的工伤仲裁申请书优秀

的工伤仲裁申请书优秀（共13篇）

篇1：的工伤仲裁申请书优秀

申请人：陈友芬，女，汉族，1973年12月26日生，住所地：四川省乐山市五通桥区冠英镇马桑村1组10号附1号，身份证号：51111219731226582X;

被申请人：常州市雪堰建筑工程有限公司，住所地：武进区雪堰镇顺塘路3号，法定代表人：王阿立，电话：86158035。

申请事项：

1、依法裁决被申请人支付申请人各项损失85833.59元;

2、依法解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

3、仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由：

5月22日，申请人陈友芬在环球数字文化体念园大剧院工地钢筋工班组工作。在绑扎柱钢筋时，因两人同时站在一根木方上，造成木方折断，申请人陈友芬摔下来，腿骨折、牙齿摔断四颗。后送潘家卫生院医治。诊断为：左根骨骨折、牙外伤、牙龈撕裂伤。后回老家先后在乐山市中医院和乐山市杨家卫生院治疗。

1月16日，常州市人力资源和社会保障局依法认定为工伤。204月21日，常州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残十级。

根据《工伤保险条例》、《劳动争议调解仲裁法》等相关法律的规定。现依法向贵委提出上述申请。

此致

新北区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

篇2：的工伤仲裁申请书优秀

被诉人：***公司。

联系电话：******。

法定代表人：***，系该公司董事长。

住所地：******。

被诉人：****有限责任公司。

联系电话：*******。

法定代表人：****，系该公司总裁。

住所地：******。

仲裁请求：

一、由二被诉人补发申诉人从19xx年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人****公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由：

申诉人原系第一被诉人下属单位***厂的职工，因当时的政策需要借调到****厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。

在19xx年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的岗位工资。

20xx年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。

***厂现在是第二被诉人的下属单位。

综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。

为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。

此 致

***市

申诉人：***

*年*月*日

申请人:张某(签名)

X年X月X日

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篇3：的工伤仲裁申请书优秀

关键词：劳动争议,仲裁,人力资源

一、前言

“和谐”是我国现阶段社会建设的根本原则, 民主与法治社会的共建是我们最终的发展方向, 然而在我国, 一些相关的法律还不健全, 一些法规的完善还跟不上目前的需求, 劳动争议诉讼方面就一直处于这样的尴尬局面。本文笔者通过一宗工伤劳动争议仲裁案, 探讨如何有效解决和避免类似事件的发生。

二、案件回放

某企业职工A、B在工作的执行过程中产生意见分歧, 造成了停工, 并发生口角, 冲动之下, B将职工A打伤, 伤者A停工休息住院治疗。企业对A和B, 分别进行了处分。受伤职工A通过对B的民事诉讼, 要求赔偿5万元, B履行并赔付了伤者。受伤职工A, 要求工伤认定, 鉴定为8级工伤, 企业按照《工伤保险条例》, 进行了一次性赔偿6.8万元, 并按照规定报销支付了陪护费、交通费、伙食补助、医疗等费用。同时因伤势复原需要过程, 受伤职工A, 申请停工留薪期为18个月, 并要求按照正常出勤来分项计算工资、奖金、出差补贴、误餐费等项目进行赔偿, 但并没有形成书面的申请材料也没有得到上一级劳动鉴定委员会的书面认定。同时企业也做出了相关的决定, 认定为停工留薪期为12个月, 并按照上级业务部门认定的基数补发了A工资福利待遇。由于实际结果与职工A的个人期待偏差较大, 职工A多次上访, 通过非正常手段反映问题, 影响正常生产与工作, 不正常上班, 不服从企业安排, 造成恶劣影响, 并向地方同级劳动争议仲裁委员会提出申请, 要求仲裁。当得知仲裁结论和企业的处理赔偿结论一致时, 职工A不服仲裁结论, 遂向法院提起诉讼, 不久后自行撤诉, 同意接受企业和仲裁委员会的结论。

三、案件影响

1、案件对企业的影响

该起案件跨时两年, 在解决过程中, 牵扯了企业大量的人力和精力, 同时对企业的形象造成了严重的损害。尽管人力资源部门始终在积极协调和协助企业的法律代表, 提供人事方面的相关材料, 在最大化保证企业权益的同时, 也不断与职工A沟通, 解释处理结果并提供相关文件依据作为参考。然而, 由于在企业处理这起案件的过程中也存在一些交接手续上的不完善, 使得双方各执一词, 在无法达成协议的情况下, 最终愈演愈烈。这起案件也给该企业的人力资源管理部门的处理意外事件的能力和该企业处理纠纷的能力上都带来了负面的影响。该职工两年来的上访和不正当的抗议手段, 不仅影响了企业的正常工作, 也使外界在对弱势群体的理解和包容心理上对整件事件事实的了解出现曲解。

