制度是单位开展日常工作的准绳,完善、有效的制度有利于建立健全内部控制体系,助力单位长远发展。以下是小编整理的关于《院感各种制度范文》相关资料，欢迎阅读！
第一篇：院感各种制度范文
院感制度
医院感染管理工作制度
在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。
1. 制定医院感染管理计划，并组织实施。
2. 监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。
3. 及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。
4. 对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。
5. 定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。
6. 对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。 7. 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理(特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查)，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施;定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。 8. 定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。
9. 监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。
10. 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。
医院感染管理质控小组工作制度
1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。
2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。
3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。
4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。
6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。
7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。
8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。
第二篇：院感制度
各部门医院感染管理职责
医院感染管理委员会职责
一、
认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、 标准，
制定本医院预防
和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
二、
根据预防医院感染和卫生学要求， 对本院的建筑设计、 重点科室建设的基本
标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
三、
研究并确定本医院的医院感染管理工作计划， 并对计划的实施进行考核和评 价。
四、
研究并确定本医院感染重点部门、 重点环节、
危险因素以及采取的干预措施，
明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染中的责任。
五、
研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病 原体感染事例等事件时的控制预案。
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
七、
根据本医院病原体特点和耐药现状， 配合药事委员会提出合理使用抗菌药物 的指导意见。
八、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医务部门在医院感染管理中的职责
一、负责医院感染预防与控制的组织协调工作;
二、监督检查医院感染管理制度的落实情况;
三、组织医院感染病人的治疗和善后处理工作;
四、组织医院感染有关业务的培训工作;
五、上级赋予的其他职责。
护理部门在感染管理中的工作职责
一、
协助组织对全院护理人员进行预防医院感染知识的培训;
二、
贯彻执行医院感染管理的有关规章制度， 监督检查有关人员对无菌操作、
消毒、灭菌、隔离、一次性使用无菌医疗用品管理制度的执行情况;
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理科调查。
院务部门在医院感染管理中的职责
一、负责饮食和洗衣房的卫生监督管理工作;
二、组织实施医疗废物和污水的处理工作;
三、组织饮食、保洁和洗衣人员的有关业务培训工作;
四、上级赋予的其他职责。
医院感染管理科职责
一、
拟制医院感染管理工作计划、工作制度和医院感染应急方案，并组织实 施;
二、
监测、分析和评估医院感染发病情况，并提出控制措施;
三、
监督检查医院感染管理情况，并实施技术指导;
四、
对传染病的医院感染控制工作提供技术指导，负责监督管理传染病监测
报告。要有传染病监控网络，有传染病鉴定、确认、报告制度及流程。要有疫情 报告的专职机构和人员。
