农村新型合作医疗中的不正之风及对策

农村新型合作医疗中的不正之风及对策（共6篇）

篇1：农村新型合作医疗中的不正之风及对策

农村新型合作医疗制度是一项惠及千家万户的大好事。对缩小城乡差距、促进社会公平、构建和谐社会具有深远的意义。但笔者发现，在新型农村合作医疗工作中也存在一些不正之风，这不仅损害了农民的切身利益，也必将危害新型农村合作医疗事业的健康发展，应引起有关部门的高度重视。

一、不正之风的主体及表现

不正之风的主体主要有三类：一是有病的人，即参合的农民，他们采取不正当的手段来报销额外的医疗费用。二是看病的人，即医疗机构和医务人员，他们为了增加医疗收入，也会采用各种办法，窃取额外利益。三是管事的人，即农医部门及其工作人员，每年管理几百万甚至几千万的农医合作资金，有歪心的人就绞尽脑汁打这笔资金的坏主意。

1、参合农民的不正当手段表现为：一是他病作己病。不是自己生病，而是亲友生病，但亲友没有参加合作医疗，就冒名顶替参合农民开处方、报药费。二是无病当有病。没有生病，却到熟悉的乡村卫生院、卫生所开发票报医药费。三是小病当大病。仅需十几元、几十元医药费，却开出几百元、上千元医药费拿去报销，小病的医疗，报大病的费用。四是范围外改范围内。实际使用报销药品目录范围外的药品，却开报销范围内的，偷梁换柱报销药费。五是非定点改定点。根据规定，有些病只能在相应的医疗机构就诊，进行定点医疗，但有的农民却在非定点医疗机构就诊的医疗费用，改为定点的，报销医药费。

2、医疗机构和医务人员不正之风表现为：一是无中生有。没有病人，却开假处方、制造假病历、虚开医疗发票等，骗取或变相骗取新型农村合作医疗补助资金。二是小病做大。医疗机构利用新型合作医疗政策创收，把小病当作大病来医，获取经济利益。三是重治轻防。医疗机构的注意力被引向以医疗为中心，以医疗进行创收，而忽视疾病的预防和人体保健。四是愿者上钩。由于采用定点医疗的办法，意味着农民患者失去了选择就医的权利，不得不花更大的费用、走更远的路到定点机构看病，而定点机构无需改善服务、更新设备，轻而易举就能得到“客源”，产生坐享其成的服务理念。

3、农医部门及其工作人员不正之风表现为：一是急功近利。在一些地方，部分基层干部急功近利、急于求成，违背农民自愿参加的原则，采取上门收取、代交费用、甚至摊派垫支的办法，工作简单粗放，要求农民参加。二是服务态度差。有意拖延医疗费兑付，甚至向参合农民索取收受好处。三是挤占挪用。挤占、挪用合作基金，用作办公经费、餐费等非补助性支出。四是贪污私分。采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段，骗取补助资金进行贪污私分。五是套取资金。新型合作医疗制度采取个人缴纳、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则，入保者越多，国家财政补贴就越多，由此容易造成以套取中央和上级补助资金为目的的造假行为。六是弄虚作假。有的农医工作人员，为了一己私利，在参合人员资格、报销标准和比例、可报病种等方面，都可能弄虚作假。如没参加的，做下手脚，当作参加了的给以报销药费；低比例的，可以改为高比例的报销；不能报的病，也给以报销；门诊的病人，改为住院报销等。

二、治理不正之风的对策

农医资金是农民的“救命钱”、“保命钱”，一定要管好用好。治理农村新型合作医疗中的不正之风，应从三方面着手。

1、强化相关人员的思想教育。（1）对参合农民，要注重依法办事，合法报销医疗费用的教育，强调合作医疗资金是参合农民大家的钱，自觉抵制不正之风。（2）对医疗机构和医务人员，要强化责任意识和职业道德教育，既要承担起救死扶伤的社会责任，又要保障农医合作基金的合理利用。（3）对农医部门及其工作人员，要增强服务意识，对农民要有兄弟般的感情、上帝般的崇敬，切实保护好农民的身体健康和农医资金的安全、良好运行。同时也要解决好他们的人员、编制和经费问题，为他们的工作提供良好条件。

2、建立健全完善的资金运行体系。（1）实行报审、审核、报销三个环节的分离和制约。改变由农医部门一家单独办理的模式，实行由民政部门报审，办理报账登记、调查发病情况、初核医疗费用等，之后统一造表交予审核。由卫生部门进行审核，审核发病人员是否参合、是否属于报销病种、用药是否符合报销范围、医药费是否在合理范围等，然后交下一环节报销。由财政部门对经审核后的医疗费予以报销兑付，交民政部门发放。这样，既没有了专门的农医部门，节约了行政成本，又能相互制约，较好地解决了公平公正问题。（2）建立惩处制度。对故意违反规定，滥报、乱报、冒名顶替报销医药费的，限制该农民3年内参加的权利，并追回报销的费用，达到诈骗标准的，可追究相关责任。对医疗机构和医务人员、农医部门及其工作人员违反规定的，可给予相应的行政处罚、党纪政纪处分、甚至追究刑事责任。

3、加强各个环节的监督。所有监督，莫过于利益攸关方参与监督更加有效。在农村新型合作医疗制度中，利益攸关方就是政府和农民。（1）政府的监督主要是审计、监察。由审计部门定期审查资金使用情况、并向社会公布，接受各界的监督检查。监察部门检查相关工作部门的工作效率和公正情况，确保资金正确合理使用。（2）农民的监督包括可以选出代表成立监督委员会，随时检查有关部门的工作情况和资金运行情况，保证农民的知情权、参与权和监督权，真正取信于民。

篇2：农村新型合作医疗中的不正之风及对策

中国农业大学现代远程教育

毕业论文（设计）

论文题目: 新型农村合作医疗制度面临的问

题与对策

学 生 崔海娟 指导教师 张耕墨老师 专 业 公共管理 层 次 专升本 批 次 112 学 号 w***7 学习中心 秦皇岛广播电视大学 工作单位 青龙满族自治县医院

2013年8月

中国农业大学网络教育学院制

摘要

新型农村合作医疗制度是政府针对当前农村居民“看病难、看病贵”的现状而制定的一项惠民政策，是在政府不断努力解决“三农”问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策,这对缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”的状况是一项有力举措。新型农村合作医疗制度试点以来,取得了一些成效和经验。但在参保模式、筹资水平、补偿模式、支付模式等方面的设计上都还存在着缺陷,比如财政投入少，农民受益程度低，政府监管不到位等。解决这些问题，必须加强宣传，加强制度建设，增加投入，以利于这项制度的完善，从而在实施中才能取得更好的效果。

关键词：新型农村合作医疗制度 面临问题 对策

目录 引言...............................................................................................................1 1.1理论依据..................................................................................................................1 1.2立题意义..................................................................................................................1 2我国农村医疗保障的现状............................................................................1 2.1新型农付合作医疗制度运行状况..........................................................................1 2.2农村卫生服务总体质量不高..................................................................................2 2.3农民更需建立完善的合作医疗制度......................................................................2 3我国新型农村合作医疗的特点....................................................................3 3.1新型农村合作医疗制度与传统的医疗保险制度的区别......................................3 3.2新型农村合作医疗制度运行中取得的主要成效..................................................3 4新型农村合作医疗制度推行中面临的困难及问题...................................4 4.1财政因素制约农村合作医疗制度的发展..............................................................4 4.2参合率高，知晓率低..............................................................................................5 4.3农民缺乏信任感......................................................................................................5 4.4监管机制存在缺陷..................................................................................................5 4.5立法不完善..............................................................................................................5 4.6制度不健全..............................................................................................................6

5新型农村合作医疗制度今后发展的对策...................................................6 5.1做好宣传动员工作，提高农民对新型合作医疗的认识......................................6 5.2加强监管，确保新型农村合作医疗制度稳步实施..............................................7 5.3落实财政补助资金，切实保障农民权益.........................................................7 5.4完善立法建设，保证农村合作医疗制度的实施..................................................7 6结论................................................................................................................8 参考文献...........................................................................................................9

