我的过去现在未来

我的过去现在未来（精选8篇）

篇1：我的过去现在未来

大学生主题团会

一、会议时间： 2011年 10 月 15 日

二、会议地址：主教楼 A-01五楼中

三、会议主题：我的大学——回首过去 把握现在 展望未来

四、策划人：姜凯莉

五、记录人：张彦林

六、出席人：10级应用化学2班全体学生

七、内容：1.通过这次班会，更近一步拉近全班同学的距离，加强同学之间的沟通和交流，分享自己难忘的美好的记忆，以及好的学习方法法或者自己对为人处事的看法或感想。

2.向优秀典型学习，提升自己。取人之长补己之短，不断完善自身。3.让同学们意识到目前自身存在的问题并积极改正，为自己未来的发展做好更 充分的准备。

4.增强班级的凝聚力，并且使同学们能志存高远，积极进取，全面发展，愿理 智主导生命，提高自己行为的合理性和自觉性，过充实而有意义的大学生活，不悔于大学青春。

团会准备: 班委会讨论确定团会形式，选定主持人（主要发动同学自己推荐自己），并协助主持人准备主持稿及前期相关准备工作（确定会议主题、目的、制定会议流 程及教室布置），鼓励全班同学准备一些自己在大学生活中最难忘场景或事情的照片与大家分享，并让大家做好对过去的总结，以及对现在和未来的规划。

团会形式：

班会采用开放性模式，提前通知同学们以寝室为小组进行思考以使团会能够更顺利的达到预期的效果。在班会过程中，主持人要带动尽可能多的人进行发言，活跃团会气氛，尽量使每位同学都能发表自己的感悟，通过 PPT 的形式和大家分享自己最难忘的场景或者最难忘的事情或者学习经验。总结过去，把握现在，展望未来。团会过程: 1.组织宣传委员考勤。

2.首先欢迎学生会成员来做会议评比，然后进入团会会主题，主持人向同 学们说明开这个团会的目的和意义。

3.主持人先自己发言，借助于 PPT，讲述自己大学生活中最难忘的记忆，并对自己的过去进行总结，对现在进行评价，以及自己以后的大学生活的规划。（事先将全班同学的 PPT 放到电脑上）4.主持人说完后，调动大家的积极性，让大家主动上台和大家分享他们大 学生涯中最难忘的一件事或者学习心得。当一位同学展示完后，主持人调动台下的同学与台上的同学进行互动，促进同学之间进一步的交流。并采访发言者对现在的大学生活的看法，以及对未来的打算。为大家提供更多的参考，让同学们更好的把握现在，对未来更有信心。

5.欢迎学生会的干事来和我们大家一起分享他过去的大学生活，以及对未来的打算。充实我们的理念，让我们的想法更有活力。6.主持人对班会进行总结并宣布班会结束，班委会成员留下对此次班会进行讨论总结并恢复教室原样。

篇2：我的过去现在未来

步入大学，可以说是脱离了那稚嫩的中学时代。大学生活的丰富多彩、大学生活的朝气蓬勃、大学的自由空间……都是我们这个年龄所追求的。殊不知，步入大学，我们面临的是一个更宽广的未知世界，怎样过完大学生涯，走好人生的每一步，需要我们认真探索，用心规划.

关于未来，我们应该都有过许许多多的想法，关于未来，我们也不应该停止思考。我想要成为怎样的人，我可以成为怎样的地人这些问题可能一直在困扰着我们。十八岁的.时候想得最多的是上大学，现在我们已经顺利地考上了大学。不知不觉大一就快过完了，现在我们得认真思考一下我们以后该怎么度过了。

二、背景介绍

处在大学这个特殊的过渡时期，我们要开始渐渐学着从单纯、懵懂的小孩世界出来，融入这个真实的世界，开始真正的自己走自己的路，开始构思自己的人生之路该如何行进……过去的终究已经过去，我们不能沉溺其中，不管是简单幸福还是复杂伤感;重要的是把握好现在，规划好未来。有人说：“大一，时间好多，多到不知道怎么安排;大二，烦恼好多，多到不知道怎么处理;大三，事情好多，多到不知道怎么应付;大四，纠结好多，多到不知道怎么放下。”在这个关键的转折点时期，我们很需要静下来好好的想象自己的过去、现在和未来：总结过去，思考现在，展望未来。

三、 活动主题

我的过去、现在和未来

四、 活动目的

此次班会活动旨在能够通过“我的过去、现在和未来”这个主题演讲，让全班同学都畅谈各自对过去日子的感想、现在生活的体会以及未来的理想和规划。同时也通过演讲来增进同学之间的了解，对未来的畅想相互勉励、监督。

