医院管理制度及职责

医院管理制度及职责（共6篇）

篇1：医院管理制度及职责

前言

为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范医院管理和运营秩序，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等有关法律、法规以及《三级综合医院评审标准实施细则》，我们对《湖北省中山医院制度与职责》（2007版）进行了持续修改、调整、补充，修订后的汇编日趋完善，较全面地反映了近年来我院管理理念的发展成果。

本汇编共分上、下两篇，上篇为“制度篇”，合计19章（4册）；下篇为“职责篇”，合计4章。汇编包括行政后勤、医疗、护理、医技、药学、经济等部门管理制度和各级各类人员岗位职责，凝聚了编者的心血，是全院职工在各自岗位上必须遵守的行为准则，对推动公立医院改革，提高医院人文管理、制度管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化具有较强的指导意义。

目录

第一章

医院感染管理制度...........................................................................................................1

一、医院感染管理制度...........................................................................................................1

二、医院感染管理委员会会议制度.......................................................................................2

三、医院感染管理考核制度...................................................................................................2

四、医院感染管理科管理制度...............................................................................................3

五、医院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3 第二章

医院感染管理培训制度...................................................................................................4

一、医院感染知识培训制度...................................................................................................4

二、医院感染知识专职人员培训制度...................................................................................4

三、医院感染知识行政管理人员培训制度...........................................................................5

四、医院感染知识医护人员培训制度...................................................................................5

五、医院感染知识新职工岗前培训制度...............................................................................6

六、医院感染知识工勤人员培训制度...................................................................................7

七、医院感染知识保洁员培训制度.......................................................................................7

八、多重耐药菌感染防控知识培训制度...............................................................................7 第三章

医院感染管理监测制度...................................................................................................9

一、医院感染监测制度...........................................................................................................9

二、医院感染病例监测上报制度...........................................................................................9

三、医院感染监测信息上报制度.........................................................................................10

四、医院感染监测信息发布制度.........................................................................................10 第四章

医院感染控制制度.........................................................................................................11

一、医院感染暴发报告控制制度.........................................................................................11

二、医院感染暴发报告信息核查制度.................................................................................11

三、医务人员职业暴露管理制度.........................................................................................12

四、医务人员个人防护制度.................................................................................................13

五、抗菌药物管理制度.........................................................................................................14

六、抗菌药物分级管理制度.................................................................................................15

七、抗菌药物临床应用预警制度.........................................................................................15

八、抗菌药物使用微生物送检制度.....................................................................................16

九、围手术期抗菌药物预防性使用管理制度.....................................................................16

十、消毒灭菌管理制度.........................................................................................................17 十一、一次性医疗器具及消毒药械管理制度.....................................................................17

十二、医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）.........................................................18

十三、多重耐药菌管理制度.................................................................................................21

十四、多重耐药菌感染预防控制制度.................................................................................22

十五、多重耐药菌感染病人的隔离制度.............................................................................23

十六、多重耐药菌管理联席会议制度.................................................................................24

十七、多重耐药菌管理多部门协作制度.............................................................................24

十八、多重耐药菌管理协作机制及落实方案.....................................................................24

十九、呼吸机相关肺炎预防控制制度.................................................................................25

二十、导管相关血流感染预防控制制度.............................................................................26 二

十一、导尿管相关尿路感染预防控制制度.....................................................................27 二

十二、外科手术部位感染预防控制制度.........................................................................29 二

十三、皮肤软组织感染预防控制制度.............................................................................30 二

十四、医疗废物管理制度.................................................................................................30 二

十五、医院污水管理制度.................................................................................................31 二

十六、医疗废物分类收集制度.........................................................................................31 二

十七、医疗废物储存制度.................................................................................................32 二

十八、医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度.................................................33 二

十九、医疗废物交接登记制度.........................................................................................33 三

十、医疗废物包装运送制度.............................................................................................33 三

十一、医疗废物暂存处管理制度.....................................................................................34 三

十二、医疗废物处置职业安全防护制度.........................................................................35 三