1引言

我国是一个农业大国,农民、农村、农业问题直接关系着社会的全局发展和国家的长治久安。目前我国正处于新农村建设的关键时期，农民身体素质的提高,有利于加快新农村建设，更有利于社会主义和谐社会建设。然而,受我国城乡二元经济结构的影响,尚未在农村建立起完善的医疗保障体系,导致“农民因病致贫、因病返贫”现象十分严重。自国家从2003年开始对部分市县实行新型农村合作医疗的试点工作以来，农民的就医负担有所减轻，“看病难，看病贵”的现象在一定程度上得到了缓解。但在个别地方还存在着医患合谋骗取保费,定点医院为获得高额利润不合理收费,政府由于种种原因出现监管不严等问题。为此，现行新农合制度还有待进一步完善。完善的新型农村医疗保险体系对于提高农民健康水平和生活水平、建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会具有重要的作用。对我国新型农村合作医疗制度执行中存在的问题进行了阐述，分析了这些问题存在的深层原因，并探讨了具有针对性的解决对策。希望能对新型农村合作医疗制度的完善提供一些理论上和实践上的借鉴。

1.1理论依据

我国现行的医疗保障制度主要是针对城镇企业职工，国家行政事业单位工作人员，而对于中国9亿农民却有所偏失。因此，新型农村合作医疗制度在实施中面临的困难与问题有待深刻研究与解决。

1.2立题意义

完善的新型农村医疗保险体系对于提高农民健康水平和生活水平、建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会具有重要的作用。对我国新型农村合作医疗制度执行中存在的问题进行了阐述，分析了这些问题存在的深层原因，并探讨了具有针对性的解决对策。希望能对新型农村合作医疗制度的完善提供一些理论上和实践上的借鉴。

2我国农村医疗保障的现状

2.1新型农村合作医疗制度运行状况

2.1.1农民参合情况

以青龙县为例，全县共有53万人口，其中农业人口占约占45万。新型农村合作医疗制度实

施以来，已覆盖全县25个乡镇，396个行政村，参合率为98.9%。

2.1.2资金筹措形式

新农合基金由农民自愿缴纳、政府资助、集体经济扶持和社会捐助等多种形式筹集。农民以家庭为单位，个人缴费标准为每人每年20元。政府财政的资助资金根据参保农民的实际人数予以拨付。财政的补助资金根据参合农民的实际人数按照由下而上的顺序，按期予以拨付。建立对农村低保户和重点优抚对象救助制度，采取政府投入为主，红十字会、慈善机构等社会力量多渠道筹集资金，确保低保户和重点优抚对象参加新农合。

2.1.3报销比例

以秦皇岛市青龙县为例，参合农民医药费报销标准：门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为30％。乡镇卫生院起付线为200元，补75％；县级医院为400至500元，补65％；市级医院为2000元，补45％；省级及省级以上医院均为2500元，补40%。意外伤害住院的补偿比为乡级卫生院为40％，县级30％，市级及市级以上医院为20％。实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。参合农民到邻近县、乡级定点医疗机构住院，回本县报销，享受与本县、乡级同样的医药费用补偿待遇。

2.2农村卫生服务总体质量不高

由于农村三级卫生机构的人、财、物基础较差，致使三级卫生机构不同程度地存在着医护人员素质不高 ,技术水平有限;卫生服务机构设备和人员不配套；三级网络功能不强(县、乡、村是彼此分散的点)等问题。一些常规设备的缺乏和人员技术的不配套 , 造成服务水平难以提高。县、乡、村三级医疗卫生保健机构 ,本来是以县为中心、以乡为枢纽、以村为基础的网络，但由于受到经济利益的驱使，互相争夺病人，争夺利益，变成彼此孤立的点，减弱了三级网络的功能。

2.3 农民更需建立完善的合作医疗制度

在中国大部分农村 ,由于经济条件的制约 ,对医疗服务的利用率很低。40 %以上的未就诊者和 60 %以上的未住院者都是由于经济困难所致。农村产妇围产期患病率和分娩后大出血的患病率都较高 ,这也说明了她们有较高的医疗需要。但是 ,与城镇地区的那些产妇相比 ,她们产前访视、到卫生机构的就医率和产后访视都要低得多。可见，在农村,一个很突出的问题就是虽然农民有卫生服务的需要 ,但是有效的利用水平却很低。贫困地区的农民处于 “ 高需求、低利用”的恶性循环中。因此 ,建立合作医疗制度 ,提高农民对卫生服务的需求和利用 ,对改善这种恶性循环 ,提高贫困地区农民的健康水平会起到重要的作用。

3我国新型农村合作医疗的特点

3.1新型农村合作医疗制度与传统的医疗保险制度的区别

3.1.1以大病统筹为主

原有的农村合作医疗,除少数地区外,大多将保障的重点放在门诊或小病上,即“保小不保大”,或者“保医不保药”,新型农村合作医疗以大病统筹为主,将保障重点放在了重大疾病风险上,重点解决农民因患重大疾病出现的因病返贫问题。

3.1.2从性质上来讲，新型农村合作医疗保险制度应为一种社会保险

做为一种社会保险，那么它就应该与养老保险等一样具有强制性和普遍性。只是在农村的这种合作医疗保险制度还在建立与完善的时候，其还没有普遍的取得农民朋友们的信任。一部分人的排斥、怀疑情绪是在常理之内的事情。那么我们还处在合作医疗制度开始阶段的时候首先还得坚持志愿加入为主，不能盲目的跃进。

3.1.3合作医疗资金的来源多样化

所谓的资金来源多样化，是指新型农村合作医疗的资金来源，除了农民自己掏部分钱外，还有政府认缴的费用，该地区从事公益活动的收益，以及社会和个人的捐赠等。其中，政府的认缴费用要占主要的部分。

3.1.4农民享有自由选择就诊的权利

采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的方法，打破一些地方医疗单位的垄断性经营，通过农民的选择促进医院改进医疗质量和服务态度。

3.1.5与医疗救助制度同步

新型农村合作医疗强调了贫困救助的重要性,规定省级和市(地)级财政相应的专项资金除了对农村合作医疗给予补助外,还要用于支持贫困农民家庭医疗救助。将新型农村合作医疗与农村医疗救助制度相结合,不仅可以调动农民积极性而且还体现了关注弱势群体的决心。

3.2新型农村合作医疗制度运行中取得的主要成效

3.2.1框架及运行机制基本形成

一是建立了从中央到地方由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;二是建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案,建立了新型农村合作医疗农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗费用的结算报销办法;四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范,建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。

3.2.2农民对新农合的认识水平在逐步提高

新农合采用的是农民自愿参加的原则，同时以户为单位来减少“逆向选择”的问题。为使农民认可并愿意参加新农合。试点以来各地区采取多种形式，以典型事例或通过参加合作医疗受益农民的现身说法，广泛宣传新农合给农民带来的好处和有关政策，使农民解除疑虑，引导农民自觉自愿地参加合作医疗。经过几年的努力，农民的认识水平有所提高。

3.2.3对农民健康的保障作用逐步显现

自2003年新型农村合作医疗实施以来，在一定程度上解决了农民“看病难，看病贵”的问题，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大新型农村合作医疗农民得到了实实在在的好处。

3.2.4缩小了城乡之间的差距

在中国,最大的不公平是城乡之间的不公平。新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台,缓解了城乡之间长期形成的不公平状况,使农民开始与城镇居民一样,享受到医疗费用的补偿,尽管现在的补偿水平还有差距,但毕竟改变了长期来形成的向城镇居民“一边倒”的状况。

3.2.5为基层医疗机构的发展注入了活力

实行新型农村合作医疗制度后,农村卫生院成为新型农村合作医疗制度的主要载体,资金总量有了明显改善,并在上级卫生部门的推动下,卫生院的内部运行机制(包括人事、分配等机制)改革大步推进,医、护队伍建设进一步加强,且有效提高了医疗质量,为卫生院的发展创造了发展机遇,也缓解了城市大医院病人太多的压力。

4新型农村合作医疗制度推行中面临的困难及问题

4.1财政因素制约农村合作医疗制度的发展

农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的,而且由于患大病的概率比较高,所需要补偿的数额也较大。造成筹资困难的原因,一是缺乏集体经济的支持;二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高,要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳;三是农村县乡政府普遍财源不足,不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会发展滞后地区,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作开展难度大。导致政府部门在组织管理能力上凸显窘迫,制约农村合作医疗的发展。

4.2参合率高，知晓率低

每个村的参合率都在80%－90%,但是享受过报销的农民才详细了解部分新农合的报销知识，而大部分群众虽知道新农合，但对于怎样报销、报销程序、报销比例、哪些能报、哪些不能报，报销要符合哪些条件、应该携带哪些手续等知识知之甚少。同样多的医药费由于就诊医院或药品结构不一样而能报销的费用却相差很大，农民对此很不理解。这些情况，说明目前对新农合的宣传工作做的还不到位，未能让群众真正的清楚明白。

