美国医疗保险制度

美国医疗保险制度（共6篇）

篇1：美国医疗保险制度

美国医疗保险制度 美国医疗制度完整，生病找医生看病并不困难，只是医疗费用十分昂贵。因此，在美国看医生一定要办保险，否则索取费用的细目将会让人不敢领教。就医时，医院多半会要求病人填写若干表格，除了需填写姓名、地址、职业、病历等资料外，更重要的是要填写本身是投保哪一家的医疗保险、保险期限及号码。以便日后医院向病人的保险公司索取医疗费用。另外，美国医生态度谨慎，就算是小病，也要花很多时间检查，基于学生医疗保险范围不含小疾病（50元美金以内药费、医疗费，保险完全不给付），建议留学生出国前先配好眼镜、看好牙齿。

在美就医者通常必须先付清自付额（Deductible），保险公司则给付其余部分给医院，然后将所付金额副本寄给病人。

切记！无论是什么病，都必须以电话先预约挂号，否则你将会被挡在门外！

美国的医疗费用

在美国医院中的诊治、检验、药材，甚至吃的、用的（电视、电话等），每一项的花费都很惊人。只要住上一次，你的荷包准会瘦下来。以下便告诉你如何节省医疗住院费用。

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 如果你的情况并没有严重到需要住院，建议你到美国目前所谓的流动外科中心。这里几乎可治疗各种疾病，并依病情轻重进行手术，且无需住院。尽量选择非营利性的医院，少去营利性或教学医院。但若是你的疾病需要高科技的医疗设备，可考虑到教学医院（住院费用较一般医院高），住院时也请切记携带保险卡。避免在周末及重要节日（感恩节、圣诞节）住院。住院费系以天为单位，医院会明订每天的钟点作为计算基准，办理出院时千万别因超过了几分钟而多付一天的住院费。医院的食物和一般日常用品均较外面贵上好几成，尽量先在外买好，而不要使用医院里所租售的任何物品。如上，医院里贩卖的营养品或一般性药剂十分昂贵。因此可要求医师开张符合你本身需求的药材程度（一般分成普通、中级或高级品），再请家人或朋友帮你到外面药房买回来。医院的帐单常会发生一些小错误，所以平常就要确实记录自已的诊疗次数、化验项目或花费项目

等等，方便日后核对帐单。

对初次留美学生的就医叮咛

美国医疗费用高昂，不办保险的人，看病产生的经济负担将会很大。赴美留学者，通常校方会在入学时要求具备保险证明，否则就要加入学校保险。保险方式有：我国北美事务协调委员会文化组于数年前开办留美学生及眷属之保险、学生团体保险，否则也可办理州政府、美国民营（非民营）之保险。

如果你还不太谙英语或不习惯看西医，不妨从中国城（如纽约、洛杉矶、旧金山、芝加哥及休士顿等大城市）的书店或超市买一份发行全美的「中文日报」，查看该报分类广告的中国城诊所、医生，或查询当地电话簿中的分类广告。如有随身携带常用药物，记得注意药品使用时效。

相关网站

1.(英文)：完整的医疗保险内容，共有五千个网站可供搜寻。

2.(中文简体版)：学生医疗保险、家长医疗保险及其他相关资讯。

篇2：美国医疗保险制度

政府负责的主要医疗保险项目

医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。

由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(Ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ＮＡＩＣ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。

医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。

现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。

私人医疗保险组织

商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。

非盈利性健康保险机构———蓝十字(ＢｌｕｅＣｒｏｓｓ)和蓝盾(ＢｌｕｅＳｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。

管理型医疗保险

管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管

理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。

篇3：美国工伤保险制度概述

各州工伤补偿制度具有以下相似制度特征:其一,强制参保。除了德克萨斯州和俄克拉荷马州外,所有州工人补偿保险均强制雇主参加。其二,在待遇支付方面,医疗费从工伤开始即100%支付,丧失工时现金待遇有一个3-7天的等待期。其三,雇主缴费。除华盛顿州外,工人补偿保险都均由雇主缴费。雇主可以从私营保险商或州立保险基金处购买保险,某些大企业也可以自保险。

1 参保人数与职业伤害范围

据美国社会保险研究所测算,2012年,美有1.28亿工人(相当于90%的劳动人口)被各类工人补偿保险制度覆盖,各州一般都允许少量雇用的雇主、农业工人、家庭雇用人员可以除外。[1]

在美国,职业伤害分为致命伤害与非致命伤害。据美劳动统计局统计,致命职业伤害发生数,2012年为4,628件。其中排在首位的是交通事故,致死人数占总数的42%;其次是暴力杀害或自杀,占16%;接触伤害致死占16%;坠落、滑倒、跌倒致死占15%。

资料来源：National Academy of Social Insurance.2014. Workers’Compensation: Benefits, Coverage, and Costs,2012. Washington, DC: U.S.