十三、非结核分支杆菌感染控制措施.............................................................................35 三

十四、气性坏疽院内感染的预防措施措施.....................................................................36 三

十五、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒.37 三

十六、埃博拉出血热的个人防护用品使用规范.............................................................39 三

十七、埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则.....................................................40 三

十八、消毒供应中心医院感染管理制度.........................................................................41 三

十九、手术室医院感染管理制度.....................................................................................42 四

十、重症医学科医院感染管理制度.................................................................................43 四

十一、新生儿科医院感染管理制度.................................................................................43 四

十二、血液净化中心医院感染管理制度.........................................................................44 四

十三、内镜室医院感染管理制度.....................................................................................44 四

十四、介入室医院感染管理制度.....................................................................................45 四

十五、产房医院感染管理制度.........................................................................................46 四

十六、口腔科医院感染管理制度.....................................................................................46 四

十七、检验科医院感染管理制度.....................................................................................47 四

十八、感染性疾病门诊医院感染管理制度.....................................................................47 四

十九、静脉配置中心医院感染管理制度.........................................................................48 第五章

医院消毒隔离制度.........................................................................................................49

一、医院消毒隔离制度.........................................................................................................49

二、消毒隔离多部门与科室协作管理制度.........................................................................49

三、消毒供应中心消毒隔离制度.........................................................................................51

四、手术室消毒隔离制度.....................................................................................................51

五、手术室外来器械管理制度.............................................................................................52

六、手术室人员管理制度.....................................................................................................52

七、麻醉科消毒隔离制度.....................................................................................................53

八、重症医学科消毒隔离制度.............................................................................................53

九、新生儿科消毒隔离制度.................................................................................................54

十、血液净化中心消毒隔离制度.........................................................................................54

十一、内镜室消毒隔离制度.................................................................................................55

十二、介入室消毒隔离制度.................................................................................................55

十三、产房消毒隔离制度.....................................................................................................56

十四、母婴同室消毒隔离制度.............................................................................................57

十五、婴儿沐浴室消毒隔离制度.........................................................................................57

十六、口腔科消毒隔离制度.................................................................................................58

十七、检验科消毒隔离制度.................................................................................................58

十八、实验室污染事故及其处理制度.................................................................................59

十九、输血科消毒隔离制度.................................................................................................60

二十、感染性疾病门诊消毒隔离制度.................................................................................60 二

十一、病房消毒隔离制度.................................................................................................61 二

十二、治疗室消毒隔离制度.............................................................................................61 二

十三、外科换药室消毒隔离制度.....................................................................................62 二

十四、放射科消毒隔离制度.............................................................................................62 二

十五、肿瘤放疗科消毒隔离制度.....................................................................................63 二

十六、超声影像科消毒隔离制度.....................................................................................63 二

十七、病理科消毒隔离制度.............................................................................................64 二

十八、层流仪器及设备管理与维护制度.........................................................................65 二

十九、门诊、急诊消毒隔离制度.....................................................................................65 三

十、注射室消毒隔离制度.................................................................................................66 三

十一、内科门诊消毒隔离制度.........................................................................................66 三

十二、外科门诊消毒隔离制度.........................................................................................67 三

十三、儿科门诊消毒隔离制度.........................................................................................68 三

十四、儿童脑病康复中心消毒隔离制度.........................................................................68 三

十五、妇产科门诊消毒隔离制度.....................................................................................68 三

十六、眼科门诊消毒隔离制度.........................................................................................69 三

十七、皮肤科门诊消毒隔离制度.....................................................................................69 三

十八、耳鼻喉科门诊消毒隔离制度.................................................................................70 三

十九、激光治疗消毒隔离制度.........................................................................................70 四

十、救护车消毒隔离制度.................................................................................................71 四

十一、保洁工作及消毒管理制度.....................................................................................71 四

十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔离制度.............................................................73 四

十三、营养食堂消毒隔离制度.........................................................................................73 第六章

医院感染管理职责.........................................................................................................75

一、医院感染管理委员会职责.............................................................................................75

