各科室院感管理制度（共7篇）
篇1：各科室院感管理制度
2017年2月各科室院感工作督查情况反馈
检 查 结 果:
一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科；
二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分
尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞13.10x10^9/L，中性粒细胞百分比81.6%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目10.70x10^9/L（正常值1.75-7.5X10~9），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++）
三、内科 96分 存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何处置。
四、妇产儿科 存在的问题 ：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款）
五、门急诊科 95分 存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。
六、脾胃肛肠科 91分 未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。
七、外科手术室 96分 存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。
八、检验科：94分 存在的问题 ：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。
九、消毒供应室：95分
存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印出来的消毒记录不完整。原 因 分 析: 科主任、护士长未及时督导，医护人员责任心不强；医护人员学习意识淡薄。整 改 措 施：
1、科室继续加强医院感染病例监测管理并及时上报。
2、各科室医院感染管理小组认真执行医院感染管理制度及消毒隔离制度，保证各项措施的落实，及时督导发现问题及时整改。
3、各科室主任、护士长继续加强培训科室医务人员学习医院感染管理制度及科室感染管理小组工作职责。
4、科室加强环境卫生管理，严格执行无菌技术操作规范，避免感染隐患。
篇2：各科室院感管理制度
20内镜室院感工作计划篇一：
一、科室经济效益
预计业务收入年均增长12%，具体措施：1、随着医院对门诊工作的重视，相关临床科室的门诊量会增加，筛选出的内镜检查患者会相对增多;2、出于对本科室工作的认可，复诊患者会逐渐增多;3、拓展内镜下治疗项目;4、争取新设备引进、新技术的开展。
二、科室硬件设施
(一)科室现有工作场所和常用的设备：现有工作面积约50㎡，其中清洗消毒间约8㎡，使用面积明显偏小。奥林巴斯电子胃镜(20年引进)、电子肠镜(20年引进)，已使用近5年，将到机械故障多发期;奥林巴斯电子胃镜1条(已签合同，未到位);潘太克斯电子胃镜、肠镜，年7月引进。电刀，使用5年，尚正常使用。
(二)五年计划工作场所和常用的设备：工作面积增加至200-300㎡，清洗消毒间约40-50㎡，条件具备时可以将电子胃镜、肠镜、支气管镜，甚至电子膀胱镜合并成为一个内窥镜室以便于镜子的保养和管理。更换先进的电子内镜主机3-4台，每台配备电子胃镜3条、电子肠镜2条，并购置电子支气管镜、电子膀胱镜，分时段开展内镜诊治工作，以满足院感管理以及业务增长的需要。购置氩气电刀和ESD技术(内镜下黏膜下层剥离术)配套设备治疗早癌。针对金华市超声内镜的空白，可以对超声内镜的引进进行可行性分析。
三、人才梯队建设
(一)五年计划人才梯队建设具体目标：保证科室的可持续发展，建立合理的人才梯队。
(二)现有科室人员梯队
1、医师：科室现有医师2人，其中30-40岁的2人，主治医师1人，医师1人，正式职工1人，临时工1人。
2、护士：科室现有护士2人，40-50岁的2人;主管护士2人。
3、近五年期间，科室共计外出进修0人次。
(三)五年计划人才建设
通过招聘、培训、进修等措施，调整科室人才梯队结构。
1、科室要增加医生人数，完善医生队伍结构，完成梯队建设。最好能在五年后形成5-6名内镜专科医生队伍。
2、在科室医生、设备增加的情况下，逐步将护士人数增加至6-7名。
3、增加选送医师外出进修的次数。
四、科室学术水平
(一)学术水平现状
1、科室研究方向：(1)县域内独家开展了消化道息肉的内镜下治疗;2.、染色内镜检查;3、上消化道异物的内镜下诊治。
2、规范化研究：科室现已制定的诊疗规范有(1)胃镜检查操作规范;(2)肠镜检查操作规范;(3)上消化道异物内镜下诊治操作规范;(4)消化道息肉内镜下切除诊疗规范。
3、新技术项目的开展：“染色内镜的临床应用”被列为县级课题，“钛夹在消化内镜诊治中的应用”被列为院级新技术。
(二)五年计划
科室开展了多项内镜下治疗项目，使我们具备了业务上的领先优势。加强内涵建设，积极引进开展高、精、尖技术项目，针对疾病谱的变化和发病率做出调整，发掘新的业务增长点，是今后五年的发展要务。
1、研究方向的调整和完善：(1)保持现有领先优势的研究方向并加以完善;
(2)消化道肿瘤的早期发现与治疗，针对高危人群开展普查，应用ESD技术(内镜下黏膜下层剥离术)治疗早癌，提高科室诊治水平;(3)超声内镜的引进与诊治应用;(4)HP研究仍有的潜力，开展有关HP易感人群传播方式以及与胃癌发病原因、发病率之间关系的研究。