注:永久部分失能包括一次性付清的工伤情形。各类待遇也同样包括这些一次性付清的工伤情形。资料来源:National Academy of Social Insurance.2014.Workers’Compensation:Benefits,Coverage,and Costs,2012.Washington,DC:U.S.

2012年,全美私营企业共发生了300万起非致命职业伤害。其中,导致旷工一天以上的职业伤害有90万起。2012年非致命职业伤害发生率为3.4%(即每100个全日制工人中有3.4起伤害发生)。最常见的非致命职业伤害种类主要有:扭伤与拉伤,致伤害率为37.6%;疼痛,包括后背痛,占14.5%;切割、撕裂与刺伤,占9.4%;擦伤与挫伤,占8.2%;骨伤,占7.9%。这些常见的伤害占到所有报告非致命职业伤害的78%。

在过去20年,美国职业伤害年度死亡率下降了约25%,非死亡职业伤害发生率下降了55%。职业伤害的发生率下降也可从工伤补偿待遇申请数量的下降量得到印证。美国社会保险研究所统计了37个司法辖区内私营保障商的工伤补偿待遇申请历年数据,结果发现,自1992-2009年,暂时失能申请例数减少60%,永久失能例数减少52%,各类伤残总数下降了58%以上。

2 工伤保险待遇

工伤补偿给付包括医疗待遇给付与现金给付,从1980-2012年的发展趋势看,医疗待遇不断提高,与现金给付接近平分,如图1所示。

根据不同伤残情形,美国工伤补偿待遇可以细分为医疗待遇给付、暂时失能待遇给付、永久失能待遇给付、康复待遇给付与死亡待遇给付。

由于多数工伤情况并不严重,经过等待期后都可以继续工作。因此只需要支付医疗待遇。2012年,约有75%工伤属于此类。支付待遇占总支付的6%。

暂时失能支付包括暂时全部失能支付与暂时部分失能支付。暂时全部失能是指工伤者一段时间内不能重返工作或再就业。这类现金给付申请量最大,暂时全部失能待遇一般按周支付,支付标准约为伤前工资2/3左右。如果工伤者在未完全康复的情况下重返工作,由于身体原因,收入不能达到工伤前的水平,可以申请暂时部分失能待遇。

* 忽略不计资料来源：National Academy of Social Insurance.2014. Workers’Compensation: Benefits, Coverage, and Costs,2012. Washington, DC: U.S.

资料来源:National Academy of Social Insurance.2014.Workers’Compensation:Benefits,Coverage,and Costs,2012.Washington,DC:U.S.

永久失能支付包括永久完全失能支付与永久部分失能支付。待遇支付水平具体要由工伤者治疗极限(即进一步的治疗不再有改善功能与能力的效果)的情况决定。在工伤补偿现金支付中,62%以上花在永久部分失能上,7%付给永久全部失能。所有州都会在失能待遇给付时,提供身体康复服务,多数州同时提供职业康复服务。

死亡待遇给付包括丧葬费用津贴和遗属现金给付。丧葬费用津贴一次性支付,一般是1000-3000美元之间,遗属现金待遇按周给付,金额与家庭依赖死者收入的人数相关。设有支付上限,配偶现金待遇一般可以领到死亡或再婚[2]。

2009年,各类伤残类别以及分别获得现金支付如图2所示。

工伤工人除了获得工伤保险待遇外,还有可能获得其它失能待遇。如病假待遇、短期失能待遇、长期失能待遇、退休金、社会保障失能保险金以及老年医疗救助。

3 运营机构与市场份额

美国工伤保险遵循自由选择与风险保障的原则,有种类繁多的保险运营主体与运营项目。

(1)私营保险。雇主依照不同的费率和免赔额数量支付保费,购买保险。

(2)州营工伤保险,也称为州基金。2012年,23个州有州基金运营。其中,4个州是垄断运营,18个州竞争性运营(私营雇主自愿选择)。只有一个州(南卡罗来那州)例外,该州基金为州和地方政府雇员提供非垄断工伤保险,但这个州基金并不承保私营雇主。

(3)自保险。除了两个州(北达科他州和怀俄明州)外,所有州都允许雇主选择自我保险。不过,雇主必须申请并提供可保的财力证明。

(4)专项基金。例如若私营保险商或者自保雇主破产,则由州风险保证金为工伤者给付工伤待遇;当工伤者再次遭受职业伤害,由二次伤残基金补偿雇主或私营保险商,鼓励雇主雇用想重返工作的工伤者。

(5)联邦项目。联邦政府建立的工伤保险制度主要针对两类人:一是联邦雇员;二是为一些高风险的企业工人(黑肺病煤矿工人、码头工人、港湾工人、与政府签约的海外承包商下的工人、有害作业的能源工人、原子弹制造工人、伤残退伍军人)。

