工伤保险待遇仲裁申请书

工伤保险待遇仲裁申请书（通用14篇）

篇1：工伤保险待遇仲裁申请书

仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号***000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。

被申请人：某某有限公司，住某某市江某某街78号，电话00000000。

法定代表人：黄某 仲裁请求：

一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7000元/月）×9个月=63000元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7000元/月）×6个月=42000元；生活津贴：本人工资（7000元/月）×70%×3个月=14700元；住院伙食补助费：8元/天×15天=120元；护理费：80元/天×15天=1200元；医疗费：1000元；鉴定费：1000元；交通费：500元。以上共计185114元

事实及理由：

申请人于某年某月某日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7000元左右。某年某月某日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。某年某月某日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“某人社伤认字[2015]000号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤；某年某月某日，江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2015﹞000号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。

此致

重庆市江津区劳动争议仲裁委员会

申请人：

2015年

月

日

篇2：工伤保险待遇仲裁申请书

生 身份证号xxxxxxxxxxxxx

住址：xx省xx市桥西区xxx路xx号xx室

被申请人：xx散货运输有限公司

负责人：许xx 职务：董事长

住所地：xx市xx空港经济区远航商务中心大厦xx号楼

仲裁请求：

1、 责令被申请人依法确认申请人属大副岗位;

2、 责令补发xxxx年1月到xxxx年10月克扣的伤残津贴346171.38元;

3、 责令支付克扣伤残津贴应支付的25%的经济补偿86542.85元;

事实与理由：

申请人xxxx年4月15日到被申请人单位工作，双方订立无固定期限劳动合同。后被申请人变更名称为现名称。申请人的具体工作为船员。

xxxx年5月22日，申请人以大副身份出海，在工作中遇海盗袭击受伤，后经评定为六级伤残。此后双方未解除劳动合同，被申请人按月给申请人发放伤残津贴，但是在发放中存在克扣行为，具体发放情况见证据(xxxx年1月到xxxx年10月银行流水)。

申请人受伤前月工资为9650港币，按照xxxx年度港币对人民币牌价1.0623计算，为每月10250元，按照工伤保险条例的规定，评定为六级伤残应当按照本人工资的60%计发，应为6150元。考虑到xx市xxxx-xxxx年社会平均工资为2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，则申请人xxxx-xxxx伤残津贴的标准应为4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，总计应支付伤残津贴588813.6元。参照申请人提供的银行流水，被申请人实际支付 242642.22元，共计克扣346171.38元。按照克扣工资的相关法律责任，被申请人除了应该全额补足外，还应支付25%的经济补偿86542.85元。

另外，单位内部规定，申请人为员工报销取暖费。申请人属大副岗位，理应按照大副岗位报销取暖费。

以上各项，总计为432714.23元。

请仲裁委查明事实，依法公断!

此致

劳动人事争议调解仲裁委员会

申请人

篇3：工伤保险待遇仲裁申请书

关键词：工伤保险,医疗待遇结算,基本情况,存在问题,意见,建议

2006年1月我区国有重点煤炭企业工伤保险自治区级统筹工作全面启动实施。自治区煤炭行业属于高危行业, 工伤保险省级统筹的启动对于维护企业职工的切身利益、分散煤炭企业风险、促进煤炭企业安全生产、减轻煤炭企业负担及维护社会稳定发挥着重要作用。截至2013年底, 全区参加工伤保险的国有重点煤炭企业29户, 参保职工人数10.48万人, 管理工伤职工和抚恤人员48882人, 其中:2004年1月1日前老工伤43949人, 抚恤人员296人。从近9年工作情况看, 工伤保险待遇结算中医疗待遇审核和结算是重点工作, 也是难点工作, 存在的一些问题需要我们认真总结经验, 积极探索并在实践中解决问题的措施和办法。

