先心病的治疗及围术期护理

先心病的治疗及围术期护理（精选6篇）

篇1：先心病的治疗及围术期护理

先心病的治疗及围术期护理

心外科

王丽丽

首先，我们来了解一下心脏是如何工作的？

心脏是一个肌肉泵，日夜不停地将含氧多的血液泵入主动脉，再经全身的动脉系统供应全身，满足身体对 营养成分的需求。同时将已经消耗了氧和营养物质的静脉血泵入肺动脉及肺，这些血液在肺部可以获得充 分的氧气。心脏能够维持正常功能有赖于其结构的正常，心脏及大血管的主要结构有右心房、右心室、肺 动脉、左心房、左心室、主动脉，心房与心室之间通过房室瓣相连接，右侧称三尖瓣，左侧称二尖瓣。主 动脉与左心室之间，肺动脉与右室之间的瓣膜分别称主动脉瓣和肺动脉瓣。左右心房之间有薄的肌性隔，左右心室之间有厚的肌性隔，分别称房间隔及室间隔。上述结构异常均可以或多或少地影响心脏功能。体循环途径(大循环)

当心室收缩时，含氧和营养物质丰富的鲜红色的动脉血，自左心室流入主动脉，再经各级动脉分支到达全身各部的毛细血管。在此进行组织内物质交换和气体交换后，血液变成含有代谢产物及较多二氧化碳的暗红色的静脉血，再经各级静脉，最后经上、下腔静脉和冠状窦流回右心房，血液沿上述途径的循环称为体循环或大循环。

肺循环途径(小循环)

经体循环返回心的静脉血，从右心房流入右心室。当右心室收缩时，血液从右心室流入肺动脉干，经其各级分支最后至肺泡壁的毛细血管网。血液在此进行气体交换，排出二氧化碳，吸进氧气后，使静脉血变成动脉血，再经肺静脉返回左心房。血液沿上述途径的循环称为肺循环或小循环。

由于心被中隔分为左、右两半，所以动、静脉血完全分流不相混合。左心房和左心室因含动脉血，称动脉心（左半心）；右心房和右心室因含静脉血，称静脉心（右半心）体循环起于左半心止于右半心，而肺循环则起于右半心止于左半心。两循环通过左、右房室口相连续成为完整的血液循环。

先天性心脏病定义

先天性心脏病有什么危害

（一）先天性心脏病定义

出生时就有心脏结构的异常称为先天性心脏病，如左右心房之间隔有缺损称房间隔缺损，左右心室之间 隔有缺损称室间隔缺损。各处瓣膜均可有狭窄或闭锁，如肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄。心室亦可一侧 发育不良或缺如，如左心发育不良、单心室。心脏各腔及动、静脉之间连接亦可以异常，如完全性大动 脉转位，完全性或部分性肺静脉畸形引流。也可能多种畸形同时存在，如法鲁氏四联症等。

（二）先天性心脏病有什么危害

正常情况下，心脏内的血液是沿着一个方向流动的，在有先天性心脏病的情况下，心脏的结构发生了改变，血流动力学发生了障碍，首先可以出现机体组织器官供血障碍，造成组织缺氧，影响患儿生长发育；其次可造成肺部血流增加，容易反复发生肺部感染；第三血流动力学异常还可加重心脏的负担，发生心力衰竭，诱发恶性心律失常甚至猝死；第四心脏结构异常造成的血液湍流可造成局部心内膜结构受损，容易滋生细菌，发生感染性心内膜炎。此外，先心病除了会造成以上身体方面的损害外，还可给患儿造成心理上的伤害，先天性心脏病会给家庭的幸福生活蒙上阴影，给患儿的心灵造成程度不等的创伤，影响患儿的身心健康，严重的可造成人格缺陷。

（三）先天性心脏病的病因

引发先心病的主要原因可分为环境因素和遗传因素即七大高危因素

1、有先天性心脏病家族遗传史

2、孕妇患有糖尿病

3、孕妇在妊娠早期接触致畸药物

4、妊娠早期受到放射性物质

5、病毒感染

6、近亲婚配

7、不良嗜好

（四）先天性心脏病的诊断 1.听诊 2.心电图 3.胸部X线 4.超声心动图 5.右心导管检查

先天性心脏病的诊断

1、医生的听诊及查体是一步重要的检查，不可忽视。听到心脏杂音是考虑心脏疾病的一个最重要体征，大多因此而进行进一步的检查．

2、心电图是古老而普及的检查手段，但仍必须重视，一些先天性心脏病有其特有的改变，如房间隔缺损，约70%-80%出现右束支传导阻滞，室间隔缺损及动脉导管未闭为左心室肥厚，心内膜垫缺损有右心室扩大伴电轴左偏及I度房室传导阻滞。

3、胸部X线检查发现异常心影及肺血的分布多少，可提示有先天性心脏病，如肺血增多，心影扩大，无青紫，多见于室缺，动脉导管未闭；肺血减少，靴型心，伴青紫，可能有法鲁氏四联症等。

4、前超声心动图及彩色多普勒的应用，使近90%的先天性心脏病可以得到明确诊断，而免于导管及选择性心血管造影的检查。

5、导管及心血管造影检查用于其他诊断手段难以确诊的心脏疾病，或伴严重并发症如重度肺动脉高压等为明确诊断及确定手术适应症，亦是必不可少的检查。

6、核磁共振、三维成像等技术亦是目前发展起来的新的检查手段。核磁共振对主动脉缩窄及大动脉疾病的诊断有重要价值。

先天性心脏病分类

先天性心脏病的分类目前尚不完全统一，根据血液分流情况，临床上有无紫绀及紫绀出现的早晚可分为三型:

1、左向右分流型（潜伏青紫型）

2、右向左分流型(青紫型)

3、无分流型(无青紫型)

（1）.左向右分流型（潜伏青紫型）：此型心脏左右两侧血流循环途径之间有异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫。当啼哭、屏气或任何病理情况，致使肺动脉或右心室压力增高，并超过左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫。如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。

（2）.右向左分流型(青紫型)：此型心脏左右两侧血液循环途径之间有异常通道，使右心压力高于左心压力，使血流从右侧心腔向左分流，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫。如法鲁氏四联症、法鲁氏三联症、大血管错位、主动脉干永存等。

（3）.无分流型(无青紫型)：即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流，不产生紫绀。如右位心、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压．

治

疗

左向右分流型先心病的最佳治疗时间 右向左分流型先心病的最佳治疗时间

两种治疗方法及区别

1、两者的区别:主要在于，手术治疗适用范围较广，能根治各种简单、复杂先天性心脏病，但有一定的创伤，术后恢复时间相对较长，还会留下手术疤痕影响美观。而介入治疗适用范围较窄，价格较高，但无创伤，术后恢复快，无手术疤痕。与传统的开胸手术相比，介入治疗室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄具有以下优点，对儿童是十分适合的：一.不需要开胸，创伤小，对儿童来说，使胸部不留刀痕而不影响美观；不需要全麻及体外循环，儿童体质不同于成人，避免了因全麻、体外循环带来的风险；术中失血少，不需要输血；并发症少，安全性高。二.住院时间短，恢复快，术后也无需服用任何药物。三.治疗效果好。封堵器植入心脏后1个月人体自身的内皮细胞就已覆盖在其表面，3个月后内皮细胞就完全将封堵器包埋，不会发生封堵器脱落。这种介入治疗先天性心脏病的方法经过临床实践，不断改进，现在已基本成熟了。经过数年的随访观察，所有经过介入治疗的先天性心脏病病人完全恢复正常，其生长发育不受影响，并能胜任一切工作、学习和生活。

