保卫工作，坚守工作岗位。

3．遇有疑难病例，必须请示二线值班医师。

超声科进修医师管理规定

1．进修人员凭单位介绍信和“进修通知”在规定时间内来我院医务科报到后，在规定时间内来我科报到。

2．来我科进修人员自备工作服、听诊器等学习和生活用品。3．进修期自报到之日算起，到期即办理离院手续，所有缺勤概不延长进修时间。

4．进修期间，考勤由我科负责，无探亲假及婚产假。事假：一天以内由教学秘书批准，三天以内由科主任批准，报医务科备案；三天以上由原单位证明，科主任签署意见后，医务科批准。

5．病假：凭我院副主任以上医师诊断证明，科主任批准报医务科备案，假期未销者，按超假论处。

6．事假、病假累计一个月以上者，停止其进修。因公请假，应出示选送单位院长批准证明，我科同意后，再与医务科联系并同意后方可批准，时间不能超过一个月。

7．按申请进修计划，我科室进修时间为六个月至一年。进入科室后，应立即制定个人进修计划交带教老师。

8．在我科进修期间，严格按照排班表上班，不迟到早退。对待病人热情周到。

9.进修医师必须自觉遵守医院各项规章制度，尊重老师，服从管理，爱护公物。对犯有错误、累教不改或违法乱纪、情节严重者停止进修，退回原单位。

10.积极参加我科业务学习，严格履行自己职责，遇有疑难问题及时向带教老师或上级医师汇报，严防差错事故。

11.进修人员在我科进修期间，因不请教带教老师、擅自处理病人而引起医疗纠纷者，所造成经济损失由其本人承担，导致医疗事故者，其本人承担法律责任。

12.进修期满，填写鉴定表，由科室考核、鉴定、主任签名，医务科盖章后带回原单位。离院前，本人持鉴定表，还清所借物品，在医务科办理离院手续。

超声介入诊断治疗工作制度

1．进行超声介入诊断治疗工作人员应该具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2．进入超声介入治疗室的工作人员必须穿戴好工作服，戴好口罩、帽子，治疗前必须洗手。

3．严格控制超声介入治疗室内人口密度和流量，凡进入超声介入治疗室的见习参观人员，必须严格遵守超声介入治疗室的参观规定和接受治疗人的指导，不得随意走动，非值班人员不得擅自进入超声介入治疗室，一切私物不得带入治疗室。

4．超声介入治疗室内一切物品、仪器、药品应该分类、定位放置，专人保管，定时检查、检修，以保证实用，用后及时补充归还。

5．超声介入室随时保持室内清洁，每日湿式清扫2次，操作前紫外线照射1次，每月细菌培养一次。

6．超声介入治疗室人员操作严格执行无菌操作规程，治疗室内的无菌物与有菌物分开放置，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，及时处理、更换已过期的无菌物品。

7．进行超声介入治疗工作时，态度严谨，不得闲谈，严格执行查对制度。

8．介入超声是一项高风险工作，治疗室内必备常规抢救器械、药品，以便及时应用，并由专人负责检查，保证药品齐全，保持在备用状态。

9．超声介入治疗应严格把握适应症和禁忌症，治疗前认真准备，包括病人以及术前检查和用药，充分考虑介入操作的风险，坚持有创检查、治疗前签字制度，防患于未然。

10.认真做好术后处理工作，做好手术和治疗记录。

超声介入规章制度

1．接受临床申请单，预约安排患者，并发出手术通知单，通知病房有关医师、患者。

2．治疗前，超声医师必须掌握患者的病史和病情，了解临床的要求，明确介入操作的目的。主操作医师至少提前1-2天对患者要进行一次专门的超声检查，具体了解病灶或目标情况，确定穿刺途径，拟定操作程序。对于病灶显示不清或无安全穿刺途径者，则视为禁忌证，通知临床主管医师和患者，并取消手术安排。

3．工作时间，非有关人员不得进入介入超声室；非有关操作人员不得进入主操作间。

4．进入主操作间以前须换鞋，着洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室内保持安静，不得大声说话、聊天说笑。

6．每次介入操作过程中一定要严格遵守无菌技术要求：从皮肤消毒、超声引导显示病灶、定位、瞄准、穿刺及病灶处理，直至最后出针。要求操作人员精力集中，配合默契，动作连贯，准确高效完成。