一、工伤保险医疗待遇结算基本情况

为顺利开展工伤保险各项待遇的审核和结算工作, 煤炭社保局陆续出台了《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险业务管理规程 (试行) 》、《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险经办机构内部控制暂行管理办法》、《关于加强工伤保险业务经办和管理工作, 严格控制工伤医疗费用不合理增长的通知》等政策性规定。在医疗费审核和待遇结算过程中, 我们严格按照政策规定和规程要求, 明确工作流程、审核方式、审核资料、岗位职责, 2006年-2013年共结算参保单位医疗费36731万元。同时重视信息化建设工作, 2008年搭建了煤炭行业工伤保险信息系统, 包括医疗费结算在内的所有业务工作, 都通过工伤保险信息系统申报和结算, 这也为工伤保险经办工作的精细化管理打下了一个很好的基础。

二、工伤保险医疗待遇结算存在的问题

在医疗费管理方面, 协议医疗机构对工伤职工的就医管理是重点。在实际工作中, 一些协议医疗机构重经济利益, 最大限度地增加工伤医疗费用, 一些工伤职工为了自身的利益, 把工伤保险政策利用至极致, 想尽办法住院, 住院不出院, 甚至出现重复住院、交叉住院的现象。

(1) 工伤职工拒绝承担不符合“三个目录”费用。目前工伤职工到协议医疗机构治疗不需要缴纳任何费用, 基本上都是协议医疗机构先垫付费用, 之后协议医疗机构再与社保经办机构进行结算。在医疗待遇结算的过程中虽然我局按规定, 拒付了不符合“三个目录”的费用, 但对于拒付的费用, 工伤职工常常以不掌握工伤保险政策为由拒绝承担这部分费用, 有些协议医疗机构变相通过“挂床”住院、大处方开药、高定价等手段来弥补这部分费用, 这样对于协议医疗机构、工伤职工来讲谁都没有受到损失, 大部分的费用还是由工伤保险基金承担。

(2) 部分协议医疗机构不认真履行协议。医院是医疗服务单位, 直接为工伤患者提供服务, 在医疗过程中, 由于工伤保险政策对工伤职工实行完全免费的无责任补偿原则, 为此, 医院在经济效益驱动下, 追求自身利益最大化, 提供过度服务, 造成资源浪费。一是收治入院患者时把关不严, 随意降低入院标准, 本可以门诊完成治疗的, 却安排住院长期治疗;二是长时间开展辅助治疗项目、大处方开药、开贵药、超标准收费, 甚至随意开与病情无关的药物和检查等现象。三是工伤职工达到出院条件的仍不办理出院手续, 或者是办理出院手续后短时间内又再次住院, 造成用药频率高、治疗时间长、“挂床”现象严重等情况发生;四是未严格执行转外就医管理规定, 为不符合转外条件的工伤职工办理转外住院治疗或转外门诊治疗。

(3) 工伤职工对医疗服务需求层次提高。随着科学技术的发展, 医疗技术也得到快速发展, 成本昂贵的高新技术、新疗法、新药物、特殊检查、特殊治疗项目日趋增多, 工伤职工通过申请旧伤复发得到医疗服务, 由于工伤职工个人不需要缴纳任何费用, 就容易产生过高的期望值, 并要求无限服务, 轻病住院、串换药品、无病取药、搭车买药、重复检查治疗等现象层出不穷, 还有的工伤职工有病乱投医、多处就诊, 以致重复诊断、重复检查、重复或滥用药品, 造成极大浪费。

(4) 工伤职工通过旧伤复发住院治疗获取伙食补助。目前的自治区工伤保险政策给予工伤职工区内住院每天15元、区外住院每天20元的伙食补助, 一些工伤职工, 特别是退休的工伤职工已离开了工作岗位, 工伤保险有如此优惠的政策, 不管旧伤是否复发, 不管工伤医疗费花多少钱, 想尽各种办法进行住院治疗取得伙食补助。

(5) 一些工伤保险经办人员缺乏专业知识、原则性不强、责任心不强, 审核把关不严。由于工伤保险管理部门多缺乏专业技术人员, 缺乏医疗技术资料及医药费用的核查不够得力, 出现重复住院、交叉入院时, 企业经办机构不能够及时发现。另外处理具体问题时, 部分经办人员不愿得罪工伤职工, 对协议医疗机构、工伤职工提出的无理要求推上推下, 不能够严格按照相关规章制度办事。

