临床科室kpi考核标准

临床科室kpi考核标准（精选5篇）

篇1：临床科室kpi考核标准

医院临床科室医疗质量考核评分标准

科室：得分：

考核评分项目

分值考核

内容考核检查

方法扣分原因得分

医疗质量

组织与管理

各专科有主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；

自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册、护士长手

册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手 册扣1分。

医疗规章制三级医师查房制度

住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者 2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人 必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入 院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师 查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责。抽查5份住院病历。询问在院病人

5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分； 查房病程录不确切或不规范一处扣1分。急诊会诊制度

急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病 人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不 到位扣1分，发现一人不及时扣1分。疑难危重 病例讨论

普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例 5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分, 记录不及时每例扣0.5分。

执业医师法执行情况

检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士签字

查运行病历10份，发现1例扣0.5分

死亡病例讨论制度

住院病人死亡后一周内举行讨论由科主任或副 主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸

取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录 本，发现一例未讨论不得分，讨论记录不规

范一处扣0.5分。

围手术期管理制度

手术科室 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预 防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务 手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后

即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手 术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同 意书内容完善、签名符合规定。

查大、中手术病历3份，无术前讨论记录 每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每

例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助 检查扣1分。

医疗规章制度医疗安全制度

坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报 告科主任；大差错及时上报医务部，发生医疗纠

纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科 主任和当事人要配合医务部处理；杜绝医疗事故 的发生。

查差错登记本，如差错未登记或未上报一起

扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4 分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。

病案质量20 甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书 写质量符合规定；

归档病案按病案管理规定及时 完成(按病案评分标准)。查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣1分，丙级病历一份扣5分； 抽 查输血病历2份，输血相关记录不符合规范

要求，每份扣1分，无输血同意书或输血同

意书无患者/近亲属签名，每份扣1分。本月出院病历未按时归档每1份扣0.5分。

处方合格率 ≥95% 抽查门诊及住院处方各20份，一项不达标扣0.5分。

合理用药药品比例3 手术科室药品比例<40%，非手术科室<42% 每超1个百分点扣1分

抗生素应用

要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占 药品比例 <50%每超1个百分点扣1分

药物治疗合 理性3 要求药物应用与疾病治疗原则一致，未有超范围用药及错误用药查运行病例10份，若有用药不合理每份扣0.5分

护理质量 按护理部制定的评分考核细则考核。依据护理部检查情况评分。

疫报监测

严格执行传染病疫情报告、疾病监测制度。

依据疾控部检查情况评分。

院感控制 4 严格执行院内感染各项规章制度。

依据院感科检查情况评分。

医保和农合管理

严格执行合医政策，无合医违规现象。

依据合医办检查情况评分。

麻醉药品管理麻醉药品管理符合规范。

现场检查，发现一处不得分。

业务学习

2每月不少于2次业务学习

检查业务学习记录及资料，少一次扣1分

科室设备管理 科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本

无科室仪器登记本扣0.5分，仪器维护保养差扣0.5分

转诊登记

查转诊登记本

无转诊登记本扣1分，登记不完善扣0.5分

门诊管理 单独考核

依据门诊考核表情况评分

危急值报告制度

查危急值报告登记本登记不完善扣0.5分

创二甲 工作资 料

每月计划按照要求科室制定有当月创二甲工作计划，计划 要紧紧围绕二甲评审的要求 无计划不得分，计划与目前创甲阶段不符合扣1分，计划不完善扣1分

工作完成情 况根据医院和科室制定的创甲工作计划，实际完成的工作情况

未完成医院的计划扣3分，未完成科室的计 划扣3分

各项登记本 理性4 要求用医院规定各项记录本齐全，记录及时少一类记录本登记不及时扣1分

检查日期：

科室责任人签名： 检查者：

篇2：临床科室kpi考核标准

根据《广西医疗机构临床科室合理用血节约用血考核标准》（试行），为进一步保障临床用血的有效性、安全性，防止临床用血出现违规、违法行为，我院根据文件要求内容进行了临床用血进行了较全面、深入的自查工作。现将自查情况简要汇报如下：

一.管理机构健全

为规范临床用血，保证用血的安全性和有效性，医院根据上级有关规定，成立了输血科及输血管理委员会，由院长任主任委员，副院长及相关科室主任任副主任或委员，这样从组织机构、技术支持上保证了临床用血管理的规范化。

二.管理制度健全

在执行卫生部、卫生厅临床用血相关制度、规定的同时，医院输血科建立、完善了有关管理制度，如《血库配血工作制度》、《血库工作人员值班制度》等，建立了规范的血液操作SOP文件，使临床用血的管理工作在制度上得到了保障。

