医疗质量控制的方案

2024-04-17

医疗质量控制的方案（精选6篇）

篇1：医疗质量控制的方案

程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案

一、目的：

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

二、目标：

逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医疗质量控制领导小组职责

医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。

（二）科室医疗质量控制小组职责

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。

（8）按专科收治病人。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程

记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。

（5）合理检查，各类申请单填写规范，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽

快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。规范合理应用抗生素。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术

记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医

院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房

内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结，做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任或业务院长

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴

别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。

（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

四、质量监督考核

医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。

五、健全规章制度

1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴首诊负责制度。

⑵三级医师查房制度。

⑶分级护理制度。

⑷会诊制度。

⑸查对制度。

⑹疑难病例讨论制度。

⑺危重病人抢救制度。

⑻手术分级管理制度。

⑼术前病例讨论制度。

⑽死亡病例讨论制度。

⑾医师值班与交接班制度。

⑿病历书写基本规范与管理制度。

⒀临床用血审核制度。

⒁新技术、新项目准入制度等。

3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1.分级管理及考核：

⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。

⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3.建立质量管理控制反馈机制：

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。

（2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。

医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。

篇2：医疗质量控制的方案

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成(见附件1）。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗工作质控指标评估。（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。（6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月自查报告及整改措施。（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）

管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施： ①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表 2014年4月17日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督

下设

支持、保障质控科医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督支持

日常管理、协调、督导

监督

支持管理、监督、支持科主任科室质控开展监督个人质控

附件2 医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单临床科室：

1、内科组：

2、外科组：医技科室：说明：

1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人（含各科室主任、副主任）。

篇3：医疗质量控制的方案

1 资料与方法

医疗质量控制简报包括15个质控指标,55个质控点。

(1)病历:(1)现病历,(2)出院病历,(3)疑难、危重病历,(4)死亡病历;(2)门诊病历;(3)门诊日志;(4)处方:(1)普通处方,(2)急诊处方,(3)儿科处方,(4)麻醉、精神药品处方;(5)申请单:(1)X线,(2)CT,(3)MRI,(4)B超,(5)彩超,(6)心电图,(7)动态心电图,(8)脑电图,(9)肌电图,(10)病理,11检验,12电子胃镜,13电子肠镜,14纤维支气管镜;(6)报告单:(1)X线,(2)CT,(3)MRI,(4)B超,(5)彩超,(6)心电图,(7)动态心电图,(8)脑电图,(9)肌电图,(10)病理,11检验,12电子胃镜,13电子肠镜,14纤维支气管镜;(7)急诊报告时间:(1)放射,(2)CT,(3)超声,(4)心电图,(5)病理,(6)检验;(8)医疗制度管理:(1)业务学习记录本,(2)疑难、危重病例讨论记录本,(3)死亡病例讨论记录本,(4)医疗纠纷记录本,(5)医疗安全会议暨医疗差错缺陷记录本,(6)病历质量控制考核记录本,(7)临床教学实施记录本,(8)教研组活动记录本,(9)抗菌素合理应用记录本,(10)科室大查房记录本,11科室院内会诊记录本,12大型或新开展手术术前术后讨论记录本,13医生交班报告本;(9)观摩科主任查房考核;(10)病区病床收住动态;(11)医疗技术水平检查汇总;(12)医院内感染动态分析;(13)医疗安全、法律法规知识答卷;(14)全员质量意识调查表;(15)医疗服务质量跟踪调查卡。

2 评价指标的筛选原则

医院是一个多功能、多层次、结构复杂的大系统,其医疗质量需要由多个指标组成的指标体系来进行评价[2]。

(1)科学性:主要是指指标的表面效度和内容效度。如医疗护理文书书写格式的质量控制就属于表面效度,而其内涵质量的提高就属于内容效度。

(2)有效性:要选出重要的、有效的指标。如环节医疗质量的监控是提高医院医疗质量的核心内容,而环节医疗质量的监控主要是通过现病历的质量来体现的。

(3)合理性:指标的结构要合理,这样才能真实地反映所评价对象的特征。如制订规章制度的目的是为了约束医务人员,规范医疗行为,提高医疗质量,设计各类医疗制度记录本的书写格式及要求,并通过医疗制度季查表来评分。

(4)代表性:合理选用能反映分目标的指标,代表面要宽,综合性要强。如医疗服务质量跟踪调查卡由5个结构变量和结构变量之间的23个因果关系构成。包含医疗效果、护患沟通、医疗告知、服务态度等综合因素。