按国家与军队规定填报传染病报告卡和网络直报。 传染
病报告和分析资料保存 3 年。
五、
对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程 进行审核、提出意见并有记录。
六、
对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作进行指导，建立 健全职业卫生安全防护体系， 成立医院职业暴露评估专家组， 进行必要的伤害等
级评估，有职业接触原因分析和改进防范措施记录。
七、
有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查;
八、
落实培训与教育制度，医院感染控制科主任至少每年参加一次全国或全
军医院感染管理专业培训或学术交流活动。专职人员至少每年参加一次全国省、 市专业培训或学术交流活动。所以专职人员(工作满 1 个的)有岗位培训证书。
有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。 全院性培训每年至少组 织 1 次。
岗前教育与培训时间不少于 4 学时。
在职医务人员的知识培训， 每人每 年不少于 4 学时。
九、
药事管理委员会中应有感染管理专职人员，参与抗感染药物应用的管理 工作;
十、
对消毒药械和一次怕医疗器械、器具的相关证明进行的审核并签字，医 学工程科或相关部门要将所有消毒器械档案复印件交由感染控制科留存， 便于感
染控制科对消毒设备的使用情况进行监督检查。
十一、
对国家卫生行政部门批准的【消】字号的产品及消毒前使用的酶洗液和 除锈剂等相关产品由感染控制科进行采购发放，负责指导临床科室使用。
检验科在医院感染管理中的职责
一、负责医院感染常规微生物监测。
二、
开展医院感染病原微生物的培养、 分离鉴定、
药敏试验及特殊感染微生物的
耐药性监测;定期总结、分析，及时向有关部门反馈监测结果，并向全院公布。
三、发生医院感染暴发流行时，负责相关检验工作。
四、参与本院环境卫生学监测工作。
五、上级赋予的其他职责。
临床微生物实验室在医院感染管理中的职责
一、做好病原菌的监测
二、 1 )检测标本：临床各科室送检的标本，包括病人感染部位、消毒剂、消毒
各管的采样标本、环境消毒如空气采样标本(特别是手术室、换药室、治疗室、 制剂室、母婴同室、透析室、 ICU 病房等)以及医生的手部消毒后的标本等进行 细菌、真菌、分离培养。
2 )检测的病原体：各种细菌、真菌。特别是注意监测国内外研究热点的病原菌， MRSA 、
VISA/VRSA 、 VRE 、 HLAR 、 PRP 菌株等产酶菌株。
三、发现医院感染流行菌株及时报告医院感染管理控制科和相关科室。
四、
及时报告传染性强的细菌， 如结核杆菌、 伤寒沙门菌等， 以便及时采取措施， 防止其蔓延。
五、参加医院感染病例讨论。
六、定期报告常见细菌的耐药性，以利临床治疗选药(每季度一次) 。
药剂科在医院感染管理中的职责
一、负责本院抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报应用情况;
二、负责向临床提供抗感染药物信息;
三、负责消毒剂的应用管理工作;
四、上级赋予的其他职责
科室医院感染管理小组的职责
一、认真落实医院感染管理的有关规章制度、标准。根据本科室的特点，制定具 体管理细则并组织实施。
二、负责本科室医院感染的监测、登记、报告和控制工作，对医院感染病例及感 染环节进行监测(包括目标性监测)
，采取有效措施，降低本科室医院感染发病 率。
发现医院感染流行趋势时， 及时报告医院感染管理科， 并积极协助调查和落 实各式控制措施。
三、督促本科室人员落实无菌操作技术规范和消毒隔离制度。
四、负责本科室感染病例的病原学检查工作
五、监督检查本科室抗感染药物的使用情况
六、组织本科室预防控制医院感染知识的培训工作
七、负责本科室卫生员、配膳员、伤病员及其陪护和探视者的健康教育工作
八、上级赋予的其他职责
抗菌药物临床应用监测小组职责
第三篇：院感控制制度
泸州佳泰泌尿外科医院 院内感染控制制度
1、 门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。
2、 在门诊发现传染病或疑似传染病时，应立即就地隔离，进行消毒，然后将病员送入传染病房。
3、 传染病人离开后，门诊检查室内用品一律更换，并进行严格消毒或销毁(方法视病种而定)。
4、 传染病流行期间，门诊医护人员保持高度警惕，对可疑者进行隔离并上报。
5、 观察室、检验科、B超室以及其他辅查科室，应将门诊普通患者和传染病人在检查处理上加以区分，并作必要的消毒处理。
6、 医院卫生间应定期严格消毒。
7、 专门备有独立的传染病病房，以便收容需要留院观察的患者。
8、 传染病患者所住的病房，应按时严格消毒，用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再使用。一次性用具必须销毁，严禁回收再用。
9、 传染病患者排泄物、分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。
10、 医护人员工作时间必须穿工作服，在传染病病房应穿隔离衣(视病种而定)，戴工作帽、口罩和手套，接触患者后要洗手消毒。
第四篇：院感相关制度[1]
医院感染管理工作制度
西吉县中医院院
目 录
一、院内感染管理小组组织形式.........................................
3二、预防院内感染的措施及院内感染管理制度.............................
4三、医院感染知识培训制度.............................................