三.严格按照卫生部、卫生厅血液安全标准实施临床用血

1.我院2011年、2012年上半年用血共计350.5U，全部由百色中心血站供应，无一例用血来自其它血源；

2.制定了紧急情况下应急用血预案并告知相关人员。因我院距离百色中心血站较近，在紧急情况下，我院输血科先到县医院借血的同时，电话通知百色中心血站急送，或我院救护车到百色中心血站取血；

3.因我院紧急情况下的医疗用血同样是来源于百色中心血站，是经过检查合格的血液制品；

4我院所有用血全部来自百色中心血站，不存在自采自供临床用血行为；

5.根据有关规定，我院交叉配血后的标本保存7天。

篇3：临床科室kpi考核标准

1 绩效与关键绩效指标法

1.1 绩效

所谓绩效, “即基于价值分析法的医院员工绩效考核, 绩效考核方法的形式多种多样”。绩效是一多维建构, 测量的因素不同, 其结果也不同。笔者认为, 绩效即员工实现组织目标和自我价值的过程。而医院绩效是指医院经营管理过程中的社会效益和个人效益两方面, 即对社会带来的总体效益和医院给员工及社会公众带来的总体收益[2]。

1.2 绩效概念的界定

对于绩效概念的界定要注意绩效的概念存在于不同的层次上, 按照三维分类法是把绩效分为3个方面, 一是加入组织并留在组织中;二是达到或超过组织对员工所规定的绩效标准;三是自发进行组织对员工规定外的活动, 如与其他成员合作等。其中, 第二种行为是组织所要求的、对组织很重要的行为, 第三种行为对组织同样重要, 但却是自发的, 不是规定的。

1.3 KPI系统的设置

KPI是Key Performance Indicator 的简称, 即关键绩效指标, 是绩效评估的有效工具。KPI 是把组织战略目标分解为可运作的远景目标和量化指标的有效工具, 促进绩效评估的客观、公正, 有利于提高组织绩效, 实现组织战略[3]。通过分析绩效与关键业绩指标法原理, 结合管理水平、中层干部管理能力和员工工作效率等绩效评估情况, 遵循SMART指标设置原则, 参照医院绩效考核的实践与体会[4], 运用KPI的原理和评估方法, 制定一整套适合的绩效考核方案, 并实事求是地组织绩效评估与绩效管理[5]。

1.4 综合目标的设置

绩效只是科室综合目标的一部分, 绩效考核作为一种导向机制, 能够通过员工参与、提供组织支持来提升员工的认同感, 从而提高员工的工作意愿和努力程度;而其本质目的是要建立一种机制, 通过影响员工的积极性和引导员工行为来实现组织目标[6]。综合目标设置应当遵循考核对象责权利统一、考核指标注重引导和不断完善、注重实效三个原则。实行科主任负责制, 承担相应责任的同时也享有相当的待遇;在具体操作时, 应先设置普遍性、杠杆性的指标, 引导科室按照上级主管部门和医院的要求完成工作任务, 实现医院改革发展目标;同时应当特别注重患者满意度和医务人员满意度, 强化第三方评价, 引导科室坚持以“患者为中心”的服务理念;在取得经验后不断完善考核指标体系, 逐步增强评估科学性;最后就是注重把握考核结果的应用, 把它作为干部选拔任用、职务升迁、奖励惩戒的依据, 以此逐步提高全院的整体管理水平和服务水平。

2 医院绩效考核

2.1 医院基本情况

笔者以深圳市一家二级甲等综合性医院为例, 该院是一所集医疗、保健、康复、教学、科研、急救为一体的综合性医院。医院占地面积3 3000多平方米, 核定床位280张, 编制人员496人, 目前在职职工912人。其中副高以上人员99人, 中级人员155人;年总收入2.5亿元。医院在实行绩效和综合目标管理后, 医院经济效益、患者满意度与年俱增。

2.2 医院绩效考核的原则

2.2.1 政策规定的绩效考核原则。

根据《关于印发〈深圳市事业单位绩效工资制度实施方案〉的通知》 (深纪发[2009]33号) 、卫生部卫医发 (2006) 169号文件精神, 以体现按劳分配为主, 效率优先、奖勤罚懒、兼顾公平为原则, 建立按医疗服务质量和工作绩效取酬的分配机制, 杜绝职工收入与药品、检查费直接挂钩, 以提高医疗服务质量, 保障医疗安全, 控制医疗成本, 减少浪费, 调动员工的积极性, 提升医院综合实力及竞争力, 促进医院协调可持续发展。