2、规范化研究：诊疗规范的优化(1)消化道息肉内镜下切除的优化，包括适应症的扩大，结扎圈、钛夹等治疗附件的应用，降低出血、穿孔发生率等;(2)ESD技术：适应症、禁忌症、并发症的处理等;(3)消化道梗阻的内镜下支架置入术;(4)食管静脉曲张内镜下止血术;(5)镜下氩离子凝固术(APC)。
3、新技术项目的开展：计划引进开展新技术项目(1)ESD技术，能对早期消化道肿瘤进行经济有效的治疗，但技术难度大，穿孔率高，但具有良好的发展前景，需要设备支持和微创外科的配合;(2)超声内镜技术，这是我院现需要转诊的项目，这个项目的开展可大大提高我院的诊治水平，但受病源和检查费用的限制，直接的成本回收时间较长，但可增加住院率和间接收入，此项目的开展需要设备的支持和人员培训。
4、学术会议：为扩大科室的学术影响，拟承办1次市级消化内科、消化内镜的学术年会。
五、科室质量管理水平
(一)科室落实项核心制度的具体措施：(1)定期进行疑难病例讨论;(2)落实术前告知制度;(3)落实会诊制度，对特殊病例及时请专科会诊;(4)落实术前讨论制度;(5)落实新技术、新项目申报制度。
(二)目前科室质量管理上存在的问题：科室现无专职内镜清洗消毒人员，由于内镜洗消工作的特殊性，洗消人员的素质直接影响着内镜的清洗消毒、设备的维护保养等，为节省医院及科室支出，可以招聘临时护工进行该项工作。
(三)加强科室质量管理的具体措施：(1)完善医疗质量、医疗安全管理工作;(2)重视报告单的书写质量，提供临床需要的诊断依据;(3)加强科室人员的业务学习，提高业务水平;(4)认真落实核心制度。
六、科室发展潜力
通过分析，科室现处于上升期，目前科室发展面临的主要问题是：(1)由于电子内镜的普及，人民群众自我保健意识的逐步提高，求诊患者不断增多;(2)科室现有人员不能满足临床需求，致使部分求诊患者需预约且等候时间较长;(3)受设备的限制，有些诊疗项目不能开展。
在今后的科室工作中，要协调与各临床科室的关系，完善服务流程，多为临床提供诊断支持;积极开展内镜下治疗，吸引其他医院不能完成的治疗病人;加强内涵建设，以准确的诊断、轻柔的操作、热情的服务吸引病人;积极创造条件开展新项目，争取新设备的引进，提高竞争力。
20内镜室院感工作计划篇二：
年即将过去，新的一年即将到来。新的一年，意味着新的起点、新的机遇、新的挑战。为了更好的完成本工作任务，在这辞旧迎新之际，特制定本计划：
一、总体目标：
争取全年各项护理质量检查全部达标，消毒灭菌合格率达到100%，各项感染检测指标符合要求，全年无护理缺陷、护理投诉、护理差错发生。
二、具体措施：
1、加强护理技能学习：
俗话说，打铁还需自身硬。要想保质保量地完成工作任务，就必须掌握相应的业务技能。因此，本将把护理技能学习放在首位。在督促自学的同时，严格执行定期学习制度，保证每月至少两次的集中学习，并做好学习笔记。
2、加强职业素质教育：
医德医风是医院精神文明建设的重要内容，是医院护理人员应具备的重要职业素质。它的好坏，关系到医院的根本宗旨和社会形象。因此，本要重点抓好护理工作规范化，以提供人性化服务为理念，深挖护理服务内涵，进一步提高护理服务水平。在具体工作中，要做到“五声”、“五心”、“五主动”，“五声”即：患者来时有问候、患者不适有安慰声、操作不成功有道歉声、患者提问有解释声、患者走时有祝福声。“五心”即：对待患者诚心、接到患者热心、听取意见虚心、解释工作耐心、护理服务细心。“五主动”，即：主动介绍、主动宣传、主动沟通、主动解答疑问、主动进行健康教育。要加强护士礼仪培训，提高护理人员形象。做到讲究仪表端庄、用语文明、加强队伍整体建设，打造敬业、协作、高效的工作团队，提高护理业务水平。
3、严格按照护理标准与流程开展工作：
在熟练掌握工作中所需要的各项技能的基础上，在日常工作中要严格按照各项制度的要求开展工作，各项流程要规范。还要及时督促检查各项规章制度和护理常规执行情况，发现问题及时纠正，严防差错事故发生，并认真组织讨论，吸取经验教训，制订防范措施。
企业交通安全工作计划篇三
为全面贯彻落实国家和盛市、县有关交通安全生产的指示精神，切实加强我局年交通安全生产管理工作，确保我县交通安全生产形势稳定，结合我局具体情况，制定年交通安全生产工作计划。
年交通安全生产工作指导思想：坚持以科学发展观为指导，贯彻执行“安全第一，预防为主,综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”，“安全发展”理念，强化安全责任落实，不断推进交通安全“三项行动”和“三项建设”，继续开展“安全基层基础提升年”活动，构建交通安全管理长效机制，促进全县交通事业又好又快发展。
年交通安全生产工作目标：各项指标严格控制在市政府、市交通局和县政府下达的指标以内。杜绝特大交通事故，遏制较大交通事故，减少一般交通事故，确保人民群众生命财产安全;确保行业和谐稳定。
为实现上述工作目标，今年重点抓好以下几项工作：
一、强化交通行业安全监管责任，督促企业主体责任落实
(一)加强对交通安全生产工作的组织领导。交通安全事关人命和财产安全;事关交通事业的发展;事关社会的和谐稳定。局属各单位和驻沅交通系统各单位，要认真贯彻执行交通安全工作的方针、政策和法律、法规，认真贯彻执行上级对交通安全生产的一系列指示精神，切实加强对安全生产的组织领导，落实安全管理机构和管理人员，保障安全经费，实行领导“一岗双责”制。明确和落实各单位行政主要领导安全生产第一责任人和分管领导安全生产主要责任人的职责，实行党政工齐抓共管，综合治理的工作格局，全力做好我县交通安全工作。
(二)切实抓好交通运输安全生产。局属各行业安全监管机构要切实履行交通安全生产综合监管职责，加强对所属交通企事业单位和下级交通行业单位的指导协调和监督检查，按照“谁主管，谁负责”的原则，依法对所监管行业、领域和生产经营单位全面实施监督管理。