4.3农民缺乏信任感

首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影,使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑;二是一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上;三是“多龙治水”的管理局面,影响农民对政府政令统一性的信任。其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发农民的对立情绪;三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象;四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平,引起农民心理不平衡。

4.4监管机制存在缺陷

现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严,强调除急诊外,首诊必须在当地定点卫生院,客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断,使农民产生了逆反心理。一些不法药商还

会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村,再加上流向农村的其他假药泛滥,农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外,还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。

4.5立法不完善

我国至今还没有出台一部专门规范新型农村合作医疗制度的法律，现有的只是一些行政法规、部门规章及地方性法规和规章。如2003年卫生部、财政部等部门联合发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知》以及2004年发布的《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》等。以上各项零散颁布的决定、意见、通知等对建立新型农村合作医疗制度起到了不可或缺的重要作用，但总的来说，它们的立法效力层次较低，权威性不高，约束力不强，相互之间缺乏协调，有的甚至还相互冲突，并且它们大多是在推进新型农村合作医疗制度建设过程中出现问题时所采取的应急性、过渡性措施，缺乏整体性、综合性和前瞻性，并不能有效保障新型农村合作医疗制度的稳定持久发展。

4.6制度不健全

农村合作医疗制度不够完善，各地各村合作医疗形式多样，做法很不统一，各地方没有形成完整的制度体系。具体表现为：首先 缺乏科学的管理机制。新型农村合作医疗是在市场经济竞争激烈的社会背景下产生的，这就要求合作医疗管理及工作人员必须适应新形势下的市场经济，把握好市场经济的规律，做好合作医疗的管理。然而，在新型农村合作医疗的管理中，没有完全应用科学管理程序，不少地方政府缺乏高素质的人才及管理验。其次 以大病为主的医疗补偿政策存在缺陷。新型农村合作医疗制度不同于传统的合作医疗，两者有一定的联系，其最大不同是传统合作医疗立足于预防、保健生活中的多发病、常见病，而新型农村合作医疗制度立足于大病保险，以大病统筹为主。政府、社会和个人的筹资都是用于补助大额医疗费用或住院费用。重点放在了大病治疗上。这在多发病普遍存在的农村似乎有些不太合适。

5新型农村合作医疗制度今后发展的对策

5.1做好宣传动员工作，提高农民对新型合作医疗的认识

宣传动员工作是做好新型农村合作医疗工作的前提和基础,宣传动员工作做得好,就能够有效调动农民群众的新型农村合作医疗积极性,使更多的农民群众参加。要从经常性的宣传发动入手,利用报纸、广播、电视、网络、宣传单等手段,加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传;让群众真正理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展、防止因病致贫和返贫、造福广大

农民群众的民心工程;强化基层业务管理人员、新型农村合作医疗农民的培训和宣传发动工作,开展农民健康和保险知识的培训学习,提高农民的健康保健意识和互助共济意识,扩大新型农村合作医疗的知情广度和参与深度,增强农村基层干部群众参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。在宣传动员工作中要把握好“四个要点”:一是坚持农民自愿参加的原则。农民自愿新型农村合作医疗是新型农村合作医疗目前必须坚持的,宣传动员不能搞强迫命令,一定不能出现违背农民意愿的垫资等行为。二是宣传形式要多样。要通过农民群众喜闻乐见的形式讲清新型农村合作医疗的参加办法、权利和义务、经费的筹集、使用和补偿等实际问题,解除农民的疑虑和担心。特别要通过已获得补偿典型事例的宣传,使农民群众切实感受到参加新型农村合作医疗的好处。三是宣传内容要真实客观。要实事求是地向新型农村合作医疗农民讲清楚有关政策,要把政策交给群众,有的基层干部对政策不是太熟悉,工作方法又简单粗放,急于求成,为片面追求参合率向农民夸海口、乱许诺,误导农民,结果不但没有收到好的宣传效果,反而使农民群众对新型农村合作医疗产生不信任感。四是宣传要持之以恒。宣传动员工作是贯穿新型农村合作医疗制度建设始终的工作,一部分地方存在前紧后松的现象,筹资阶段抓得紧锣密鼓,后面就放松,结果新型农村合作医疗农民往往在补偿时因得不到较清楚的政策解释而对新型农村合作医疗工作产生疑虑。

5.2加强监管，确保新型农村合作医疗制度稳步实施

一是实行有效的管理制度。要重视初始制度的设计和论证。新型农村合作医疗制度是农村的医疗保障制度,是农村社会保障制度的重要组成部分,是关系到收入分配和宏观调控的大问题,严格论证和设计是必经步骤。新型合作医疗试点取得一定成果后,要以法律法规的形式使其成为正式制度,保证其稳定性。要规范新型农村合作医疗的运作制度,提高制度效率。可通过医疗费用支付制度、补贴医生劳务支出等方式,将医生收入与药品数量脱钩。实行起付线基础上的医疗费用共付制,可抑制消费者的道德风险,控制卫生总费用水平。要实现新型农村合作医疗制度的系统管理。此外,还可引导农民通过恰当的方式,行使对新型农村合作医疗的监督权。二是加强农村药品供应和监督网络建设,规范供应渠道,强化质量监管,严厉打击非法经营活动,确保农民用药安全有效。只有做到这些才能保障新型农村合作医疗体制的功能得到有效发挥。有效率的监管不仅可以减少腐败,而且可以更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。监督主体不仅包括政府,更重要的是还应包括参加新型农村合作医疗的农民。因为参加新型农村合作医疗的农民是基金的最终使用者和受益者。建议成立由相关政府部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况,保证参加新型农村合作医疗的农民、政府等相关利益主体的参与、知情和监管的权利。

5.3落实财政补助资金，切实保障农民权益

要调整财政投入方向，按照各自分担的比例，落实财政补助资金，并进入新农合基金账户。必须健全基金管理制度和监督检查制度，成立各级合作医疗监管委员会，对定点医疗机构、合作

医疗基金实行监管，对报销及大病补偿资金实行监督，提高基金合作透明度，确保基金安全。总结经验，科学测算，不断完善基金收支使用方案，防止基金过多沉淀或透支。要按照农民“能承受得实惠”、医院“能接受不亏本”、基金“能负担不透支”的原则，稳步探索降低起付线、提高封顶线以及增加个人账户比例的可行性，合理扩大受益面，增强新农合制度的吸引力。

5.4完善立法建设，保证农村合作医疗制度的实施

任何制度的实行都必须要有法律的保障。要想建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制,政府资助、引导是前提。政府的财力投入没有法律法规保障,无连续性,容易形成“长官意志”;没有管理机构、编制保障,会因领导人事更换导致快起快落,严重影响工作的计划性与连续性。所以,新型农村合作医疗必须纳入法制管理轨道。国家应制定统一的农村合作医疗法规,以规定农村合作医疗的实施办法,规定合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能,规定参加合作医疗各方的权利和义务,规定医疗站医生的选拔方法及职责等。应明确以下法律关系:政府行为的法律责任;资金筹集的法律责任;医疗服务提供及相关部门的法律责任;保障对象的法律责任、权益及义务;执法监督与奖惩等。各省区应在新型农村合作医疗的基础上,制定具体的适合本地特点的实施办法。通过立法建设,规范政府行为和其应承担的责任,推进新型农村合作医疗制度规范运作、持续发展。

6结论

新型农村合作医疗政策效果取决于农民对合作医疗的投入成本和从合作医疗中获得收益的状况，也取决于国家和地方财政公共支出规模及解决农民医疗问题的实际成绩。前者可以用农民的福利感受来进行观察，即农民在多大程度上认为该制度是一种社会福利;后者则可用福利效应进行衡量，体现在新型农村合作医疗实施后对农民健康和农村医疗问题带来的改善或其他变化。经过近十年的制度运行，新型农村合作医疗在提高农民的看病积极性、改善农村的卫生条件和农民的健康状况等方面都已初具成效，广大农村因病致贫和因病返贫、农民轻易不敢进医院等现象的普遍性均因新型农村合作医疗制度的推广有所降低。但农民医疗问题的解决是一个长期而复杂的过程，新型农村合作医疗制度无论是在农民的参与程度，还是制度设计与运行中都体现出一些突出的问题。而报销项目控制太严、报销手续太麻烦及报销比例太低等补偿模式和待遇问题，则是新型农村合作医疗制度设计和实施中需要解决的重点与关键所在。