在过去的50多年内,私营保险商是支付巨头,占到总待遇给付的一半左右;自保险是第二大给付主体,一般占总给付的1/4强;州基金和联邦政府支付占1/4左右;雇主承担的份额(免赔额支付加上自保险)份额比例不断上升。具体如表所示。

4 工伤保险雇主缴费成本

美国工伤补偿待遇由雇主直接提供(如自保险)或者依据费率支付保费而由保险商提供。其费率可以分为级差费率、经验费率、回溯费率与表定费率。[3]雇主支付成本(自保或者投保缴费)占工资总额的2%以内。历年成本变化趋势如图3所示。

当然,由于统计口径和数据来源渠道不一,对美国工伤保险制度现状的结论也会相异。据美劳工部职业安全与健康管理局2015年3月发布的最新报告[5],工伤保险对工伤者的保障力度越来越小。主要表现为:其一,雇主缴费负担越来越轻,工伤者申请待遇条件越来越苛刻。其二,应保未保者比例愈来愈大。各州合同工人、临时工人、自雇者并没有纳入工伤保险的范围。13个州将微小企业雇员也排除在外。据最新测算,这类没有纳入的工人占总劳动力人数的30%左右,达到4260万。其三,补偿水平太低。补偿水平是工伤报告损失的20%左右。职业伤害损失成本一半以上是受伤工人及其家庭承担。很多低收入家庭难以承受损失,只能寻求其他联邦财政失能救助项目,这样,工伤所致损失最终落到纳税人头上。

如何应对职业变化、职业伤害的变化?如何实现费用控制与生活保障两重目标?这些都是摆在工伤保险面前无法一劳永逸解决的问题。

摘要：美国是世界上较早建立工伤保险制度的国家,它遵循自由选择与风险保障的原则,有种类繁多的保险运营主体与运营项目,并且主要由州一级进行立法规范,是有着自己显著特色的国家。

关键词：美国,职业伤害,工伤保险

参考文献

[1]Bureau of Labor Statistics.National Census of Fatal Occupational Injuries in 2012.https://www.nasi.org/research/2014/report-workerscompensation-benefits-coverage-costs-2012.

[2]C.Arthur Williams,Jr.A international comparison of Workers’Compensation[M].Kluwer Academic Publishers,1991:189-190.

[3]C.Arthur Williams,Jr.A international comparison of Workers’Compensation[M].Kluwer Academic Publishers,1991:192-193.

[4]Burton,John F.,Jr.2013.“Workers’Compensation Costs for Employers,National and State data.”Workers’Compensation Resources Research Report 6:3-26.

篇4：美国存款保险制度“探秘”

美国银行存款保险职能

美国联邦存款保险公司（FDIC）于美国经济大萧条后的1933年成立。在美国“风险最小化”型的存款保险制度下，FDIC作为会员银行及储贷机构的独立存款保险代理人，主要具有三大职能：承保者、监管者、接收者。

承保者是存款保险公司的基本职能。目前FDIC为各家会员银行及储贷机构的每个投保存款账户提供25万美元的最高保险额度，并根据相关银行的风险评级收取风险差额费率。在问题银行及储贷机构倒闭时，FDIC有义务向投保储户偿付已保存款，也可通过其他金融机构偿付。

监管者是FDIC不同于很多国家存款保险机构的职能之一，也是其能够有效发挥作用的关键。在美国现行金融监管体系下，FDIC与美国联邦储备系统（FED）、货币监理署（OCC）一起，构成了美国银行业监管体系。

接收者是FDIC能够行使问题银行风险处置权力的特有职能。在国家银行及在联邦注册的储贷机构被监管者（OCC）宣布破产时，监管者必须指定FDIC为唯一接收者，FDIC也必须接受。在成为接收者后，FDIC将对破产机构的资产负债进行及时有效的清理处置，保障已保储户的相关权利，尽可能降低对经济金融的影响，同时严格按照成本最小化原则降低处置成本，维护基金安全。

在处置问题银行过程中，FDIC作为接收者，会积极寻求对自身处置成本最小的解决方案，在偿付了已保存款后，FDIC代位成为债权人，为尽快取得尽量多的破产分配款，又会对机构进行及时有效的清算。通过上述科学合理的职能设置，使FDIC的运作产生了激励相容的效果，极大地发挥了存款保险的作用。美国存款保险风险处置特有的“五一机制”（即周五银行关闭，下周一储户可得到兑付）以及对金融市场“零震荡”（即问题银行倒闭对金融市场几乎无任何影响）就是其作用的集中体现。

美国存款保险体系风险处置的若干核心要素

根据有关规定，FDIC能够在问题银行出现危机、即将被关闭前（通常是90天前），接管问题银行的一切经营活动，明确已保存款的补偿方案。这一阶段为“重整阶段”，FDIC担任“接管人”的角色。之后，监管机构会发文将问题银行关闭，使其进入“关闭清算阶段”，并委任FDIC为“清理人”，负责清算问题银行剩余的资产负债。这种处置模式具有以下若干核心要素。