7．须接台手术时，应遵守无感染患者在先，有感染患者，在后做的原则。

8．治疗后，介入室要及时通风、清洁、消毒、保持清洁，物品到位。

9．为取活检做诊断的患者一般可以以门诊方式进行；囊肿、脓肿及良性肿瘤患者的介入治疗，可以门诊方式也可以住院方式进行，酌情而定：恶性肿瘤患者的介入治疗，原则上应住院后再进行。

超声介入室工作人员配备

介入超声属侵入性方法，相当于一种精确的小手术，其核心内容有两点：

其一精确的超声引导技术；

其二，直接有效的介入诊断或治疗技术。因此，有关操作人员必须具备较好的超声成像的基础理论知识、较丰富的临床超声检查经验以及较全面的有关疾病的临床诊断及治疗知识。介入超声技术的实施如同外科手术一样，须主操作者与助手密切配合协作，以保证整个操作过程能顺利、准确地完成。同时所有工作人员必须严格执行无菌操作技术要求，养成良好的无菌操作习惯。

根据介入超声专业的要求，工作人员的基本配备建议如下：超声医师1名，负责超声引导技术，进行术前定位、术中引导穿刺针进入靶目标，监视介入处理的全过程，自始至终保证超声引导的准确性，是主操作者的密切助手；介入操作医师1名，直接完成介入的具体操作过程，是患者的主管医师，负责掌握病情、决策介入方案，并组织实施完成；巡回护士1名，负责治疗前患者的准备，如治疗前打针、输液及血压和脉搏测量等，术中保障用药及器材的供给，治疗后帮助观察及护送患者；其他人员1名，负责超声图象记录，帮助调节声像图，以及操作各种介入治疗仪器；需实施静脉麻醉时，由麻醉科派医师进入介入室完成麻醉工作。

大型仪器设备日常维护管理制度

为协助设备科保证我科室大型仪器设备正常运转，特制定一下制度：

l、我科室设专职管理人员，负责大型仪器设备日常管理工作。并建立仪器设备总帐。

2、大型精密贵重仪器设备指定专人日常维护，负责每周定期日常清洁维护，检查各部件完好情况，检查功能执行情况，如有异常请示科主任后，2小时内和设备科取得联系。制定操作规程，使用人员必须经培训、考核合格后，方可上岗操作。

3、仪器设备资料交医院档案室统一管理，包括产品样本，使用和维修手册、线路图及其他有关资料；

4、操作规程、维护保养制度、应用质量检测、计量、使用维修记录及调剂、报废情况记载等管理资料由设备科管理。

5、我科主要负责加强仪器设备的日常维护保养工作，并定期对仪器设备的安全使用情况进行检查，提出意见或建议。

6、日常维护保养工作作相关记录，每日记入保养工作记录本。

超声科仪器定期校正和维护制度

1、超声科每台仪器均由专人保管及维护，资料记录均挂在每台仪器上。

2、每年由市质量监督管理局派专人来我科进行超声仪的精度测量评估，对于不达标仪器坚决停用，保证仪器测量精度。

超声科安全管理制度

1、各诊室贵重仪器设专人保管制度，严格操作规程禁止非本室人员乱动仪器。

2、工作完毕应注意关闭电源，关好稳压器。节假日应切断电源，避免意外事故。

3、加强防火意识，禁止仪器室内吸烟。

4、发现不安全苗头，由科内安全员负责及时检查，并与设备科、后勤科联系检修。

篇3：科医疗质量控制制度

1 具体做法

1.1 组织方法

由院领导、质量考核办、医务科共同选定参与科主任夜查房的人员, 分为内、外科两组, 以临床科室主任、副主任, 以及副主任医师、高年主治医师和科室质量控制员为查房人员, 并安排有行政带班人员。带班人员由质量控制办、临床药学部、医务科管理人员组成。为保证查房质量, 制定了奖罚措施, 并给予一定的绩效激励。按照所查是否反映医疗质量关键环节问题及问题反馈的数量来计算绩效考核分值, 在月底绩效考核扣分后, 将所扣金额返给查房优秀的科主任。反馈问题属于医疗质量关键环节问题的包括危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。每日每组反馈医疗质量关键环节问题达10项以上者予以奖励。

1.2 查房形式

查房科室分为内科、外科两组, 对应每日内、外科各排1组科主任进行查房, 每组2人。一般情况下, 每晚每组抽查1个科室。急诊科、介入科、疼痛科由内科组和外科组各查1次。查房时注意保证查房时间和查房质量, 确保查房者能针对医疗质量关键环节提出问题。周一~周五为下午下班后开始, 查房时间为2小时左右, 周六查房时间可前移。除周二因需召开院务会外, 其余时间次日召开行政例会进行交班。每次查房结果均上交医务科。全院各科每月至少查看2次。