运管所要严格履行“三关一监督”职责，加强源头监控，严把交通运输经营者市场准入关，营运车辆技术状况关，营运驾驶员从业资格关。要强化农村客运安全监管，认真贯彻落实《怀化市发展农村客运加强农村道路交通安全管理暂行办法》，促进我县农村客运规范安全。
农村公路管理站要抓好所辖公路安全隐患治理，加强危桥险路监控和改造，深入开展以排查治理公路危险路段，完善标志标线为主要内容的“安保工程”行动，积极争取资金，加大对纳入整改的安全隐患和排查发现的危桥险段的改造力度，提高公路安全保障能力。
交通建设质量安全监管站要继续开展“平安工地”建设活动，严格执行交通建设市场安全准入制度，严厉打击无证开工，无证施工和无证上岗行为，严肃处理各种违章行为。
海事处要加强“四客一危”船舶和库区水上的安全监管，强化重点港口、码头的源头安全管理。要严格船舶进出港签证制度;严格“三品”检查;严肃查处船舶违章超载、顶蓬坐人等行为;严肃查处船舶无证经营和无证造船厂点。要加大船员培训和船舶审验发证工作。要建立水上交通运输动态安全监管系统(GPS)建设，实行视频监控。航道部门要及时清除库区水上的碍航物，整治航道内的滥采乱挖行为，确保航道畅通。
库区水上安全所要进一步推行“县管乡包村落实”管理模式，重点要抓好以下几项工作：一要严格乡镇船舶、渡口的安全管理考核制度，受县政府委托与库区乡镇签订安全管理责任书，并开展不定期检查，督促责任落实;二要强化联乡责任制，帮助指导库区乡镇开展船舶、渡口的安全管理;三要在去年渡口渡船清理整顿的基础上，审批渡口设置，规范渡运行为;四要严格履行“县管”职责，巩固“乡包”工作，重点抓好“村落实”工作。进一步完善内务管理，建立健全安全教育、培训制度、现场检查制度、隐患整改制度、应急救援机制等。五要督促库区乡镇坚持赶集、汛期、节假日、学生渡运等重点时期的领导带班渡口码头现场值守制度，切实维护辖区渡运安全。六要积极争取资金加快乡镇渡船更新改造和码头硬化、候船亭建设，渡口码头标牌更新等安全基础设施建设。力争全面完成全年18艘危旧渡船的更新改造任务，开展渡口改造工作。七要开展库区乡镇船管员、村安全专干的业务培训。全年至少开展一次集中培训，着力提高船管员业务素质。八要开展库区水上交通安全手机信息提示工作，提示范围包括乡镇主要领导、分管领导、安全员直至渡工。九要督促乡镇加强非运输船舶的日常安全检查制度，实行档案、台账化管理，严禁其从事客货营运。十要积极开展库区水上安全管理调查研究工作，及时总结推介“县管乡包村落实”工作中的先进经验，不断提升管理水平，夯实基层基础工作，建立和完善库区水上安全管理长效机制。
认真督促企业切实落实安全主体责任。交通运输企业都要建立覆盖全员过程的安全生产岗位责任制，切实加强营运车船安全管理，督促从业人员严守
20内镜室院感工作计划篇四：
在护理部和控感科的领导下，本着“一切为病人”的服务宗旨，以不断完善、持续改进的工作态度，进一步深化、细化医院感染管理和传染病管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据卫生部版《血液净化标准化操作规程》和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染管理和传染病管理工作存在的重点和难点，特制订20年工作计划如下：
一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度
目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理的重要事宜。
参加人员：
1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。
2、相关科室主任、护士长。
3、控感科专职人员。
具体要求：
1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在问题，针对存在问题，提出控制和预防措施。
2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。
3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。
二、加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识
目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染“零宽容”。
参加人员：
各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。
主要内容：
1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离技术》、《医院感染监测规范》等有关法律、法规及要求。
2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。
具体要求：
1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进行1次考核。
2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格后方可上岗。
3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。
4、相关医技科室医护人员培训1次。
5、全院护工培训1次，必要时对培训内容进行考核。
6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。
7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。