左向右分流型先心病的最佳治疗时间

左向右分流型先心病的手术安全性很高只要选择好手术的时期，手术的远期效果就会很好，患儿术后的成长发育也几乎和正常儿童一样。

2、动脉导管未闭最好在3岁前手术。如果拖到10岁以后再做手术，不仅费用高、风险大，而且手术的远期效果也不理想。治疗导管未闭有两种方法：一种是开刀，一种是介入治疗。两种治疗效果都很好。

3、房间隔缺损最佳治疗年龄在2～6岁，然而不少病人都是在30岁、40岁甚至50岁时才发现自己患有这种心脏病，因为房间隔缺损的病情发展非常缓慢，容易被病人忽视。50～60岁，甚至年龄更大的病人也可以做手术，但有一定风险，房间隔缺损的治疗包括介入和开刀。

4、室间隔缺损小的、无症状的室间隔缺损最佳年龄为3～5岁；大的室间隔缺损年龄越小治疗效果越好，可以出生2～3个月就进行手术。对于经常发作肺炎的婴幼儿来说，应该在两次肺炎的间期做。有“大室缺”的孩子，如果不尽早手术，到了一定年龄，孩子就会出现严重的肺动脉高压，手术的危险性就会大大增加，远期效果也不好。对于只有2～3毫米的“小室缺”，可以等到5～6岁时再决定是否手术。室间隔缺损的治疗包括介入和开刀。

右向左分流型先心病的最佳治疗时间

1、法鲁氏四联症是最常见的复杂先心病之一。一般来说，孩子在1～3岁时进行手术最为合适。最好不要超过10岁。若超过15岁，手术的风险就会增加，远期效果也会差一些。法鲁氏四联症只能通过手术矫治，目前尚不能进行介入治疗。

左向右分流型先心病：房间隔缺损

房间隔缺损是指原始心房间隔在发生，吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。

房缺可单独存在，也可与其他心血管畸形合并存在．房缺是最常见的先心病之一，占17．1％．女性多见，女性与男性之比约为1．6：1。房间隔缺损根据胚胎发育可分为继发孔型及原发孔型缺损两大类，通常所称的房缺即指继发孔型房缺。

病理改变及临床表现

房缺最基本的血液动力学改变是心房水平的左向右分流。分流量视缺损的大小和两房间压力差有所不 同。其病变过程可分为三个阶段。

介入治疗具体方法

先天性心脏病的介入治疗主要有封堵器堵闭和球囊扩张两项主要技术，对于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性缺损使用堵闭术，而对于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等疾病则使用球囊扩张术治疗。有各自的适应症和禁忌症不再分类叙述． 首先简单了解一下房间隔缺 损介入治疗的方法：局部麻醉，术中超声波监测。穿刺右股静脉（动脉），放置7F鞘管后，静脉注射肝素6000u，进长指引导丝及右心导管测肺动脉压和右心室压，进行血流动力学评价，行ASD封堵术，建立股静脉，右心房，左心房至肺静脉的通道，在X线透视和超声指导下，将输送鞘通过ASD进入左心房，在左心房内释放前伞，前伞张开后，回撤整个输送系统，使前伞与ASD左房面充分相贴，“腰部”紧卡ASD处，继续回撤输送鞘管，使右心房侧的后伞张开，使之紧贴于房间隔右房面。经超声证实封堵器位置、大小、形态合适、二尖瓣活动、腔静脉、肺静脉回流正常，释放封堵器，撤出所有输送器材，完成封堵．  介入术前护理要点

心理护理:向病人及家属介绍手术目的、方法及注意事项，主动与病人及家属交谈，了解病人的具体要求、心理活动，针对不同的心理做好耐心、细致的解释工作，以消除思想顾虑，使病人以最佳心态接受手术治疗。

患者身体方面的准备:做相关检查如凝血系列、输血系列、血常规、肝功能、肾功能等，做抗菌素皮试和碘过敏试验，备皮，准备双侧腹股沟和会阴部的皮肤，如病情允许，可淋浴，更换干净内衣;成人术前4h禁饮食，小儿术前12h禁饮食;术前1d～2d训练床上大小便，以免术后出现尿潴留及便秘，术前要排空膀胱;术前训练病人强有力的咳嗽，以便术中必要时做咳嗽动作，促使造影剂从血管内排空。

介入术后护理要点：

1、严格卧床并防止感染

2、密切观察病情变化

3、抗凝治疗期间的护理

4、术肢护理

5、严格卧床并防止感染： 全麻患儿去枕平卧6h，头偏向一侧，保持下肢伸直并制动24小时，不合作时给予镇静剂，卧床24～48h后可下床活动，局麻患者平卧12h后即可活动，嘱患者多饮水，以利于造影剂排出。术后观察伤口情况，保持局部皮肤清洁干燥，常规抗感染治疗3～5天，定时测体温，术后72h内体温升高常为手术反应，如体温过高或术后4～6天体温仍升高，应及时报告医生，加强抗感染治疗同时注意病室环境清洁，按时通风换气、紫外线消毒。

6、切观察病情变化：由于术后早期封堵器尚未完全固定，易出现心律失常，所以患儿入病房后，给患儿吸氧至麻醉清醒，氧流量1～2L/min，常规给予心电监护，监测心率、心律、呼吸、血压并听诊心脏有无杂音，密切观察患儿面色等变化，同时警惕溶血反应的出现及封堵器脱落导致的栓塞反应。溶血反应:常见于PDA和VSD术，注意观察患者尿液颜色、面色，有无血红蛋白尿、贫血貌，如尿常规检查结果红细胞阳性，则表明有溶血反应，及时告知医生处理。封堵器脱落:是先心病封堵术的严重并发症之一，常见于ASD封堵术，其次是VSD封堵术，少见于PDA封堵术。常为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当所致。

7、切观察病情变化：故要严格掌握操作常规，选择适当的封堵器，嘱病人术后不要剧烈运动，防止封堵器脱落，3个月后血管内皮细胞完全覆盖封堵器，这时运动不受限．需注意观察有无栓塞症状如肢体感觉、活动度、皮肤颜色，患者意识、语言，有无胸痛、干咳、咯血等。对血液高凝状态、有栓塞史的患者，术后可用低分子肝素100U/kg腹壁皮下注射，1次/12h;术后24h至3个月口服阿司匹林，并注意观察皮肤粘膜及吐、泻物中有无出血征象，如有异常，立即报告医师进行处理，教育患者避免导致出血的危险因素，如外伤、碰撞、剧烈运动等。

8、疗期间的护理：由于封堵器是网状结构，血小板易在此处凝聚，而发生血栓形成，脱落后可导致脑梗塞或其他脏器栓塞，所以术后须严格的抗凝治疗，可应用肠溶阿司匹林或力抗栓等药物，用药期间注意观察皮肤、穿刺部位有无瘀血及其他出血倾向，注意监测血压、尿色、意识、瞳孔等变化。复查血小板和凝血酶原时间，以防抗凝过度引起出血。必要时可根据血化验检查调整抗凝药物剂量，出现异常及时报告医生。

9、术肢护理

① 防止穿刺部位出血:伤口局部沙袋压迫6～8h，术肢伸直平卧24h，尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压动作，如有上述行为须用手按压伤口，从健侧递取便盆，避免术肢弯曲，造成伤口出血。注意观察伤口有无渗血、肿胀、触痛，皮肤青紫、瘀斑等，如有异常，及时查明原因并处理。