1.3 查房对象

重点针对6类患者, 即新入院患者、当日术后患者、次日手术患者、危急值报告患者、危重患者、特殊预案管理患者。特殊预案管理患者特指愈后不良、家庭关系复杂、家庭经济特别困难、诊断不清、身份特别的患者, 以及无主患者、对治疗期望过高的患者等。

1.4 查房内容

病案管理是医院管理的重要组成部分, 病案管理的质量直接影响到医院整体管理水平[3]。因此, 科主任查房以运行病历为抓手, 重点对科室核心制度的落实情况、危重患者管理、围手术期管理、药物合理使用等内容进行检查。针对目前医疗机构普遍缺乏围绕医疗缺陷预防的专项督查方案, 我院将手术安全核查管理、输血管理等医疗缺陷高发的环节择日安排专项检查。专项检查时所查科室包括内科或外科大多数科室。

1.5 查房流程

行政带班人员带班当日通知值班的科主任并告知此次查房重点内容, 同时将科主任查房表送到相应科主任手中。按照约定的查房时间由带班人员与科主任同往科室查房。带班人员负责检查科室质量控制本、不良反应登记本、临床路径登记本、各科病例讨论本、危重病情登记本等医疗管理类登记本。科主任则现场抽取5例属于查房对象的6类患者进行医疗环节质量检查。次日行政职能科室早交班时反馈所查到的问题。检查内容及结果由医务科在院内办公网公示, 督促有问题的科室在3个工作日内进行改进。

1.6 存在问题的处置

对查房过程中发现的诊疗及服务流程方面的共性问题, 由在场院领导责成相关职能部门现场联合办公进行解决, 以提高解决问题的效率。之后由主要领导跟进问题处理进度, 由质量考核办具体负责督办。

1.7 持续改进措施

医务科每月对科主任查房中反馈的环节质量问题进行分析, 并针对主要质量问题进行改进。以2016年2月科主任夜查房时查出的运行病历存在的问题为例, 进行问题分析, 见表1。

针对2月科主任夜查房时查出的运行病历存在的问题, 进行主要原因分析, 并采用如下措施以提高运行病历质量: (1) 3月科主任查房内容以阳性结果分析为专项检查项目, 对于存在的问题, 利用短信通知责任医师, 以达到个体纠错的目的。 (2) 开展科室质量控制员管理知识培训, 阳性结果未分析者科室一级质量控制员要共同承担责任。 (3) 由病案质量控制室负责人负责对全体临床医师进行专项培训, 乙级病历书写者抽回质量控制室质量控制病历。 (4) 召开医疗、护理检查报告单交接协调会, 修改不合理流程。

2 效果分析

我院科主任查房实施3年以来, 累积查房700余次, 发现问题3000余项, 解决问题2000余项。查房后注意问题的监督与整改, 使医疗质量管理关口前移, 将质量问题消灭在萌芽状态。仅2015年, 医务科就根据科主任查房中发现的医疗环节质量流程方面的问题修改流程103个。通过问题统计, 对重点环节和薄弱环节进行了关注, 如危重患者、手术期患者和特殊患者的管理等。此外, 对于节假日值班技术力量的保证问题、交接班及报告书写不及时的问题, 以及病历书写和管理、医患沟通等问题逐一进行了整改。

3 讨论

院长作为一把手, 亲自负责医疗质量管理可起到事半功倍的作用。每日早交班例会中, 由院领导轮值参加, 发现问题即现场解决, 若现场未能解决的则指定项目负责人, 责成专人解决, 隔日追踪询问问题进度及困难。上述做法使每个诊疗流程在环节阶段均得到高度重视, 将安全隐患消灭在萌芽状态。

科主任的重视程度决定了科主任查房质量的高低。3年的查房效果显示, 内科组科主任重视程度高于外科组, 查房发现医疗质量关键环节问题也多于外科组, 且普遍对决策层的决定依从性好。因此, 在绩效奖励扣分后再返回奖金中, 科主任查房奖励以内科组居多, 占奖励份额的65%。此结果表明, 对查房重视程度决定了查房质量。如何更好地调动外科科主任查房积极性是医务科下一步需要考虑的问题。

医疗过程是由若干环节构成的完整质量链条, 只有对每个环节的质量加以控制, 才能保障总体医疗质量[4]。而质量控制的内容、方式以及为医院管理层提供的决策信息是影响质量控制效果的决定因素[5]。重视查房所发现的问题, 并进行针对性的改进, 可有效实现医疗质量管理关口前移的目的。

参考文献

[1]许朝晖, 徐卫国.有效控制医疗环节质量的思考与探索[J].2007, 14 (3) :39-41.