2.2.2 科室二次分配原则。

根据科室实际情况, 制定出各科二次分配方案, 权责结合、效益优先、优劳及多劳多得、体现综合目标管理, 充分调动员工工作积极性, 严禁平均分配。 科室可提留绩效工资3%~5%作为科室发展基金, 基金由科室民主管理小组管理。二次分配方案由科室民主管理小组全体人员签名, 科室员工70%以上同意, 经医院审查不违背国家法律法规、医院各项规章的行为后, 严格执行。每季度据此分配各人应得绩效工资, 由领款人签名确认后报经管办审核造表, 财务科发放。对于以工作量核算的绩效工资部分 (如诊金、手术分级等) , 建议科室按一定标准计提给具体操作人, 如少部分诊金给出诊医生, 大部分由科室二次分配, 体现多劳多得, 报送经管办一份备查。

2.3 医院绩效考核的指标设定

2.3.1 医院绩效工资:

由工作量绩效工资、经营绩效工资、综合目标管理考核得分率及其他奖罚额组成。具体的公式如下:总绩效分值Σ= (工作量绩效工资×50%+经营绩效工资×50%) ×综合目标管理考核得分率-累计扣分情况。

2.3.2 工作量绩效工资:

以科室为单位进行考核, 主要考核劳动量和技术含量高的项目, 体现劳有所得、多劳多得、优劳多得、绩效优先的原则, 以增强医院可持续发展的动力及源泉。以外科为例, 工作量绩效工资指标包括:抢救危重患者数、收治入院患者数、门诊及住院病房小手术例数、诊疗人次、临床路径出径数及出院患者按不同病历分型考核、住院手术按手术级别考核等。

2.3.3 经营绩效工资:

主要考核医疗收入结余情况, 实行准成本核算, 明确科室收入和支出项目, 计算公式:经营绩效工资= (科室收入-科室支出) ×考核比例;考核比例根据科室历年来的经营情况经过协商确定。

2.3.4 综合目标管理考核得分率:

由院部制定考核办法, 按季考核, 将考核结果上报汇总, 得分率与科室经营绩效工资、工作量绩效工资挂钩。

2.3.5 免除绩效工资情况。

出现以下情况之一, 将一票否决, 扣除相关责任科室或责任人所有绩效工资:违反计划生育政策;年内个人3次被投诉并经过查实;收受“红包”者、严重的乱收费、私设小金库、收费作弊、贪污、私自采购卫生材料和药品等违反财经纪律和有关规定并经查实者;发生重大安全责任事故, 如火灾、爆炸、中毒等引起财物损失和人身伤害的, 公共财产失窃5 000元以上的;麻醉药品失窃;违反院感管理制度造成病区在短期内发生3例以上同一病原体院内感染爆发事件 (公共突发卫生事件除外) 。

3 科室综合目标考核方案的实践

在医院绩效工资分配方案的基础上, 将基层公立医院的“公益性”内容融入到综合目标管理系统中去, 形成了独具特色的医院综合目标管理系统。

3.1 考核组织

成立医院科室综合目标管理考核工作小组, 组长由院长担任, 成员由院领导班子其他成员、各职能科室主要负责人组成。分管人事工作的院领导班子成员担任考核小组办公室主任, 院办公室负责组织、协调、考核的实施工作, 医务科负责业务考核工作, 其他职能科室根据各自职责负责对相关考核项目的考核评分。

3.2 考核原则

3.2.1 考核对象责、权、利统一原则。

按照科室主任 (科长) 负责制的要求, 科室主任 (科长) 为综合目标管理考核的主要对象, 即第一责任人, 承担以下责任:依法管理科室, 严格遵守各项医疗卫生法律、法规和部门规章;认真落实医院各项规章制度, 服从医院统一管理, 严格执行医院各项会议决定。享有以下待遇、职权:科室副主任、护士长、科室人才引进的荐名权;医疗设备购置的建议权;领导并参与科室绩效分配小组进行科内绩效工资的分配权;将综合目标分解至科室各级各类人员, 并与科内个人绩效考核挂钩的权力。科室副主任 (副科长) 、护士长协助科室主任管理科室, 为科室的第二责任人, 同时接受考核。

3.2.2 考核指标注重引导、不断完善原则。

根据本院运行和管理的实际水平, 在考核中先设置普遍性、杠杆性的指标, 引导各科室按照上级主管部门和医院的要求完成各项工作任务, 实现医院改革发展目标。注重患者满意度和医务人员满意度, 强化第三方评价, 引导科室坚持以“患者为中心”的服务理念。在取得经验后不断完善考核指标体系, 逐步增强评估科学性和奖惩针对性。

3.2.3 考核注重实效原则。

考核结果作为科室主任 (科长) 及其管理层成员的选拔任用、职务升迁、奖励惩戒的重要依据。通过考核评估不断发现和解决科室和医院运行管理中存在的问题, 促进科室和医院不断提高管理绩效, 提升优质服务水平。