8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培训记录登记齐全。
三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染管理工作
目的：根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。
参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。
主要内容：
1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及ICU医院感染监测;对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测;医院感染现患率调查;
2、重点部门(ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等)医院感染质量控制。
3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。
4、加强对院内流动性医疗器械的监测, 包括支气管镜、喉镜等等。
5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。
6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记。
7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。
8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。
具体要求：
1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和ICU的目标性监测;对多耐药菌感染患者实施隔离治疗;对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。
2、每月对重点部门、每季度对一般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。
3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。
4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。
5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。
6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。
7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。
四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程(SOP)
目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。
负责人：控感科主任
主要内容：
1、重点部位医院感染预防与控制
2、重点部门医院感染预防与控制
3、医院感染预防与控制基本方法
4、职业防护与生物安全
5、临床微生物标本采集与运送
6、抗菌药物临床应用管理
7、耐药菌监测、预防与控制
8、医院环境清洁、消毒与监测
9、医院感染病例监测等
具体要求：
1、年6月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并发放相关科室。
2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。
五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。
目的：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率100%。
负责人：疫情专干、首诊医师
主要内容：
1、法定传染病登记、收卡和网络直报。
2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。
3、疫情自查、分析、汇总及电子文档等资料管理。
4、完成死亡病例报告卡的网络直报。
5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。
6、完成上级领导下达的指令性任务。
具体要求：
1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。
2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。
3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存;定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。
4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。
5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。
篇3：各科室院感管理制度
1 院内感染的主要危险因素
1.1 医务人员因素
进出重症监护病房的医务人员对于院内感染管理的重视程度及是否严格执行消毒隔离措施是主要因素。医务人员的手是造成院内感染的直接途径。医务人员是否严格遵守无菌技术操作规范, 接触每例患者前后、执行每项操作前后是否对手进行清洁、消毒都是院内感染的人为因素, 也是重要因素之一。