5四、医院感染管理各部门职责...........................................7
五、院内消毒隔离管理总则.............................................8
六、医院感染病例监测及报告制度.......................................1
2七、院内感染监测制度.................................................1
2八、医院感染报告制度.................................................1
3九、病房消毒隔离制度.................................................1
4十、病房的医院感染管理制度...........................................15十
一、治疗室、注射室的医院感染管理制度...............................15十
二、产房、母婴室的医院感染管理制度.................................16十
三、口腔科预防医院感染管理措施.....................................18十
四、化验室的医院感染管理制度.......................................20十
五、门诊消毒隔离制度...............................................21十
六、门诊感染管理制度...............................................22十
七、手术室感染管理制度.............................................22十
八、一次性用品及医疗废物管理........................................23 十
九、医院消毒灭菌监测制度............................................24 二
十、放射科感染管理制度..............................................25 二十
一、紫外线灯使用规定..............................................25 二十
二、洗衣房感染管理制度............................................26 二十
三、合理使用抗生素制度............................................27 2
一、院内感染管理小组组织形式
为了认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，全面领导院内感染管理工作，并规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在院长领导下开展工作，由副院长、科主任、护士长及部份业务骨干组成如下： 组 长： 李军义 院长
副组长： 许敏霞 党支部书记、副院长 陈 坚 副院长
马立贵 副院长 组 员：
韩金兰 护理部主任 宋继武 医务科副主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 段彩梅 妇产科主任 朱振华 急诊科主任 杨春艳 妇产科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马秀兰 B超室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 手术室护士长 曹丽萍 办公室主任 马汉君 针炙理疗康复科主任 田琴慧 针炙理疗康复科护士长 孟 宁 总务科主任
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二、预防院内感染的措施及院内感染管理制度
(一)预防院内感染的措施
1.各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。
2.院内感染管理小组负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室。手术室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。
3.严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期;手术室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。
4.注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可暂从处理;凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。
5.做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷洒。
6.严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。
7.科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告;院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查。
(二)院内感染管理制度
4 1.医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
2.定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
3.分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在<8%以内。
4.经常与县疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
5.加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 6.拟定全院各科室计划并组织具体实施。
7.协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
8.对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
三、医院感染知识培训制度
目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。
内容：(一) 医院各级人员接受培训的计划
1、医院感染管理专职人员可参加县级或市级卫生部门组织的有关医院感染的学习。
2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训。
3、医院感染管理小组人员要自觉学习并参加医院感染相关知识培训。
4、对新上岗人员要进行医院感染方面有关知识的岗前培训。 (二)每年常规培训中的必备内容
1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度
(三)培训管理制度
1、准时参加培训，不迟到、不早退。
2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室负责人请假。
3、每年组织1-2次院感知识考试。
4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习
5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。
6、参加县、市质控中心、疾控中心有关培训。
7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。
8、上课内容、签到及考卷归档保存。
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四、医院感染管理各部门职责
(一)医院院内感染管理小组职责
1、协助组织医护人员和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、消毒、灭菌与隔离、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或爆发趋势时，感染管理小组统筹协调组织相关科室开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医护人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。
4、负责组织医疗废物的收集，暂存和焚毁等处理工作。
5、负责对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 (二)药房职责
1、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2、及时为临床提供抗菌药物信息。
3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 (三)检验科职责
发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。 (四)临床医师职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
五、院内消毒隔离管理总则
(一)无菌技术原则
1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，减少走动，防止尘埃飞扬。
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。
3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。
4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面
8 对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。
6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。 (二 )一般原则
1、严格执行无菌技术原则。
2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。
3、接触病人前后要洗手，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。
4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。
5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。
6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌。
7、清洁彻底(去污)是保证消毒或灭菌成功的关键。
8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。
(三)空气、物体表面、地面的消毒
1、空气消毒：
方法：紫外线灯、熏蒸。
时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次>30min。
2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2
9 次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。
3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。
(四)常用医疗用品的消毒
1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。
3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管、压舌板、窥阴器等使用一次性一用一换。
4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
5、开口器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。