(5)确定性:指标计算公式中各项数值的判定依据要客观、准确。如处方合理性随机抽样评价表包括用药品种总数、抗菌药物总数、注射剂总数和处方金额等各项指标,并以30张处方为定量标准计算平均值和百分率。

(6)灵敏性:指标值有一定的波动范围,能拉开档次。如为了切实提高三级医师查房质量,促进科室之间的医疗技术交流,观摩科主任查房考核表分为主任查房质量观摩考核表和下级医师临床能力考核表,其项目、检查内容、分值均为互动。

(7)独立性:指标要具有独立性,不能相互交替。如14种申请单、报告单在卫生部制订的《病历书写规范》中,都有其独立的内容及书写要求,在进行质量评价时,必须按照各自的规范评分。

(8)可行性:指标要易于获取,并具有评价的作用。如根据总值班日志记录医院患者动态,每月反馈各临床科室病区的固定床位、急诊留观床位,提示平诊排队,杜绝病区加床位,降低医疗风险发生率,保障医疗安全。

3 结果

2005年上半年完成医疗质量控制简报与医疗质量控制量表设计,并对医院医疗质量控制网络成员进行培训,于2005年下半年将其投入临床运行,整理2005~2007年25本医疗质量控制简报与20 000余份医疗质量检查表的资料,发放100张开放式问卷征求50名科主任、25名科秘书和25名护士长的意见和建议。问卷包括3个问题:(1)您认为医疗质量控制简报起到了什么管理作用?(2)您认为医疗质量控制量表达到了什么控制目标?(3)请提出使两者相辅相成的因素与可达到结果。经分析,归纳出各层次医护管理人员感受的共同点。

3.1 科主任的感受点

(1)医疗质量控制简报每月5日前上报院长,院长批阅后10日内下发临床、医技、职能科室的制度得到落实。(2)将医院医疗质量三级控制网络成员分为现病历、终末病历、门诊日志、门诊病历、申请单、报告单、处方和医疗制度8个检查组,对全院32个临床、医技科室进行月检查的制度得到落实。(3)每月医疗质量控制小组会议点评科室管理、反馈医疗与护理质量检查结果、提出整改措施的制度得到落实。

3.2 科秘书的感受点

(1)医疗规章制度记录本突出计划、时间与目标管理,季有计划,月有安排,周有重点,表格设计合理,减轻了科秘书的书写负担。(2)医疗质量控制量表体系涵盖了医疗工作的质量结构:要素质量、环节质量和终末质量,且持续改进、标准统一,有利于临床、医技科室的质量提高。(3)通过检查—点评—奖惩—通报,使医疗质量控制小组的成员在质量控制活动中提高了医院质量控制管理的临床实践能力。

3.3 护士长的感受点

(1)医疗质量控制简报的应用,增强了护理质量控制工作的计划性,护士长按照医院的质量控制安排进行工作、检查与讲评,起到了护理单元质控管理有序的作用。(2)医疗质量控制量表体系的使用,强化了护理质量控制量表的标准性,护士长可以按照护理部的安排进行学习、训练与考核,达到了护士自我质量控制意识增强的目标。(3)通过医疗质量控制管理委员会—质量控制科—护理质量控制小组三级管理以及对医院护理工作的严格要求、严密组织、严谨态度,使护理人员的基础理论、基本知识、基本技能得到了提高。

4 讨论

医疗质量管理是医院管理的核心内容,也是医院管理成效的关键所在[3]。在医院创建《甘肃省三级甲等综合性医院》的过程中,医疗质量控制简报和医疗质量控制量表体系运用TQM八项管理原则[4]对医院医疗质量进行了控制管理,使医院达到了三甲医院评分标准并荣誉挂牌。

4.1 以顾客为关注焦点

“以顾客为关注焦点”充分体现了“以患者为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的服务理念,全面理解患者的需求和期望,包括当前的和未来的,通过医疗服务质量跟踪调查卡,从“入院—住院—出院”对“医、技、护、工、勤、卫”人员进行全过程的满意度调查,了解患者的服务需求,调整医疗质量控制的方向。

4.2 领导作用

领导作用,即最高管理者发挥决策和领导一个组织的关键作用。从“医疗质量控制量表—医疗质量检查工作—医疗质量控制简报”到“与奖金分配挂钩—强调责任追究—与评优选先、职称晋升相结合”,任何一个环节都离不开领导的重视和直接参与,这样不仅保证了医疗质量监控过程的权威性,而且消除了质控结果与奖惩挂钩对质量管理人员的负面影响,达到了“院长是医疗质量管理的第一责任人,负责对医疗质量进行决策”的管理目标。