[2]班博.实施临床路径促进护理实践管理[J].中国护理管理, 2011, 7:5-7.

[3]陈钟涛.归档检测系统在病案管理中的应用[J].中国病案, 2015, 16 (6) :11-13.

[4]曹秀堂, 高筠, 李林, 等.医疗环节质量监测与实例分析[J].中国卫生质量管理, 2016, 23 (1) :1.

篇4：科医疗质量控制制度

一、建立健全内部控制的意义

内部控制其实质是单位领导人员和职能部门通过管理工作使得经济活动按标准对其调整以达到目标的过程。它是所有经济组织管理活动的一部分，是管理活动不可分割的组成部分，并与管理活动紧密地结合在一起。随着对内部控制的理解和认识的不断深化，内部控制的意义和作用愈显重要。

１.内部控制制度是提高会计信息质量的内在要求。建立内部控制制度的初衷就是为了防止舞弊，通过内部控制，各部门和人员之间相互审查、核对和制衡，避免一个人控制一项交易的各个环节，减少虚假财务报告的发生。尽管现代内部控制制度已经不仅仅局限于防止舞弊，而且有防弊为主发展为以兴利为主，但保证财务报告的可靠性，防止会计信息失真，始终是内部控制的一项基本目标。

２.内部控制环境是影响会计信息质量的首要因素。事实上，从会计信息失真的动因来看，关键往往不在于会计人员本身舞弊，而是由于企业管理当局从自身利益出发，进行盈余调节甚至财务操纵，欺骗外部信息使用者。大量的事实证明，内部控制失效，会计信息失真的症结主要是权利操纵。因此，管理当局对内部控制的态度是决定内部控制是否有效的关键所在。

３.内部控制是防止会计信息失真的有利保证。内部控制的控制程序主要有：交易授权，职责划分，凭证与记录控制，资产接触与记录使用，独立稽核。这些控制程序在一定程度上保证会计信息的采集、归类、记录和汇总过程如实反映，真实反映企业生产经营活动的实际情况，并及时发现和纠正各种错误与舞弊，从而保证会计信息的真实性和准确性。

二、会计信息质量与内部控制制度的现状

目前的会计信息质量堪忧。一些企业为了自身某些利益，编造财务报表，美化企业的财务状况和经营业绩。我们在２００３年会计信息质量执法检查中，发现某企业２００１年度会计决算报表上实现利润为５７万元，实际上企业当年有数额巨大的待摊费用，递延资产挂帐，按照会计准则其实际亏损高达千万余元。还有部分企业同时设几套帐以满足不同的需要，当他们需要从银行申请贷款融资时，就用能表明其赢利多，资产负债率低，偿债能力强的一套帐；当申报纳税时，又用其隐匿了收入，虚增成本，调减利润的一套帐，从而达到偷漏税款的目的。从原始凭证到会计帐簿，会计报表都存在着不同程度的做假问题，诸如此类，触目惊心。会计信息失真的原因是多方面的，既有社会和政治原因，也有经济原因；最为重要的是企业普遍没有建立健全内部控制制度，其表现为：①对内控不重视，缺乏内控理念。在检查中，有的企业根本就没有内控制度，即使有也只是对供产销环节进行程序控制，其它的一片空白。造成企业资产不清，债权债务不实。有的企业领导不仅自身不注重遵守有关控制规定，频频使用例外原则，甚至还对违规行为一味宽容。许多企业的销售部门不仅有权批准赊销，还经手收款，导致内控形同虚设。②监督机制不健全。目前有很多企业监督评审主要依靠内审部门来实现，但我们在检查中发现许多企业的内审部门隶属于财务部门，这在形式上就缺乏应有的独立性，企业的内审工作仅仅是审核会计帐目，在内部稽查，评价内控制度是否完善和企业内各组织机构执行指定职能的效率等方面，都未能充分发挥应有的作用。

在外部监督和企业治理乏力的情况下，又缺乏必要的内控和健康积极的内控环境，财务报告处于少数领导的绝对控制之下，会计信息的内在生成机制不规范，会计信息失真也就不足为怪了。