3.2.4 考核对象:

医院所属临床、医技和职能科室。

3.3 考核内容

主要包括“基础考核”、“综合考评”两部分。 (1) 临床、医技科室考核指标:基础考核包括质控指标、工作量指标、医疗安全指标、教学科研指标等4大指标。综合考评包括行风服务指标、科室人才建设、科室整体发展对医院的贡献、科室核心竞争力、重大活动参与度等5个方面的内容。 (2) 职能科室考核指标:基础考核包括履行基本职责、科室执行力、工作成效等3项指标。 综合考评包括行风服务、部门管理改进、部门工作述职、部门对医院发展的贡献、重大活动参与度等5个方面的内容。

3.4 考核程序

3.4.1 职能科室评分。

由医务科组织各职能科室开展业务考核。各职能科室采取听取报告、查阅资料、现场查看等方式, 根据《医院科室综合目标管理考核评分表》采取得分法完成所有考核项目的评分。扣分的项目, 需填写扣分原因。

3.4.2 满意度测评。

包括:患者对科室的满意度、院内员工对科室的满意度。由院办公室组织以问卷调查方式或邀请第三方评价方式进行考核评分。

3.4.3 院领导班子或专家委员会评分。

院领导或专家委员会根据自己掌握的各科室运行和管理情况, 对被考核单位进行评分。

3.4.4 考核结果评定及等次确定。

(1) 考核结果评定:基础考核评分 (基准分700分) , 占总分权重为70%; 分值计算方法:实际得分/基准分×100。综合考评得分 (基准分300分) , 占总分权重为30%, 其中院领导班子或专家委员会评分100分, 占总分权重为10%, 本项分值计算方法:∑院领导 (专家委员会) 的评分/参与评分的院领导 (专家) 数;行风服务评分200分, 占总分权重的20%, 其中医德医风、劳动纪律管理分别为30分, 各占3%的权重, 患者对考核科室的满意度以及职工对考核科室的满意度分别为80分、60分, 分别各占8%、6%权重, 本项分值计算方法:医德医风得分×3%+劳动纪律管理得分×3%+患者对考核科室的满意度 (%) ×100×8%+科室职工对考核科室的满意度 (%) ×100×6%。医院季度、年度考核总分=基础考核得分×70%+综合考评得分×30%。院办公室对各职能科室的考核赋分进行核查。根据院领导班子或专家委员会考核评分以及各职能科室的评分, 计算被考核单位的综合评分, 提出各科室的考核结果等次, 报院领导研究确定最终等级。 (2) 考核等次确定:考核根据得分高低评定分A (得分≥85) 、B (85>得分≥80) 、C (80>得分≥75) 、D (得分<75) 4个等级。考核等级根据考核期得分情况, 实行动态管理, 上一考核期所评定等级不适用下一考核期。考核科室及其工作人员凡有下列情况之一的, 实行一票否决, 按D级 (以下等级) 处理:出现医疗事故或医疗纠纷且造成医院重大损失的;违反计划生育政策的;经查实有违反党风廉政和行风建设要求行为的;拒绝参加上级或医院组织的公益活动的;有其他严重违反法律、法规或诊疗常规行为, 造成严重后果的。

3.5 考核等级的应用

3.5.1 综合目标考核结果与科室主任及其科室绩效工资和奖金分配直接挂钩。 (1) 季度兑现:绩效工资实际分配额=科室季度绩效工资总额×季度综合目标考核考核得分/100。 (2) 年终兑现:年度考核得分为D级及以下 (<75) 的科室, 科室主任、副主任、护士长职务津贴分别扣发100%、50%、50%, 已经按月发放的, 年终一次性扣回;得分达到C级 (≥75, <80) 的科室, 科室主任、副主任、护士长职务津贴足额发放;得分达到B级 (≥80, <85) 的科室, 年终按科室在岗人员人数1 000元/人的额度, 给予科室一次性奖励;得分达到A级 (≥85) 的科室, 年终按科室在岗人员人数1 500元/人的额度, 给予科室一次性奖励;奖励总金额的30%直接奖给科主任, 副主任、护士长各奖10% (尚未配备副主任的科室, 科主任奖35%, 护士长奖15%) , 另50%由科主任和科室绩效考核小组根据科内年度考核情况对科室人员 (不含科主任、副主任、护士长) 进行奖励。