1.2 患者因素
重症监护病房患者病情危重, 抵抗力低下, 容易感染, 并且较多患者在转入时就伴有严重的肺部感染等并发症。另外ICU内较多的有创性操作, 如气管插管、气管切开、吸痰、中心静脉置管、呼吸机使用等均可使院内感染发生率大大增加。
1.3 环境因素
病房所处位置相对闭塞, 通风换气不良, 空气污浊;病房内医疗仪器及固定装置的消毒处理;出入通道的混用等都是ICU院内感染的危险因素。
1.4 其他因素
ICU病房的门关管理;护工院感知识掌握及执行情况;患者家属对于探视制度及隔离制度的遵守等。
2 预防院内感染的院感、护理质控管理措施
2.1 建立相关制度, 组建院感、护理质控小组
应严格贯彻执行卫生部颁布的《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》, 我科针对实际情况制定了ICU消毒隔离制度、院感、护理质控管理制度。科室建立了院感、护理质控小组, 制订了各项规章制度和监测项目。科主任为组长, 护士长负责院感、护理质量监控工作, 并设立了两名院感、护理质量监督员。科室采取“人人参与院感、护理质量管理”的方式, 每周中层干部例会、科务会对院感、护理管理情况进行总结、认真查找问题, 对存在问题提出改进措施, 并制定下周工作重点, 做好相关记录。由于制度健全, 职责明确, 使ICU院感控制工作制度化、规范化。预防院感科、护理部也每月到科室进行考核, 加强了监管力度。
2.2 加强医护工作人员的培训、考核
利用科务会、晨会、周会、每月对医务人员进行消毒隔离制度、医院感染控制制度、各项无菌技术操作、六步洗手法、院内感染知识、护理技能操作的培训;定期、不定期对医务人员进行考核, 强化院感意识, 养成自觉遵守的习惯。同时对护工进行反复、多次的院感知识培训、监督。还对其他科室进入ICU的医务人员加强解释和监督, 使他们严格遵守消毒隔离制度, 强化管理工作。
2.3 加强ICU的消毒管理
(1) 为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。室温控制在22~24℃, 相对湿度55%~65%, 每日晨开窗通风30min。病房内还安置了两台壁挂式、一台移动式动态空气消毒机 (人机共存) 进行每日3次 (早、中、晚各1次) , 每次2h的空气消毒, 三间病房根据患者情况尽量空出一间进行彻底终末消毒处理。 (2) 每日早晨对各种管道浸泡液进行更换、浓度监测 (1 000mg/L) ;浸泡压脉带、氧气湿化瓶、呼吸机管道、中心负压吸痰管道等进行消毒, 对一次性用物严格一人一用一无害化处理, 督促护工做好消毒隔离工作, 感染病人单独安置。 (3) 每日用含氯消毒液擦拭地面、桌面、物表、床单元、医疗器械等2次, 必须一桌一摸布, 一床一巾一湿扫, 护士长每日督查执行情况。
2.4 严格操作规程及无菌观念, 严把医务人员洗手关
(1) 医务人员进入ICU更鞋换服, 戴口罩、帽子, 取下一切饰物, 严格遵守无菌技术操作规程。 (2) 科室设置消毒洗手液及免洗消毒液。规定工作人员在进行各种操作前后必须用洗手液消毒手, 每个床单元均有免洗消毒液可再次进行手消毒。 (3) 各种消毒、灭菌物品做到一人一用一消毒一灭菌, 每个床单元还设有便携式锐器盒, 工作人员能及时将锐器放入, 避免针刺伤及交叉感染的发生。
2.5 限制人员随意进出
科室投入资金安置了不锈钢门及门铃对讲系统, 人员经许可方能进入。门关处放置了一次性鞋套及隔离衣, 进入ICU人员更衣带鞋套后才能进入病房。隔离衣每周打包进行高压灭菌2次, 特殊感染病人一用一灭菌。每日下午4∶00~4∶30为家属探视患者时间, 其他时间家属留下联系方式在陪伴室或原病房等候。
2.6 加强危重患者基础护理
2.6.1 皮肤护理。
每日认真进行晨晚间护理, 保持皮肤清洁, 床单元及时整理, 随湿随换, 可使用护理垫避免频繁搬动患者, 患者排便后及时做臀部护理。一般2h为患者更换一次体位, 拍背, 每次测量血压后解开袖带, 每4~6h更换血氧饱和度探头。
2.6.2 口腔护理。
认真观察口腔黏膜有无破溃、感染, 每日常规用0.03%呋喃西林液为患者进行口腔护理2次, 气管插管患者两人协助进行口腔护理并更换固定带。
2.6.3 其他护理。
留置尿管患者每日用洗必泰清洁尿道口2次;特殊患者根据医嘱进行护理。对于侵入性操作严格按规范进行, 严格无菌技术操作, 减少感染机会。气管导管、吸痰管采用一次性物品, 吸痰管用一次性的, 一用一弃, 吸氧管一人一用一消毒, 呼吸机管道每周更换1次, 避免交叉感染。可复用管道要严格消毒灭菌处理。
2.7 做好生物学监测
(1) 每月由院感员对病房空气、消毒灭菌液、物表、手样、消毒灭菌物品进行监测, 如不合格, 积极查找原因, 采取措施, 直到合格为止。 (2) 根据需要对患者痰液等进行培养, 发现问题及时采取有效措施;发生个例院内感染时相对隔离, 用物专人专用, 采取有效防范措施并及时上报相关部门, 避免感染范围扩大。同时做好记录用于备查及分析改进。
总之, 实践证明, 要想有效控制ICU院内感染, 不仅需要制订完善的制度, 合理的病房布局, 充足的人力、物力、财力投入, 还需要加强医务人员的院感、护理质控意识, 更重要的是人人重视、人人参与院感控制、医疗、护理质量管理, 养成自觉遵守的习惯, 把一切可能感染的因素, 消灭在萌芽状态, 保证医疗、护理工作的安全运行。