2、案件对员工的影响

该案件的发生, 不仅完全扰乱了对他个人的正常生活, 同时也对其他职工的工作积极性产生了一定的影响。问题处理过程中, 牵涉的各种取证和调查, 给其他员工也带来了一定的心理压力, 一方面撼动了员工对企业制度完善程度的信任, 另一方面也使员工在不完全了解事实和法律解决程序的前提下, 对企业的人事决定的权威性产生怀疑。

四、通过该案的发生, 对人力资源管理工作的反思

通过对此案从发生到解决的过程分析来看, 除了员工本身对法律程序和企业制度的模糊不清, 并对劳动争议仲裁权威的不认可所带来的不必要麻烦以外, 企业人力资源管理上的不足也同样凸显出来。首先, 人力资源部门对企业内部管理制度和工伤保险条例政策的宣传不足, 造成了职工相关知识的匮乏, 在问题面前不能合理合法的据理力争, 而是采用很多极端手段来抵触。其次, 本案的最终调查结果显示, 本案中企业的处分文件以及部分月份的工资单基层都未送达本人签字, 而且职工考勤的严格执行记录的欠缺, 是直接导致双方各执一词, 评定结果不一的根本, 平添了不必要的麻烦, 从中也暴露了人力资源管理流程中的漏洞。

五、结语

通过对以上案例的分析可以看出, 劳动纠纷过程中, 企业各职能部门与当事人所应该承担的不同责任, 企业完全可以通过管理手段, 避免或者减少此类纠纷的发生。作为企业的管理部门之一, 人力资源部门要承担起企业内部政策的执行监督责任, 同时强化薪酬管理基础工作, 普及基本劳动法律常识, 形成一套垂直的职工行为监督反馈体系, 加强人事部门与职工的沟通和调节, 避免劳动争议和纠纷的产生, 为企业的持续稳定和谐发展铺路, 同时也为职工的生产生活的稳定提供保障。

参考文献

[1]、范跃如.劳动争议诉讼程序研究[M].北京:中国人民大学出版社, 2008:223-224.

[2]、范占江.劳动争议处理概论[M].北京:中国劳动出版社, 2009:, 132—136.

[3]、董保华.劳动争议处理法律制度研究[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2009:79—82.

篇4：工伤仲裁申请书

申请人：陈某，男 ，26岁，驾驶员，住四川宣汉县昆池镇五龙村四组 电话

被申请人：四川某医药商贸有限公司

法定代表人：李某 职务：经理

住所：成都市迎宾路某号

电话：

请求事项：

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。

以上共计108157元。

事实和理由：

陈某系四川某医药贸易有限公司成都办事处的驾驶员，4月19日上午，陈某驾驶公司车辆为单位送药品，当车辆行使至成都市三环路航天立交至成渝立交桥外侧主道时发生交通事故，导致陈某受伤。经成都军区联勤部机关医院诊断为：右股骨骨折、右胫骨折。

3月21日成都劳动和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为8级伤残。现要求解除劳动合同。并请求上述事项。

申请人

206月24日

附计算方法:

1、8级伤残一次性伤残补助金10个月，赔偿基数每月1500元工资×10个月=15000元

2、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金合并计算26个月×成都市

20城镇职工年平均工资为24691元÷12个月=53497元。

3、停工留薪期间工资(08年4月1日至09年 6月22日的工资)15个月另22天的工资 1500元×(15个月+22÷30)=23600元

4、后续治疗费8000元(医院出具证明)

5、住院伙食补助费(住院46天×50元)2300元、护理费(住院46天×60元)2760元、交通费3000元(见票据)

工伤仲裁申请书：

申诉人：xx，男，汉族，198x年x月x日出生，

身份证号：

住住址：

通讯方式：

代理人;xx，xx律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：xx职务：总经理

住所地：

通讯方式：

被诉人：四川xx建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：xx职务：总经理

住所地：

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20XX年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的.按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20XX年2月致20XX年11月的加班工资24000元

事实与理由：

20XX年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20XX元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20XX年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20XX]2457号)评定为工伤伤残9级。20XX年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人：

篇5：工伤仲裁申请书

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：

被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。

法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：XXXXXX

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到12月才重新和我们签订劳动合同从开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

篇6：仲裁申请书。工伤

申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5***7256543，住龙岩市新罗区隔口村。

被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。法定代表人： 涂**，总经理，电话：2340969

申请请求：

1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52元。

事实和理由：

2010年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2011年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2011年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。2011年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 ５８０元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元（1800元／月×9个月）、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４个月×１８００元／月】，合计43686.52元。申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

此致

龙岩市劳动仲裁委员会

申请人：

篇7：工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月

工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址：云南新平戛洒大红山

电话：***

被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部

地址：云南新平戛洒大红山

法定代表人：赵云蒙

电话：***

业务人员：朱碎雄

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；

2、住院期间工资：3371元（3371/30 *112.3）；

3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；

4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；

5、一次性伤残补助金：16526元 ；

6、第二次手续费4800元。

事实及理由：

2012年11月16日，申请人十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部员工在玉溪广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业，锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往玉溪矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：