3.5.2 根据考核得分评级情况给予奖惩。 (1) 年度被评为A级的科室, 医院给予通报表彰, 科室及其负责人在年度评先选优活动中优先考虑推荐。 (2) 年度被评为C级以下的科室, 医院将对科室主任 (科长) 、护士长给予相应的处罚, 年度考核不能评为优秀。其中, 一年被评为C级的, 给予通报提醒注意;连续两年被评为C级, 给予黄牌警告, 对科室主任 (科长) 、护士长提出交流轮岗或解聘处理。 (3) 年度被评为D级的科室, 责令科室主任 (科长) 、护士长自动辞职, 如不辞职则直接解聘。

4 结论

4.1 绩效考核是医院实现其目标和效益的关键所在, 是一项非常复杂的系统工程, 涉及到医院管理的各个方面, 因而在评估的过程中, 需要运用绩效与关键绩效指标法的原理与方法, 协调各个部门对医院实现有效评估。

4.2 在医疗卫生改革进入到关键时期, 政府加大对医院的投资, 强调公立医院公立性大背景下, 该院成功地将绩效考核与科室医疗质量指标考核相结合, 将绩效考核与精神文明指标考核相结合, 将绩效考核与行政管理指标考核相结合, 将患者满意度从众多考核项目中分离出来, 探索出切实有效的医院管理模式。

4.3 该院综合目标管理的特点是:充分运用绩效考核的KPI法, 根据SMART原则, 将绩效考核作为综合目标考核的中心内容, 将科室医疗质量指标考核作为绩效考核的中心内容, 通过对医院内部运作过程中关键成功要素的提炼和归纳, 例如各个科室精神文明建设、行政管理等环节的管理评估, 设定好评估内容和指标, 对于各个指标赋予权重。实践证明, 这是进行绩效评估、实现医院综合效益的有效方法。

参考文献

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[4]王勋英.医院实施绩效考核的实践与体会 (J) .中国农村卫生事业管理, 2003, 23 (12) :28-29.

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篇4：医技科室考核标准(精)

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 科室设置合理、整洁卫生；工作人员在岗在位； 科室面貌 30分 衣帽整齐、整洁，佩戴胸卡；仪容端庄、待人医热情；工作有序。（一人一项不合格扣2分）德 要求团结协作，互敬互学。如果出现互相攻击、互相拆台，一次扣科室10分，由此引起纠纷该医 项不得分；脱岗、吵架（包括工作人员之间、组织纪律 30分

工作人员与患者或患者家属之间）每次扣科室5

风分；串岗、迟到早退一次扣科室2分，有打架（100事件该项不得分。分）患者对科室工作的满意度达到95%，降低一个 医患关系 40分 百分点扣2分；患者批评和举报落实一项扣责任科室2分，相同问题再次出现扣5分；

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得分 ⒈将3个月的业务学习考核成绩进行平均，平均得分即为本科室业务学习得分。业务学习100分 ⒉一人无故不到会扣2分。3．科室没有坚持每周业务学习每次扣5分

1、和上年同期进行比较，超过1个百分点加5分以上，降低1个百分点，扣5分； 经济收入 200分

2、进行成本核算，每盈余100元加1分，亏损100元扣1分。和上年同期比较，每超过1个百分点加5分，降

工作量（检查人次）200分 低1个百分点扣5分。

医学影像(X线、CT)质量督察标准

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 现场一人抽签、投照或扫描上⒈能做全身各部位X线、CT检查（含头颅、述部位之一，提问位置摆法、颈、胸、腰椎、胸、腹部、骨盆、四肢、副10分 中心线等，抽片检查少一项扣 鼻窦、乳突、喉部等）1分，操作有误扣1分，答不全扣0.5分。6分 现场查看，1人不到位扣1分 2．工作人员、病人防护到位

技 2分 一项不合格扣0.5分 ⒊暗室管理（包括胶片，暗盒、药水等）术 组 2分 一项不合格扣0.5分 ⒋胶片管理（借阅片制度、存档情况）按部颁标准，甲、乙、丙、废四级检查，抽连续号100号统⒌X线片质量： 15分 计，甲级片率不达标者少1%扣甲级片率≥40%

1分，直至11分，合格片率不合格片率为97% 达标者少0.5扣1分至11分。抽片5份，分析造影片质量，5分 ⒈能做胃肠、肾盂造影 每份1分。

⒉能做特殊造影（关节、椎管、心脏、大抽片5份，分析其质量，每份15分

血管、气腹、泪囊、瘘管、T型管）分。⒊CT室能做全身各部位增强扫描（CT室抽片5分，分析增强片质量，每为1+2）如头颅、垂体、肺结节、肝、胆、5分 份1分。肾、胰等。⒋X线检查阳性率≥50%，CT检查阳性率抽连续号100份，少1%扣0.55分 ≥60% 分，直至扣完。⒌报告书写质量检查：①文字简练、通畅；抽片10份，四项中一项不正确②字迹清楚、易认；③X线征象分析全面；20分 诊扣0.5分。④报告术语准确恰当。传染病及时报告。断诊断意见要求客观性、科学性、组 ⒍诊断意见：诊断意见，初步诊断意见，逻辑性、准确性。①抽片15份10分