五、 活动简介

1、活动地点

七教南002

2、活动时间

5月27日下午4：30--6：00

3、活动参与人员

信科院11级电子商务2班全体同学

4、活动内容

主题班会：以自由演讲的形式进行

六、 活动流程

(一) 前期准备

1、 和同学们讨论商定活动形式

2、 商定活动时间及地点

3、 完成活动策划

(二)活动阶段

1、班长首先发言，介绍此次班会活动，讲述自己对这个主题的见解和对自己过去、现在和未来的感想并活跃气氛邀请同学上台发言;

2、全班同学轮流上台发言;

3、团支书做总结性发言。

(三)活动后期

1、对本次主题活动进行总结

篇3：新三板市场:过去·现在·未来

新三板市场,最早起源于STAQ、NET系统剩下的挂牌公司和退市公司,原叫“三板市场”。2006年1月,国务院批准将中关村科技园区作为试点,允许园区内具有规定资质的非上市股份有限公司进入证券公司代办转让系统挂牌。这是我国建设多层次资本市场体系的重要探索。此后,为了与之前的市场相区别,改名为“新三板市场”。接着,在2012年8月6日,证监会颁布了《关于规范证券公司参与区域性股权交易市场的指导意见(试行)》,宣布扩大试点范围,进一步增加了上海张江、武汉东湖、天津滨海等3个国家级高新园区。接着,继2013年1月首个全国中小企业股份转让系统揭牌仪式在京举行,针对全国性场外市场运行机构全国股转系统公司的管理办法也正式出台。2013年2月,证监会公布实施了《全国中小企业股份转让系统有限责任公司管理暂行办法》(下简称“暂行办法”)。2014年全国中小企业股份转让系统首批全国企业集体挂牌仪式在北京举行,标志着孕育多年的“新三板”已经迎来重要的发展期。2013年12月13日,国务院发布了《关于全国中小企业股份转让系统有关问题的决定》,宣布境内所有符合条件的股份公司均可申请在全国股转系统挂牌。随着政府采取的多项措施(具体见表1)的全面展开,我国新三板市场正在进入快速发展时期。在IPO未开闸的情况下,场外市场挂牌,也越来越受到青睐。

二、新三板市场的现状

近年来,证监会针对新三板市场不断推出新的政策,新三板从一个区域场外交易市场发展成为全国中小企业股份转让市场,进入了一个高速发展阶段。接下来,本文将从市场规模、流动性、融资功能、挂牌公司业绩表现四个方面来分析目前新三板市场的状况以及存在的问题。

(一)新三板市场规模

2012年以前,新三板市场只是局限于中关村工业园区的区域性场外股权交易市场,发展十分缓慢,2012年以来,新三板市场受到政府大力支持,不断出台相关规章制度,从一开始扩容至三个科技园区,再到扩容至全国,挂牌公司数量急剧上升,总股数也翻倍增加,如图1。

到2013年末,新三板挂牌公司总量已经达356家、总股数97.08亿股、总市值为547.96亿元,比2012年末分别增长78.00%、75.65%和35.57%。证监会最新数据显示,截至2014年2月19日,新三板市场挂牌公司数量已达642家。总股数和总市值分别达到219亿股和1250亿元,分别比去年增长126%和127%。从股数规模看,挂牌公司股数平均数为3419.78万股,比扩容前股数平均数增加26%。其中股数在5000万股以下的挂牌公司占比达82%;从财务数据看,总资产在5000万元以下的占比52%,年营业收入在5000万元以下的占比59%,净利润在1000万元以下的占比78%。2014年以来,挂牌公司数量增速更快,如2014年1月,有266家企业集中在新三板挂牌上市。业内普遍认为,按照这个速度推算,2014年内挂牌公司累计数量突破千家毫无悬念。

虽然几年之间挂牌公司大规模增加,但相关法规制度并不完善,从而不能保证充分的监管,可能导致挂牌公司质量下降、市场舞弊涌现、丧失投资者的信赖等问题的出现。

(二)新三板市场流动性

随着市场规模的扩大,新三板市场的流动性也有所提高。截止到2014年1月4日,历史累计成交5242笔,成交7.04亿股,总成交金额34.74亿元。2013年期间市场成交股数1.97亿股,成交金额8.02亿元,分别比2012年期间增长72.29%和37.33%,具体如图2所示。

事实上,在做市商制度真正落实之前,新三板流动性仍比较低迷。自新三板扩容以来,仅限于扩容首日出现了一定程度的成交量,之后则是有价无市。如威门药业只在挂牌当天有30000股成交,之后就再无成交记录。新三板市场交易不活跃有两个主要原因:(1)投资门槛太高,导致投资者范围狭窄,限制了流动性,(2)目前新三板企业估值偏低,未体现投资价值,股东惜售心理普遍存在。