1、左桡骨中段闭合性骨折；

2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于2012年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤（玉 1

劳鉴【2013】第198号）。2013年 4月 24日经玉溪市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（玉人鉴委字〔2013〕第198 号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此 致

新平县劳动仲裁委员会

申诉人：仇明银

二0一三年 八月 四日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《玉溪劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

篇8：工伤赔偿仲裁申请书

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

篇9：工伤赔偿仲裁申请书

委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵xx

xxx8年9月24日

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篇10：工伤赔偿仲裁申请书

申请人:邓某某,女,19xx年xx月x日出生,汉族,住广州市天河区xxxxxxxx,联系电话:137xxxxxxx。

被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区xxxxxxxx,法定代表人:李xx,联系电话:180xxxxxx。

请求事项:

1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元;

2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。

事实和理由: 申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。

2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:

1、右胫骨平台粉碎性骨折;

2、右小腿皮肤裂伤术后;

3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:

1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;

2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。

2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。

申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。

篇11：工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：，汉族，****年**月**日出生 身份证号：

工作单位：

住

址： 电

话：

被申请人：

地

址： 法定代表人： 电

话： 仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计

元。工伤鉴定申请人为 级伤残，平均工资为

元/月，申请人住院

天，停工留薪

月，****年**月**日入职至

****年**月**日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：

月*

元/月=

元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元 事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日

市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日

市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

市劳动仲裁委员会

申请人：

篇12：工伤事故仲裁申请书

被申请人***公司，住所: ***村，联系电话：***。

法定代表人：***，职务：经理。

仲裁请求

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇***元。

事实与理由

***年***月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委***号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。***年***月***日***点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在***住院***天，花费医疗***元，全部由申请人自己支付，经***号认定工伤决定书认定为工伤。***委员会***号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为***级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。

此致

***仲裁委员会

申请人：***

***年***月***日

相关知识：

1、工伤申请仲裁程序： 准备好材料→到劳动局提交材料立案→劳动局受理→发传票通知开庭时间→仲裁开庭→拿仲裁裁决书→决定是否起诉到法院

2、先要认定工伤，然后评残，再申请劳动仲裁，要按这样的法律程序走，程序不能颠倒;

3、时效问题，从伤残鉴定结果出来后1年内要申请仲裁，不然过了时效，劳动局则不予受理;

4、申请仲裁的材料原件按[工伤仲裁所需材料]顺序整理好，并复印两份，立案时将二份复印件交给劳动局，一份是给劳动局的，一份是劳动局要送达给厂方的;

5、仲裁前准备好调解方案，劳动局开庭过程中，一般先组织调解，如果劳动者的要求与厂方愿意付的赔偿差距太大，直接开庭，省得浪费时间，如果双方当事人能达成调解协议，劳动局制作《仲裁调解书》，调解书一经送达即发生法律效力，当事人均无需再向人民法院起诉。调解书具有强制执行力，承担责任的一方如果不履行调解书规定义务，另一方可向人民法院申请强制执行。

6、如果与厂方调解的话，要写明具体的支付时间、支付金额和支付帐户，并约定违约金，厂方没有按期支付，需支付违约金多少元。

7、需要证人出庭作证的，应在开庭前向仲裁机构提交证人身份证复印件、联系方式。

8、明确开庭通知书记载的开庭时间、地点和相关要求，开庭当天一定要带齐资料原件准时到劳动局开庭， 仲裁申请人无正当理由不到庭，视做撤回申请处理;被申请人(厂方)无故不到庭，不影响仲裁进行。

9、拿仲裁裁决书时，要将送达回证也要复印一份，好确认起诉时间和申请执行时间;

10、工伤仲裁开庭时注意事项

仲裁的开庭审理主要经过以下三个阶段：调查阶段→辩论阶段→调解阶段。开庭前仲裁员一般会询问双方当事人对出庭人员和仲裁员有没有异议，回答“没有异议”即可。

(1)调查阶段。仲裁庭调查阶段自开庭时开始。开庭时，先由申请人陈述案情(回答与仲裁申请书一致即可)，讲明事实后由被申请人答辩、陈述 事实，仲裁员提问当事人。仲裁调查阶段中双方当事人对自己的`主张都应提供证据，并对出示的证据当庭质证。开庭时厂方提交的材料要仔细审核，证据上不是自己签名的，要及时申请笔迹鉴定。

(2)辩论阶段。当事人在仲裁庭主持下，就案件争议的事实和适用法律陈述自己的主张，相互辩驳和论证，以维护自己的合法权益。辩论结束后，由首席仲裁员或独任仲裁员征询当事人最后意见。

篇13：工伤劳动仲裁申请书

被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx

请求事项：

1、解除双方的劳动关系;

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元(详见赔偿清单)。

事实与理由：

xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼!

xx市人民法院

具状人：xxx