②．观察术肢血液循环：观察有无足背动脉搏动消失，皮肤苍白、冰冷等动脉栓塞征象。长时间卧床易引起腰腿酸痛，嘱患者在保持穿刺侧腿伸直位的基础上，采取平卧与左侧卧位交替，指导家属为其按摩腰背及肢体，以缓解不适。 病理改变

 临床症状、1.紫绀：为本病最突出的症状、2.呼吸困难和乏力、3.蹲踞：是本病的特征性姿势

术前治疗与护理

1、床休息，减少活动，控制液体输入量，出入量呈负平衡，注意维持水电解质平衡

2、遵医嘱给予间断或持续的氧气吸人

3、预防和治疗低氧血症

4、积极控制感染

5、加强营养，补充必要的营养成份如蛋白质，脂肪，氨基酸，维生素．改善心肌营养，供给心肌能量

6、纠正心力衰竭，改善循环

7、加强呼吸道护理，做好呼吸道准备

8、心理护理

9、术前需测身长、体重，并记录在体温单上，便于准确的计算各种用药量，如麻醉药、镇静剂、抗菌素等

10、术前病人往往有凝血时间延长，需予维生素K1 10mg，每日1次，肌肉注射，连续3日，以增加凝血功能，防止术中和术后出血。

11、准备，体外循环手术须同时预备双侧腹股沟及会阴部的皮肤，备同型血和血浆1600-2000ml，手术前夜根据病情作清洁灌肠，给予适当安眠药，保证充足的睡眠，手术晨按医嘱给术前用药，为病人创造一个平静良好的精神状态。

术后护理

接受术后病人的护理程序、术后的监护及护理、接受术后病人的护理程序

1、病人平稳抬至床上，立即接上呼吸机，用寸带固定气管插管，测量插管距门齿或鼻尖的长度。

2、接心电监护仪，调好心电示波。

3、连接动脉测压管与换能器，监测动脉压。

4、连接血氧饱和度指套。

5、测血压、触摸脉搏、观察瞳孔大小及对光反应情况，注意球结膜有无水肿。听诊两肺呼吸音是否对称、清晰、有无罗音。

6、连接中心静脉测压管，测定数据。

7、其它

① 检查心包、纵隔引流管是否通畅，有无漏气，并妥善固定。② 连接并开放导尿管。

③ 若带有起搏器，将起搏器及导线加以固定。④ 用约束带固定肢体。

了解术中术后情况

术后的监护及护理 心功能监测

1、续心电监护，监测心率律，血氧饱和度的变化：患儿心脏术后，入监护室应马上接心电监护仪，严密的观察心律、心率，血氧饱和度，一般根据年龄心率控制在100~140次/分，如有异常，需及时记录，告之值班医生及时处理，由于法四右心室增厚，容易发生室性心律失常，多因血容量或胶体补充不足，心肌损伤或缺氧所致，重点观察有无房室传导阻滞

2、压监测：血压的波动主要受血容量、心脏功能、外围阻力三个因素的调节，因此术后常有心功能不全、心肌缺血、心肌收缩无力和外周阻力的改变，特别是血容量的不足而引起血压异常，严重者可出现心源性休克，如不及时发现纠正低血压，则会导到病情急骤恶化甚至发生心跳骤停的严重后果。术后以血压监护仪监测病人血液动力学的变化，每隔15分钟记1次，直到平稳改每30分钟测1次，如发现血压异常，应结合其他临床表现如心率、心律、中心静脉压、尿量、引流量、末稍循环等因素综合分析作出判断及时给以处理。法四术后最常见的并发症即低心排综合征，出现血压低，心律快，中心静脉压高，尿少等右心衰症状，护士应及时发现，通知医生及时处理．

3、中心静脉压：可反映右房压力、心脏前负荷，提示血容量和静脉张力三方面的状况，是观察血液动力学的重要指标之一，导管尖端应置于上腔静脉入右房处，正确定位，零点位置应在腋中线与第四肋交界处，正常值为6-12cmH2O,临床上常根据中心静脉压的参数来调节输血补液的用量及进度,以维持适当的血容量.每小时测记1次.须保持导管通畅,避免用中心静脉测压导管输血或其他药物如升压药、抗心律失常药物的滴注。患者若躁动、咳嗽、呕吐、抽搐或用力时，均影响CVP水平，应在病人安静10-15分钟后再行测压。严格注意无菌操作。穿刺部位每天用碘伏消毒，更换敷料1次；每天更换输液器；必须熟悉三通使用方法，确保连接管牢固可靠，防止管道脱开造成出血。生命体征平稳后及早拔除导管以免引起感染。

4、体温的观察：心脏手术的病儿，术后常可出现高热或体温过低的表现而影响心功能，高热可使心率加快，心耗氧量增加，低温可造成微循环灌注不足，故术后必须立即测量病人体温并定时作记录，一般以肛温或体温监护仪连续观察体温的变化，如体温低于35℃要棉被保暖，体温高于38℃ 予以物理或药物降温，可用头部置水袋或冰袋，安乃近肛塞剂或酒精加冰水擦洗四肢关节内面血管丰富处和背部。

5、末稍循环的观察：心血管手术后可因低心排、血容量不足、缺氧、呼吸衰竭等诸原因使机体微循环灌注不足，故必须仔细观察病人的肢体皮肤温度、湿度、颜色，动脉搏动情况以及口唇指甲的毛细血管和静脉床的充盈情况，如发现面色苍白、肢体湿冷、口唇紫绀、毛细血管充盈不足、病人表情淡漠，结合血压下降，中心静脉压下降，心率增快脉细速等，应立即予以纠正，术后须加强皮肤护理保持皮肤清洁干燥，勤更衣，注意保暖，定时更换体位，促进血液循环，预防褥疮的发生。

引流管护理

6、术后常规置心包引流、纵隔胸腔引流排出积液，防止胸腔积液，心包填塞影响心肺功能，通过观察引流量、引流性质、引流速度来判断有无胸腔、心包和纵隔的出血及渗血。术后第1个5小时内每小时引流量不超过100ml。如每小时引流量达100ml以上。并呈进行性增多。经严密观察，应积极采取药物止血，补充血容量等相应措施，如无转机须当机立断作开胸止血。如突然引流量减少，立即检查导管是否通畅，有无脱落滑出。病人如有烦躁不安、血压下降、脉压差窄、中心静脉压高、心排量减低、尿量减少时特别警惕有无心包填塞发生。每15-30分钟挤压引流管，记录引流量、色泽性质及有无血块，并计算累积量，及时地补充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。

7、发绀型心脏病人，由于侧支循环丰富，出血量较多；肝功能差的病人出血量也较多，应根据引流液的多少补血。应保持引流管通畅，避免受压、扭曲或打折，引流管的长度以患者能够翻身及活动为宜。病人清醒后可抬高床头150，循环稳定后应取半卧位，以利呼吸及引流。术后前4小时内应每15-30分钟挤压引流管1次，病情稳定后逐渐减少挤压次数。应用止血药物后要特别注意挤压引流管，以防止凝血块堵塞。挤压时要防止引流液自引流管内逆流入胸腔。引流管经皮肤处理保持无菌，有渗出时要及时更换敷料。