(三)新三板市场融资功能

从融资情况看,截止到2013年末,全国中小企业股份转让系统挂牌企业有356家,其中88家挂牌企业完成了101次定向增资或定向发行,占总挂牌公司数量的25.14%。平均每次募集资金2858.27万元,平均市盈率为34,主办券商已达到80家,三百多家挂牌公司被52家券商推荐。2013年挂牌企业完成股票发行60次,融资总额10.02亿元。2014年以来,完成股票发行21次,融资4.51亿元;其中有14家公司在挂牌同时进行了定向发行,共融资6756万元。从上述数据分析来看,新三板的融资功能可圈可点。只是相对于主板融资,其融资金额较低,当企业需要大量资金时,挂牌企业需要多次申请融资。

(四)挂牌公司业绩表现

虽然新三板市场对挂牌公司未设定财务门槛,但我们可以从挂牌公司业绩表现来了解企业的后续发展情况。整体上来说,挂牌公司成长性和盈利能力都有显著提高。2010年以来的三年,新三板净资产收益率(ROE)均高于中小板和创业板,新三板2012年的净资产收益率是17.23%,而同期中小板和创业板的净资产收益率分别是9%和7%。从总资产收益率来看,新三板2012年也高于中小板的4.5%和创业板的6.1%达到8.47%,具体见图3。新三板市场帮助企业解决融资难题,让企业抓住机遇,不断向前发展。

以上只是呈现出整体的现状,但是其中也不乏连年巨额亏损的企业。新三板市场的挂牌公司多为处于初创期的创新、创业型中小企业,创新风险、创业风险和经营风险相对较高。高新科技的中小企业,遇到科研失败、市场需求变化等现实问题时,就容易出现经营失败,可能最终导致破产。因此,新三板市场是一个高风险的投资市场,需要投资者有相关分析识别能力和风险承担能力,降低投资失败的概率和投资者利益的损失。

三、近期政策的新突破

面对新三板市场流动性不足、融资功能相对较弱等问题,证监会公布了中小企业股权管理办法,对目前的规则做了许多突破性的调整,从交易方式、交易对象、股东数量、转板等问题都做了相应创新性的规定,以期解决实际问题,促进新三板市场走向繁荣。

(一)交易方式上:

暂行办法规定,在系统内挂牌公司的股票,均可以采用做市方式、协议方式、竞价方式或证监会批准的其他转让方式。这标志着新三板做市商制度的来临。做市商制度对挂牌公司、券商、甚至整个新三板市场都产生了重大的影响。对于挂牌公司来说,做市商制度使股票交易价格更接近其真实的投资价值,使其在合理的范围内波动,也能提高企业的融资效率。企业在定向融资、引进战略投资者时就能找到股权转让的价格合理依据。对于券商来说,这可扩大其业务服务范围,增加券商的业务收入来源。暂行办法规定,主办券商业务包括推荐股份公司股票挂牌,对挂牌公司进行持续督导,代理投资者买卖挂牌公司股票,为股票转让提供做市服务及其他对全国股份转让系统公司规定的业务。做市商是券商以其自有资金与投资者进行双向交易,即同时以买入价买入证券和以卖出价卖出证券,最终通过买卖价差实现一定利润。对于整个市场来说,这是新三板市场的核心制度,是新三板市场发展的必要条件。这一举措会提升新三板交易的活跃程度,从而有望解决为人诟病的新三板市场流动性问题。

(二)交易对象上:

新增了个人投资者参与新三板市场。只要自然人投资者本人名下前一交易日日终证券类资产市值达人民币500万元以上,并具有两年以上证券投资经验,或具有会计、金融、投资、财经等相关专业背景或培训经历,便可成为新三板市场的交易者。开放个人投资参与新三板交易,有助于活跃新三板市场,解决流动性不足问题。该门槛虽然比较高,只允许部分投资者进入市场,但新三板市场相对风险较高,适当高的门槛也有利于保护中小投资者的利益。对自然人设定较高投资门槛也是国际市场的通行做法,目的在于完善投资者结构,无法达到要求的自然人也可通过基金等理财工具间接投资全国股转系统。

(三)转板规定:

法规中第一次明确提出“介绍上市”。转板机制是多层次资本市场之间的衔接机制。一方面,对于符合条件的公司可自行选择上市板块;另一方面,一旦不符合某个层次市场的上市挂牌条件,这些公司也有退路,即降级到较低层次继续交易。在现行《证券法》框架下,发行审核和上市审核是分离的,证监会负责公开发行或者公开转让核准,沪深交易所负责申请上市。因此,新三板挂牌的公司只要不公开发行,可以直接向沪深交易所提出上市申请,不再需要证监会的审核。在IPO暂停的背景下,新三板的转板制度受到越来越多的企业关注。转板机制也给VC/PE行业带来重大利好消息,企业通过定向融资达到交易所上市条件,最后申请上市,创投机构有望获得一条重要的推出渠道。而理论上,介绍上市不存在任何法律障碍,但在实际落实中仍未正式启动。业界人士寄希望于有二、三成功案例,真正把这条公开发行之外的上市路走通。