4.3 全员参与

各级人员是组织之本,员工是医疗服务活动的具体实施者。建立医疗质量三级控制网络是保证医疗质量持续提高的基础,组建医院医疗质量管理委员会(一级)—医务科、质控科、护理部(二级)—医疗质量控制小组(三级)控制网络,用委员制的管理模式,定期对医疗质量监督员进行培训,并参加医疗质量的8个检查组,目的是让更多的医疗骨干参与医院的医疗质量管理,群策群力地解决医疗工作中的难点与薄弱点,全面、全方位、全过程地对医疗质量进行监控,及时发现并解决影响医疗质量的不利因素,从而促进医疗质量的持续改进与提高。

4.4 过程方法

将相关的医疗服务资源活动作为过程管理,对影响最终医疗服务质量的关键过程加以管理与控制,以点促面,点面结合,则整个医疗服务活动就可以更有效地收到预期的效果。如门诊患者就诊过程被划分为:患者到达医院—导诊分诊—医生初诊—到辅助科室检查—医生治疗—收费—取药—离开医院。针对患者提出的“三长一短”即:挂号排队时间长,收费排队时间长,取药排队时间长,医生诊疗时间短的现象,医院除在门诊一、三、五楼层分设挂号、收费、取药窗口外,还对医生接诊时间进行有效控制,采取专家限号制度并规定其与患者沟通的时间不得少于10分钟,并对其书写的申请单、处方、门诊日志和门诊病历进行质量评价。

4.5 管理的系统方法

将相互关联的过程作为系统加以识别、理解和管理,这样有助于提高实现目标的有效性和效率。为保证管理与控制效果,在制订医疗质量控制量表体系文件时,每项医疗服务活动都应明确做什么(What),为什么做(Why),由谁做(Who),何时做(When),在何地做(Where),如何做(How),即5个W 1个H问题[5]。

4.6 持续改进

持续改进的总体业绩应当是组织的一个永恒目标,在医疗质量管理体系中,改进指医疗服务质量、医疗全过程及医疗质量控制量表体系有效性和工作效率的提高。持续改进包括:了

企业医院开展社区卫生服务的工作体会

李国新,温春威

(宁夏核工业二一七职工医院,宁夏银川750021)

关键词:社区卫生服务;转变观念;大力宣传;人才培养

中图分类号:R473.2文献标识码:A

文章编号:1671-1246(2008)18-0147-02

针对职工医院只限于对企业内部职工开展医疗服务,以致医院工作量日趋减少,设备利用率低,收入减少以及管理等存在的问题,在各级政府领导的大力支持和业务主管部门的精心指导下,结合我院实际情况,2001年6月我院经银川市卫生局批准成立了银川市第一所社区卫生服务中心,获准向周围社区居民开展社区卫生服务,在中心全体工作人员的共同努力下我们取得了一些成绩,现总结一些经验和存在的问题,其值得我们在今后的工作中思考和探索。

1经验

1.1社区卫生服务工作离不开政府各级领导的关心和支持

在该中心成立之前,银川市各级领导给予了很大的支持,市卫生区基妇科、医政科、药政科等科室的领导和同志来我院指导解决社区卫生服务中心成立存在的技术难题。在中心成立的过程中,银川市市委书记、自治区副主席及银川市市长在百忙之中亲临我院检查指导社区卫生服务中心的工作。新城区和朔方路办事处的党政各级领导以及核工业二一七大队领导为中心的成立牵线搭桥,出谋划策。值得一提的是在新城区及朔方路办事处领导的大力协助下,区民政部门利用“中国福利彩票星光计划项目”在我中心设立了托老所,为社区孤寡老人提供了一个包括医疗、生活、文化、娱乐的养老场所,为实现社区老年居民老有所养、老有所乐、老有所为创造了基本条件。

解现状;建立目标;寻找、评价和实施解决办法;测量、验证和分析结果;把改进内容纳入文件等活动。

4.7 基于事实的决策方法

基于事实的决策方法是指医疗机构的各种决策是建立在对数据和信息的逻辑分析或直接判断的基础之上的。基于事实的决策方法的首要任务是保证数据及信息收集的准确性及数量足够。收集准确性指对检查数据的统计方法是正确的,检查数据来源可靠,非人为主观进行。数据足够是指数据、信息收集数量能够反映出某一方面的问题,具有共性,而不是个性的表现。