三、完善内部控制制度，提高会计信息质量。

１.以《会计法》为准绳，强化内控制度的构建。首先，企业应当实行严格的职责划分和授权控制，使各部门岗位、员工明确自己的职责。不相容职务应当严格分离，同时，企业还应当明确规定实物接触和保护制度，内部稽核制度。其次，制定各种作业程序、管理办法和工作目标，并订立明确的控制标准，定期进行考核，以便员工按照规定的标准正确处理各项业务，实现预定的目标。第三、做好会计基础工作。企业应明确财务处理权限，加强财务制度建设，将不同功能工作分由几个不同的部门和人员来完成，以防止一个部门和人员操纵整个帐务的处理过程。

２.强化内部监督，加强内部审计制度建设。为了使内部审计能够充分发挥作用，必须提高内审的地位，保证内审的独立性和权威性。内审是内部控制的一种特殊形式，是对其他内控的再控制，它可以帮助管理当局监督其他控制政策和程序的有效性，为改进内控提供建设性意见，因此，要把内审的主要职能从查错防弊转到对企业的管理做出分析、评价和提出建议上来，减少会计信息失真。

３.加强对内部控制行为主体“人”的控制，使内控制度能够落到实处。因为内控制度失效和会计风险的产生，行为主体是人，因此需要从把握相关人员行为和对会计人员进行职业道德教育与业务培训两方面入手，做好内部控制工作。

篇5：科医疗质量控制制度

整改措施

本月在科主任和护士长的带领下，感染科全体医护人员认真研读了《内蒙古自治区人民医院质量控制与安全管理考核细则》，制定了与我科密切相关的各项制度，并组织实施，制定出医疗质量控制与安全管理的具体目标和计划，组织学习了《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》解读、《抗感染药物使用管理规范》，进行了多次业务学习及常见传染病的相关诊疗流程培训演练，与医院签订了《行风责任状》。

经科室医疗质量控制与安全管理小组开会研讨本月科室医疗质量与安全管理状况后，发现存在以下问题：

一、对医疗卫生法律法规、条例学习理解不透彻，十三项核心制度及相关制度落实

不到位。质量控制管理力度不够。

二、工作缺乏创新，新知识、新理论学习掌握不够，开展新业务少，科研缺乏临床

实践；抢救技术和应急能力差，一些急救设备操作不熟练。

三、病历书写质量存在一定问题，如：中间诊断书写不及时、不规范，项目不全、签字不到位，医嘱变动后病程中未详尽记录。

四、医患沟通、医护沟通不及时、不到位，给日常工作造成不便。

五、住院条件相对较差，医务人员缺乏，工作压力大、负荷重。

商讨确定进一步整改措施：

一、加强学习，进一步提高医务人员的业务素质。

认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习公立医院改革文件精神，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

二、加强质控管理，提高医疗质量。

要进一步完善质控管理体系，加强质控管理。推行医疗质量与安全问责制，完善医疗质量与安全工作考核制度。严格执行各项诊疗技术操作规范，进一步规范病历书写格式及医学用语，做到书写完成及时、项目齐全、签字到位、病情变化时医嘱与病程记录相符，及时向患者家属履行告知义务，严把病历质量质控关，杜绝不合格病历存档。针对目前抗生素滥用或不合理使用的现状，加强培训指导及督查到位，促进临床合理使用抗生素，防止医院感染发生，并开展合理用药学习及考核。规范处方书写，定期对处方进行抽查、点评。切实提高医疗风险防范意识，杜绝医疗质量和安全问题的发生。

三、充分利用现有设备，提高诊疗水平。

加强应急医疗救治体系建设，认真学习急救管理规章制度，加强我科室全体医务工作人员急救知识培训，学习各种急救设备操作。

四、强化药事管理小组职责，确保病人临床用药安全。

药事管理小组要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。及时清查并上报近效期药品，保障临床用药安全。

2012年4月感染科医疗质量控制与安全管理现状及进一步

整改措施

本月在科主任和护士长的带领下，感染科全体医护人员继续学习《内蒙古自治区人民医院质量控制与安全管理考核细则》，进一步完善并落实各项制度，进行了多次业务学习及疑难危重病例讨论，加强培训“抗菌药物的临床应用”，开展病历书写质量评比。

经科室医疗质量控制与安全管理小组开会研讨本月科室医疗质量与安全管理状况后，发现存在以下问题：

一、门诊日志登记不全、登记不祥或未按要求登记,当时未明确但过后确诊的传染

病未补登记，地址不详细是普遍的问题。

二、病历书写仍有如：中间诊断书写不及时、不规范，项目不全、签字不到位，医

嘱变动后病程中未详尽记录的问题。