呼吸道的护理

8、小儿心脏术后气道管理是术后护理的重要环节，直接关系手术的成败，也影响着术后康复的进程。心脏术后的患儿大多数是带气管插管入监护室的。马上接上呼吸机同时除观察病儿的面色、口唇、四肢末梢的颜色外，还需听诊两肺呼吸音，观察胸部运动，每隔15分钟做血气分析1次，根据血气结果调整呼吸机条件。妥善固定气管插管。应及时测量并准确记录气管插管刻度，并与麻醉医生核对是否一致。气管插管有经鼻插管和经口插管两种形式，由于小儿使用的气管插管大多短浅且不带气囊，因此不管患儿使用何种插管方式，都存在容易脱出的问题（尤其是经口气管插管），由此妥善固定气管插管是非常重要的。

其次，与手术室交接班完毕后要及时通知放射科拍X线胸片，以便确定插管的位置（正确插管位置在第2胸椎下第3胸椎上或在隆突以上2cm）和了解肺部情况，在协助放射科医生搬动患儿时，应使患儿安静，避免躁动，头部切勿后仰，以防气管插管脱出或内脱。方法是双手置头颈部和腰臀部，将小儿身体水平上移，最好两人同时进行，同时观察气管插管有无打折扭曲、与呼吸机有无脱开。此时还要观察患儿面色及监护仪情况，如果出现面色发绀、呼吸急促、呼吸机报警、氧饱和度急剧下降等情况应考虑是否发生了气管插管内脱，应及时通知值班医生及麻醉医生准备重新插管。

9、气管内吸痰是清除呼吸道分泌物最有效的方法，它可以保证呼吸道通畅，减少气道阻力。患儿返回监护室循环稳定后，根据肺部听诊情况应吸痰一次，吸痰前充分体疗，选择粗细合适的吸痰管，调好负压大小，并增加呼吸机氧浓度。吸痰过程中动作轻柔，时间不宜过长（少于10秒），负压不宜过大。清洁口鼻咽腔的分泌物，避免分泌物逆流入肺部引发感染。在带管期间注意呼吸机管道的温度湿度是否适宜，防止痰痂或痰栓形成。呼吸机管道内的冷凝水及时清除，防止逆流入气管引发感染。当发现患儿呛咳或呼吸机气道压力升高时应观察冷凝水是否过多。

10、根据插管的内径选择外径是其1/2的有一定硬度和光滑的吸痰管，在每次吸痰前后纯氧加压辅助呼吸5~10次，每次冲洗用生理盐水0.5~2ml，无菌操作以一次性的无毒聚乙烯薄膜手套为理想。由于小儿的呼吸系统的解剖、生理特点，注意在吸痰操作时的动作轻柔，不然则易导致损伤出血。每一次吸痰的动作控制在5秒之内以防患儿缺氧。定期的胸部物理治疗，有利于气道分泌物的排出。

11、法四术后灌注肺发生率远多于其他先心病，是造成死亡的主要原因之一，更应加强呼吸道护理，定时翻身，拍背，吸痰，控制入水量，呼吸机辅助呼吸，加PEEP5~10cmH2O。

尿量的监护

12、尿量的多少对了解心脏术后的病儿心功能和肾功能的情况是十分重要的，因而监护室的护士不仅要详细记录尿色、性质及数量，同时要每隔1小时作一次出入量的统计工作，这样可以随时调整、补充，以保持出入量的平衡，为第二天计算各种液体的入量提供良好的依据。

术后营养的支持

13、术后除合理输血补液外，应尽力鼓励早期进食，给予营养的支持，以提高血浆蛋白、促进机体抗病毒能力、加速创伤修复、减少并发症，术后当病人清醒气管插管拔除后6小时即可饮水，如无不良反应而肠蠕动恢复良好，可逐渐过度到进食流质直至普通饮食。尽量鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食。但根据病情须限制钠盐摄入量，对不能进食如昏迷病人、气管切开病人可考虑鼻饲饮食灌喂高热量要素给予营养支持，必要时给予静脉高营养。

有创压动脉测压管路护理

14、目前临床上大多采用桡动脉、股动脉进行动脉穿刺插管，通过换能器连接血压监护装置，测压前必须正确调试零点，固定导管及三通开关，防止牵拉、脱落，造成血栓或气栓。保持动脉测压管通畅以500ml生理盐水加入20mg的肝素冲洗液定期冲洗，每隔30～60分钟冲洗1次，每次冲入2毫升液体，避免阻塞，以影响压力参数。但也要严格控制肝素冲洗液入量，以免入量过多造成出血．当监测仪上压力曲线异常时，应查找原因，如果为管道内有凝血而发生部分堵塞的情况时，应抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，既拔除动脉测压管，必要时重新置管。

15、从测压管抽取血标本时，应先将管道内液体全部抽出后再取血，以避免血液稀释而影响检验结果。对婴幼儿取血时应注意减少失血。在测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防血管内进气而造成空气栓塞。动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。同时必须注意稳妥固定，并将一侧换能器（即压力感受器）保持在心房水平，以求准确的数据。对于一些心功能不全的病儿使用升压药时更应注意升压药浓度、点滴速度与血压的关系，在每次更换升压药的注射器时，动作要特别敏捷，往往是小病儿、心功能较差的病儿特别敏感，此时血压的波动大而快。此时更需严密监测，及时记录。测压管需每班校对零点，以保持正确数据的方法，减少误差。

16、严格保证动脉测压管无菌，所用针头、管道、三通接头均为一次性应用。皮肤穿刺进针处用透明无菌膜覆盖，防止污染，便于观察，有血渍时及时更换。留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。动脉测压管长度要适宜，过长可因反复抽血及冲洗，引起血液污染。循环稳定后，应尽早拔除测压管，除去感染途径，且有利于患者活动。严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常。如果疑有动脉血运受到影响时，应立即拔除测压管，并进行处理。

术后早期下床活动的意义

术后早期下床活动使心率增快，心排血量增加，血管内血流增加。由于体位可不断改变，肢体的活动使肌肉收缩与松弛都能促使静脉的回流和淋巴回流，有利于心排血量增加，避免体液在体内积滞和血栓形成，以加强组织器官的供血供氧，改善全身代谢状况。半卧位，坐位早期下床活动使膈肌每下降1cm增加肺容量300ml，使肺膨胀，避免肺感染，肺不张等并发症。

出院指导

保持情绪稳定，注意休息，逐渐增加活动量，避免过劳，按医嘱出院后1、3、6月定期来院复查，尤其应复查心脏彩超。坚持按时服药抗凝药如肠溶阿司匹林，用药期间定时监测血小板、肝功能及出凝血时间，指导患者用软毛刷刷牙，观察皮肤粘膜有无瘀斑及出血倾向，发现异常及时来院就诊。对无自理能力的患儿，要向家属讲明按时服药的重要性，使家长协助患儿按时服药，以免发生不应有的并发症。术后6个月内接受牙科和外科手术时，应向医生说明服用何类抗凝药物及已服用的总时间及剂量。生活要有规律 注意饮食卫生 注意适当的活动 出院后用药

术后遵医嘱去医院复查

生活要有规律：先心病病人出院后身体比较虚弱，要注意休息，不要过多看电视和玩耍，保证足够的睡眠，保持适宜的温室度，出院3个月内不宜到公共场所活动，防止感染疾病。

篇2：先心病的治疗及围术期护理

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组

中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。

一、发病率和预后

髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。

老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA）Ⅲ～Ⅳ级。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。

老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。

二、老年髋部骨折手术时机的选择

98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。

导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。

三、术前评估和准备

1．急诊室处理：急诊室接诊老年髋部骨折患者后，应在1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。同时详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30 min内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。约40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<60 ml·min－1·1.73 m－2）；未明确肾功能状态时，应慎用非甾体抗炎药（NSAIDs）类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。