4.8 互利的供方关系

医疗机构作为社会经济领域中的一种特殊行业,其发展离不开医疗设备、器械等生产厂商;也离不开上下级医院、保险公司、医学会、护理学会、药学会等社会团体及个人。医疗机构与他们是相互依存、互利的关系。如医疗质量与患者安全管理应2000~2002年我院在上级单位———核工业二一七大队领导的大力支持和全中心职工的共同努力下,共投资95万余元对院内门诊科室及住院部进行了全面装修,更新了设施,使院内环境面貌焕然一新;购置了X线影像增强系统,半自动生化分析仪、血球技术仪、尿十项分析仪、血流变分析仪、红外线乳腺扫描仪、口腔综合治疗台、乳腺疾病治疗仪、红外光谱治疗仪等设备十余套,使我院的社区硬件设备条件在原有基础上得到了很大提高,为社区居民提供了良好的就医环境和就医条件。2001年4月我院被银川市社保局确定为“银川市职工基本医疗保险定点医疗机构”,为卫生服务工作打下了良好的基础。各级领导的关心和支持,增强了我院全体员工对做好社区卫生服务中心工作的信心。

1.2解放思想,转变观念,统一认识是社区卫生服务工作顺利开展不可缺少的前提条件

企业职工医院是在计划经济体制下,企业办社会的大环境中逐渐发展起来的,全国企业医院约占全国医院总数的1/3[1]。历史上职工医院在治病、防病方面发挥了很大作用,其医务人员为保护和增进企业职工、家属的健康做出了重要贡献。随着国有企业的深化改革,要求企业职工医院发展适应经济体制变化,走向社会。根据国家有关卫生体制改革发展方向和我院的实际情况,社区卫生服务是我院生存和发展的必由之路。在我院开展社区卫生服务工作之初,有些医务人员担心投身于社区卫生服务会丢失自己的原专业,认为全科医生没有社会地位,难以得到群众和社会的认可。医院组织全体工作人员认真学习了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、国家十一

采取:强化风险管理,保障患者安全;建立健全医疗不良事件报告系统;健全法律法规和制度规范,严格准入管理;培育先进的质量安全文化,营造患者安全文化氛围;建立科学、有效的评价、评估机制,促进医院的可持续发展;加强与社会各界的沟通,患者安全是我们共同的责任,最重要的是与保险公司结成联盟,这样可以利用保险公司的资源,增强医疗机构抗风险的能力。

参考文献

[1]任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京:人民军医出版社,2002.

[2]彭韩伶,陈少贤.医疗质量综合评价的综述(2)[J].中国卫生质量管理,2007,14(1):29～30.

[3]易学明,杨宝林.对医疗质量管理本质的再认识[J].中华医院管理杂志,2006,22(3):170～171.

[4]姜小鹰.护理管理学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.

篇4：医疗质量控制的方案

【关键词】钳工机械操作质量控制方案研究

大量的实践研究结果证实：钳工操作质量及其水平会对整个工程项目的建设产生深远影响。特别是在工业生产基础性地位不断突出的背景下，对于钳工在技术上的掌握水平，以及在机械操作方面的质量，均提出了极为严格的要求。同时，钳工作为一项突出技术性的工作项目，有着较为广泛的涉及面，在实际性的工业生产过程当中，会涉及到对钳工中大量操作工艺的应用（特别是钳工作业中，划线、锉削这两项基础性的工作）。对钳工工种的操作人员而言，就需要在实际工作中，重点关注对相关工艺技术的操作，在实践工作中采取相应的质量控制方案，以确保工件加工能够高水平的完成。本文即对其做详细分析与说明。

1 钳工划线操作的质量控制方案分析

在钳工划线操作的过程当中，最主要的目的在于对所加工工件表面位置以及加工余量进行合理的确定，同时需要衡量毛坯的基本形状与尺寸是否与设计标准相符合进行检查。同时，在划线操作的过程当中，针对毛坯料所出现的表面缺陷问题，可以通过借料的方式对此类问题进行必要的处理。在钳工划线操作的实施过程当中，比较常用的机械操作工具包括以下几种类型：①划线平台；②钢直尺；③高度尺；④90°角尺；⑤划针。在具体的操作过程当中，为了确保划线线条的的清晰，就需要在划线操作之前，对待处理工件进行预加工（主要的加工方式为：于需划线部位涂抹一层均匀性的涂料）。一般来说，在此环节的处理过程当中，对于表面相对粗糙的工件而言，预处理过程中可涂抹石灰水与牛皮胶相配合试剂的方式，提高涂料相对于工件表面的附着性。同时，针对已加工的工件而言，预处理过程中可涂抹硫酸铜溶液、或者是酒精色溶液。同时，现阶段所使用的记号笔标注也是比较实用的方法之一。