参考文献

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篇3：农村新型合作医疗中的不正之风及对策

从这一制度的设计看, 应该能够减轻农民的医疗费用。然而从运行的效果看, 它并不能从根本上减轻农民的经济负担。胡晓先在安徽省调查发现农民患病自负费用占80%以上[1]。北京大学医学部2005年对河北的调查, 农民从新农合 (以下简称“新农合”) 中得到的报销额仅占大病花费的8%[2]。基于“大病统筹”, 致力于消除农民因病致贫、返贫现象的新农合能否承担起广大农村人口医疗保障的重任, 能否走上可持续发展的轨道, 这是值得每个人深思的问题。通过对相关资料的分析, 目前新农合还存在以下几个主要问题:

1 制度设计上缺乏对新农合可持续发展的思考

1.1 新农合采取“大病统筹”为主的模式和

“自愿参保”的原则, 但由于健康的青壮年患大病风险小, 极易导致“老交少不交, 有病交无病不交”的现象。有专家调查:大多数农民交了几年合作医疗费, 均没有患病住院, 感觉到吃亏就不参加了[3], 杨团也认为, 只保大病意味着缴费农民中绝大多数得不到任何实惠[2]。因此, 在制度设计上, 新农合本身就存在缺陷。此外, 和大病相比, 对农民威胁更为普遍的是常见病和多发病, 只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作, 必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

1.2 没有建立起科学长效的筹资机制。

据国务院发展研究中心调研, 2004年某市仅为发动新农合所花费的 (1年以内) 直接成本为416440.00元, 这还没有计算合管办人员的工资等费用[4]。北京大学医学部2005年对中部和西部6县调查后也认为, 新农合的管理成本过高, 占总经费的10%[2]。

1.3 新农合实行“倒筹资”体制, 即只有参合

农民达到一定比例并交纳了参合费以后, 各级财政才给予配套资金。这极易导致许多地方政府垫资为农民代交费以套取各级政府的财政资金。

2 管理执行中的问题

2.1 不少地方搞“形象工程”, 调查表明许多

农民是被动员才参与的, 如曲靖市, 高达60%农户是被乡村干部“动员”才参加的[5]。但是这种措施并不可靠, 一旦宏观政策有所变化, 合作医疗就随时面临解体。

2.2 新农合管理与监督机制不健全。

调查显示, 很多医院被选为定点医疗单位后, 各项收费上涨较快, 不合理用药、检查问题突出, 农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了, 在一些地区, 甚至出现了医患双方共同骗取医疗补助的现象。此外一些试点医疗基金没有封闭运行, 经办截流、挪用、贪污甚至私分合作医疗基金, 有些方案不尽合理, 使得医疗补偿基金沉淀或超支, 据对西部146个县市的调查, 合作医疗资金的使用率仅为42%[2]。

2.3 信息化管理滞后。

一本账、一支笔和一个计算器的手工操作, 不但效率低, 且易受人为影响, 在报销范围和额度上容易产生因人而异的情况。

3 部分农民参与意愿不强

刘爱敏等2004年对山西省汾阳市农民参合意愿的调查发现, 被调查家庭的参与率仅为56.9%, 而且其中45.4%是被动员参加的[6]。

4 立法滞后, 政策不过硬

目前国家还没有制定专门的法律对该制度进行规范, 使许多地方出台的制度缺乏权威, 加大了实施难度。

为了实现新农合的可持续发展, 提出建议如下:

4.1 参合方式实现积极引导与适度强制结合。

要把负责宣传的干部培训好, 帮助农民树立健康风险观念, 把新农合的好处给农民讲清讲透, 把现实生活中农民参合获好处的例子进行广泛宣传, 使农民由“要我参加合作医疗”向“我要参加合作医疗”转变。同时, 实施适度强制。如杭州市萧山区出台文件要求, “整户当中符合条件人员均应缴费参加, 不能选择其中几人参加”[7]。

4.2 创新筹资机制, 降低运行成本。

4.2.1要拓宽新农合的资金来源。参照希望工程基金的运作方式, 接受社会捐助, 还可以发行福利彩票来筹款, 加强与红十字会、民政、残联、慈善会等机构的关系, 利用好相关部门的救助资金, 提高参合农民特别是贫困人群的受益程度。4.2.2参考某县的成功经验, 可以采取滚动式筹资模式, 即在农民同意的基础上, 由合管办在报销当年的医药费时, 对续保农户扣缴次年的参合资金, 逐年类推。还可以在农村遍设信用社网点, 只要农民愿意参合, 就通过与信用社签订委托代扣协议来缴费。这就较好地解决了乡村干部和医生上门收费困难大、成本高的问题。4.2.3引进商业保险公司参与合作医疗基金的运营。可以是政府只负责基金的筹集, 运营管理及由此产生的收益与风险都由商业保险机构负责 (如河南省新乡市) ;也可以是政府负责基金筹集及运营的全部风险, 而商业保险机构只负责基金的日常管理, 并相应地从政府取得佣金 (浙江省龙游县) 。从实践上看, 这两种方式都有利于降低资金运营成本, 还可以避免地方的骗套行为。

4.3 加强对新农合的管理与监督

一定要以制度的形式杜绝向基金伸出的黑手, 实行收支分离, 管用分开, 封闭运行, 与其他预算外资金彻底分离。要及时对合作医疗资金定期公布、定期审计, 增加透明度。

4.4 加强农村医疗卫生机构管理。

4.4.1加强各级医疗机构, 特别是乡镇卫生院和村卫生所的软硬件建设。同时, 加强医务人员的职业道德教育, 多为病人着想, 杜绝人情方、大处方及重复检查等。4.4.2建立定点医疗机构的准入和退出制度, 引入竞争机构, 严格控制医疗费用的上涨幅度。同时, 引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。

4.5 加快合作医疗立法进程, 尽快形成以全

国人大常委会制定的《合作医疗保障法》为统率、以国务院制定的行政法规为主体、以地方人大及地方政府制定的地方法规和规章为补充的完整法律体系, 以法律的稳定性、强制性和权威性为新制度的健康发展保驾护航。

4.6 把预防、保健内容纳入新农合保障范畴。

新农合的发展不在一味地增加医药费的报销, 而是要在预防保健上下功夫, 增加对农民健康科普知识的教育, 增加对传播性疾病的免疫预防等, 只有进行源头干预, 才能在最大限度上减少农民生病、患大病的可能性。

总之, 新型农村合作医疗是一个新事物, 在发展期间出现各种不成熟和不完善的现象是正常的, 这就需要在推广过程中不断积累经验, 探索符合各地实际的可行性方法, 相信它在党和人民的不断努力下, 将成为我国农村医疗事业改革中一个成功的典范, 为当前的和谐社会主义新农村建设添砖加瓦。

参考文献

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[5]刘金峰.曲靖市开展新型农村合作医疗试点工作中的问题浅析及对策初探[J].卫生软科学, 2004 (5) .

[6]刘爱敏, 韩颖, 郑建中.山西省农民参加合作医疗意愿及其影响因素分析[J].中国农村卫生事业管理, 2004 (9) .

篇4：农村新型合作医疗中的不正之风及对策

关键词:农村;公共产品;制度变迁;合作医疗制度

中图分类号:F323.89 文献标志码:A 文章编号:1673-291X(2007)11-0063-03

农村公共产品是农村区域农民生产､生活共同所需的具有一定的非排他性和非竞争性的产品或服务｡其用于满足农村公共需要的共同生产条件,具有较强的外部性｡近些年来,随着以生产队为单位的集体农作制度向农户家庭为单位的联产承包责任制的变迁,在为促进农业生产的高速增长提供了很强激励的同时,也引致了农村公共产品供给制度的变迁,即由集体农作制度下的国家财政负担､动员并组织群众以劳代资的供给模式,转变为政府与私人共同承担的农村公共产品供给模式[1]｡农村公共产品供给制度的转变,出现了如供给总体不足､供给结构失衡等一系列问题｡新型农村合作医疗制度作为农村公共产品,在制度运行的过程中,也受到了同样的影响｡本文从农村公共产品供给制度变迁的视角,分析现行农村公共产品供给制度变迁对农村合作医疗制度的运行所产生的困境,提出了完善新型农村合作医疗的政策建议｡