三、意见及建议

(1) 开展工伤职工旧伤复发鉴定工作, 严把旧伤复发关。目前工伤职工是否属于工伤复发基本是由协议医疗机构鉴定, 协议医疗机构有可能从本身利益出发, 希望工伤职工旧伤复发并进行住院治疗, 把关就不会很严。建议各用人单位的社保机构内部成立工伤职工旧伤复发鉴定专家小组, 对频繁住院的旧伤复发工伤职工进行鉴定, 判定其是否属于旧伤复发;对是否符合出住院标准做出判定;工伤人员与内部鉴定机构意见不一致时, 可集中请自治区工伤鉴定机构裁定。

(2) 进一步强化协议医疗机构的责任意识。协议医疗机构在收治工伤过程中应坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则, 既要满足工伤职工的治疗需求, 又要控制好费用指标, 杜绝超范围用药、进行与伤情无关的检查或重复检查、任意延长医疗期、挂空床治疗等现象的发生。工伤患者进行阶段性治疗后不需要继续住院治疗, 可出院休养观察的, 医院应及时予以办理出院手续。因医院方面原因造成的不合理检查、用药、治疗、工伤患者医疗期过长而发生的医疗费用, 工伤保险基金应不予以支付。

(3) 工伤职工在医治期间要遵守医疗秩序, 积极配合治疗, 不得以任何借口无理取闹、任意滋事、小伤大养, 否则其发生的不合理医疗费用由本人承担, 并视情节轻重予以行政及经济处罚;各企业社保经办机构也要加强对协议医疗机构的检查, 凡检查两次不在院的或从病历检查中发现连续三次未到医院接受治疗的, 视为自动出院, 自动出院后发生的医疗费用, 由个人承担, 工伤保险基金不予支付。

(4) 健全举报制度, 发挥监督作用。建立健全监督举报制度, 通过在参统单位和协议医疗机构设立举报箱、举报电话等方式开展对工伤保险经办机构和协议医疗机构监督检查工作, 接受社会的监督。举报的范围包括社保工作人员在审核过程中徇私舞弊或贪污、挪用工伤医疗费、工伤职工骗取工伤医疗费、医疗工作人员骗取或参与骗取工伤医疗费等行为。

(5) 提高管理和经办水平, 建立一支高素质的管理队伍。通过专业培训、素质教育, 建立一支业务素质高、专业能力强、职业素质好、责任心强的工伤管理队伍。只有把队伍建设好了, 使管理人员成了内行且原则性强, 才能有效地杜绝工伤医疗费用的流失, 使有限的工伤保险基金更好地服务于广大工伤职工, 更好地维护社会的发展和和谐稳定。

篇4：教师可享受工伤保险待遇

一、民办学校教师工伤

民办学校应当参加统筹地区的工伤保险，其教师工伤应按《工伤保险条例》处理。根据《通知》规定，事业单位、民间非营利组织的工伤保险分三种情况，第一种是不属于财政拨款支持范围或没有经常性财政拨款的事业单位、民间非营利组织，应参加统筹地区的工伤保险。第二种是依照或者参照国家公务员制度管理的事业单位，仍执行国家机关工作人员的工伤政策。第三类是上述规定范围以外的事业单位、民间非营利组织，可参加统筹地区的工伤保险，也可按照国家机关工作人员的有关工伤政策执行。是否参加统筹地区的工伤保险，由省级人民政府根据具体情况确定。

根据举办者的不同，学校分为民办学校和公办学校。根据《民办教育促进法》第２条，所谓民办学校是指国家机构以外的社会组织或者个人，利用非国家财政性经费，面向社会举办的学校及其他教育机构。《民办教育促进法》第３条第１款规定，民办教育事业属于公益事业。而《民办非企业单位登记管理条例》第２条规定：“本条例所称民办非企业单位，是指企业事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人利用非国有资产举办的，从事非营利性社会服务活动的社会组织。”《通知》第六条规定：“本通知所称民间非营利组织是指社会团体、基金会和民办非企业单位。”可见，民办学校应属于民办非企业单位（民间非营利组织），其工伤保险应属于《通知》中的第一种情况，即应参加统筹地区的工伤保险。根据《通知》第１条的规定，民办学校的教师因工作遭受事故伤害或者患职业病的，其工伤认定、劳动能力鉴定、待遇标准等按照《工伤保险条例》的有关规定执行。