同时，钳工划线操作之前，还需要对划线操作平台以及待加工工件进行清理，特别需要针对表面存在毛刺的工件进行去除，防止划线的准确性受到不良的影响。下一步，需要对待加工工件的图样进行分析，确保钳工人员能够对工件需加工的部位及要求有充分的认识，所选取的划线基准应当保障能够与设计基准完全相同。结合实践工作经验来看，比较常见的划线基准包括以下三种类型：①以相互保持垂直状态下的平面作为基准；②以相互保持垂直状态下的中心线作为基准；③以相互保持垂直状态下的平面与中心线作为基准。

2 钳工锉削操作的质量控制方案分析

在钳工机械操作的过程当中，锉削操作工艺主要适用于对平面、曲面、以及相关复杂性形状表面的加工作业。在钳工所需要掌握的三项基本操作技能当中，对于锉削技能的掌握是最基础性的环节之一。为了最大限度的保障钳工锉削操作质量的可靠与有效，就需要重点关注以下几个方面的问题：①对锉削操作过程中，操作人员的作业姿势进行有效控制。实践研究结果证实：在钳工锉削操作中，工作人员的操作姿势会直接对整个锉削面的加工质量产生影响。一般来说，要求钳工操作人员两脚之间的兼具以及站立位置相对于钳工操作台的间距合理，防止间距过大或过小（若两者之间的间距过大，会导致操作人员的重心过低，无法确保对锉削加工压力的合理控制；若两者之间的间距过小，会导致锉削操作中的推力发力控制出现一定的问题）；②在锉削操作的过程当中，还需要对锉削方法进行可靠且有效的控制。在现阶段的技术条件支持下，可使用的锉削方法主要包括以下几种类型：一为顺向锉法；二为交叉锉法；三为推锉法。首先，在顺向锉法的实施过程当中，锉刀面与加工工件之间的接触面相对较小，在操作人员两手用例的过程中，无法保障锉刀始终沿直线方向运动，可能会在锉刀前后摆动的情况下，出现加工工件平面中凸的问题。因此，在采取此种方法进行工件加工的过程中，需要沿加工工件的表面进行均匀性的横向移动。其次，在交叉锉法的实施过程当中，考虑到锉刀部件与加工工件表面表面接触面积较大的实际因素，对锉刀的控制要求相对较高，在锉削过程当中，对于锉痕的观察相对清晰，且能够确保加工平面高处余量能够得到有效且及时的去除；③在锉削操作的过程当中，还需要对锉削速度进行严格的控制。防止锉削速度过快或过慢，防止加工工件表面出现不平整的问题。因此，为了确保锉削操作中的锉刀能够始终沿直线方向运动，多将锉削操作的速度控制在每分钟30次。

3 结论

钳工是整个工业生产体系中，关键性的操作工种之一，有着极强的技术性，需要对其实施可靠的质量控制，确保操作水平的稳定发挥。在质量控制方案的制定过程中，需要特别重视实际操作中比较常见的问题，引导钳工操作人员能够规范操作行为，尽量的避免出现操作质量方面的问题。因此，本文就钳工机械操作的质量控制相关问题展开了详细分析与说明，分别就钳工机械操作中，划线操作以及锉削操作实践中的质量控制方案进行了详细分析与说明，希望能够为后续实践工作的开展提供一定的参考与帮助。

参考文献：

[1]李玉珠，郑卫刚.钳工装配中“Ⅰ”型改“L”型系列工具应用[J].机械制造，2013，51（1）：55-56.

[2]杨杰.钳工平面锉削操作的质量问题与技能训练方法[J].考试周刊，2011（29）：165-166.

[3]闻建兴.基于适应企业岗位的中职钳工实训教学研究[J].新课程研究：职业教育，2011（5）：133-135.

[4]张传胜.浅谈钳工锯割操作的质量问题与技能的训练方法[J].黑龙江科技信息，2009（30）：80.