一、农村公共产品供给制度的变迁及其供给现状

我国农村公共产品供给经历了由解放前的私人供给为主或个体农户合作供给模式到解放后的互助组形式再到合作社供给三个阶段,即供给制度逐步由私人供给发展为合作供给再发展为政府供给｡这样的供给制度在当时供给农村公共产品时产生了巨大的制度绩效[2]｡随着经济的发展,农作制度非集体化的变迁引起了农村公共产品供给产生了巨大的影响｡家庭联产承包的实施,促使农村私人产品供给激增,虽然在短期内的激励制度的改善增加了农户对于农耕的投入和产出,但是在家庭联产承包制度下,农村集体组织的经济力量和组织能力普遍低下,既无力用集体经济力量解决村级公共产品的良好供给,也没有人民公社体制下随意调动劳动力进行大型公共设施建设的权力[3]｡农村公共产品有政府和集体统一提供的供给机制出现缺失,同时适应新的农作制度的农村公共产品供给机制不能及时建立,导致现行农村公共产品供给出现了供给总体不足､供给制度不规范以及供给结构失衡导致的供给低效率等一系列问题[4]｡主要表现在:

首先,供给主体经济乏力,农民急需的公共产品难以产出｡无论是在生产队时期还是现行的家庭联产承包责任制时期,我国农村公共产品的供给都不是“需求主导型”,制度内与制度外相结合的不规范的供给制度,自上而下的强制性决策程序和制度外筹资为主的筹资方式,导致农村公共产品的供给缺乏制度保障和资金保障,同时供给也脱离农民的实际需求｡另外,乡镇财力匮乏,多年来国家对农业基本建设的投入数额始终偏低,财政的支农支出徘徊不前,以及较少顾及需求信息和农民本身存在的文化特质等原因,使现行农村公共产品供给效率低下｡

其次,生产公共产品出现“两重两轻”现象,即重“硬”轻“软”､重“准”轻“纯”,农民很难享受到有利于发展生产､改善生活质量的农村公共产品｡由于有限财政的覆盖范围有限,一些地方政府部门追逐政绩,农民自下而上的需求表达机制不畅,导致了农村纯公共产品供给的乏力,对农村经济社会的发展有所阻碍｡

最后,供给的渠道单一,长期自上而下的供给方式,使得农民对公共产品的需求只寄希望于政府,但有限的政府财力无法生产更多的农村公共产品以满足需要｡政府和私人相结合的供给方式从理论上讲是一个有效的供给方式,但是长期的制度外筹资使得私人供给缺乏制度保障,没有良好的运行环境,导致私人供给很难充分满足实际中对农村公共产品的需求｡

二、农村公共产品供给制度变迁对新型农村合作医疗制度运行的影响

1.医疗产品供给经济主体的消失,加剧逆向选择

农作制度的改变,农民获得了长期的土地承包使用权,经营自主权越来越大,农村集体经济组织在农业生产和收益分配过程中的权力大大弱化,农村医疗作为农村公共产品其供给的经济主体逐渐消失,形成了“空壳”,农村医疗制度由传统的国家集体经济组织资金投入占主要部分,农民只需缴纳少量费用就能获得较大收益的保障形式完全蜕变为由农民自身负担的自我保障形式｡传统医疗保障制度的瓦解,自我保障形式下投入成本和潜在收益之间的极大的不平衡性和不经济性,增加了医疗费用的支出,同时使农民对农村医疗保障制度的稳定性以及持续性产生了怀疑,这对于农民参与新型农村合作医疗的积极性产生了不小的影响｡在新型农村合作医疗制度本身的设计上,基本上将费用相对较低的乡村卫生诊所排除在合作医疗体系之外,在一定程度上削弱了新型农村合作医疗对于农民的吸引力,加剧了逆向选择的问题｡

2.农村公共卫生体系的瓦解,使新型农村合作医疗制度失去运行的平台

经济体制改革后,农村公共产品生产重“准”轻“纯”,国家对医疗保障放任自流,医疗保障从国家政策变成了地方性政策,发展医疗保障失去了国家政策的强制性,政府对于农村医疗卫生体系的投入大幅度减少,从1992年以后,尽管政府对卫生投入的绝对数有所增加,卫生支出占财政总支出的比重却在一路下跌不止,到2002年已经跌入4%以内[5]｡农村乡､镇医院的医生缺乏,知识结构和医疗水平下降严重,医院设备陈旧,乡镇医院以及当时随着农业合作社的兴盛逐渐发展起来的县､公社和生产大队的医疗卫生机构纷纷倒闭或撤销,大大削弱了预防保健､健康教育､计划生育指导等公共卫生功能｡农村基层公共卫生体系的逐渐瓦解,对于新型农村合作医疗制度的运行起到了巨大的阻碍作用｡

3.医疗服务的市场化,费用增长过快,农民医疗费用负担过重

在市场转型的大背景下,公共卫生机构也毫不例外地从原来的完全由政府财政拨款的公立机构,转型为以服务换取收入的组织｡在农村,医疗服务体系呈现出民营化的趋势｡作为农村医疗保健重要载体的村卫生室演变为个体或个人联办的卫生点,无论是民办还是公立,所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费｡激励结构的变化,使得县医院､乡镇卫生院等所有医疗服务的提供者,变成了追求收入最大化的市场主体｡县､乡医院虽然被纳入了合作医疗的体系,但是医疗费用的增长速度远远超过了合作医疗看病补偿比例的增加,农民自付部分的费用支出仍然远远超过其医疗支出的预算约束,医疗费用支出的负担依旧很重｡

三、完善新型农村合作医疗制度的政策建议

根据公共产品的供给理论,可以将农村公共产品进行大致的分类,从而确定其相应的供给方式｡一般认为,按照消费的竞争性､受益排他性以及外部性可以将农村公共产品分成三类:(1)农村纯公共产品由政府供给｡这类公共产品只有外部收益而没有内部收益,适合于由政府提供｡政府可以通过合同的形式引进私人投资或直接交由私人生产,然后再由政府购买提供｡(2)农村准公共产品应由政府和农民混合提供｡这类公共产品通常既有社会受益又有个人受益的特点,可以在政府补贴的基础上,按照“谁受益?熏谁负担”和“量力而行”的原则,由农民按照受益程度的大小进行集资生产｡(3)小范围受益的低级公共产品,可以考虑将农民组织起来?熏通过俱乐部的方式提供｡这类公共产品由于其外溢较小,且受益群体相对固定,由政府提供显然是不合理的,而对农民来说,由于外部性的存在,私人提供也容易造成效率损失,因而理想的方式是将农民组织起来,成立农业合作社,将外部收益内在化,以提高供给效率｡遵照分类供给的原则,可以从不同的分类角度审视新型农村合作医疗制度的供给,并提出合理的政策建议｡

(一)新型农村合作医疗作为农村公共卫生体制建立和完善的制度保障,具有纯公共产品的属性,要求政府承担起新型农村合作医疗的责任｡

1.新型农村合作医疗制度作为一种制度安排具有纯公共产品的属性

根据萨缪尔森的定义,公共物品具有非竞争性和非排他性｡纯粹的公共产品,具有很强的外部性,这就使基于个人利益最大化的市场在提供公共产品方面出现失灵,“搭便车”现象的存在,使得市场上的私人部门在提供公共产品时无法弥补生产成本;同时,由于公共产品的个人消费量不能确定,价格机制不能有效发挥作用,竞争市场上一般无法提供这类产品｡在这种情况下,社会中只有政府的力量能够充足的供给公共产品,通过强制性的税收来弥补生产成本,并免费向公众提供,满足社会需求,达到社会资源配置的帕雷托最优,这也是一种效率选择的结果｡农村的公共卫生保健服务是全体国民医疗保健服务的重要组成部分,是典型的公共产品｡新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本的医疗保健服务的主要制度安排,需要政府对新型农村合作医疗制度的支持,并承担相应的责任,保证这一制度安排的良好运行｡

此外,顾昕､方黎明研究认为,提高统筹层次,在县级建立以大病统筹为主要形式的合作医疗制度,不是简单的统筹层次提高的问题,而是我国在坚持社区还是国家组织合作医疗的大问题上首次提出了明确的方向,提出“新型农村合作医疗制度一般采取县(市)为单位进行统筹”,条件不具备的地方,在起步阶段也可采取“以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡”｡这意味着合作医疗将从社区医疗筹资制度转型成为国家福利[6]｡这就从另一个角度说明了政府在合作医疗的制度安排上要负起更大的责任｡