1.及时纠正。及时纠正是美国存款保险风险处置的核心要素之一，集中体现了对处置时机的要求。根据1991年《联邦存款保险公司改进法》法案，FDIC可制定相关标准，将所承保的银行及储贷机构分为：资本良好、资本充足、资本不足、资本严重不足、资本极度不足五类。

对除“资本良好”外的其他各类银行或储贷机构，FDIC均可采取一定的纠正手段。例如，对“资本充足”的机构，FDIC要求其不得吸收新的经纪人存款；对“资本不足”的机构，FDIC要求其制定资产恢复计划、暂缓分红、限制资产增长，并密切监控其活动等；对“资本严重不足”的机构，FDIC除采取上述措施外，还要限制其吸储利率、限制工资支出、要求其改进资本结构并改善管理等；对于“资本极度不足”的机构，如果未能实施有效的重组计划，将在90天内被关闭。

FDIC的及时纠正职能由其风险管理监督部行使。当FDIC的风险管理监督部向“资本极度不足”的机构发送“及时纠正通知”时，就会通知FDIC的重整清理部做好接管准备。在问题银行收到“及时纠正通知”的90天内，重整清理部将及时组织开展重整工作，以期在这90天内完成重整，按期将问题银行关闭，使其顺利进入清算阶段。而问题银行也将设法通过引入战略投资者、出售资产、增资扩股等方式自救。如果问题银行能在这90天内自救成功，或取得阶段性成果，FDIC的重整工作可暂停或暂缓。

2.成本最小化。在重整阶段最重要的是对“已保存款”制定解决方案，其中最主要的是收购与承接（P&A）方式，即收购问题银行一定资产的同时，承担其部分债务（主要是已保存款）。然而P&A方式中，随着所收购的资产及所承担的负债不同，实际上又有多种结构，被称为重整营销结构。针对不同的问题银行与风险情况，FDIC会提出多种重整营销结构供意向收购者选择。意向收购者尽职调查后，就一种或几种重整营销结构提出报价。FDIC从中选取合适的结构与报价，确定中标者。

《联邦存款保险公司改进法》要求FDIC在评标中采用最小成本法标准。即FDIC所选择的投标方案，对于存款保险基金支出与所发生债务（包括任何即期债务、直接债务及潜在债务）的总额是成本最低的，而不考虑其他因素。如果确实由于其他原因（如存在影响金融市场的系统性风险），使FDIC无法接受成本最小的投标，那么FDIC需要向美联储、财政部报告，并由相关部门人员投票，2/3以上通过后，方可拒绝成本最小的投标。

由于竞标者选择的各种重整营销结构不同，报价不同，还可能附有损失分摊协议，因此，很难简单地通过直接比较来确定成本最小的投标。FDIC需要采用大量的估计、假设，并运用复杂的计算公式来进行最小成本法分析。但总的来说，分析结果主要取决于以下因素：（1）问题银行账面资产价值和负债的差异；（2）已保存款与未保存款的水平；（3）竞标者拟支付的佣金；（4）竞标者对资产的报价；（5）或有负债及或有诉讼损失；（6）清算阶段处置资产的回收额；（7）针对附属机构的交叉担保条款。endprint

FDIC开发了一套用于最小成本法分析的软件模型—LCT模型（Least Cost Model）以及相关的LCT数据模板。通过输入各种数据，调整假设参数，LCT模型会进行运算并自动生成《成本分析摘要》。《成本分析摘要》中将列出“直接存款赔付”的预计成本、成本最小化的投标、成本第二小的投标及相关数据，以供FDIC确定中标者。

3.“五一机制”。在重整阶段，FDIC通过最小成本法分析选定中标的承接者后，FDIC将与承接者举行P&A交易协议签署会。与此同时， FDIC的相关人员将与承接者召开关闭准备会，以应对即将开展的关闭工作。

随后，问题银行的主要监管机构通常在某个周五宣布关闭问题银行。在这个周末，FDIC、承接者、关闭银行的人员需要充分沟通、密切配合以保证所有的存款转移手续办妥，营业网点交由承接者管理，使承接者能在下周一顺利向关闭银行的已保储户进行存取款、转账等正常账户操作。这种“周五银行关闭、周一已保储户正常交易”的现象被称为“五一机制”。

在周五至周日的两天多时间里，FDIC的第一项主要工作是尽可能完成“拟制报表”的编定。“拟制报表”是FDIC利用关闭银行原资产负债表做出的新财务报表，共有两张。一张由承接者使用，反映了由其承接的资产负债；另一张由FDIC使用，反映了FDIC保留的资产负债。“拟制报表”必须基于关闭银行之前的财务数据。如果银行规模庞大，使用复杂的会计制度，或账面收支不能完全平衡，未进行定期查核，那么“拟制报表”的编制工作量将很大。