分析性诊断意见。一项不符合扣1分，直至扣完。②错报、漏报、误报一次扣5分。查病历10份，看出院诊断符合⒎临床与放射诊断符合率≥90 5分 率，据“6”之诊断，错一项扣 0.5分，至扣完。查检查登记本一处登记不规范⒏执行X线拍片和CT检查登记、传染病10分 扣 0.5 分，每漏一人次扣1 分，报告制度。漏报每例扣2分。

临床检验质量考核标准

检查项目 标准分

检查评分标准 扣分原因 得

分 ⒈二级医院检验科应独立设置临床常规检验室、生化室、免疫血清室、细菌室、骨髓检验室、输血科。科室总分值为10分，每差1项扣510分 设分 ⒉科室布局及流程安全、合理，标志醒目，置 方便患者，并符合控感要求，建立消毒隔离措施。⒈制定《检验科工作制度》、《检验科查对管制度》、《各专业实验室工作制度》、《值班 理 制度》及院感各项制度等并付诸实施。

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒉人员职责明确，要有明确的量化管理考核标准。科室实行科主任领导下的专业组制长负责制。度及人9分 总分9分，每差1项扣3分。员⒊特殊检验人员应经过上岗培训，并具有职执业资格。工作人员应具有临床检

验专业责 任职资格。⒈所用试剂必须标明试剂生产日期、失效试 日期、保存条件、保存期限等，并在充许总分值为10分，每差1项扣5 范围内使用。大型仪器（五分类血球仪、10分 分。剂 进口血培养及细菌鉴定药敏仪等）应做到使用仪器制造商配套试剂，减少实验误差。

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒉HBsAg、抗HCV、抗HIV（艾滋病抗体）、管 梅毒抗体试剂、血型鉴定试剂应为国家药 品生物制品鉴定所批准检验合格产品，并 理 贴有防伪商标。放射免疫检测试剂应为国家正规厂家生产，具有三证。⒈建立万元以上仪器设备维护保养方案并对使用中发生的故障及排除过程如实记录。设备10分 总分10分，每差1项扣5分。

⒉应建立全自动生化仪、五分类血球仪、管分析天平、精密加样器等仪器设备校准和理 校准确认方法与规定并定期校准，及时报废经计量部门检定不合格仪器。

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒈应对科室工作人员定期培训、考试、考核，同时建立个人业务考核档案，积极参加本专业继续医学教育项目，开展科内业务交流与讲座。⒉建立各实验室操作规程，并严格执行，环建立各项登记本如《接收标本登记本》、《报 告急查结果登记本》、《发送报告单登记节

本》、《血液入库登记本》、《血库配发血登 质记本》等。公布《急诊检验项目范围》并

付诸实施。量

⒊严格遵循技术、设备准入制度，每年引进开展新技术新项目。

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒋积极推广成分输血，成分血使用率应达标，要求≥70%。⒌交叉配血记录和各项检验记录至少保存3年，血库配血血样至少保存一周。⒍为杜绝输血事故发生，应常规开展凝聚环

胺配血技术及病人输血前乙肝、丙肝、梅 节毒、艾滋病筛检。18 总分18分，每差1项扣2分。⒎建立检验结果审核、复核、异常结果复质

查制度，特殊检验（梅毒、稀有血型鉴定 量等）阳性报告应由主任审核后发出。艾滋

病初筛阳性应由主任审核后按程序审报确诊。设立异常结果复查制（如白细胞计数≥15或≤2.0G/L，Hb＜80g/L，PLT＜80G/L，病毒抗原、抗体可疑阳性，结果与临床诊断不符）并严格执行，做好登记。

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒏做好控感工作：静脉及末稍采血严格执行“一人一针一管一巾一带一消毒”，一次性针管、试管、采血针、尿杯等用后消毒、环毁形，严禁重复使用，检验后的标本严格 节消毒处理，化验报告单消毒后发放。急诊检⒐能提供24小时急诊及供血服务。质平诊12小时内出验项目2小时内出报告，量 报告（细菌培养等特殊项目除外），并公布急诊检验项目范围及相关服务承诺，接受患者监督。⒈室内质控必做项目：①临检类：WBC、Hb、PLT；②生化类：常规生化项目：ALT、BuN、+++室GLU、K、Na、CL、Ca2。③免疫类：HbsAg、内 抗HCV、抗HIV、放免项目。④细菌类：细菌检测试验和药敏定性试验。