2．术前评估：术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。

高龄危重患者，建议按老年人综合评估原则，由多学科团队根据表1进行全面系统评估。约25%患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（体质指数<18.5 kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。建议借助相关量表预测围术期风险。Nottingham髋部骨折评分（表2）可预测术后30 d死亡率（表3）。疾病累积评分与患者远期死亡率密切相关。其中酒精依赖自评量表包括以下条目：（1）你是否曾经想到过应该减少酒量？（2）你是否因周围人批评你的饮酒问题而烦恼？（3）你是否因饮酒而自责或悔恨？（4）你是否有过晨饮以稳定情绪或缓解不适？以上每个条目1分，总分>2分考虑酒精依赖。

篇3：先心病的治疗及围术期护理

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组晚期肝硬化病人100例, 其中男68例, 女32例;平均年龄45.6岁;体重62.8kg;乙型病毒性肝炎后肝硬化76例, 酒精性肝硬化19例, 经肝穿活检证实的自身免疫性肝炎4例, Wilson disease 1例。肝功能采用Child-Pugh评分, B级肝功64例, C级肝功36例。合并门静脉血栓8例。纳入标准:1符合2000年病毒性肝炎防治方案肝硬化失代偿临床诊断标准Child-Pugh B级、C级肝功, 有明显肝功能异常及失代偿征象, 如人血白蛋白<35g/L, A/G<1.0, 胆红素>35μmol/L, 谷丙转氨酶 (ALT) 和谷草转氨酶 (AST) 升高, 凝血酶原活动度<60%。出现或曾经出现过腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉中重度曲张或破裂出血、脾功能亢进等并发症, 经内科严格治疗6个月后上述情况未改善者。2因为采集、分离干细胞过程中将使用抗凝剂, 需要PT≤5s。排除标准:1合并自发性腹膜炎 (常规腹水穿刺、培养证实) 。2合并人类免疫缺陷病毒 (HIV) 、脓毒血症、全身性的真菌感染或其他威胁生命的感染性疾病。3合并恶性肿瘤。4合并张力性腹水且对利尿治疗无效或有腹腔间室综合征者。5急性消化道大出血活动期。6门静脉主干有血栓, 门静脉腔阻塞>50%, 代偿性海绵血管形成或肠系膜上静脉主干阻塞, 肠道严重淤血。7肝性脑病活动期。8有G-CSF过敏史。9怀孕或哺乳期。10因各种原因无法进行随访或估计失访可能性较大者。本研究经有关主管部门批准, 医院伦理委员会审核通过, 并取得病人充分理解同意后签署干细胞移植知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 干细胞采集、质量控制标准及移植方法

每日皮下注射G-CSF5μg/kg, 共3d~5d, 并监测血常规及肝肾功能。白细胞计数>20×109/L后行股静脉插管, 应用血细胞分离机 (FRESENIUS KABI COM.TEC cell separator) 对病人行干细胞采集, 每次循环血量8 000mL~12 000mL, 采集单个核细胞100mL~200mL, 全程采用ACD-A抗凝剂抗凝, 全血与抗凝剂的比例为9∶1~11∶1。采集样本行流式细胞检测干细胞数量, 移植干细胞数 (1.79±1.66) ×106/kg。所有干细胞采集质量控制标准为:1采集干细胞数量为1×106/kg~100×106/kg;2采集样本经涂片及细菌、真菌培养证实无细菌及真菌生长;3采集样本破坏红细胞、血小板数量小于细胞总数1%。采集后第2天在DSA下行经股动脉超选肝动脉干细胞移植或手术经胃网膜右静脉置管至门静脉主干植入, 术中监测门静脉压力<15cmH2O (1mmHg=0.098kPa) 。术后积极降低门静脉压力, 保护肝肾功能, 第3天给予抗凝治疗, 防止门静脉系统血栓形成。

1.2.2 术后随访

建立随访数据库, 分别在干细胞移植术后6个月、12个月定期随访, 包括一般情况的评估、肝生物合成功能是否改善 (凝血功能、白蛋白水平、ICG、Child-Pugh评分) 、是否有肿瘤危险性 (AFP水平) 、肝脏的组织病理学变化以及肝脏形态学改变和门静脉是否有血栓形成 (B超、CT、肝弹性测定) 。

1.2.3 统计学方法

采用PASW Statistics 18.0软件进行统计学处理, 组间比较及组内比较均先进行方差齐性检验, 当方差齐时, 采用Bonferroni检验行组内两两比较, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况

病人精神、体力、睡眠、食欲均有不同程度改善, 大多数病人恢复了工作。其中52例术前长期依赖输注血浆或人血白蛋白病人均在术后2周后逐渐停止使用, 未出现大量腹水, 双下肢水肿逐渐消失。有4例 (4%) 病人于移植术后3个月发生上消化道出血, 3例 (3%) 出现Ⅰ度~Ⅱ度肝性脑病, 治疗后逆转, 无一例死亡, 1年生存率为100%。

2.2 腹腔积液与肝脏形态学改变

82例病人干细胞移植术前有中量-大量腹水, 术后3个月随访, 其中71例已停止输注白蛋白和利尿剂, 腹水完全消失, 另外11例B超或CT提示腹腔少量积液。干细胞移植术后1年内所有病人肝影像学检查未发现新生物或肿瘤样异常病灶, AFP正常。2例移植后6个月发现门静脉血栓形成 (阻塞腔横断面2/5) 。

2.3 移植术后肝功能、肝脏储备功能及肝脏硬化程度改变

病人分别在移植前及术后6个月、12个月行Child-Pugh评分、肝脏硬化程度评分和ICG 15min滞留率测定, 从各时间点数据变化来看, 上述指标均随时间呈下降趋势。见表1。

2.4 不良反应

干细胞移植成功率为100%, 病人无发热、门脉高压、穿刺部位出血、上消化道出血等术后严重并发症。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理状态评估

自体外周血干细胞移植是一种新治疗方案。病人对其均表现出了不同程度的担忧、焦虑和恐惧等心理问题[5]。因此, 应指定经验丰富、善于沟通的护士, 耐心细致向病人讲解干细胞移植治疗肝硬化的机制及相关流程, 告知其注意事项及可能发生的不良反应。介绍成功的治疗案例, 疏导病人的各种不良心理, 使其积极配合治疗。

3.1.2 穿刺部位

术前严格备皮, 范围为脐以下至大腿上1/3, 包括外阴部。特别要注意双侧腹股沟穿刺部位有无皮肤疾患, 破损或感染。同时注意检查穿刺部位远端足背动脉搏动情况。

3.1.3 术前药物反应观察

术前干细胞动员需皮下注射G-CSF, 部分病人在注射后可能发生不同程度的头痛或骨骼、肌肉酸痛症状, 以第2天或第3天最为明显, 其发生与皮下注射G-CSF影响成骨细胞的活性有关。动员过程所出现的症状一般较轻微, 且在采集后随着外周血白细胞数量的减少会逐渐减轻和消失。如果病人难以忍受时, 可及时予以解热镇痛等对症处理[6]。

3.1.4 饮食及生活护理

嘱病人入院后禁烟酒, 进食高维生素、高蛋白、高热量、富含纤维素、低胆固醇、低糖、低脂肪饮食。保持大小便通畅, 养成定时排便的习惯。手术前2d开始训练病人床上排便, 以适应术后卧床需要及肢体制动。