二、公办学校教师工伤

公办学校由各省决定是否参加工伤保险。决定参加统筹工伤保险的，教师工伤按《工伤保险条例》处理，否则，按有关工伤政策执行。

公办学校是利用国家财政性经费举办的事业单位，有稳定的经费（国家预算拨款）来源。显然，公办学校不属于《通知》中第一种“应参加统筹地区的工伤保险”的事业单位。

根据《公务员法》第１０６条规定：“法律法规授权的具有公共事务管理职能的事业单位中除工勤人员以外的工作人员，经批准参照本法进行管理。”这就是对“依照或者参照国家公务员制度管理的事业单位”的规定。这些单位从履行职能的性质看，其行使的实际上就是行政管理职权，但使用的是事业编制和事业经费。而学校的基本职能是组织教育教学，并未得到法律法规授权行使公共事务管理。因此，公办学校也不属于《通知》中第二种“依照或者参照国家公务员制度管理的事业单位”。

通过以上分析，可看出，公办学校属于《通知》中的第三种情况，既可参加统筹地区的工伤保险，也可按照国家机关工作人员的有关工伤政策执行。由省级人民政府根据具体情况确定。如果省级人民政府决定公办学校这类事业单位参加统筹地区的工伤保险，则学校教师工伤应按《工伤保险条例》处理。否则，学校教师工伤应按照国家机关工作人员的有关工伤政策执行。

教师因公死亡。依照工伤政策，事业单位人员工伤死亡政策现仍执行的是人事部、财政部人薪发（１９９４）４８号《关于工资制度改革后事业单位工作人员死亡一次性抚恤金计发问题的通知》，其中关于死亡一次性抚恤金的发放标准：批准为革命烈士的，为本人生前４０个月工资；因公死亡的，为本人生前２０个月工资；病故的，为本人生前１０个月工资。一次性抚恤金的计发基数为本人生前最后一个月职务（技术）工资与按国家规定比例计算的津贴之和。

对于因公死亡还需要进行因公死亡职工供养亲属享受抚恤金待遇的资格核定与因公死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定。而这些在现行事业单位工伤政策中均没有涉及。但各地大都根据实际情况制定了遗属生活困难补助的规定，可依照执行。

教师因公致残。为了做好各级各类公办学校教师的评残和抚恤工作，教育部、财政部发布了《关于各级各类学校公办教职工因工负伤致残抚恤问题的通知》，要求根据财政部、民政部《关于全民所有制事业单位工作人员因公负伤致残抚恤问题的通知》（（８９）财文４５５号）对公办教师评残和抚恤。按（８９）财文４５５号规定，教师因公负伤评残条件参照《革命伤残军人评定伤残等级的条件》执行，评残程序、伤残保健金、补办评残手续等按照财政部、民政部（８９）财文４５５号执行。各地实践中由人事部门、主管部门、民政部门批准、评定。具体评残程序是：首先，教师因公负伤后，应给予积极治疗。其次，对负伤致残者，在治疗终结或者伤情相对稳定后，凭县级以上医院的检查证明，由所在单位按评残条件评定伤残等级，填写“因公评残审批表”，按隶属关系，报省级有关部门批准，发给“伤残抚恤证”。评定伤残等级后，可根据等级领取伤残保健金。此外，在实践中，一些地方还根据形势的发展，结合实际制定了符合现行法律精神的地方政策，如规定包括教师在内的事业单位工作人员因公负伤评残条件根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》执行，将伤残评定权力下放到县级人事部门，还规定了评残程序、残疾赔偿金的计算标准等。

教师因公负伤未致残。由于国家事业单位长期实行的是公费医疗，那么对于教师因公负伤的治疗，教师个人是不承担医疗费的，按有关文件执行，但对于已参加医疗保险的，按保险部门的有关规定执行。对需要住院治疗的，由单位按当地因公出差标准发给住院伙食补助费；需转外地治疗的，所需交通、食宿费按因公出差标准报销。在公伤医疗期间继续享受原单位的工资福利待遇，工龄连续计算。