FDIC的第二项主要工作是确定未保存款的数额（已保存款已由承接者承接）。这项工作也尽量在周末完成，以便银行关闭后，债权登记人员能够尽快与未保存款债权人进行沟通。而被关闭银行的雇员通常会配合FDIC与承接者的工作。

对中国的启示

通过上述分析，对中国存款保险风险处置机制设计有以下几点启示。

1.应以“及时纠正”为基础。及时纠正机制也是美国在总结之前存款保险经验教训的基础上，开展存款保险制度改革的重要举措之一。实践证明，及时纠正有利于风险的尽早识别与控制、维护存款保险基金安全。而在存款保险制度建立初期，中国的特殊国情也决定了及时纠正机制对有效处置风险的基础性作用。

首先，随着中国金融改革的深入，金融行业的新业务、新产品不断涌现，一定程度上给金融监管带来了挑战。通过及时纠正，能够从存款保险的角度强化金融风险防控，维护金融稳定。也只有做到事前防控，防患于未然，才能为风险处置起到“隔离带”作用，避免风险处置应接不暇、顾此失彼。其次，中国社会整体信用环境有待改善。通过及时纠正，能够使存款保险系统掌握第一手的真实信息，便于开展风险评级、责任追究、风险处置等工作。再次，由于存款保险制度的建立，不排除部分高风险金融机构存在抽逃资金、恶意破产的侥幸心理。而这需要由及时纠正机制去识别与预防。最后，在存款保险制度的起步阶段，存款保险基金相对薄弱。一旦出现支付风险，将极大影响储户信心。此时，及时纠正机制就十分必要。

及时纠正机制的实施关键，在于同其他监管部门的协调配合、信息共享，避免出现监管竞争或监管过度等问题。对此，美国的做法是成立了联邦金融机构检查官协会，由包括FDIC、美联储等监管机构轮流出任协会主席，负责监管方面的协调。同时，各监管机构间建立了及时有效的信息共享机制，并采取“轮流检查、结果共享”或“联合检查、各有分工”的方式对银行进行检查。

2.多种方式并存，逐步建立成本最小化机制。美国存款保险风险处置方式的成本最小化原则，需要诸多前提条件。例如，金融市场较为发达，存在足够数量的意向投资者；信用体系完善，问题银行财务数据真实，风险揭示充分等。在中国存款保险制度建立初期，由于各种历史原因，某些情况下P&A交易可能不具备相关条件，不能生搬硬套。例如，在偏远地区、经济不发达、人口密度较小的地区，问题银行倒闭后，市场上很难有投资者愿意竞标收购；部分银行财务数据失真，资产情况不明，“窟窿”多大很难在短期内判定，投资者参与竞标将面临很大风险；由于地方保护主义存在，对问题银行竞标时当地竞标者可能更占优势等。

在上述问题短期难以解决的情况下，中国存款保险风险处置应综合考虑各种因素，采用多种方式。例如，对于财务数据失真、难以判断资金缺口的问题银行，可直接采用SDP的方式，尽快保障储户利益，再进行细致的调查清理，并由监管部门、司法机关对有关责任人进行处理；对于具有系统重要性的“大而不能倒”机构，可由存款保险进行资金援助，并以债转股方式临时持有机构股权；对于偏远地区的问题银行，可鼓励当地政府部门组织自救，并由监管部门及存款保险给予管理与资金上的扶持等。

在存款保险制度运行一段时间、金融改革取得一定成果、金融市场得到一定发展之后，存款保险的风险处置原则应逐渐向成本最小化过渡，最终建立科学合理、市场化的存款保险风险处置机制。

3.以“五一机制”为导向，提高处置效率。美国存款保险采用以“五一机制”为代表的高效处置方式，源于“大萧条”时期的深刻教训。当时，由OCC（美国通货监理局）指定问题银行接收者进行关闭清算，但接收者往往会出于自身利益考虑，不断拖延银行清算的时间。对一家破产银行的清算，平均需要花费6年的时间，其中最长的一次花费了21年的时间。由此造成储户利益严重受损，时常出现挤兑。中国海南发展银行自1998年关闭清算以来，至今已有16年，期间清算耗费的人力、物力、时间成本相当可观，也影响了国有债权的清理回收。

中国存款保险的风险处置，应将处置效率作为重要着眼点。根据美国经验，为实现高效处置，一是要遵照激励相容原则，明确处置主体及相关职责。美国《联邦存款保险法》规定，FDIC为破产银行的唯一接管人与清理人，同时银行破产可不经过法院，由FDIC行使破产管理人职责。FDIC同时作为承保者及接收者，能够产生激励相容的效果，提高处置效率，尽快回收资产。中国存款保险也应赋予存款保险基金管理人充分的处置职责，使其能够从维护自身基金安全出发，进行自我激励，提高处置效率。