(四)股东人数和股票交易单位上:

股票在全国股份转让系统挂牌的公司为非上市公众公司,股东人数可以超过200人,接受中国证券监督管理委员会的统一监督管理。这一明细规定为挂牌公司未来转板提供了可能。买卖挂牌公司股票的交易单位大幅下调,每笔报价委托最低数量限制由此前的30000股降低至1000股,这一举措,有助于提高市场的流动性。

四、对未来新三板发展的建议

(一)打通新三板转板机制

转板机制使处于不同发展阶段的企业拥有不同的融资方式。当企业发展壮大,产生了更大的资金需求时,可通过转板进入更大的资本市场来获得更多的融资资源。新三板市场作为我国多层次资本市场的重要组成部分,主要针对高新技术的中小企业。经过多年的发展,企业内部治理结构也趋于完善,有强烈的愿望从场外市场进入场内市场。转板机制也是目前吸引更多企业挂牌新三板的重要原因。就目前状况来说,证监会只是明确提出转板机制,真正的转板通道还未打通。之前不少原先的新三板企业成功登陆主板的案例严格意义上来讲并不是转板,转至中小创业板均是通过IPO。真正意义上的转板机制,应该是只要挂牌公司满足上市要求,则可向交易所提出申请,同意后则可上市交易。在IPO严格审查的背景下,这将极大提高新三板市场的吸引力,促进其迅速发展。

(二)不断建设和完善做市商制度

做市商制度是解决新三板市场流动性不足的核心。目前,做市商制度也在最新法规中明确提出,但实际应用还未实行。新三板的独立交易系统预计今年5月正式上线,同时也预测,今年8月份新三板将推出做市商转让系统。做市商不但能提高流动性,而且能提高新三板的市场透明度,稳定市场的价格水平。做市的券商,作为专业人士,有动机也有能力搜集公司资料,披露相关公司信息,从而帮助投资者更加准确地对挂牌公司做出判断,避免股价大幅波动,使其接近真实投资价值。此外,做市商也有利于大宗交易的实现。

(三)市场规模剧增后,需进行市场分层管理

篇4：过去、现在和未来

这里的“现在”是什么意思?我们知道，地球与太阳的距离约1．5亿千米，光速为30万千米／秒，太阳发出的光需要约8分钟才能到达地球。这就是说，我们看到的第一束太阳光，是太阳在8分钟前发出的。我们的“现在”，已成为太阳的过去。如果还有人在金星和火星上与我们一样观日出，由于金星和火星距太阳分别约1．1亿和2．3亿千米，太阳光到达金星需6分钟，到达火星约12．7分钟，当地球人说“太阳现在出来了”时的“现在”，对金星上的观测者来说已是“过去”，而对火星上的观测者来说则还是“未来”。

人类正酝酿火星旅行。在火星上与地球通信，目前只能采用无线电波。无线电波与光波一样是一种电磁波，以30万千米／秒的速度传播，如果在火星与地球处在最近距离(7800万千米)时用无线电工具通信，电波在地球和火星之间的单程传播约需要260秒。如果火星上的航天员报告说：他“现在发现了……”我们必须理解，他所说的“现在”是4分多钟以前的事。如果将来能在土卫六上考察，由于土卫六与地球的最近距离达12．79亿千米，那里的航天员报告说他“现在要如何如何”，他那个“现在”其实已是1个多小时以前的事。

这里，我们看到了相对论的有限光速对时间观念造成了极大的“混乱”，把似乎铁定的“现在”、“过去”和“未来”的概念打得粉碎。但我们不能不接受这个事实，以往人类只粗略地把眼前看到的事叫“现在”，已看到但已过去的事叫“过去”，将要发生还未看到的事叫“未来”。随着科学的发展，我们既要研究微观粒子，还要研究宏观宇宙，在这些方面，“现在”的概念有着巨大的时间间隔差距。在观察某些粒子衰变时所说的“现在”，指的可能是百万分之一秒的时刻，而在观测质子衰变和一些宇宙现象时所说的“现在”，可能是几年、几十年、几十亿年和更长的时间间隔，所以我们必须树立相对的时间观念。