通过上述分析，可知民办学校和省级政府决定参加工伤保险的公办学校的教师，均可享受工伤保险待遇。如果学校依照规定应当参加工伤保险而未参加，而在未参加工伤保险期间教师发生工伤的，由学校自己按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

享受工伤保险待遇，首先要进行工伤认定。根据《工伤保险条例》第１７条、第５３条的规定，享受工伤保险待遇的教师，如果发生工伤而学校在规定的期限３０日内未向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，教师本人可自工伤事故发生之日起１年之内，直接向劳动保障行政部门申请工伤认定。对工伤认定结论不服，可依法申请行政复议；对行政复议决定不服，可依法提起行政诉讼。

篇5：劳动仲裁申请书九级工伤待遇。

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.被申请人：唐山市区厂（性质个体）

业主：

申请事项

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由

申请人是被申请人处职工，2006年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于2006年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（2006）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。2007年1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。2007年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【2007】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

此致

区劳动仲裁委员会

申请人：

篇6：工伤待遇申请书

一、工伤医疗待遇的定义

工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

二、工伤医疗待遇的内容

根据《工伤保险条例》的规定，工伤医疗待遇主要包括：

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

三、工伤医疗待遇的标准

工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

1、工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

2、康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

3、辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，按照国家规定的.标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

四、工伤赔偿申请书

申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789

被申请人：某某公司

事实与理由:

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

五、享受工伤医疗待遇需要准备的材料

1、提供本单位开户银行帐户或伤者帐户填写银行信息确认表并盖公章;

2、伤者身份证(原件)和复印件(正反面)1份;

3、工伤认定书复印件1份;

4、用药医疗门诊发票，需提供对应的用药明细清单、处方单。如门诊发票有检查费、化验费或放射费的，需提供相对应的结果报告书。

5、如有住院，如未现场报销的住院发票，需提供发票原件、住院费用明细总清单和出院小结，住院发票后面需注明未现场结算原因，加盖医院收费处公章，如已在院现场报销的发票，需提供发票原件，现场结算单和出院小结。

6、病历本(原件)、诊断证明(原件)，病历本必须登记每一次的看病记录。

7、医疗材料如本人名字打印错，必须到医院修改(修改后盖医务股公章)

8、办理工伤待遇业务，必须单位人事代表和伤者(带上身份证和银行卡)过来办理。办理一次性伤残补助金需提供的资料。

篇7：工伤仲裁申请书

被申请人： 有限公司，住 市江 街78号，电话 。

法定代表人：黄

仲裁请求：

一、请求解除申请人与被申请人的劳动关系。

二、请求被申请人支付申请人一次性伤残补助金：本人工资（7 元/月）×9个月=63 元；一次性伤残就业补助金：社平工资（4738元/月）×9个月=42642元，一次性工伤医疗补助金：社平工资（4738元/月）×4个月=18952元；停工留薪工资：本人工资（7 元/月）×6个月=42 元；生活津贴：本人工资（7 元/月）×7 %×3个月=147 元；住院伙食补助费：元/天×15天=12 元；护理费：8 元/天×15天=12 元；医疗费：1 元；鉴定费：1 元；交通费：5 元。以上共计185114元

事实及理由：

申请人于 年 月 日到被申请人处上班，工种为模工，每月工资7 元左右。 年 月 日，申请人在工作时右足被电锯锯割伤，后被送往重庆市白市驿骨科医院住院治疗，住院15天。 年 月 日，重庆市江津区人力资源和社会保障局“ 人社伤认字[2 15]号”《认定工伤决定书》认定申请人上诉受伤系工伤； 年 月 日，江津区劳动能力鉴定委员会“津劳鉴初字﹝2 15﹞ 号”《劳动能力鉴定结论通知书》鉴定申请人受伤为伤残玖级。

现因被申请人未依法向申请人履行支付工伤待遇等义务，申请人为维护自己合法权益，特依据《中华人民共和国工伤保险条例》等规定向贵委提出仲裁申请，望秉公裁决。

此致

重庆市江津区劳动争议仲裁委员会

申请人：

篇8：工伤仲裁申请书

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到12月才重新和我们签订劳动合同从开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

篇9：工伤仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。

被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元；110、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由:

根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益,特向富源县劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的 2

请求!