篇5：浅析美国医疗保障制度改革

摘要 本文对美国医疗保障制度现状、美国医疗保障体制历时及至今改革的进程进行简要描述，分析该国医疗保障制度改革的必要性，并通过文献查阅、头脑风暴法分析美国新医改改革过程中面临的种种问题，围绕政治、经济、社会公众等方面进行阐述，从美国新医改中得到有关启示，并启发我国可以从中借鉴、取之精华，并创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。

关键字：美国医疗保障制度 医改 奥巴马 引子

2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。[1] 2 美国现行医疗保障体制现状

美国现行的医疗保障体制是以私人商业医疗保险为主，由公共部门、私人部门和非营利性组织共同构成的，构成纷繁复杂，被公认为“不成体系”或“复杂多元化”，是全世界最复杂的医保体系。

美国现行医疗保障体制分为两大类。一是私人或社会组织举办的商业医疗保险，包括商业保险、雇主自保计划及双蓝计划。二是由政府承办的社会医疗保障，包括针对老年人、65岁以下的部分残疾人以及永久性肾功能衰竭需要透析或换肾的病人的医疗照顾计划和针对低收入人群、孕妇、失能者以及部分医疗照顾计划受益人的医疗资助计划。[2] 据美国统计局2007年数据显示，67.9%的美国人通过商业保险公司获得医疗保障，27.8%通过政府获得医疗保障，另外还有约15.3%没有任何医疗保障。在拥有商业医疗保险的人中，60%通过雇主以团体保险形式购买，仅有9%由个人直接购买。[3] 美国医疗保障体制改革动因

自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：

3.1 没有覆盖全部人群的基本医疗保险

如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。[4] 这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。[5]在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。[6]

3.2 医疗支出高昂且不断增加

自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，【7】高出同期平均消费价格指数2.9%左右。最新的完整数据显示，2008年，美国的卫生支出占GDP的16%，比在OECD国家中仅次于它的法国整整高出4.8个百分点。而人均卫生支出为3200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。在

2010年支出甚至约占到GDP的17.5%。[8] 这为美国政府带来了较重的财政负担。在美国现行体制下，虽然实际提供服务的为各种私人保险机构或盈利性医院，但美国政府通过直接或间接的方式负担一半及以上的医疗费用，造成沉重的财政压力。然而即便如此，根据兰德公司的调查显示，美国20%的家庭付不起医疗费，其中75%竟是投保者。

究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service）,医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。[7] 而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。

3.3 卫生产出与投入不成正比

在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日

【4】本的15年和加拿大的9.4年。

3.4 参保人经济可及性差

即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。

3.5医疗服务的不公平性

由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。

[4]

美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。美国医疗保障体制的进程

自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。

4.1 美国历年医改情况

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7] 1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9] 4.2 奥巴马新医改

美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。

2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。

按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。

直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。

针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。[10] 5 简析奥巴马新医改

在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。[3]

医改内容主要包括以下几点： 5.1扩大医保覆盖率

这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按

规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。

5.2改变筹资渠道

政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。

5.3改善服务质量和可及性

主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。[4] 6 美国医疗保障制度改革面临的问题

美国历年医改失败无非是两方面原因：一是意识形态问题，扎根于美国“市场主义”和“自由主义”并不愿让政府掌控医疗，害怕其可能会变成“社会主义”。二是利益集团问题，商业保险、医师协会等为了维护其自身既得利益，往往会组成强大的院外游说集团，使改革化为泡影。而新一轮的奥巴马医改也将面临以下的问题

6.1政治方面

号称世界上民主国家标杆的美国，新一轮医改面临的问题更多的是政治问题，医改法案更大程度上是一种政治考量。主要体现在：

一方面，政党利益的分歧与冲突明显。众所周知，美国的民主价值观的重要标识之一，便是实行两党轮流坐庄制度。这种驴象之争尽管有相互制衡、达到权力平衡、实现最大多数人的最大利益的功效，但与此同时，政党本身的利益往往成为首要的考虑与选择的因素。

共和党人抓住医改中最有争议的一点大做文章,即医改法案要求每一名美国公民必须投保,否则将面临罚款,在他们看来,这与宪法条款不符,明显违背美国宪法,侵犯每个州的主权，共和党的反对得到了许多州的呼应。

纵观历史，美国几乎所有社会政策和福利项目的制定和出台无不体现了以民主党为代表的自由主义与共和党为代表的保守主义两种政治势力博弈的结果，是干预与反干预两种价值观相互斗争的结果。奥巴马这次医改过程中，全体共和党一致投下反对票，这种现象难以“就事论事”，更大程度上可以归结为政党利益的分歧与冲突。而面对下半年即将到来的中期选举，两党之争将更加激烈。