2.政府在维护新型农村合作医疗制度中的责任

政府在构建新型农村合作医疗制度中,需要从医疗保障的政策设计､财政投入以及监督管理等方面采取更加有效的措施｡首先,政府要加大对农村卫生保障的投入,增加财政支出中的卫生费用,解决医疗卫生体系建设中的财政投资“缺位”问题｡在当前国家财政能力不足的情况下,政府在新型农村合作医疗制度的建立中的投入重点应该放在两个方面:(1)增加医疗卫生保健服务投资,保证农村医疗卫生产品和服务供给｡如农村防病防疫的投入,重建村卫生室的启动资金的投入等｡(2)增加卫生专业人员的培训经费,提高基层卫生专业人员的医疗水平｡通过对基础卫生建设的投入,逐步恢复和健全农村基层卫生服务体系,保证医疗资源的稳定供给｡其次,建立完善的公共财政体系｡明确中央政府和地方政府的职责,实行财政分权制｡加大对乡镇财政的转移支付力度,依靠财政转移支付,建立起大病医疗基金,解决贫困人口重症治疗,消除农村因病致贫､因病返贫的现象｡最后,加强政府对新型农村合作医疗的组织和引导,完善和强化相应的监督和管理机制｡建立医疗保障的监督机构和有效的医疗考评制度,一方面,督促医疗保障实施､审核医疗保障资金筹集､管理､资金预算和医疗服务以及经济补偿等问题,另一方面,通过考评制度,规范医疗机构和管理人员的服务,提高工作效率[7]｡

(二)新型合作医疗制度中的医疗卫生体系,具有准公共产品的性质,决定了在医疗卫生的提供上,可以进行多渠道的供给｡

医疗卫生体系具有准公共产品的属性,因为医疗卫生服务与个人的劳动能力以及个人收入状况密切相关,具有较高收入潜力的个人具有享受高水平医疗卫生服务的条件,从这一点说,医疗卫生针对不同的人具有不同的性质｡这样,在提供和享受医疗服务上,就会出现上述所说的既有社会受益又有个人收益的特点,在这种情况下,可以在政府补贴的情况下,按照受益程度的大小,进行多种形式的供给｡对那些有差异的与个人联系密切的医疗服务,可以引入市场机制,通过市场交易的渠道进行购买｡此外,就合作医疗制度而言,是一种社区医疗筹资制度,基于他的非营利性和立足于社区的性质,具有一定的吸引力,在农村医疗卫生体系中,可以把农民组织起来,发动农民进行合作,在一定的范围内,将医疗作为一种小范围受益的低级公共产品进行提供｡新型农村合作医疗在洛川的试点就具有以上两个方面的特征｡

(三)来自陕西洛川的新型农村合作医疗的试点

自2003年至今,中国社科院政策研究中心课题组在陕西省洛川县旧县镇开展了农村社区卫生服务试点｡其做法是建立农民医疗合作组织——旧县镇农民医疗合作社,集体筹款､集体签约､集体购买､集体监督乡镇卫生院提供的规定内容的社区卫生服务,形成需方补偿供方与制衡供方并举的新机制｡该做法与当地大病为主的新型合作医疗制度相配合,试图探索一个新合县(大)统筹､农医合镇(小)统筹的大小结合､县乡结合的农村卫生服务新模式｡农医合作社组织分为三层:一层为村,二层是片,三层是镇｡按户每个农民每年缴费10元,由镇农医合作社代表会发给社员证｡小钱聚大钱,大钱搞镇统筹,由农医合组织代表社员集体购买社区的基本卫生服务｡社员有权凭证享受质优价低的基本医疗与健康服务,有权参加农医合对社区基本卫生服务的管理与监督,反映意见,健康信息,有权通过推选或选举成为农医合作社代表､组长､主任｡民办､民用､民管､民受益是农医合的运营原则,农医合在征得各方同意后可以用征集社员会费的方式向农民筹资,同时也可向社会筹资｡在运行的过程中,6万多人不同程度地享受到了医疗补助,一些大病患者报销了数千元甚至上万元的医药费用,“大病统筹”使一大批农民家庭免于因病致贫｡

在解决大病统筹的同时,一些学者也开始对小病统筹进行试点｡我国学者杨团在洛川进行了旨在解决农民仍旧看不起小病这一问题的农村社区卫生实验｡通过设立农村社区卫生服务站,通过农民个人账户中的一部分资金进行门诊和体检的费用支付｡但是现行制度对于利用农民的个人账户资金作为经费还没有明确规定,农民预防保健和常见病跟踪等公共卫生服务还没有被纳入新型农村合作医疗制度体系内,这一试验的效果并不明显｡不过关于小病统筹的试验,对现行农村合作医疗制度的运行方式的改进以及制度体系的完善具有重要的意义｡

参考文献:

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篇5：农村新型合作医疗中的不正之风及对策

摘要：西部地区农村经济条件相对落后，新型农村合作医疗保险作为惠民工程虽然为“参合”者带来了实惠，为促进农村经济发展和增进农民健康等起到了一定的作用，但同时也存在着筹资难度大、报销待遇低、垫支压力大、统筹级次低、宣传力度不够、医疗资源短缺等诸多问题。鉴此，本文提出了因地制宜搞增收、多渠道丰富医疗资源、提高基金统筹级次、提高“参合”者待遇、完善监管制度等措施，力争使“新农合”步入良性运转轨道。

关键词：西部；新农合；医疗资源；应对策略

我国西部地区旅游资源丰富、民风质朴，但经济发展滞后、经济开发困难、农村人口比重大且分散程度高。在此背景下，新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）走过了近十年的发展历程，为“参合”者带来了实惠，为促进农村经济发展和增进农民健康等起到了一定的作用，但同时也存在亟待解决的许多缺陷，这是“新农合”管理者下一步工作的重点和难点所在。

一、西部新型农村合作医疗保险的现状调查

为了准确掌握西部农村中实施“新农合”后的现状，本课题组利用六个月时间对四川省10个地区不同年龄阶段的400位“参合”农民进行了入户调查（侧重于偏远山区），调查的重点内容包括对政策的理解度、“参合”意愿、保费承担能力、满意度、选用医疗机构、医疗费用水平等六个方面，取得了下列表1～表6的数据信息。

二、西部新型农村合作医疗保险存在的问题及原因分析

（一）宣传力度不够，应参合者对政策的了解不够

一是年轻人的文化素养相对较高，但多外出务工；而留守的老人和妇女，则对政策的接受和理解存在片面。二是政府没有宣传的动力，主要缘于资金支付压力；因为在新农合基金筹资份额中，地方政府需要出一部分，于是多数地方政府干脆顺水推舟地模糊处理，以致部分经办该项工作的人员也许都没有彻底弄明白，老百姓就更是糊里糊涂。

（二）医疗资源不配套，缺乏“新农合”落地发挥效益的支撑条件

农村普遍缺乏基本的、运作规范的、具有一定规模的医疗机构，这也导致“新农合”政策的落实在西部地区变得很艰难，使得部分农民生病时根本无法得到及时的、恰当的治疗，小病拖成大病、大病实在拖不过去才去县一级医院医治的现象并不鲜见。

（三）报销待遇低，没有从根本上解决农民医疗负担过重问题

由于西部地区筹资能力弱，所以在报销补偿方面就设置了很多的限制条件，总体表现是待遇低、“参合”人员对新农合的认可度低，“新农合”没有从根本上解决农民负担过重的问题。根据调查资料，年人均住院平均报销率维持在40%～50%，住院报销最高上限为10万元（一般维持在6～8万元），年人均门诊费上限为100～200元。

（四）垫支压力大，操作过程繁琐，对“参合”者的积极性产生较大负面影响

为了防止出现冒名顶替、使用大处方等违规现象，很多地方规定患者先自行垫支，然后用票据报销。这样一来，农民既有现金垫支的压力、又有花时间多环节签字报销的麻烦，故费时费力，怨声载道。

（五）统筹级次偏低，抗风险能力不强

西部很多地方所实行的是县级统筹，“参保”的人员数量相对有限，再加上地方财政财力有限，由此而建立的“新农合”其基金规模小、抗风险能力非常低。管理者为了安全起见，不得不用降低报销待遇等方式来对抗风险。长此下去就会形成恶性循环：待遇低→“参合者”不满→拒绝“参合”→基金规模进一步缩小→待遇进一步压低。