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒉要求：①质控标本应与患者标本同时同种方法检测；②定量检验项目，每一批次操作最少能有一至两个质控品进行质控；定性项目每一批次操作至少设一个阳性和质一个阴性质控品（现场查看）③质控结果量处在可接受范围时，实验室可发出同批次总分24分，2项共8条，每差24分

控检验报告；当处在不可纠正范围时，应先1条扣3分。制 寻找原因，再依此做出正常的纠正处理，方可发出报告。质控不合格不得发出检验报告，并采取积极补救措施，如重新检验等。④室内质控必须有详细记录，以供查阅和作为质量改进的依据。检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 ⒈目标： ①生化检验：总PT得分≥80分。②专业合格率：二级医院≥80%专业合格。其中不合格专业限一年内整改，达到合格。室间总分值19分，2项共4条。其质19分 中第2项第①条占4分，其余

⒉要求（查看近三年质评结果）： 量各条占5分。①根据实际开展项目情况参加相应专业的评省临检中心质评。价 ②室间质评样本的检测必须按照患者标本检测相同方法进行，禁止对质评样本进行反复多次检测，严禁进行室间结果的互相核对、抄袭、修改，杜绝虚假现象发生。

人民医院超声质量检查标准

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得分 10分（每熟练掌握仪器的深度增益补偿，聚焦、滤⒈仪器操作及调节水平项2.5分）波，掌握仪器初始状态的各种参数。腹部、盆腔或浅表器官10分）抽2个系⒉操作方法及观察分析 20分 统。诊 断 ＞50% 10分 技 阳性率 30%~49% 6分 10 分 10%~29% 2分 月均 15例 20分 回访率 术 ⒊报告及回访 月均 5~10例 15分 40分 20 分 月均 2~5例 10分 报 告 项目全、无错别字、字体清无组 书 写 涂改、描述语言与诊断相符（上 10 分 述每项次2.5分）有摄片功能（热敏纸或图文系统）2分 质控小 ⒋资料存档及质控 5分 每半月1次

2分 组检查 每1月1次 1分 登记本

检查项目 标准分 检查评分标准 扣分原因 得 分 腔内超声 2分 三 维 1分 ⒌新项目 5分

介入（造影）2分 ⒈彩色多普勒上岗证+执业按合格人员百分比打分

一机一人两5分 医师证 证全 紫外线消毒 2分 资⒉消毒隔离制度 介入腔内消毒 1分 5分 格消毒液的配置制 2分 及制⒊大型仪器使用状况登记每个登记本2.5分 5分 度 本，维修状况登记本 每周1次 5分 半月1次 3分 ⒋业务学习状况 5分 1 月1次 1分

说明：

一、该考核标准共分为5个项目，共计600分，具体项目、分值及所占比例如下表所示： 项目 医德医风 经济收入 工作量

业务学习质量考核 分值 100 100 100 50 250 所占比例 16.70% 16.70% 16.70% 8.33% 41.67%

二、医院将以此标准做为医技科室考核的依据，前面四项各医技科室通用，第五项根据各专业所定的标准进行考核。

三、、该标准将依据临床工作的实际情况适时调整。

四、如果科室出现以下情况，医德医风项将不得分。

1、发生医疗事故；责任人将按有关规定另行处理；涉及到的经济损失及法律责任按有关办法及法规处理。

2、院内职工出现打架斗殴事件。

3、出现互相拆台、攻击，造成不良影响。

4、发生医疗纠纷，影响医院的正常工作秩序，负面影响较大，经医院调查，科室确有责任的。

五、除过第三条中的规定以外，表中每个单项的最高扣分为该项得分，直至扣完，不实行倒扣。

六、人员资格及科室设置等如果是由院方原因造成则不扣科室分数。

篇5：手术科室医疗质量管理考核标准

目 1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制目标与计划。

一、科

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月室质

2、是否按时参加医院及科室会议。

1、每项不符合要求扣2分。活动一次。量管

3、是否及时传达会议内容。2.科室质量与安全管理小组未4．质控工作能体现质量持续改进。理工

4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分 5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。作

5、科室排班等资料是否及时上报。6．科室质控资料记录齐全。7．科室管理规范、符合标准。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。

二、依

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。法执 每项不符合要求扣2分。

3、严格执行技术准入制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。业

4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为

三、住不规范或遗漏并发症的诊断。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分院患

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或

3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。疗工病情加重、住院时间延长者。

4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

作

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意

5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

1、科室有病历质控人员及措施

2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。

3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每项病历缺陷扣1分。3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补