摘要：目的:总结对重症病房的院内感染预防、监测、院感、护理质控管理的对策、方法、体会。方法:对我院6张重症病床的不同危重病人的临床资料进行观察分析、目标性、回顾性检测。结果:因医务人员因素、患者因素、环境因素及其他因素造成院内感染, 尤其在综合性ICU, 院内感染不仅延长住院时间, 增加医疗费用, 而且使患者病情恶化, 死亡率增加。结论:针对院内感染的主要危险因素, 科室制订了完善的制度, 投入了充足的人力、物力、财力, 加强医务人员的院感、护理质控管理意识, 有效地控制了院内感染的发生。
篇4：眼科门诊手术室院感监测与管理
【关键词】手术室；医院感染； 管理
【中图分类号】R722.12
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0578-01
门诊手术室是医院感染的高危科室之一，工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果。为此，我院眼科门诊手术室在医院高速发展过程中，加强医院感染的监测与管理，创建洁净手术室环境、加强手术室的院感监测与管理，有效的降低手术感染率，保障病人的手术安全及感染的预防。现介绍如下：
1.手术室感染监测
1.1空气监测
我院眼科门诊于2005年改建利用一间层流洁净手术室，眼科门诊手术室是采用层流通风系统，采用垂直送风，外界空气通过高效过滤网和静压箱的均流、均压作用从顶棚把洁净空气送到手术间，污染空气平推由四周回风口出去.选择消毒处理后与进行医疗活动之前进行采样，每季度一次。采样高度与地面垂直高80～150cm，布点方法：在手术间中心工作区域放置1-3个9cm直径普通营养琼脂平板培养皿，周边工作区域放置4-6个，打开培养皿在采样点暴露30min后关闭并及时送检培养。检验单上要注明培养基布放位置，层流洁净手术室空气培养的标准为≤10cfu/m3。
1.2消毒灭菌效果监测
1.2.1使用中的消毒剂应每季度进行一次生物检测。消毒剂其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
1.2.2压力蒸汽灭菌必须进行工艺检测。化学检测和生物检测。工艺检测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学检测。生物检测每周进行，合格才能使用。
1.3医护人员手细菌监测
手术人员手的细菌检测是控制医院感染最重要的措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，接触患者前后均要洗手或用消毒剂洗手，必要时戴一次性手套。每季度对医务人员手部进行细菌培养，并进行监测。应在接触病人，从事手术前进行，被检人，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦个两次，一只手涂擦面积30cm2，并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，放入装有10ml采样液的试管内送检标准为≤5cfu/cm2。
1.4物体表面细菌监测
选择消毒处理后4h内进行，被采面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。用5*5cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管内送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面的方法来完成，物体表面细菌菌落标准为≤5cfu/cm2，每季度进行一次。
2.手术室管理
2.1医务人员的管理
2.1.1手术室内人员认真学习有关医院感染管理及各项规章制度（手术室一般制度、卫生制度、参观制度、消毒制度、洗手制度），根据卫生部制订的《医院感染管理规范》要求执行。
2.1.2训练与提高护士的业务水平与无菌观念，使其认识到手术室无菌质量管理的重要性。
2.1.3医务人员的衣物上或多或少带有致病微生物，进入手术室的人越多室内的空气污染就越严重。且进入手术室的各类人员须严格更衣、更鞋，带口罩帽子，严格洗手制度及无菌操作，如患感染性疾病则暂不进入手术间。
2.1.4严格控制参观手术人数，参观人员进入手术间后，站到指定位置。开展特殊手术及教学观摩手术参观人数多时，可设录像转播，组織参观人员在指定地点。手术过程中尽量避免走动及开门，以减少空气流动污染，明确参观注意事项，接受手术间工作人员的监督管理。
2.2病人的管理 住院病人由病区做好手术前的准备工作，如手术部位的清洁消毒，术前准备，术前用药等，并换上干净的病号服，门诊病人应更换手术室的专用服并带上手术帽。如病人患非手术部位感染性疾患时，应先治疗痊愈后再手术。
2.3层流手术间的使用和管理
2.3.1层流手术室的空气净化原理是由压缩机将过滤无菌的空气由天花板送入并将污染的空气由四周的回风口推出，因此手术间的压力必须始终处于正压状态，否则有可能导致污染空气的进入，为此，需保持手术室相对密闭状态。另层流手术室一般采用局部净化的方式，故手术床应放置在层流天花网对应处，避免在回风口开启无菌包。严禁在手术间折叠各种布敷料，手术前半小时开启层流装置。手术进行时严禁打开通往污物走廊的通道.
2.3.2感染手术尽量避免在层流手术间进行，特殊情况时应在无菌手术结束后进行。
2.3.3每周定期清洗回风口的过滤网一次，防止其受到污染。每季度进行空气培养一次，高效过滤网的更换根据空气培养的结果，每半年更换一次。
2.4.手术器械的处理
2.4.1手术完毕后，一般手术器械和显微手术器械分别放入专用手术器械回收袋内，由医院消毒供应室统一回收，清洗并消毒。
2.4.2不能耐受高压消毒的仪器及各种导线低温消毒，其余物品按性能高压灭菌消毒。
2.5.一次性灭菌物品的管理
加强一次性灭菌物品使用检查，使用前查看一次性灭菌物品，核对产品名称、规格型号、制造厂名、产品商标、无菌有效期、生产批号等，包装密封性好才可使用；一次性灭菌医疗用品应专柜存放，离地面30cm，柜内清洁干燥，通风良好，室内空气含菌量≤200cfu/m3，温度与湿度要适中；定期进行空气消毒。