一些基本粒子的寿命只有百万分之一秒，一秒钟时间是这些基本粒子寿命的百万倍。如果人的寿命以100年计算，1秒钟对于这些基本粒子，相当于把人的寿命扩大到1亿年。因此，对这些基本粒子来说，无论如何不能把1秒钟说成是现在，正如对人来说，不能把1亿年说成现在一样。百万分之一秒的时间虽然很短，但对基本粒子来说，就在这百万分之一秒的寿命内，有着曲折的变化过程，最惊天动地的故事也是从基本粒子的分分合合中诞生的，如原子弹、氢弹爆炸，新星、超新星爆发，宇宙爆涨和物质形成等等。

但是，我们还可看到另一个极端，如我们观测距地球26．3光年的织女星，“现在”看到的，还是她26．3年前的情形。如果她也以人那样的速度衰老，我们“现在”看到的她若是花容月貌的30岁，而实际上的她已是近60岁的老妇了。如果宇宙中确有外星人的话，他们的“现在”就与我们的完全不同。我们看到某颗恒星现在是一颗主序星，在一些外星人看来可能还是一颗婴儿星，而在另一些外星人看来可能已是一颗白矮星或中子星和黑洞了。

对什么叫“现在”，只有每个人自己才知道它的准确概念，因为每个人都把自己感觉到的时刻叫做“现在”。对不同运动状态的人来说，有不同的现在。过去和未来是相对现在来说的，因而，对不同的人来说，必然会有不同的过去和未来。但实际上，宇宙的整个过去和未来是一个不可分割的整体，一切事物都在四维时空中，不会有什么“未来”发生和展开。

相对论有限光速带给时间的魔幻，正是它道出了时间的一个重要本质。时间和空间是不可分离的，没有没有时间的空间，也没有没有空间的时间。

篇5：过去现在未来作文

现在，到处是汽车的尾气和喧闹的工厂，参天的大树失去了往日的生机，潺潺的溪流被工厂排放的污水所污染，许多动物也灭绝了。我们的生活也失去了往日的宁静。

未来究竟是什么样的呢？大地是充满生机还是一片贫瘠?我们谁也不知道。我只知道人类还在不断的破坏森林，砍伐树木，而森林却为我们防风固沙、防治洪水……如果有一天树木被砍光了，土地将会变成贫瘠的沙漠。空气中到处弥漫着工厂的废气，我们人类将过着什么样的生活。

篇6：美文《过去现在未来》

我还在原地等着你的时候，那你究竟在哪里呢?望不尽的前方，我挪向你应该去的地方，却反而离你的地方越来越远。也许到了最后，我需要寻找的已不是爱情，而是追寻着习惯，习惯那种在茫茫人海中寻找的感觉，明明名义上是在寻找，而我只是在这种没有尽头的反复中舔舐着自己的伤口。

(引“董贞《雕花笼》”)雕花笼，青丝重，故人依偎柳梦中。长歌狂，风云幻，红尘滚滚人聚散。

我不是虞姬，没有自刎的勇气;我不是贵妃，没有倾国倾城之容貌;我亦不是昭君，不会舍身只为保家。

在你转身的那一刻，不觉中，两人曾经的拥有转瞬成了别离。烟消云散后，漠然留下的，试问，那终究还有多少?彼此的爱恋固然重要，而我此时，却连拥有都没有。还谈得上什么爱和恋呢。

回首，一切都变得清晰，终其一切，到最后仍是落了空，一丝都已不在。我向星空仰望，仰望我的曾经，我的现在，还有我的未来。

篇7：过去现在未来作文

过去，面对过去，我们是站在回忆里，我们曾是在草地上追逐打闹的孩童，我们无忧无虑的欢笑，我们笑的那么真。孩子的笑容总是充满了童话的色彩。童年的追逐给了我们无数的幻想和憧憬，童年的追逐，同样是我们坚持的开始。最初的，我们的执着，我们的追逐，我们的坚持。

现在，花季正值的我们在青春里张扬放肆的生活着，慢慢的，我们懂得，站在原地，看看那些曾经发生的一切;站在原地，想想未来可能到来的美好。我们怀揣着追逐的梦想，我们执着，坚持，追逐。我们小心翼翼的呵护着我们闪烁而灿烂的梦想，飞逝的青春。我们能理直气壮的说，我们还年轻。我们会固执的说，就像李宁，一切皆有可能。我们那让人匪夷所思的执着，也许就是青春里，燃烧的热情，点燃的生命。未来在我们手里，我们追逐，执着，坚持着。

未来，是我们成功的期限。无数次，梦境里，洒落了成功的喜悦和泪水;无数次，幻想过，拥抱着成功后的鲜花和掌声;无数次，我们期待着，执着追逐，坚持的最后，我们成功了，然后静静的回首，成功的开始，奋斗的过程，最后的美好。因为我们不懈的坚持，执着追逐着。所以那一天，就在一步一步走向我们。