3.2 术后护理

3.2.1 卧位护理

嘱病人术后24h平卧位, 穿刺侧肢体呈外展中立位, 根据病人舒适程度及患肢需要选择性垫软枕, 促进静脉回流。术后第1天可向健侧翻身, 每次时间不超过10min。术后第1天可将床头抬高30°, 增加舒适感。

3.2.2 病情观察

术后12h严密观察生命体征变化并及时记录。严密观察穿刺处敷料渗血情况, 渗血较多时及时报告医生。术后3d观察体温变化, 体温高于38.5℃需对症处理。观察双下肢皮肤的感觉、色泽、肢端动脉搏动、末梢循环情况。

3.3 并发症防治

3.3.1 发热

干细胞采集时血液内可能带有致热源, 回输干细胞时会发热。术中严格无菌操作, 术后保持局部干燥, 督促病人勤翻身, 预防坠积性肺炎。保持室内空气新鲜, 温湿度适宜, 减少探视, 避免交叉感染。密切观察病人体温变化, 鼓励病人多饮水。体温高于38.5℃时可物理降温或遵医嘱应用降温药物。

3.3.2 穿刺处血肿

干细胞采集及移植完毕后, 局部穿刺点应按压15min~30min, 压迫不当可致穿刺点皮下血肿。目前我院常规使用介入术后动脉压迫止血器, 效果良好。发生皮下血肿后可采用局部盐袋压迫控制局部出血。

3.3.3 门静脉高压

术后应密切观察病人一般情况, 警惕移植后门静脉压力升高所致的急性上消化道出血, 严格控制移植细胞的数量、移植的输入速度。术后积极给予降门脉压、保肝、利尿等治疗, 防止门静脉压力骤然升高引起的急性肝肾功能不全。

3.3.4 深静脉血栓

深静脉血栓形成大都发生在制动状态, 尤其是在术后3d~5d。其主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉内膜损伤。下肢深静脉血栓的预防分为两级, 一级预防是指术后采取药物或物理方法预防;二级预防是指术后通过早期检查发现亚临床的静脉栓塞征象并给予及时治疗[7]。

4 讨论

肝再生医学是近年提出的新理念, 为解决供体肝源与需求矛盾而发展的新的治疗手段[8]。Pai等[9]通过对9例酒精性肝硬化病人注射骨髓源性的CD+34HSCs, 有效改善了病人Child-Pugh评分结果。2010年, Salama等[10]对140例病毒性 (HCV、自身免疫性肝炎) 终末期肝病病人, 采用自体外周血干细胞移植的临床随机对照结果显示病人的白蛋白、胆红素、转氨酶和凝血时间水平均较前明显改善, 与对照组差异有统计学意义 (P<0.05) 。

目前, 对自体干细胞逆转终末期肝病的机制尚不十分清楚。近期在大量的动物实验中证实[11], 干细胞具有向肝细胞转化、修复肝脏胆管内皮细胞、血管内皮细胞、通过旁分泌效应降解肝内纤维化以及缩短小鼠急性肝损害的康复期等作用。研究表明, 外周血可能包含了具有多种分化潜能的干细胞和细胞因子, 提示它可以作为转生医学无限的资源[12]。然而, 临床实践中因伦理学和安全因素限制了对干细胞的标记, 因而不对移植后干细胞在肝内的生物学行为进行研究。

总之, 自体外周血干细胞移植可以有效地改善晚期肝硬化病人的肝脏功能、肝组织形态学以及提高病人的生活质量, 而围术期护理可促进病人康复, 提高治疗效果, 有效减少并发症的发生。

摘要：[目的]总结自体干细胞移植治疗晚期肝硬化病人的疗效及围术期护理。[方法]对100例内科保守治疗无效的晚期肝硬化病人采用自体外周血干细胞移植, 术前采取针对性心理干预, 做好术后康复指导, 观察药物不良反应, 术后严密观察生命体征变化, 预防并发症发生。随访1年后观察病人一般情况及肝功能情况。[结果]100例病人术后1年存活率100%, 其中52例大量腹水病人术后腹水逐渐减少直到消失, 4例术后3个月出现上消化道出血, 3例出现Ⅰ度Ⅱ度肝性脑病。移植术后6个月、12个月肝脏合成功能、肝脏储备功能、肝弹性测定均有显著改善, 与移植前相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]自体外周血干细胞移植可以有效地改善晚期肝硬化病人的肝脏功能、肝组织形态学, 提高病人的生活质量, 围术期护理可促进病人康复, 提高治疗效果。

篇4：先心病的治疗及围术期护理

【关键词】先心病；肺动脉高压；围术期；呼吸道护理

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0436-01

先心病是指在胚胎发育时期由于心脏及大脑血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，是先天性畸形中最常见的一类[1]。近年来每年新增先心病患者逐年递增。肺动脉高压是先心病一起的并发症之一，其严重威胁患者生命健康，且随着年龄的增长，通关做手术恢复健康的风险也是大增。由于病人本身心肺功能就比较差，在围术期气呼吸道和循环系统还会受到手术和麻醉的影响，更容易感染，所以围术期对其的检测护理显得至关重要[2]。我院自2010年8月—2014年9月58例先心病合并肺动脉高压患者，在患者手术前后我们都细心细致、科学周到的护理，使94.8%的患者都康复出院，现将围术期的护理经验总结如下。

1一般资料与方法

收集我院自2010年8月—2014年9月收治的58例需要进行手术治疗的先心病合并肺动脉高压患者，其中男38例，女的20例，年龄在1.6—20岁之间，平均年龄（7.2±2.6）岁。其中轻度肺动脉高压的患者12例，中度肺动脉高压的患者21例，重度肺动脉高压的25例，引发肺炎的有3例。先心病类型，室缺32例，房缺14例，室缺合并房缺5例，室缺合并动脉导管未闭7例。所有患者均排除其他器质性病变。

1.2方法：

对58例患者围手术期的呼吸道护理资料进行回顾性分析，总结分析其护理过程中合理的护理方法，探寻出有效的呼吸道护理方法，其护理方法主要包括以下几点：

1.2.1手术前的护理：患者入院后，先对其进行心理上的护理，由护士向患者家属说明手术的意义，与家属一起安慰开导患者尽量消除其对手术的恐惧心理，对于年纪较小患者，应该减少他哭闹的次数，以避免加重缺氧。根据病情的发展合理使用辅助药剂，教会其正确的呼吸锻炼方式。告诉病人关于ICU设备的知识和作用，以免在手术的时候引发病人的不适应。给予适当的氧疗，预防肺动脉的压力增高。每天测试血压，根据血压变化情况合理的辅助用药，改善心肺的承压能力，使患者身体在术前2周内调整到最佳状态，为即将来临的手术做好充分准备。在手术前做一次详细的心肺功能检查，以确定病情的发展，为手术提供更有效的资料。