6、止血带：用后清洁沥干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min ，清洁干燥保存备用。
7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。
8、泡镊桶、碘酒、酒精小缸每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。
(五)卫生洁具的消毒
抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。
(六)常用物品消毒处理原则
1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。
2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。
3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。
4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。
5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。
6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。
7、静脉输液导管24小时必须更换一次。
8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。
(七)本院消毒液
1、碘酒：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。
2、0.3%---0.5%过氧乙酸、500mg/L---1000mg/L含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。
3、75%酒精：浸泡棉球、浸泡体温表、擦物表。
4、2%碱性戊二醛：浸泡器械消毒。
5、过氧乙酸：熏蒸。
六、医院感染病例监测及报告制度
1、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。
3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
4、感染管理小组于每月到临床科室收集情况并签收。
5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同“医院感染管理小组”一起讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
7、感染管理小组及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
七、院内感染监测制度
1、对高危区如手术室、口腔科、治疗室、换药室的空气细菌，每年监测1---2次。
2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每月监测一次。
3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每年监测1---2次。
4、对手术室压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每年用生物指示剂监测1---2次。
5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每年监测一次。
6、对无菌物品，每年作1---2次无菌检验。
7、对院内感染病例调查情况，每年汇总1---2次。
8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，不定时调查。
9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
八、医院感染报告制度
临床科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。
(一)判断标准
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)。
(二)医院感染的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并应及时将本月医院感染病例报告到医院感染管理小组。
2、当出现医院感染的暴发流行时，科室应及时向院长汇报，并在院长的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
九、病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施;对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒;医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。
4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
5、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
6、治疗室、病房、等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
8、弯盘、治疗碗用后及时放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，再灭菌备用;体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
9、患者出院、或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
十、病房的医院感染管理制度
1、遵守医院感染管理的规章制度。
2、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
5、病房应湿式清扫，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
6、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
7、弯盘、治疗碗、体温计等用后应立即消毒处理。
8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
9、治疗室、病室等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
10、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运;感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
十一、治疗室、注射室的医院感染管理制度
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设施。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。
十二、产房、母婴室的医院感染管理制度
(一)产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志
16 明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染区内设置更衣室。产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理;用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理;房间应严格进行终末消毒处理。
(二)母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0、5-1m2 。
1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
3、婴儿用药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
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6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 十
三、口腔科预防医院感染管理措施
1、规范一次性医疗用品管理，一套用品只限于一个患者使用，无菌物品即开即用，用后及时回收，并严格按医疗废物分类要求进行分类、收集，统一处理。
2、耐高温高压器械：每次使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中加盖消毒30min，然后彻底清洗，再于流动水下冲洗干净，然后晾干，最后进行独立包装，统一送手术室进行高压灭菌。
3、高速手机部件、低速手机部件：每次使用后要继续运转20～30s，以排出内腔水和气，同时也能将进入轴承、气路的污染物自然排除，然后再进行清洁，抹干，送供应室进行灭菌。
4、不耐高温高压的器械：采用2%戊二醛浸泡灭菌处理。浸泡时间规定>10h，物品必须完全浸没，并登记浸泡的起始时间，器械从消毒液中无菌取出，用无菌蒸馏水冲洗干净后再使用，或者用无菌纱布抹干后置于无菌容器中备用。
5、消毒浸泡液管理：全部消毒、灭菌浸泡液均严格按照使用说明进行定期更换，每天监测消毒液浓度，每个容器均要贴上消毒液名称、浓度、有效使用时间，并设立登记本，对每次更换时间、每天监测所得消毒液的浓度、每次浸泡物品的起始时间均要进行登记。
6、修复技工室物品管理：修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，每次使用后均置于500mg/L含氯消毒液中浸泡消毒30min后，流动水下清洗干净，晾干，放于清洁容器中保存备用。
7、环境管理：针对气、水枪、高速涡轮机钻使用时，对环境中空
18 气和物品造成的污染比较严重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是细菌繁殖的重要培养基的原因。要求及时回收使用后的器械，并于室内安装符合要求的紫外线消毒灯，每天进行消毒，并登记; 环境表面每天工作结束后，对每个诊疗单元，以及在诊疗过程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作台面等均用500mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再进行一次全面的清洁消毒。
8、防护管理：为了更好地保护医患双方，防止交叉感染，在可能接触血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜时，医生必须戴乳胶或乙烯基手套。诊治每例病人前须洗手和更换新手套，医生在诊疗操作时必须戴口罩和帽子，必要时戴防护镜，在操作时被液体污染或沾湿时立即更换，防护镜则先用1000mg/L含氯消毒液毛巾擦净，再用清洁剂洗涤。
9、手部清洁用肥皂和流动水洗手能去除手上大部分暂留的微生物，规范的洗手可以防止医源性交叉感染，因此要求医生在为每位病人诊治前后或手直接接触可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必须进行常规的洗手;在诊疗操作过程中手套穿孔而致手部污染时，应及时脱去手套，用肥皂于流动水下洗手，每次洗手时间约为2min。如为传染病或疑似传染病病人，洗手后必须再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流动水洗净。
10、医疗废物管理：口腔科内所产生的医疗废物均按照《医疗废物管理条例》进行严格分类。血液和吸引的液体直接排入污水处理系统; 废弃的针头、刀片、玻板等锐利器械放入符合标准的利器械盒中，感染性废物放入符合标准的黄色胶袋内，每天一次由专人封闭送废物回收间，再送至指定合格的医疗废物处理部门作无害化处理。
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11、加强监控：院内感染控制管理小组每季按照医院感染管理要求，对口腔科进行消毒、灭菌质量等工作进行相关项目的微生物监测，如:空气、物表、无菌物品、无菌浸泡液、工作人员手的细菌培养等，以及随时检查无菌操作的执行情况，并将监测、检查结果及时向口腔科进行反馈，每季一次对存在问题进行分析、评价和提出整改措施。