3.小结：
实践证明，通过以上环节的有效检测和管理，手术室的医疗设备、物资的除尘管理及手术器械的消毒、灭菌、转运流程，感染手术的管理及终末消毒，控制了手术室院内感染的传播途径，有效的保证手术顺利进行及医疗安全。
参考文献
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[5]张丽娟，胡淑娟，管桂兰：《手术室控制医院感染的管理》，载《中国实用医药》 2007年第1期。
篇5：血液透析室院感工作计划
一、加强组织管理，落实各项消毒隔离制度
1、认真学习医院感染相关知识，提高对医院感染重要性的认识，积极参加院内感染知识培训。在医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室医院感染的预防工作。加强手卫生医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒双手，操作病人或接触透析区内可能被污染的任何表面时都应该戴手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。
2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部 等所有潜在污染的表面进行清洁（消毒湿纸巾）擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。各班严格执行透析机的内部和外部消毒操作流程。
3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使 用制度》的执行。工作人员熟悉并掌握本科消毒灭菌效果，环境卫生学质量控制标准，熟练掌握常用消毒液浓度有效时间，全科人员积极参与环境卫生学检测工作。
4、加强发热病人和专科质量的监测。
5、加强血液透析新入患者管理，值班医生对第一次透析的新入患者或由其它科转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查；对HBV抗原阳性患者，应进一步行HBV—DNA及肝功能指标的检测，并保留记录；对HCV抗体阳性患者，应进一步行HCV—RNA及肝功能指标的检测，并保留记录；对急诊透析而乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病检测未出结果的，应使用急诊专用透析机（或者CRRT）进行血透，透析过程按传染病隔离处理，透析结束后进行终末消毒。
二、加强院感知识的培训
1、每月由主任或护士长对科内医护人员进行一次院感知识的培训、考核，使全科人员对感控知识全面知晓，并能在科主任、护士长的带领下共同提高手卫生的正确率和依从率。严格遵守无菌操作原则，学习医院感染管理手册，建立健全感染管理制度，每月对反渗水、透析液，空气进行监测，每月对监测资料进行汇总分析。
2、积极参加全院的院感知识培训，加强对院感突发事件应急预案的演练。使院 感知识在科内得到进一步的巩固。
3、加强对护工和保洁工人培训和管理。
三、发挥院感三级网络构建的作用
加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问 题，对存在的危险因素及时采取干预措施。
1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。
2、定期讨论科室内院感存在的问题，针对存在的问题，发挥团队作用，找出根 本原因，再提出控制和预防措施。对出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感 染病例等事件时，及时上报医院感染管理科，同时商讨相关事宜，防止暴发流行。
篇6：各科室院感管理制度
为规范集团医院感染管理工作, 提高医院感染预防与控制水平, 为患者提供优质、安全的诊疗服务, 爱尔眼科医院集团医疗管理中心于2011年11月3日至5日在湖南长沙举办了集团第一届院感专项培训班, 来自集团37家医院近60名护理部主任、手术室护士长或院感专项负责人参加了此次培训。培训围绕医院感染预防与控制展开, 就医院感染预防与控制管理规范、抗菌药物合理使用、眼科医院手术室/消毒供应中心感染管理经验、医务人员手卫生规范等进行了培训和深入的探讨, 得到了与会人员的充分肯定。
篇7：各科室院感管理制度
资料与方法
2012年1月-2013年12月我院新生儿科工作人员30名, 女21名, 男9名, 年龄21~49岁, 平均 (30.7±5.6) 岁, 中专10名 , 大专13名 , 本科7名。以PDCA模式实施为界限, 对实施前后的病房空气、物表、使用中的消毒液、医务人员手及手卫生依从性、奶瓶、奶嘴清洁度等进行比较与分析。
方法:1问题收集 (计划P) :对新生儿病房院感控制管理中存在的问题进行整理收集, 以此为基础实施PDCA管理模式。分析新生儿病房院感相关主要问题包括以下几种:医务人员对院内感染认识不足, 院感控制组织不健全, 房屋布局不合理, 奶瓶、奶嘴清洁消毒不规范, 病房入口无洗手实施, 医务人员手卫生消毒频次不够、手卫生清洁不彻低。在质量考核体系, 院感相关内容与医务人员的绩效考核关联不大, 因此院感相关制定执行力度不够。受到各种繁忙工作的影响, 医务人员未严格按照专业要求进行规范操作等。针对以上存在的问题, 制定可行的新生儿病房院感控制制度和相应的落实措施, 同时规范各种操作流程并制定了相应的考核评分标准及完善绩效考核措施。2措施落实 (执行D) :PDCA模式以1个月为1个循环周期开展。a.