（六）医保基金被非法侵占、浪费的现象较多，给基金的安全运行埋下了严重的隐患

由于缺乏强有力的监管，医疗机构往往利用“山高皇帝远”的优势条件，单独或者与患者联合非法侵占“新农合”基金的现象比较多。虽然已经查处多起案例，相关责任人也受到了刑事处罚，但是制度上的漏洞并非靠职业道德和典型案例的威慑所能完全堵上的，根本的还是需要靠完善体制和内控制度以及外部监控机制才能产生长效作用。

三、西部新型农村合作医疗保险问题的应对策略

针对西部地区“新农合”运行中所存在的典型问题，结合城乡统筹、宏观经济形势和西部大开发的国家战略，课题组提出下列应对策略：

（一）依托地方特色，大力发展产业经济，增加农民收入是根本的解决之道

在城乡统筹的大背景下，运用城市带动农村、农村促进城市的思路，深度挖掘农村的潜在题材，大力发展农村产业经济，比如旅游业、休闲和观光农业、手工艺品、休闲食品、绿色农副产品、养殖业等。只有通过发展稳定的产业项目来改善农民的经济状况，才能从根本上长远地解决好农民的诸如医疗、养老等问题。农民的收入多了，生活条件就会好转，因而在其基本医疗保险的基础上还可以进一步发展补充医疗保险和其他商业医疗保险。

（二）丰富医疗资源，夯实“新农合”落地生根的基础

农村严重缺乏医疗资源，这也是导致“新农合”无法落地产生显著效益的重要原因之一。非正规乡村诊所的粗放运作扭曲了国家的政策，“参合”农民的热情也因此受到挫伤。鉴此，加大投入，充实农村医疗卫生资源并进行规范运作，可以很好地实现“新农合”的规模化、效益化。

1.国家投入。

为了让西部地区广大农民分享到改革和发展的成果，在目前稳增长、调结构的宏观经济形势下，可以加大对西部农村基础医疗设施的投入。这种投入最好成为效益倍增的撬动资金，比如，需要地方配套资金、发达地区对西部的定向支援、设立多种资金性质参与的医疗机构等。

2.组建医疗集团。

以区域性的综合性大医院为龙头（主要是市级的）组建医疗集团，并将其纵向延伸到乡镇。医疗集团中的各级医疗机构可以方便地共享优质医疗资源，顺畅地实现双向转诊制度，为患者及时就医、节约费用提供可能。

3.鼓励民营资本参与医疗机构建设。

国家可以出台融资、税收、人才等方面的优惠政策，鼓励民营资本进入农村医疗机构建设，允许其通过合法经营回收投资、获取利润。比如某一个县的所有乡镇诊所和医院可以由具有实力的民营资本进入，获取规模经营效益；其他也可以采取股份制的形式经营，所在地的农民也可以成为股东之一。

4.土地流转增值反哺建设。

在土地流转的过程中，一定期间带来的增值价值可以返回一部分给当地用于购置医疗卫生设备设施等。比如某块土地被某企业购置，土地每年增值10%，则可以将其增值部分的10-20%反哺给当地农民或政府；用土地投资人股的也可以参照这样的形式获得一定的款项，用于医疗相关发展建设。

5.当地税收返还用于建设。

当地企业上缴省级和中央的税收，可以采取先征后返的方式用于改善当地的基本医疗卫生条件，尤其是新办企业所产生的新增税收部分更应考虑用于该项事业。

6.加强全科医师的培养。

目前，农村医务人才严重匮乏。国家应当出台系列的优惠鼓励政策加大医务人员的培养力度：一是对已有的医务人才进行系统培训；二是下达指标给医科院校定向培养全科医师；三是安排市一级的高级医务人才进行定点帮扶，包括城市大医院专家教授到农村基层医院（诊所）坐诊、传帮带，或通过远程通讯进行实时的教学和诊断等。

（三）珍惜并充分利用“参合”者的迫切性和积极性，力求扩大基金规模

根据调查可以看出，年轻人对医疗保险的认识度和接受度较高，中年人希望获取更高的保险回报，这都是非常积极的一面。我们应当倍加珍惜和充分利用这些积极因素，与商业保险公司联合开发一些适合农村的险种，长短互补，达到充分促进“新农合”规模化、效益化经营的目的。

政府应当针对“参保”连续年限较长者出台奖励措施，鼓励年轻人早“参保”、早积累、早享受，同时鼓励经济能力强者多缴费、构建多重医疗保障等，从而在一定程度上扩大基金规模，实现以青养老、以富养老的目的。

（四）制定系列优惠措施，惠及“参合”者

1.降低起付线，调高报销上限和报销比例。

这些是“参合”者最想得到的实惠，但是毕竟筹集的基金有限，需逐步改善。对此，我们可依轻重缓急分步实施，对一般性的疾病进行分段补偿报销，对重大疾病、妇女和儿童患者给予二次高额报销，坚决杜绝“因一场大病拖垮一个家庭”的现象发生。

2.创造实时结算报销的条件，为“参合”者提供方便。

农村老百姓忙于农活很辛苦，文化水平相对较低，对于多环节找人签字、提供或补充相关资料等事务会显得很吃力（尤其是对于留守的妇女、儿童和老人），因此管理者应当借助信息平台给予实时报销结算，为患者省时省力。

3.完善农村基本药品及农村用药的优惠制度。

建议完善农村基本药品制度，鼓励使用中草药，恢复目前几近消失的物美价廉的低价药；为了进一步扶持西部农村发展，建议药品生产企业直接用降低药价（10%～20%的幅度）的方式予以扶持。同时，经调研得知，目前许多药品生产商针对农村偏好使用低价药品的特点，想方设法降低药价，例如将药品包装规格大改小、将药品的有效成分高改低等，对此，药品监督部门应该给予严厉打击。

4.建立“新农合”报销补偿与救助的联动机制。

鉴于“新农合”报销的局限性，建议对因病导致负担特别沉重的家庭进行救助，具体可以由“新农合”管理者作为发起人向民政部门申请，经核实后落实到具体需要医疗救助的家庭。经过“报销补偿+社会救助”这一双效措施，患者的负担必将有效地减轻。

（五）提高统筹级次，增强抗风险能力

按照大数法则，“参合”者人数越多则基金越安全，因此现在所实行的统筹级次有必要上提，从县级上升到市级，有条件的可以实施省级统筹，这样在必要时可以进行大范围的调剂，以确保区域性基金支付的安全。

（六）既要保大病，也要兼顾门诊和预防

鉴于西部地区“新农合”筹资规模有限，国家制定了比较保守的“以大病统筹为主”制度，即门诊补偿很低、大额医疗费分段补偿、恶性病给予二次补偿。这种在基金额度较为有限的前提下解决高额医疗费的办法，是可以理解和接受的。但随着筹资规模增大、统筹级次提高，就应该走既要保大病、也要兼顾门诊和预防的路子。

（七）加强监管，杜绝非法侵占和浪费基金的现象，提高基金的使用效益

目前，违规使用“新农合”基金的现象比较普遍，这既有管理体制方面的原因（卫生行政主管部门具有运动员和裁判员的双重身份），也有制度不完善的地方，鉴此，我们除了改革体制之外（建议将“新农合”的管理权转移给到医保管理机构），还需要采取多种措施加强监管，以保证将基金最大效益地、实实在在地用到农民身上。

综上，西部地区“新农合”开展的时间短，其发展过程中暴露出诸多不足是正常的。这些发展中的问题如在当前的社会制度下能够得到有效解决，则“新农合”将为广大参合农民带来最大化的实惠。

篇6：农村新型合作医疗中的不正之风及对策

屏山县委常委、副县长 李赐刚

由各级政府组织引导、农民广泛参加的新型农村合作医疗（简称新农合）是一项长期性的农民医疗互助共济制度。在农村地区大力推行新农合制度，既是着力提高公共服务均等化水平、解决农民群众“看病难、看病贵” 及“因病致贫、因病返贫”等问题，又是减轻农民负担、构建和谐社会的一项重要举措。目前，全县已建立起相对规范的制度框架体系和运行管理体制机制，农村参合覆盖面达到100%，社会医疗保障能力明显增强，农民群众健康意识显著增强，全县农村卫生事业发展呈现良好态势。为促进2010年新型农村合作医疗工作抓好抓实，结合当前新形势和新任务，特别是在即将全面启动2010年参合动员、基金收缴等的关键时期，笔者就试点工作经验、当前存在问题及对策进行探讨。