正如孙中山先生所说，我们应该坚持，我们的一切都是未知的，因为未知，所以一切皆有可能，不因困难而退却，不因未知而恐惧，不因失败而灰心，不放弃，做我们自己，坚持，执着，追逐，终会迎来属于我们的成功。

过去就像是一本翻不厌的书，让人忍不住的回味再回味;

现在就像是一本写满计划和行动的笔记，让人不断检查，完成，再向前;

未来，就像一页白纸，等待执着，等待追逐，等待坚持，等待这些美好的努力，最后画下一张灿烂的画……

篇8：产后出血的过去、现在和未来

1 PPH至今仍是我国围生保健面临的沉重疾病负担

1.1 孕产妇死亡

截至2010年, 我国孕产妇死亡率已经从1996年的64/10万下降到30/10万, 但近几年下降速度明显减慢。而PPH一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因, 占1/4以上。国家统计局2012年全国年度统计公报显示, 我国2012年全年出生人口总数为1635万人;若仍按照30/10万的孕产妇死亡率计算, 2012年我国孕产妇死亡总数在4800例左右, 其中就有超过1200例孕产妇因PPH失去生命, 造成巨大的经济、社会和家庭负担。

1.2 子宫切除

子宫切除往往是药物和手术治疗PPH均失败后, 用以挽救孕产妇生命的不得已手段。子宫切除造成妇女生育能力的永久丧失, 将在很大程度上影响其后续的生活质量, 这也是PPH造成的严重不良结局。我们统计了我国四川省内八家医院2009~2010年的总分娩人数, 发现围生期子宫切除率为2‰[1], 这一比例明显高于许多发达国家报道的子宫切除率。目前, 关于我国围生期子宫切除率尚缺乏更大样本的统计, 但如果以1‰的围生期子宫切除率计算, 我国每年将有超过1万例孕产妇因为PPH而失去子宫。

1.3 血制品资源

另外, 处理PPH还将使用相当数量的血制品资源, 孕产妇输血率为0.5%~1.5%, PPH相关的危险因素如宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植入和贫血等都是孕产妇输血的危险因素。PPH在增加孕产妇血制品使用的同时, 还带来了输血相关并发症发生的风险, 如过敏、输血相关急性肺损伤和病毒传播等。

2 PPH防治措施的不断进步和在我国的广泛开展

经过吸收大量的循证医学研究结果和总结广泛的临床实践经验, PPH的防治在我国有了长足的进步, 《产后出血预防与处理指南 (草案) 》[2]的出台和逐渐推广是我国PPH的防治向着规范化和标准化迈进的里程碑, 而且其还会不断吸收最新的研究证据来不断更新、与时俱进。

2.1 积极处理第三产程是预防PPH的关键

大量的循证医学证据表明, 积极处理第三产程可以有效预防PPH, 包括预防性使用宫缩剂、有控制地牵拉脐带和胎盘娩出后按摩子宫。但到目前为止, 循证医学证据表明只有预防性使用宫缩剂 (如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等) 才是预防PPH最为核心且必不可少的一项措施;而预防性按摩子宫和有控制地牵拉脐带均被证明并非预防PPH的必要手段。

缩宫素、麦角新碱和米索前列醇都可作为预防PPH的一线用药, 但是麦角新碱目前在我国已无法获得。缩宫素是我国预防PPH使用最广泛促宫缩药, 对于实施剖宫产的孕妇, 还可考虑使用长效的卡贝缩宫素来预防PPH, 其预防效果和安全性已有研究证实;对于前置胎盘、双胎、巨大儿等有明显产后出血高危因素者, 也可在缩宫素基础上加用前列腺素制剂, 如米索前列醇、卡前列腺素氨丁三醇。

2.2 PPH药物和手术治疗方法的进步和演变

2.2.1 促宫缩药的演变

促宫缩药是治疗子宫收缩乏力的一线治疗措施, 可分为以下3类:麦角类、缩宫素和前列腺素类。

麦角是最早用于增强子宫收缩的药物, 可追溯到15世纪末期。Cochrane的系统评价证实了麦角新碱与安慰剂相比能明显减少产后出血量和PPH发生率, 但可能增加胎盘滞留的风险, 且发生呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应的风险增高。缩宫素是第一个人工合成的多肽类激素, 其效果和安全性得到大量临床研究证实之后便逐渐成为预防和治疗PPH的一线药物。缩宫素过去、现在而且将来仍会是预防和治疗PPH最主要的药物之一。前列腺素制剂主要包括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇储存和使用都较为方便, 在缩宫素不易获得的欠发达地区, 其往往被认为是治疗PPH的首选替代药物, 但是直到最近几年才有较高质量的临床研究证据证实其治疗效果。另外, 卡前列素氨丁三醇也是一个能强烈刺激子宫收缩的前列腺素类药物, 是治疗PPH常用的促宫缩药物, 主要不良反应有腹泻、呕吐等;在存在PPH高危因素 (如前置胎盘、胎盘粘连等) 的产妇中, 也可选择性地扩大卡前列素氨丁三醇的使用指征。