另一方面，利益集团政治其害不浅。利益集团是通过对社会各种声音和利益的汇聚并集中表达，进而影响政府及决策，从而可以更好地制约行政权力。既得利益集团往往具有反转政治利益表达与偏好的能力，能够实现一种马太效应，在其强大的影响与压力之下，政府的政策将不断地强化和照顾部分集团的利益和诉求，而偏离了政府所应有的公平与公正的立场。1993年克林顿医疗改革就是被保险业游说团体给扼杀掉的。[3]

在这种政治环境下，美国医改能否顺利开展仍存在很多不定性因素。奥巴马为稳固来之不易的医改法案正着力加强医改法案的宣传解释工作，以争取更多共识和民意支持，避免在2010年国会中期选举及下届总统大选中被共和党利用和攻击。

6.2经济方面

据估计,奥巴马政府执行医改将面临巨大的工作量和成本,仅国税局可能就要为这项法案付出50亿-100亿美元的成本。也就是说,美国医改法案的大量成本负担将由卫生部和美国各州的医疗机构承担。[11] 对联邦财政而言，根据独立预算评估机构国会预算局的数据，医改法案在生效后第一个10年内将使美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1．2万亿美元。但是共和党人及部分民众对此表示怀疑。他们认为，虽然长远来看医改有助于削减赤字，但在短期内医改仍有可能导致政府财政状况进一步[12]恶化。有报告显示，2009年美国社会保险和医疗保险负债已达到107万亿美元。现在这项法案又把3200万人加入到这个医疗保险计划中，从而使全美医保覆盖率升至95％左右，新法案会造成成本长期居高不下，再加上本来高企的财政赤字，这将会给美国政府带来非常沉重的财政负担。[13]

医改能否成功，问题的关键还在于经济形势。一方面,医改的诸多承诺的落实需要富足的财政支持,但如果财政赤字过大,政府捉襟见肘,则医改推进力度就

会受限。另一方面,对那些反对奥巴马医改的社会公众而言,只有美国的经济形势真正好转,才能对医改等问题保持比较宽容的态度。从某种意义上说,能否拉动就业,找到新的经济增长点,将决定医改成果的最终兑现。[11] 6.3社会公众方面 6.3.1反对者

医改在推行过程中的最大“绊脚石”是美国民意在此问题上的分歧。根据盖洛普的最新民调结果，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者分别占45%和48%。[13]大多数美国人认为，医改只会使那些目前没有医保的人和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。

6.3.1.1 商业保险公司

因为商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，这样就损害了医疗保险本身应该有的分散风险和调节收入分配的功能，实现“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘。

而此次奥巴马医改法案规定，保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限，同时除非发现欺诈行为，否则保险公司不允许以任何理由拒保或退保，要求小型的保险公司至少将保费的80%用于医疗服务，大型的保险公司至少将保费的85%用于医疗服务严重损害了以保险公司为首的利益集团的利益，将会受到其严厉的打击。[13]自此保险业不再是闭着眼睛赚大钱的好行当了，其赢利空间肯定将会被大幅压缩。

6.3.1.2 中产阶级和高收入人群

对富人来说，多缴税，为那些无保者和低收入者埋单，不可避免地增加了额外支出，更多的表示不情愿。除不得不缴纳更多税收来为穷人享受医保“埋单”外，富裕阶层还担心，大量穷人在获保后涌入医疗服务市场，富人们曾经享受的VIP式服务将可能不复存在。法案规定，到2013年，对收入高于20万美元的个人或25万美元的夫妇，对红利和利息收入征收3.8%的医保税。

对大多数中产阶级来说，医改法案对他们的负面影响日后会逐渐显现。医改法案规定要求大多数雇主为雇员买保险，否则罚款。到了2018年，为雇员提供个人保险金超过10200美元或者夫妇超过27500美元的雇主，将被征收高达保险金40%的额外税。[14]《洛杉矶时报》3月23日刊登的读者来信中就有人指出，政府的罚款比买保险的费用低，雇主情愿选择罚款，而再也不给你买保险了。那样，员工就会陷入没有保险的窘境中。

6.3.1.3 拒绝购买保险者

从2014年开始，绝大多数美国人必须购买医保，否则将被罚款。罚款额将逐步提高，第一年为年收入的1%。对此，有些收入偏低的中产阶级甚至是未达到其政府要求的提供帮助的低收入者将不得不购买医保，而有的人是不愿意购买的。这也与美国的宪法精神及美国人的“自由主义”精神相违背。