此致

富源县劳动争议仲裁委员会

篇10：工伤仲裁申请书

申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）

被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。法定代表人：韩春明（联系电话：0951-5034000）

请求事项：

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由：2013年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造I标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。2014年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字

[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。

2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

此致

彭阳县劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名)：

年月日

路裕瑞损失清单

1、医疗费：被申请人已支付

2、交通费：×××元

3、鉴定费：×××元

4、伙食补助费：×××元

5、营养费：×××元

6、住宿费：×××元

7、护理费：×××元

8、再次鉴定费：×××元

9、后续治疗费：

10、辅助器具费：

11、精神损害抚慰金×××元

12、残疾赔偿金×××元

13、停工留薪工资：申请人工资× M个月=×××元

14、一次性伤残补助金：申请人工资×N个月=×××元

15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×K个月=×××元

16、一次性工伤医疗补助金：X年×0.Y×当地职工平均工资=×××元

17、伤残津贴：×××元

篇11：工伤保险待遇申请表

姓名

yjbys

年龄

性别

户口所在地

身份证号码

伤、亡时间(含时、分)

伤、亡地点

伤亡原因

就诊医院

门诊或住院

单位参保号

联系人

联系电话

备注：

单位负责人签名：单位盖章：

年月日

工伤待遇审核部门审批意见：

单位盖章：

年月日

【拓展阅读】

工伤保险待遇主要内容包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡赔偿待遇。医疗康复待遇包括治疗费、药费、住院费用，以及在规定的治疗期内的工资待遇。伤残待遇包括一至十级工伤伤残职工的一次性伤残补助金;需要护理的，还可以享受生活护理费;需要安装辅助器具的，由基金支付费用。死亡待遇包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金。

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篇12：工伤赔偿仲裁申请书

来源： 作者：

民事起诉

原告：性别：年龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求：

1、判令被告支付原告在2006年6月-2007年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币

【8216】元

2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元；

3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价；

4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元

5、判令被告承担本案全部诉讼费用。

（五）项）
原告在2005年11月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月（2005年11月-2006年6月）时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期（据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒）。原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于2006年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于2006年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。到2007年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想协商解决工伤待遇上的问题，但均被拒绝，只收到律师函一份。原告无奈之下，于2007年4月6日（30日变更请求）申请劳动仲裁。仲裁委将其中的加班费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时

给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）
原告在职业病诊断证明书（诊断号：2005016）的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器（经市劳动能力鉴定委员会确认）来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条；《中华人民共和国职业病防治法》

第五条、第十九条第（四）

（五）项、第二十条、第三十二条、第五十条；《中华人民共和国安全生产法》第三十七条；《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感！此致 郑州市金水区人民法院 起诉人： 2008年11月1日

篇13：工伤赔偿仲裁申请书

被申请人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中卫市沙坡头区香山西街。

法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

1.医药费：1000元;

2.住院伙食补助费：15元/天x17天=255元;

3.护理费：80.3元/天x17天=1365.1元;

4.停工留薪期工资：4800元/月x5月=24000元;

5.一次性伤残补助金：4800元/月x16月=76800元;

6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月x19月=91200元

7.一次性伤残就业补助金：4800元/月x19月=91200元;

8.生活费：3个月x4800元/月=14400元;

9.劳动能力鉴定费：260元;

10.交通费：500元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月x4800元);

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：

1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);

2、肌腱吻合术。

201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

此致

中卫市人事劳动争议仲裁院

申请人：

篇14：工伤赔偿仲裁申请书

被申请人：四川XXX机械设备租赁有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，联系电话：XXX。

申请事项：

一、裁决被申请人支付申请人工伤赔偿款95564元(医疗费5356元、伤者住院期间的伙食补助费210元、生活护理费560元、工伤期间的工资19113元、交通食宿费1515元、鉴定费1000元、一次性伤残补助金24850元、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金43070元);

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;

三、裁决被申请人支付申请人年终奖1xxx元;

四、裁决被申请人解除与申请人的劳动关系。

事实与理由：

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作，被申请人没有为申请人购买工伤保险，申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿，但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定，而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上，申请人为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定，特诉至贵委，请依法裁决。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申请人：