篇5：医疗质量管理控制方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质量管理体系

实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。其职责如下：

（1）全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理；

（2）审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；（3）对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定；

（4）定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医院医务部

医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下：（1）在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；

（2）定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；

（3）每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。（4）定期反馈医疗质量信息。

3、科室医疗质量控制小组

科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下：

（1）制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；（2）结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施；

（3）定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识；

（4）定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施；

（二）医疗质量监测指标

1、住院死亡类指标：死亡病例数

2、重返类指标：出院患者31日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返ICU例次

3、医院感染类指标：医院感染发生例次

4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次

5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次

6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率

7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率

（三）医疗质量管理保障机制

1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度；

2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南；

3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。

二、完善医疗质量考核评价体系

实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各临床医技科室。各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查评价，并对科室成员进行考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组”为层级的医疗质量考核体系。

院级医疗质量考核内容主要包括：诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等，考核指标详见《科室综合目标达成明细》。医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩。

三、落实医疗质量管理各项措施

（一）医疗质量监控管理

医疗质量监管部门按季度、统计各类医疗质量监测指标，统计分析医院医疗质量与安全的总体情况。根据医院医疗质量与安全管理目标，将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标，纳入每医疗质量考核内容，强化医疗质量持续改进。

（二）医疗制度与“三基”培训开展医疗制度规范和“三基”知识的培训、考核与督察，不断强化医务人员医疗质量与安全意识，规范临床医疗行为，防范医疗风险。

（三）重点部门和关键环节管理

制定和完善重点部门和关键环节的管理标准和措施，不断加强急诊室、手术室、血液透析室、导管室、产房、重症病房等重点部门的规范化管理，强化医务人员对急危重症患者、围手术期患者、输血和抗菌药物应用、有创诊疗操作等关键环节的安全意识。

（四）医院应急管理

制定和完善各类突发事件应急预案，优化突发事件处理流程，提高医院整体应急能力。加强急诊管理，保障急诊设备及药品处于备用完好状态，完善急救技能培训及演练机制，提高危重病人抢救成功率。

（五）医疗技术管理

严格按照相关法律、法规开展医疗技术服务。实行医疗技术分级、分类管理，对高风险技术操作实行授权管理，对新技术、新项目实行准入与风险管理，建立医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，有效地防范、控制医疗风险，保障医疗安全。

（六）患者安全管理

严格执行查对制度、手术安全核查、危急值及不良事件报告等制度，严格执行手卫生规范，加强特殊药物管理，防范与减少跌倒、坠床等意外事件及患者压疮的发生，保障医疗安全。加强患者健康知识教育，并采取积极措施，让患者参与到医疗安全，协助患者理解和选择诊疗方案，鼓励患者参与医疗安全活动。

（七）医院感染管理

落实医院感染的相关规章制度，将医院感染的防控贯彻于所有医疗服务中。开展院感知识培训，加强手卫生依从性监管，强化医务人员院感防控意识；开展目标性监测，降低医院感染风险；加强多重耐药菌管理，完善细菌耐药监测及预警机制，指导临床合理使用抗菌药物；落实医院消毒与隔离工作制度；监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，改进诊疗流程。

（八）护理质量管理

根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，完善护理质量评价及追溯机制，强化特殊护理单元质量管理与监测。落实相关规章制度，规范护理行为，加强护理培训与考核，推进优质护理服务，保障护理质量与安全。(九)合理用药管理

落实临床用药相关规章制度，加强临床用药指导与培训，完善合理用药监测控制与处方点评机制，规范处方行为。规范药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，加强药品安全管理。落实抗菌药物分级管理制度，促进抗菌药物的合理应用。完善临床用药数据的统计分析机制，将医院药占比与抗菌药物使用比率控制在合理水平。(十)临床用血管理

根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。落实临床用血管理制度，规范临床用血管理流程，加强输血质量监控，保障用血安全。加强输血知识培训及临床用血考核，促进临床合理用血。

（十一）病历质量管理

深化病历质量控制管理，坚持严格终末质量把关和适度奖惩的原则，将院级质控和科室质控有效的结合起来。强调终末质量的同时，采取一系列措施提升环节质量，如：加大病历书写培训力度，对病历书写时限进行刚性管控，加强运行病历的检查考核力度等。

（十二）临床路径与单病种管理

推进临床路径与单病种质量管理工作，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求,并建立临床路径统计工作制度,对路径实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。

四、监督医疗质量持续改进过程

（一）医疗质量考核部门每月对全院医疗质量进行考核评价，将检查中发现的突出问题列为持续改进的对象，对其进行重点督查。

（二）科室质控小组根据每月科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对科室存在的突出问题进行检查。

（三）医疗质量监管部门每季度通报医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施。