十四、化验室的医院感染管理制度
1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
5、各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。
6、报告单应消毒后发放。
7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
8、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院报告。
20 十
五、门诊消毒隔离制度
1、严格遵照分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
2、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备手消毒液进行手消毒。
3、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
4、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周用消毒液进行擦拭消毒处理。
5、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
6、病人使用的吸氧装置、氧气湿化瓶等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。
7、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于消毒液中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。
8、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
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9、如有传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医疗废物管理办法》规定收集、转运，禁止与生活垃圾混放。
十
六、门诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、如有肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。
3、一律使用一次性注射用品，用后统一回收。
4、门诊体温计按规定消毒。
5、压舌板采用一人一用一更换，用后统一按一次性医疗废物回收。
6、建立日常清洁制度。
7、各诊室要有流动水洗手设备。
8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管小时)，接触污物时应戴手套。
7、心电图导联夹每日消毒一次。
8、B超室探头传染病病人用后消毒处理。
十七 、手术室感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、无菌区、区域间标志明确。
2、手术室内如有条件应设无菌手术间，一般手术间、隔离手术间：隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
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3、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸气灭菌。
4、用过的手术器械和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒，灭菌。
5、对感染病人用过的器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净再消毒、灭菌。
6、麻醉用器具应定期清洁、消毒、接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
7、洗手刷、擦手巾应一用一灭菌。
8、医务人员必须坚持无菌技术操作规程。严格执行卫生、消毒制度。
9、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术间应有标志。术后器械、物品双消毒。标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
10、按送病人的车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。感染病人用后消毒。
11、使用中的化学消毒剂每月监测一次，并符合要求。
12、对各类手术切口感染要有统计、分析，无菌手术感染率要符合要求。
13、手术废物品须置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理。
十八、一次性用品及医疗废物管理
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1、一次性注射器、输液器等经药房质量验收后由科室统一领取使用，未拆除外包装的放入专柜内，已拆除外包装的可放入无菌物品存放处。
2、使用后各科室在指定处暂存，每日由医院指定人员统一集中焚毁，针头等应先浸泡消毒(500--1000mg/L含氯消毒液浸泡1小时)实行登记签名。
3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
4、医疗废物的收集：院感小组负责监督检查各科室，各科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。
5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行暂存、收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋(桶)分类收集。
6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋(桶)内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。
十九、医院消毒灭菌监测制度
(一)、压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。
3、生物监测：每年一次。 (二)、紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
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2、强度监测：每半年一次。 (三)、消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
(四)、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，有条件每月生物监测一次。
二
十、放射科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、传染病人检查后按常规进行消毒。
二十一、紫外线灯使用规定
1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量(杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2)。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
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5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低
于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
6、紫外线消毒灯管，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。
7、紫外线强度计至少一年标定一次。
8、有条件可用仪表进行消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。
9、院感科定期检查使用及登记情况。
二十二、洗衣房感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并定时清洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，定时用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池(机)做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900C以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
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二十三、合理使用抗生素制度
(一)使用原则：
1、有效控制感染，争取最佳疗效。
2、预防和减少抗生素的毒副作用。
3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
4、密切注意病人体内正常菌群失调。
5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。
(二)抗生素的管理：
1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。
2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。
(三)合理使用抗生素的规则：
1、病毒性感染一般不使用抗生素。
2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。
3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。
4、严格掌握抗生素的局部用药。
5、严格掌握抗生素的预防用药。
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第五篇：院感科工作制度
1、根据医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。
2、督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。
3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。每季度进行抽检。
4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。
5、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例。定时查阅所有出院病历，进行院内感染漏报率的调查，杜绝漏报，错报。
6、经常与检验科保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。
7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。
8、配合医务、药剂等部门落实合理使用抗生素制度。
9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实行监督管理。保证产品质量合格，使用安全。
10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。
11、一旦出现医院感染流行趋势时，院感科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。
12、定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。
13、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。
15、建立员工健康档案，检查员工预防接种情况，调查员工外伤和感染后的处理情况。