2.2.2 手术方法的演变

子宫按压 (经腹经阴道双合诊联合按压或剖宫产术中直接按压) 也是治疗PPH行之有效的方法, 尤其是在剖宫产术中可以直接对子宫进行按压以达到刺激宫缩和止血的目的, 但应该配合宫缩剂使用。而对于促宫缩药和子宫按压治疗效果不佳的PPH, 往往需要手术止血, 治疗PPH的手术措施主要包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎和子宫切除。

宫腔纱条填塞用于治疗PPH有较长的历史, 其应用在20世纪初最为广泛, 至今仍是我国治疗PPH的主要措施之一, 但应注意其可能导致宫腔内隐匿性出血、感染等并发症。上世纪90年代, 用Foley尿管制作的简易球囊被用于填塞宫腔以治疗PPH, 该填塞方法操作简便且可引流出宫腔内的出血;在此基础上, Bakri球囊在2001年问世, 其原理和Foley导尿管相似, 可在宫腔内放置12个小时左右。而在医疗设施相对落后的地区, 用安全套制作的球囊导管对PPH也有治疗价值 (其止血成功率可达95%以上) 。Georgiou总结出宫腔球囊填塞 (包括Foley导尿管、安全套导尿管、Bakri球囊等) 治疗PPH的成功率为91.5%[3]。由此可见, 宫腔填塞是治疗PPH的有效措施, 而且创伤较小;但目前的临床证据大多为个案报道, 需要更多的研究对其效果及安全性进一步评价。

子宫压迫缝合止血近十来年逐渐应用于治疗PPH, 最为经典的是B-Lynch等于1997年首次报道的B-Lynch缝合法, 其作用好比人工按压子宫, 之后又逐渐出现了多种改良的或新的子宫压迫缝合方法, 如Cho氏方形缝合法、Hayman氏改良缝合法等。各种用于治疗PPH的子宫压迫缝合法, 其总的止血成功率在90%以上, 其优点是保留了子宫, 在理论上保存了产妇的生育能力;但同样有报道个别接受子宫压迫缝合的产妇发生子宫积脓、坏死等并发症, 有的最后还是需要切除子宫。虽然近年来关于子宫压迫缝合法的文献报道多为个案或病例分析, 但该方法的临床有效性和安全性为大多数学者所接受, 只是其远期预后 (如再生育率、疼痛等) 还需更长时间的随访研究以积累更多的临床经验。

血管结扎治疗PPH主要包括结扎子宫动脉或髂内动脉, 尤其是后者要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟悉。髂内动脉结扎术治疗PPH大致可追溯到上世纪50年代, 其治疗PPH的总成功率为85%, 但不同报道之间的成功率却迥异 (25%!100%) , 美国妇产科医师学会 (American college of obstetrians and gynecologists, ACOG) 在其2006年更新的PPH临床治疗指南中也指出髂内动脉结扎术的止血效果并无想象中好[4]。到目前为止, 尚无比较髂内动脉结扎术和其他止血方法治疗PPH效果的临床随机对照研究。子宫动脉结扎术治疗PPH是于1966年首次被O'Leary等报道, 结扎缝合子宫动脉时最好同时缝合2~3 cm的子宫肌层组织, 使用该方法治疗成功率也可达90%以上。但是, 同髂内动脉结扎术一样, 子宫动脉结扎术治疗PPH的效果、安全性和远期预后还需进一步研究。

2.2.3 新型技术的出现

虽然早在1980年, 动脉栓塞术便被成功应用于子宫收缩乏力引起的PPH, 自那以后, 髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术在发达国家的应用越来越多, 且取得不错的治疗效果 (成功率超过90%) ;但是因为医疗条件的差距, 我国在上世纪90年代后才开始有动脉栓塞术治疗PPH的报道, 而直到近几年其应用才逐渐广泛。动脉栓塞术的应用指征是经其他保守治疗无效的PPH且生命体征平稳、能够耐受搬动和手术过程的患者。该技术相关的并发症包括误栓、血栓形成、子宫坏死、假性动脉瘤形成等。我们回顾性分析了我院2007~2011年间需要采用手术治疗的96例严重PPH病例, 发现动脉栓塞术的止血成功率高且未发生严重的并发症[5]。动脉栓塞术治疗PPH的优点是创伤相对较小 (不需开腹手术) 、能够保留月经和生育能力等, 但其远期预后和实际的再次妊娠成功率还需要更多的长期随访研究来确定。