另外，共和党的极力阻挠和民主党内部的自由派、中间派和反堕胎集团在医改问题上分歧严重也让医改步履维艰。

6.3.2 支持者 6.3.2.1 药品企业

要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小;不过与其以往一贯反对医改的态度形成180度翻转的是：美国医药产业协会对本次医改却采取了谨慎支持的态度。这其中很可能是因为这次重大医改采取了一种“官督商办”的模式，保留了私营保险的角色，这总要比一个由政府全面接管的全民医保要强一点。另外，本次医改中对于老年人购买原研品牌药的50%补贴，以及规定保险公司对医疗费用不得设置上限等规定，至少在短期看来对医药行业都属于利好。[13] 6.3.2.2 奥巴马及部分民主党人

在美国民主共和二党之间，民主党一直是偏左的政党。医改对于奥巴马及民主党人而言无疑是一场政治豪赌。这次医改法将使美国人口的医保比例提升到95%，这增加的人群中多数应该是目前没有保险的低收入阶层（其中应该许多是少数族裔，如黑人与来自南美说西班牙语少数民族）。因此，这次医改法案主要是为民主党的基础选民带来最大的利益。而且此次医改一旦成功，奥巴马也将成为美国历史以来第一位实现全民医保的总统。

6.3.2.3 因健康状况被拒保者

政府将在6个月内为这部分高危人群设立一个医保项目，给与他们经济补助，享受该项目的人每年自掏腰包的医疗费用上限为5950美元。90天后，向那些由于先前存在健康问题而被拒保的人，提供高风险保险计划。6个月后，禁止保险公司将患病者和有先前存在疾病的儿童拒之门外；禁止保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不能取消生病保户的保险计划；要求保险公司允许父母的保险

可包括26岁以下的子女。[13] 医改推行后，这一部分人群可以避免由于自身疾病不能获得保险而必须独力承担高昂的医疗费用。也将正如奥巴马所说的“家庭再也不用担心一个人的疾病会给全家的财务状况带来毁灭性后果”。

6.3.2.4 没有医保的低收入者

从2014年开始，家庭年收入在29327美元以下的低收入家庭，或者年收入在贫困标准133%以下的人，都能获得社会医疗救助；对贫困线4倍以下的家庭，提供医保补贴。[13]显然，因健康状况被拒保者人及低收入者，是医改法案最大的受益者。小结

轰轰烈烈的奥巴马新医改法案终于涉险过关，开始施行，尽管褒贬不一，且其执行之后是否能够彻底解决美国医疗保障体制的问题还存在一定的疑虑，但是，必然能使得美国医疗保障体制改革获得更进一步的完善，使更多弱势群体受益。而我国的医疗保障体制改革也应以美国的改革为启示，创建一个适应中国国情，符合中国特色，使最多人获益的医疗保障体制。

参考文献：

[1] 美医改案成功闯关惠及95%国民[EB/OL].(2010-03-27)[2010-10-14].http://news.dayoo.com/zhongshan/201003/27/73605_101446015.htm.[2]丁纯.美国医疗保障制度现状、问题与改革[J].经济论丛，2006，5：40-46.[3]美国医疗保障体系和奥巴马医改[J].保险监管参考，2009，41：1-8.[4]曹琦，王虎峰.观察美国新医保：根由、路径及实际[EB/OL](2010-6-25)[2010-10-14]

http://news.xinhuanet.com/observation/2010-06/25/c_12262051_4.htm.[5]王禄生.“世界银行贷款/英国政府赠款中国农村发展项目”德国医保考察报告[D].北京：卫生部卫生经济研究所，2010.[6]吴春明.医疗保险制度的国际比较[D].济南：山东大学，2007.[7]高连克.美国医疗保障制度的变迁和启示[J].人口学刊，2007，（02）：43-47 [8]Plunkett Reasearch,Ltd:Health

Care

Trade[EB/OL].[2010-10-14]

http://.[13]姚鸿恩，蒋建平：半数美国人为何不愿“被医改”[EB/OL].(2010-3-27)[2010-10-14]

http://qnck.cyol.com/content/2010-03/27/content_3154825.htm.[14]奥巴马推动美国新医改，引发利益阶层之争[EB/OL].(2010-4-14)[2010-10-14]

篇6：美国医疗保险制度

2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。

一、美国医疗保障体制改革历史及动因

自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：

1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险

如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。

2、医疗支出高昂且不断增加

自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service），医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。

3、卫生产出与投入不成正比

在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。

4、参保人经济可及性差

即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般

占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。[4]虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。

5、医疗服务的不公平性

由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。

美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。

二、美国医疗保障体制的进程

自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。

1、美国历年医改情况

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7]

1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9]

2、奥巴马新医改

美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。

2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。

按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。

直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。

针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。

三、简析奥巴马新医改

在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。

医改内容主要包括以下几点：

1、扩大医保覆盖率

这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。

2、改变筹资渠道

政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。

3、改善服务质量和可及性

主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。

四、美国医疗保障体系改革对中国的启示

医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务

内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离，而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。

五、小结