一、工作现状

（一）新农合运行机制得到初步完善。2009年，屏山县新农合工作严格按照中央和省市有关政策规定，做了大量艰苦细致的工作。从目前看，工作运行总体平稳，进展比较顺利。全县初步建立起以大病统筹为主的新农合管理体制、筹资机制和运行机制，县、乡、村三级共组建新农合工作机构281个，制定配套政策性文件及实施方案27个。屏山县参合率达到84.64%，21.6万人参加合作医疗，建立个人信息档案21.6万份，确定定点医疗机构104个，配套专门办公设施设备80台（件），完成全县报帐网络建设并全部投入运行。

（二）参合农民实惠得到明显提高。截止2009年9月底，全县59739人次享受了合医医疗补偿，补偿金额累计达到1133万元。其中，补偿金额在2000元以上有5400人次，补偿金额在5000元以上有2500人次；补偿金额在1万元以上有138人次，农村患者看病治病的主动性显著提高，农民负担明显减轻。农村合作医疗条件得到了进一步改善，农民“看病难、看病贵”及“因病致贫、因病返贫”的问题得到了缓解。

（三）农村卫生事业得到跨越发展。随着定点医疗机构就诊报销工作的实施，定点医疗机构服务意识明显增强，服务水平显著提升，基础设施建设得到进一步改善，定点医疗机构的门诊及住院率也明显增加，农民就近就医的选择在不断增加。以新市、新安、锦屏、楼东、福延等库区乡镇卫生院为例，在未实行定点医疗机构就诊报销时，年门诊量平均为750人次，全年收入平均达到36.25万元，实行定点医疗机构就诊报销后，年门诊量平均超过1500人次，其门诊和住院收入平均超过100万元。

二、存在问题

（一）突破宣传瓶颈扩大知晓面有差距。虽然参合率已达到84.64％，但仍有15.36％的农民未能参合，原因主要表现为“三不”：一是“不知道”。部分外出务工人员与家乡失去联系，不知参合；二是“不相信”。部分年轻的、身体好的农民存在侥幸心理，对新农合持怀疑态度；三是“不理解”。由于政策变动，特别是参合缴费提高后，部分农民甚至部分基层干部对相关政策规定理解得不深刻、不透彻，甚至存在一些误解。鉴于上述原因不仅在一定程度上影响了参合率，而且还使农民的权益受到损害。

（二）补偿标准与群众意愿存在不对等矛盾。在实地调查走访中，有不少参合农民反映：一是报销门槛高，一般看病都不需住院，但相关医疗费用又不能报销；二是报销范围窄，部分医疗项目被限制不能报销；三是报销比例低，尤其是需要转诊到县外就医的，费用报销比例较低。对此，如何把握“大病住院补偿为主与兼顾受益面”之间的关系，使农民享受到更多看的见、摸的着的实惠，使新农合的实施有一个更加稳固的基础，还需各级各部门及时研究并切实加以解决。

（三）改善看病就医条件短期内难以一蹴而就。在解决农民“看病贵”的同时，还要解决好农民“看病难”的问题：一是定点医疗机构布点少，医疗技术和设备满足不了患者的需求；二是部分农户距定点医疗机构较远，路况较差，看病就医十分不便；三是对于《转诊证明》的开具，程序繁琐。

（四）医疗人才体系建设存在瓶颈制约。随着农民就医需求的增加，各定点医疗机构能否提供有效的诊疗服务，不仅关系医院自身的信誉和生存发展，也影响农民对新农合政策的信任和支持。目前，屏山县还有102个村没有村医生，部分村级卫生站人员仅有执业医师证，几乎没人有中高级职称，他们只能看一些日常的感冒头痛之类的病，医疗人才严重匮乏，已成为影响2010年新农合政策实施和制约农村卫生事业发展的瓶颈。

（五）监管机制和配套措施急需完善。根据运行情况来看，新农合监管制度和配套措施方面还很乏力，突出表现在四个方面：一是监管政策空白。例如：对检查中发现的问题或提出监督整改意见,缺乏新农合政策处理或处罚依据，起不到有效监管作用。二是监管力量薄弱。特别乡镇合医办无人员编制，也无专项工作经费，监管职责履行还不到位。三是管理职能和权限交叉。在监管中，涉及医药价格、医疗服务质量、医德医风、参合百姓就医行为等众多监管问题，虽监管委成员之多，但影响监管方面的因素还较多，监管效果不佳。

三、相应对策

（一）加强组织领导，强化通力合作。各乡镇、县级有关部门要加强领导，切实把农村合作医疗宣传发动工作作为一项重要工作来抓。乡镇主要领导为第一责任人，分管领导要具体抓，将工作责任层层分解落实到乡镇、村组干部，集中力量、集中时间做好相关工作。卫生、宣传、广电、监察、财政、民政、物价、计生、药监、劳动保障等部门大力支持，密切配合，确保形成齐抓共管的工作格局。

（二）创新宣传方式，加大宣传力度。各乡镇要充分利用各种优势资源，采取多种形式加大新农合宣传工作力度，确保新农合工作家喻户晓。同时在宣传发动中要准确掌握政策，切实把握宣传要点，注重正面宣传引导，力求全面发动。一是抓住典型事例来宣传，将参合受益的典型事例、受益者的现身说法等筛选整理，张贴到村发放户。二是通过补偿公示来宣传，特别是在村一级，定期向农民公布补偿兑现情况，对特大额补偿的要实行大张旗鼓地宣传。三是通过农民喜闻乐见的形式来宣传，将参保办法、参保人的权利义务、审核结算流程等总结提炼成标语，以生动、形象等方式广为宣传。四是将新农合的基本规定、政策制度编印成册，发给农户。尤其抓好对外出务工人员的宣传，通过亲友书信、同行者转告等途径与他们建立联系，要利用春节前后、农闲时期、赶集时间进行集中宣传。

（三）加强能力建设，提升服务水平。抢抓新农合为农村医疗卫生事业带来的发展机遇，首先要抓好医德医风建设，增强服务意识，决不允许个别医护人员从中牟取不正当利益；其次要通过优惠的政策稳定农村医疗卫生队伍，积极引进医疗技术人才，以精湛的医术和热忱的态度获取农民的信任；再次要抓好县、乡、村三级医疗机构的基础设施建设，切实加强乡镇医疗机构的服务能力建设，改善村级医疗机构的服务环境。

（四）强化制度措施，增强内生活力。强化监管，制度是保证。一要继续健全新农合各项规章制度，严格按照“专户储存、专账管理、专款专用”的原则，认真执行“事前公开、过程公开、结果公开”的三公开制度，严格落实报销公示制，保证参合群众的参与权、知情权和监督权。与此同时，新农合监委会要明确职责，大胆工作，定期监督检查基金使用和管理情况，督促违规违法行为的查处打击，防止基金被挤占、挪用现象发生，确保合作医疗基金全部用在农民就医治病上。要重视医疗救助与新农合的协调互补作用，进一步完善农村医疗救助制度。民政、计生部门切实保障五保户、特困户、低保户的参合资金及时到位，同时要加大对医疗救助资金的开辟渠道，多方筹资增强救助能力，切实规范定点医疗机构的药品供应和监督管理。

（五）加快即医即报，完善补偿机制。积极推行医院“直补”工作，是方便参合农民和加强定点医疗机构监管的重要措施。开展医院“直补”是一项新生事物，需要新农合县级经办机构、定点医疗医院和卫生行政部门共同来探索和完善。参合农民在县内新农合定点医疗机构“在哪住院、在哪报销”和住院“当天出院、当天报销”，保证参合农民一次性报账率达到90%以上，加强对定点医疗医院使用的新农合基本用药目录、诊疗范围等新情况和新问题的研究，积极探索，大胆创新，切实制定适合定点医疗医院使用、参合农民受益最大化、基金安全的新农合基本用药目录。

（六）防范基金风险，保障资金安全。保证基金安全运行是我们必须始终坚守的一条底线。一要科学制定并严格执行支出底线和补偿标准，坚持“不越红线、不超标准、以收定支、略有节余”原则，确保基金风险的有效防范和规避，逐步提高抵御风险的能力。二要正确处理提高基金安全度与扩大社会受益度的关系，既要防止因报销标准收得过紧造成资金沉淀，影响效益发挥，妨碍参合农民受益，又要防止因放得过松发生超支、透支甚至崩盘现象，确保基金运行安全。三要严格按照强农惠农政策监督工作总体要求，着力从制度入手，一如继往的做好防范资金风险工作，确保资金为保障农民群众的健康、提高农村卫生机构的服务能力发挥最大的作用，确保新农合各项政策落到实处。