髂内动脉血管球囊阻断术是一门更新的主要用于预防和治疗胎盘植入PPH的技术, 即预先将球囊导管植入髂内动脉, 必要时开放球囊以达到较少出血的目的。截至目前, 球囊阻断技术治疗PPH仅有少量的病案报道, 其效果和安全性都还有待进一步研究证实, 可能发生动脉栓塞、缺血等并发症。该技术在我国的应用尚处于起步阶段。

2.2.4 围生期子宫切除

当然, 在药物和手术治疗都失败的情况下, 子宫切除便成为挽救孕产妇生命的重要措施, 即便这将导致患者失去生育能力。围生期子宫切除一半左右是因为胎盘粘连或植入, 其他原因有子宫收缩乏力、前置胎盘、子宫破裂等。围生期子宫切除的死亡率为0.6%~4.2%。

总之, PPH的预防和治疗措施在不断地演变和进步, 使得PPH的防治水平不断提高, 不管是古老的治疗方法还是新型的治疗技术都为降低孕产妇死亡率做出了巨大的贡献, 而且这些技术仍将不断接受临床实践的考验并朝着越来越先进和科学的方向发展和变化。

3 PPH在我国存在的问题和将要面临的严峻挑战

3.1 如何降低我国贫困地区孕产妇的死亡率

我国幅员辽阔, 同全世界孕产妇死亡率存在地域差异一样, 我国不同省市、地区的孕产妇死亡率也存在较大差异, 贫困地区的孕产妇死亡率仍较高, 而且PPH导致的孕产妇死因构成比明显高于发达地区。我国孕产妇死亡率进一步下降的突破口在于如何降低贫困地区的孕产妇死亡率, 尤其是PPH导致的孕产妇死亡。因此, 应该针对性地进一步加大贫困地区的围生保健力度, 致力于提高这些地区的住院分娩率和围生保健人员处理PPH的临床水平, 以及规范其PPH的转诊机制和流程。

3.2 如何进一步推广和普及PPH的规范化诊治

我国在2009年推出了《产后出血预防与处理指南 (草案) 》[2], 推广规范化的PPH诊疗流程 (包括转诊流程) 、进一步提高PPH的救治水平将是降低我国PPH所致孕产妇死亡的重要举措。我国已经积累了大量关于PPH的防治经验和教训, 在此基础上仍需继续总结和研究, 同时不断吸收发达国家的先进技术, 才能使我国PPH的防治更加科学和规范化, 才能进一步降低PPH导致的孕产妇死亡率和严重的并发症。

PPH的治疗需要团队合作, 要形成规范化的处理流程就必须经过专业的理论和实践培训, 使产科医务人员不但要有过硬的处理PPH的专业技术, 还要有团队合作的理念。各级医院应该在我国PPH防治指南的基础上结合自身条件制定规范化的PPH处理流程和转诊流程, 做到抢救及时和转诊及时, 将PPH导致的危害降到最低。

3.3 如何降低我国的剖宫产率和人工流产率

我国的高剖宫产率和高人工流产率令人担忧, 剖宫产和人工流产将增加再次妊娠发生前置胎盘、胎盘植入甚至凶险性前置胎盘的风险, 而前置胎盘和胎盘植入又容易发生产后大出血, 尤其是凶险性前置胎盘使子宫切除的危险性明显增加, 严重时甚至导致孕产妇死亡。降低我国的剖宫产率任重而道远, 做好孕妇教育以及依靠国家政策的正确引导将是降低我国剖宫产率和人工流产率的有利措施, 应该在全国范围内广泛推广实施。

总之, PPH仍是我国孕产妇死亡的首要原因, 我国PPH防治指南的推广应用将使我国PPH的诊治水平进一步提升, 有助于实现降低孕产妇死亡率的“千年发展目标”。但与此同时, 如何进一步降低我国贫困地区的孕产妇死亡率、推广和普及PPH的规范化诊治流程以及降低我国的剖宫产率和人工流产率, 又是当前产科工作者面临的亟待解决的难题。

参考文献

[1]Chen M, Zhang L, Wei Q, et al.Peripartum hysterectomy between2009and2010in Sichuan, China[J].Int J Gynaecol Obstet, 2013, 120 (2) :183-186.

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南 (草案) [J].中华妇产科杂志, 2009, 44 (7) :554-557.

[3]Georgiou C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage:a review[J].BJOG, 2009, 116 (6) :748-757.

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecolo-gists Number76, October2006:postpartum hemorrhage[J].Obstet-Gynecol, 2006, 108 (4) :1039-1047.