1、科室病历质控人员定期开展质控活动

2、每处医师未签字扣0.2分。

四、医记，出院记录应在患者出院后24h完成。

2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

3、病历出现复制扣2分。疗文

4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连 书质

3、抽查申请单、处方，检查书写质量。

4、出现丙级病历该项不得分。续3天的病程记录 量

4、病历未及时打印视为未完成。

5、未能按时交回档案室的每份

5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。病历扣1分

6、甲级病历≥90%，无丙级病历。

7、申请单、处方等文书书写规范。

8、病历及时打印，医护人员及时签字。

9、出院病历应按时交回档案室。

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有

2、危重病人未及时下病危和抢新技术新项目准入制度等核心制度。关的核心制度的落实情况。救扣2分。

2、严格执行术前讨论制度

2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班

3、无住院超过30天患者评价

五、医

3、严格执行医嘱制度。记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。的扣1分 疗工

4、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分

4、无完整的医疗技术管理资料作、核

5、执行患者评估管理制度。析记录与持续改进。扣0.5分 心制

6、严格执行医疗技术准入与管理制度。

4、检查科室医疗技术管理资料

5、无需要授权的高风险技术目度执

7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行

5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况 录扣0.5分 行情技术能力与质量绩效的评价

6、查传染病报告率是否达标

6、无患者评估管制度扣1分 况

8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流

7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

7、传染病漏报1例扣1分 程，传染病报告率达100% 包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

8、医患沟通、知情告知不达要

9、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者

8、对患者进行调查，了解沟通情况。求，每项扣0.2分。知情同意制度，规范书写告知文书。

9、检查科室手术分级目录及人员授权情况

9、无手术分级目录的扣0.510、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度 分，人员未授权的扣0.5分

1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历 各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和

1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊项。断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，六、围况是否适当 术中术式改变等及时告知家属或委托人。手术

2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书考核要点一项达不到要求的根

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防 期管书写是否及时 据程度扣0.5-1分 措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在理

3、手术核查、风险评估执行率100% 病历中。

4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在划再次手术有分析、反馈整改记录 术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记

5、特殊（重大）手术及时上报审批 录。

5、严格执行手术安全核查制度，认真填写《手术安全核查表》

6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改。

7、规范执行特殊（重大）手术审批制度

1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，1、科室未执行抗菌药物临床应严格执行抗菌药物临床应用管理制度 用管理制度及分级管理制度的1、检查科室规范使用抗菌药管理情况

2、严格执行抗菌药物分级管理制度 扣1分

2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分

3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书

2、抗菌药物相关指标不达标的级管理制度执行情况

4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求 每项扣0.5分

七、合3、检查科室药占比

5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内

3、药占比超出规定要求的扣1理用

4、检查抗菌药物各项指标达标情况

6、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药使用比例≤30%；Ⅰ类切口手术预分 防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗药

5、检查药物不良反应监测记录

4、未开展药物不良反应监测的菌药物时间控制在术前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外

7、药品收入占总收入的比例符合规定

5、没有有激素类、血液制剂以营养的规范指南，并有用药评价记录

8、开展药物不良反应监测 及肠道外营养的规范指南的扣

7、查看I类切口手术用药情况是否达标

9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营1分，无用药评价记录的扣0.5养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定 分

1、正确掌握临床输血指征

2、按要求进行输血前检查

1、临床用血工作一项达不到要

八、输

3、输血四单齐全 求扣0.2-1分 血管抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查

4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续

2、成分输血比例和成分输血适理

5、开展成分输血比例≥90%，红细胞使用率≥80%，全血和成分应症合格率不达标扣0.5分 输血适应症合格率100%

1、未开展单病种管理扣5分。

九、单

1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入

2、未开展临床路径工作扣5病种

1、检查单病种管理制度，查相关登记。组率不低于50%，完成率不低于70% 分。及临

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临

2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，3、未按时上报临床路径的扣2床路床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、并对临床路径工作有分析记录 分。径管满意度调查。

3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书

4、无分析记录的扣1分 理

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

十、患

2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标者安

3、正确、规范执行口头医嘱。落实情况。1项不合格扣2分。全目

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

2、检查危急值登记、签字及处理记录。标

5、规范特殊药物管理，提高用药安全。

3、检查口头医嘱执行情况。

6、严格执行术后病人交接制度

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险1．有过失投诉扣1分。

十一、1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷识别、评估、分析处理等 2．发生医疗差错扣2分。医疗登记等。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3．发生医疗事故扣3分。安全

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、积极开展不良事件报告制度。4．其他不符合要求每项扣1管理

3、有无私自外转病人或院外取药。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。分。

1、科室有教学计划并按计划实施

1、查看科室教学计划

十二、2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每2、查看相关教学记录、培训情况 教学月不少于2次

3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟及三

3、按时参加院内其他学术活动 1项不合格扣0.5分 练程度 基情

4、科室人员三基考核合格率100%

4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件况

5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识 的知晓