提高医务人员控制院内感染的意识:定期组织医务人员进行院感专业培训, 并制定控制院内感染的相关规章制度及执行措施, 以保证有章可循, 同时新生儿病房成立专门针对院内感染的质控小组[3], 以对新生儿病房日常工作中的消毒隔离措施是否执行到位进行检查、督导。做好低年资医务人员和新入职人员的岗前培训, 提高控制院内感染的意识, 培训后进行严格的考核, 考核合格后方可上岗。b.科室布局与分区:严格按照新生儿科室建设的规章制度进行, 并在生活区与通道之间设置密闭门, 以保证新生儿病房的密闭性;在保证新生儿病房清洁性的同时, 满足医务人员日常生活所需。新生儿奶瓶清洁区域与配奶室分开, 明确区分监护区与生活区, 保证科室布局的合理性。新生儿病房中使用空气净化系统, 定期清洁通风口滤网, 保持通风口滤网通畅。c.提高医务人员手卫生依从性:在新生儿病房控制感染工作中, 医务人员手卫生依从性尤为重要, 因此需提高医务人员手卫生的依从性, 有效控制新生儿院内感染的发生率。在新生病房入口处、婴儿培养箱旁、病床旁、蓝光箱等区域中放置免洗手消毒凝胶[4], 以供医务人员随时使用。新生儿病房中所使用的仪器设备上均标识详细的消毒流程及消毒的时限性并做好登记, 各种侵入性操作严格按照无菌操作要求执行, 严格规范医务人员的操作流程, 提高医务人员的慎独意识、安全意识。d.新生儿用具的消毒管理:在新生儿病室中设置消毒员岗位, 以对新生病房中的仪器设备、地面等进行清洁消毒, 特别是新生儿的奶嘴、奶瓶、衣物、听诊器、体温表、压脉带等需进行一婴一用一消毒。新生儿奶瓶与奶嘴清洁后, 需使用蒸汽进行灭菌, 换班即对无菌用品进行清点, 以防过期用品的存在。一次性医疗用品严格按照要求在有效期内规范使用并做好索证管理。e.新生儿病室抽样培养生物学监测:我院细菌室工作人员按标准要求现场对新生儿病房物品物表、空气、奶瓶、奶嘴、消毒液、医务人员手取样培养做生物学培养。培养结果及时反馈到院感办和科室。3检查、督导 (C) :科室院感质控小组每周按照新生儿病房医院感染管理考核标准进行检查督导, 护士长、科主任随机抽查, 对存在问题的个人和班次给予现场批评指导, 情节严重者扣除当月该项目的绩效量化分, 责令限期整改。4总结、分析 (A) :科主任、护士长与院感质控组总结、分析本月存在的问题, 制定整改的措施及防范对策, 提出下个月的院感质控重点内容, 下个PDCA循环开始。
统计学分析:使用SPSS 12.0软件分析数据资料, 计量资料使用 (±s) 形式表示, 使用t检验, 计数资料使用χ2检验, P<0.05则表示差异具备统计学意义。
结果
PDCA模式实施前后的检查合格情况比较 : 实施后 , 新生儿病 房的物表、空气、奶瓶、奶嘴、消毒液、医务人员手的合格率明显高于实施前, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
PDCA模式实施前后医务人员手卫生依从性比较:PDCA模式实施后医务人员手卫生依从性明显高于实施前, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
随着我国医疗技术的不断发展, 新生儿的存活率得到很大提高, 新生儿由于免疫功能尚未发育成熟, 对外界环境适应能力差, 对疾病抵抗力较弱, 是院感高危人群。为了有效控制新生儿病房院感发生率, 应用PDCA循环管理模式, 持续改进院感控制管理质量, 保障了新生儿病房消毒隔离措施的实效性。通过院感质控小组将检查、督导, 提升了科室质量监管力度。
在本次探究中, 笔者抽取2012年1月-2013年12月我院新生儿室工作人员30名, 以PDCA模式实施为界限, 分析实施前后的数据资料。实施后, 新生儿病房的物表、空气、奶瓶、奶嘴、消毒液、医务人员手卫生的合格率, 医务人员手卫生依从性明显高于实施前, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, PDCA模式在基层医院新生儿病房院感控制管理中的应用可持续提升新生儿病房院感控制管理质量。通过客观数据的结果显示, 能有效降低基层医院新生儿病房医院感染发生的风险, 同时提高了医务人员的手卫生依从性和洗手合格率。新生儿病房院感质控通过PDCA良性循环发展, 真正使基层医院新生儿病房院感管理质量得到持续改进, 有效降低新生儿院感发生率, 在新生儿病房管理中构筑了一道有力的安全屏障。
摘要：目的:对PDCA模式在基层医院新生儿病房院感控制管理中的应用效果进行探讨。方法:2012年1月-2013年12月对新生儿病室内物品物表、空气、使用中的消毒液、医务人员手、奶瓶、奶嘴采样做生物学培养, 对培养的24期结果与未实行PDCA管理前相应的24期结果进行比较分析;同时比较新生儿病房的30名工作人员手卫生依从性。结果:实施PDCA管理后, 新生儿病房的物品物表、空气、消毒液、医务人员手、奶瓶、奶嘴的合格率分别是87.5%、91.6%、91.6%、95%、100%、91.6%;实施前分别是70.8%、62.5%、70.8%、75%、79%、66%, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。实施后医务人员手卫生依从性95.1%, 实施前60%, 存在较大差异, 具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:PDCA模式在基层医院新生儿病房院感控制管理中的应用可持续提升新生儿病房院感控制管理质量, 通过客观数据显示能有效控制基层医院新生儿病房院感发生率, 同时提高了医务人员的手卫生依从性和洗手合格率。
关键词：PDCA模式,基层医院,新生儿病房,院感控制
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