1.2.2手术后的护理：①严格的监视患者心肺功能的变化情况，及时有效的处理术后引起的各种状况，正确的使用机械通气，防止肺动脉压升高，进入病房后给予常规接上呼吸机，检查双肺呼吸音。确定好气管插管位置，气管插管安置好后检查是否固定妥善，对于肺动脉高压患者术后应该适当延长机械通气时间，特别是对重度肺高压患者，可以有效的减少术后早期出现肺不张和心脏负担。根据血气结果随时调整呼吸机参数，1岁以下儿童采用压力控制，1岁以上患者采用容量控制。常规呼气末正压呼吸2—4cmH2O，吸氧浓度30%—40%。②吸痰处理：呼吸道分泌物是造成肺不张的主要原因，因此需要护理人员掌握熟练的吸痰技巧，及时清除呼吸道分泌物。避免引起肺动脉痉挛，在吸痰前后给予呼吸机吸氧1—3min，每次吸痰时间不能超过20s，操作时必须做到无菌操作吸痰管采用一次性更换，操作动作轻柔准确，操作时观察胸廓运动幅度，避免祈祷压力过大导致肺损伤，观察患者面色、心率、血压等生命体征，如果出现异常立即停止操作，马上给予纯氧吸入。③保持呼吸道湿润，持续使用呼吸机湿化加温器，稀释痰液，防止形成痰痂，随时检查湿化器中水的情况，保持水温30—35oC。同时做好消化道的护理，防止呕吐物呛如呼吸道，导致吸入性肺炎[3]。④拔出气管后密切观察呼吸频率，呼吸音等情况，检查有无喉头水肿和缺氧征象。定时帮助患者翻身拍背辅助排痰。

2.结果

其中有55例患者恢复良好，3例患者由于病情严重，治疗无效导致死亡。

3.讨论

先心病合并肺动脉高压是临床上比较严重的一种疾病，患者年龄较小，严重影响患者的身心健康，其手术风险高，容易引起较严重的并发症，由于病人本身心肺功能就比较差，在围术期气呼吸道和循环系统还会受到手术和麻醉的影响，更容易感染，所以围术期对其的检测护理显得至关重要。通过本次对58例先心病合并肺动脉高压患者围手术期呼吸道的护理分析可以得出，术前做好一系列准备，为患者及家属做好心理护理，做好术前检查，术后对机械通气的正确操作、吸痰技巧的掌握、呼吸道保持湿润、以及对拔除气管后的一系列护理都是保证患者恢复的关键所在。

参考文献

[1] 王春侠，牛冬梅，刘娜等.先心病合并肺动脉高压围术期呼吸道的护理要点[J].河南外科学杂志，2008，14（2）：112-113.

[2] 李明霞.先心病合并肺动脉高压围术期呼吸道的护理要点[J].济宁医学院学报，2002，25（2）：70.

篇5：先心病的治疗及围术期护理

摘要：随着现代医院感染管理学的发展与要求，围手术期应用抗生素预防伤口感染得到认可和应用。临床上预防性抗生素使用越来越普遍，已被作为解决手术切口部位预防感染的辅助性措施[1]。对于抗生素来说，同样也具有两重性，既能杀灭和抑制细菌，同时也能产生不良反应。所以合理应用抗生素有助于降低不良反应发生率，提高治疗效果。本文针对于术前、术中抗生素的合理应用以及应用抗生素所引起的不良反应进行分析，探讨如何合理应用抗生素以及预防不良反应发生。只有合理应用抗生素，才能真正有效地预防与控制手术切口感染。

关键词：抗生素；不良反应；观察；预防

现将本院术前、术中抗生素的合理应用及不良反应预防措施报告如下。

1术前、术中合理应用抗生素

1.1术前、术中应用抗生素的原因

1.1.1从医院感染的流行病学资料证明，绝大多数的术后伤口感染均可溯源于手术时刻，这是因为手术创伤、出血、手术时间延长、术者的手术技巧、患者免疫水平下降等增加了伤口感染机会[2]。手术患者发生细菌污染的高危期是从手术开始直到术后的一段时间[3]，以手术末期的危险性最大。这是由于手术开始时、手术结束时手术室内人员频繁走动，造成大量尘埃、细菌降落于手术切口而增加伤口感染机会。

1.1.2手术人员刷手，只能刷掉暂住菌，永久性细菌不能刷掉，而术中所戴橡胶手套并不能完全阻碍细菌通过，随着手术时间的延长，细菌便会通过手套进入伤口。引起术后伤口感染。

1.1.3手术人员术中的各项操作，术中操作动作粗鲁，组织创伤大，术中止血不彻底，或止血方法不对造成组织形成黑焦加从而引起组织过渡损伤或焦加脱落而引起再次出血，血液是细菌的培养基，从而引起术后感染。

1.1.4术前、术中应用全麻药物而引起患者血管扩张，加之手术创伤、术中出血、手术间的温度均可引起患者低体温，血液循环减慢，影响伤口愈合。因此术前、术中应用抗生素可提供血和组织中有效抗菌素的浓度，充分覆盖整个手术过程，在高位污染区能杀死血组织中的细菌。

1.2术前、术中抗生素应用的原则

1.2.1选择杀菌剂，必须针对性强，毒性小的抗生素。

1.2.2剂量需足够，必须保持较高的血药浓度。

1.2.3用药时机要恰当，必须在细菌种植之前应用。以保证在发生污染时组织中的抗生素已达到有效浓度。太早（术前2h以上）或太迟（手术开始后）使用抗生素都不能达到最佳预防效果。给药时间一般在麻醉诱导前20min应用，静脉给药为好，做到手术切皮时为高的。术前预防用药都在临时医嘱单中注明“术前30min”静脉滴注给药。《抗菌药物临床应用指导原则》[4]要求是术前0.5～2 h给药，剖宫产在断脐带后立即给药。《抗菌药物临床应用指导原则》要求如果手术时间超过3 h，或失血量大（>1500mL），可手术中给予第2剂。常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程[5]。因此，必要时还可用第3次。如果选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无须追加剂量[6]。手术前一天或手术后才开始应用抗生素是过去的做法，术前一天应用抗生素是无效或浪费的[7]。

2术前、术中预防性抗生素应用不良反应具体表现

2.1胃肠道反应 胃肠道反应是术前预防性抗生素不良反应最多的病例，占输液不良反应的76%以上，患者具体表现为口苦、恶心呕吐，胃部烧灼感。

2.2过敏性皮疹 过敏性皮疹患者具体表现为皮肤瘙痒，皮肤敏感部位或全身散在出现红色丘疹。

2.3静脉炎 静脉炎患者主要表现为穿刺部位静脉成条索状红、肿、热、痛。

2.4过敏性休克 过敏性休克病人比较少，表现为恶心呕吐，头昏目眩，心率加快，血压下降，全身大面积皮疹并迅速融合成团块状，并且有结膜水肿，视力模糊，喉头水肿伴呼吸困难。

3术前用药输液反应问题分析

术前心理紧张 绝大多数患者对手术存在不同程度的恐惧、紧张、不安心理，害怕疼痛，担心手术不成功，以及手术室陌生环境都能使患者产生不良情绪，机体处于应激状态免疫功能降低诱发抗生素不良反应。

4术前、术中用药输液反应的观察与护理防范措施

4.1避免禁食禁饮时间过长 术前空腹是目前无法改变的客观事实，但要避免过长时间的手术等待，尤其是接台手术，应尽量正确估计时间，避免患者饥饿过度引发各种不良反应；也有人提出要求缩短手术禁食禁饮时间，如丁丽容研究[10]缩短手术禁食禁饮时间对麻醉影响不大却对术后恢复有重要意义。然而抗生素所引起胃肠道不良反应与麻醉仰卧位低血压所引起胃肠道不良反应不易鉴别，麻醉过程中药物的变态反应与类变态反应的发生呈逐年上升的趋势，其致敏原第一位即为抗生素[11]。因而使用抗生素所引起的不良反应的临床表现经常被掩盖。易与麻醉、手术期间并并发症相混淆，影响医务人员正确判断处理，但为了确保术前抗生素使用疗效，要求术前预防用药须在手术前30min使用，抗生素应单独使用，避免与麻醉药物同时使用。这样既避免抗生素与麻醉药物相互作用，加重麻醉反应；同时也易于不良反应的区分。

4.2安全使用抗生素 正确掌握用药剂量、浓度、用法、配置方法、选择溶媒及注意事项等。用药前详细询问药物过敏史，认真核对皮试结果；正确调节输液速度，根据药物的特性，如克林霉素、喹喏酮、氨基糖甙类应控制滴速，预防静脉炎等不良反应的发生[12]。因此用药前要详细阅读药物使用说明书来调节输入速度。防止输液过快，同时要知晓抗生素的常见副作用，估计可能会出现的不良反应。同时用药过程中应密切观察患者生命体征，如有血压下降，首先考虑抗生素过敏可能，积极抗过敏治疗。为了与麻醉药引起的周围血管扩张、血压下降相区别，抗生素使用应与麻醉诱导用药错时进行。抗生素滴注同时还应注意观察，如有胃肠道反应，应减缓输液速度，如出现过敏反应应立即停用药物。

5结论

抗生素已越来越多的被围手术期预防性使用，在术前、术中按时、正确地使用抗生素，可有效的降低伤口感染率，手术室护士有责任管理好这些术前、术中用药。而术前、术中用药所出现的不良反应容易与麻醉药物所引起的不良反应相混淆。临床表现经常被掩盖。同时抗生素与麻醉药物同时使用，增加麻醉药物毒副作用。因此尽量将抗生素与麻醉药物分开使用。在预防围手术期感染用药过程中，要求各相关医护人员增强责任心，提高自身水平，做到正确、合理、规范的用药。减少围手术期使用抗生素可能发生的不良情况。这样才能更好的发挥抗生素的作用；另一方面无论医生还是护士要加强无菌观念，严格遵守无菌技术要求。不能期望以预防应用抗生素来替代严格的无菌操作。做好消毒隔离，管理好净化手术间的环境对于控制术后感染是至关重要的。在应用抗生素时还要考虑抗生素的适应证和不良反应，所以熟悉掌握抗生素的不良反应有助于合理应用抗生素，有助于提高临床治疗效果，降低不良反应发生率，二者相辅相成，值得医疗工作者借鉴。

参考文献：

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篇6：先心病的治疗及围术期护理

摘要：目的 探析老年腹股沟疝无张力修补术患者的围术期的护理措施。方法 选取我院2011年1月～2014年5月收治的80例老年腹股沟疝患者，均给予进行无张力疝气修补术治疗，将其随机分为两组，在围手术期对照组采用常规护理方法，观察组则采用护理干预，观察两组患者的护理效果。结果 观察组的住院时间、并发症发生率、复发率均明显优于对照组，差异比较有统计学意义（P<0.05）。结论 对老年腹股沟疝实施修补术患者的围手术期进行护理干预，可缩短住院时间，减少并发症发生率和复发率，值得临床推广和应用。

关键词：围手术期；腹股沟疝无张力修补术；护理干预

随着我国经济与医疗技术水平的不断发展，整个国家的老龄化也越来越明显，而在老年腹股沟疝疾病上，临床显示其发病率也在逐年上升，而对于老年腹股沟疝疾病的治疗大多数都是采用当下正在不断进步的修补技术-无张力修补术，但是一旦在该疾病上的护理不得当，很容易在手术后引发各种并发症[1]。笔者为进一步研究老年腹股沟疝无张力修补术患者的临床护理效果，选取了我院收治的80例老年腹股沟疝患者，均给予进行无张力疝气修补术治疗，其中40例患者在围手术期采用常规方法进行护理，并与实施护理干预的患者进行对比分析，对不同护理方法的实施效果进行探讨，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年1月～2014年5月收治的80例老年腹股沟疝患者，均给予进行无张力疝气修补术治疗，将其随机分为两组，对照组40例，男18例，女22例，年龄62～75岁，平均年龄65.3岁，3例直疝、37例腹股沟斜疝。14例复发疝、26例原发疝。对照组40例，男19例，女21例，年龄63～75岁，平均年龄65.5岁，4例直疝、36例腹股沟斜疝。15例复发疝、25例原发疝。两组患者一般资料对比无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组患者实施常规护理方法，观察组在围手术期实施护理干预，具体如下。

1.2.1术前护理 在对老年腹股沟疝疾病的手术前要对患者的各个方面进行全面的检查，尤其是对患者的脏器以及一些病史的检查。这里面主要涉及患者的吸烟史、糖尿病和便秘史的检查。对于有吸烟史的患者在术前2w进行有效的咳嗽和排痰的训练，同时最重要的就是戒烟。对于呼吸道感染的患者则应该在炎症症状得到控制后再进行老年腹股沟疝疾病的手术。有便秘史的病患要控制其饮食，尽量让其食用高纤维素的食物，同时尽量让其能够顺利的在床上大小便。针对糖尿病的患者更需要注意与控制，根据数据显示，在整个手术期，糖尿病患者的并发症的发生率和死亡率会高出1/2以上，会对整个伤口的愈合产生影响[2]。在做好这些术前检查的同时，也要做好手术区的皮肤应对准备，为了不让手术区的皮肤感染，对于阴囊和阴部等的消毒处理要尽量做到无损皮肤。而针对前列腺肥大的病患，在术前要按时、按量的服用哈乐和保列治各0.2mg和5mg，1次/d，以便达到收缩前列腺，减少在手术时出血的可能性。

1.2.2术后护理 手术之后，要对患者进行及时的检测，了解在手术后患者的心肺运行的变化，同时要采取一定的措施，让患者能够有效的进行咳嗽和排痰，适时的进行翻身，当不能够自主的及时咳嗽排痰时，要给予雾化处理以便稀释并排除痰液，方便患者恢复。对于高血压患者，在手术后要让其在舌下含硝酸甘油，而糖尿病患者，则要对其血糖进行及时的监控，以免出现问题。对于患者阴囊首先要观察是否有松弛、渗血、位置低的情况，避免渗血集聚在低位置的地方，若有可以利用“丁”字将阴囊暂时托起。通过无张力疝修补术，患者可以在6h后下床活动，有效地减少了术后并发症的发生概率。

观察并记录两组患者的术后肠功能恢复时间、住院时间、并发症发生率和随访复发率。

1.3统计学分析 采用SPSS17.0统计学软件对相关临床数据进行处理，用χ2对计数资料进行检验，以（x±s）记录计量资料并用t进行检验，P<0.05则具有统计学意义。

2结果

观察组的住院时间、并发症发生率、复发率均明显优于对照组，差异比较有统计学意义（P0.05），见表1。

3讨论

开放式无张力疝修补术的特点就在于在手术的时候仅仅需要局部麻醉即可，而在手术完成后，住院时间短，一般仅需2～4d就可以出院，甚至有些患者在手术完成后的当天就可以直接出院，而且病情的复发概率低，由于手术而引起的疼痛感也较低[3]。当然在整个过程中，对于患者的护理非常的重要，综合考虑老年腹股沟疝疾病的影响因素，如患者的年龄普遍偏大，伴随有其他的疾病等，需要医护人员采取一定的心理干预以及一些并发的预防措施，保证在手术前患者的情绪较为稳定，手术后切口较为干净，不会被感染，防止疝复发。同时在手术前后，对患者的有效鼓励与指导也非常有必要，要做好鼓励患者进行振动性咳嗽排痰，出院指导与术后恢复教育等措施，从而降低手术后病症的复发概率[4]。本研究结果显示，观察组的手术情况优于对照组（P<0.05），这说明对老年腹股沟疝实施修补术患者的围手术期进行护理干预，临床效果显著，值得推广应用。

参考文献：