二、医院感染管理科职责.....................................................................................................75

三、医院感染管理科主任职责.............................................................................................76

四、医院感染管理科医生职责.............................................................................................76

五、医院感染管理科护士职责.............................................................................................77

六、医院感染管理科兼职技术员职责.................................................................................77

七、医务部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78

八、门诊办公室在医院感染管理中履行的职责.................................................................78

九、护理部在医院感染管理中履行的职责.........................................................................78

十、后勤服务中心在医院感染管理中履行的职责.............................................................79

十一、药学部在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79

十二、检验科在医院感染管理中履行的职责.....................................................................79

十三、多重耐药菌管理各部门职责.....................................................................................80

十四、临床科室医院感染管理小组职责.............................................................................81

十五、重点部门及临床科室医院感染控制兼职医生职责.................................................81

十六、重点部门及临床科室医院感染控制兼职护士职责.................................................81

十七、临床医生职责.............................................................................................................82

十八、临床护士职责.............................................................................................................82

十九、医疗废物管理领导小组工作职责.............................................................................83

二十、医疗废物管理各部门工作职责.................................................................................83 二

十一、医疗废物处理人员职责.........................................................................................83 二

十二、污水处理人员职责.................................................................................................84 第七章

医院感染管理流程.........................................................................................................85

一、医院感染暴发报告流程.................................................................................................85

二、医疗废物意外事故应急处置流程.................................................................................86

三、多重耐药菌感染控制流程.............................................................................................87

四、手术病人血源性传染病筛查流程.................................................................................88

五、发生职业暴露后的处理流程.........................................................................................89

六、医疗废物回收流程.........................................................................................................90

七、急诊手术外来器械管理流程.........................................................................................91

八、择期手术外来器械管理流程.........................................................................................92 第八章

预防医院感染标准操作规程.........................................................................................93

一、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程...................................................93

二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程.........................................................................94

三、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程.............................................................96

四、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程.........................................................97

五、手术部位感染预防与控制标准操作规程.....................................................................99

六、手术部位感染标本采集及运送标准操作规程...........................................................100

第一章

医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。

二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。

三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定，履行各自在医院感染管理中的职责。

四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。

五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

六、制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查。

七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。

九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，主管院长审批后方可采购。

十、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液净化中心、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。

十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

十二、按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行有效监管，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

十四、后勤服务中心负责污水污物管理，并达到国家有关规定。

医院感染管理委员会会议制度

一、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

二、每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

三、会议由感染管理委员会主任主持。

四、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；

五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。

六、应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

医院感染管理考核制度

一、根据《医院感染管理办法》的要求，依照湖北省医院感染管理检查标准，结合本院实际，制定质量考核标准。

二、医院感染管理科定期检查及评估。

三、质量考核标准见下列各表

（一）《湖北省第三人民医院医院感染管理考核细则》

（二）呼吸机相关性肺炎集束化防控措施落实核查表

（三）导管相关血流感染集束化防控措施落实核查表

（四）导管相关尿路感染集束化防控措施落实核查表

（五）手术部位感染集束化防控措施落实核查表

（六）多重耐药菌集束化防控措施落实情况核查表

医院感染管理科管理制度

一、规范着装，挂牌服务。

二、上班不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，严禁在办公室内闲谈及大声喧哗，不做与工作无关的事情。

三、认真完成本职工作，按时报告调查结果。

四、互通工作信息，提高工作透明度。

五、主动巡视病房，发现问题应当面指出，及时报告，并于2日内回访该部门，检查工作落实情况。

六、到病房检查工作时，仪表端庄，举止文明，提倡说普通话，不谈与工作无关的话题。

七、传接电话使用礼貌用语。

八、积极参加科室组织的各项活动，不得无故缺席。

九、工作时间处理私事超过半小时者，按时间扣除存休。若需补休，应提前通知科主任，以便安排工作。

十、注意科室安全，随时管好门窗水电。

医院感染管理科消防安全制度

一、加强职工的消防安全意识，人人掌握消防基本知识，做到会报火警、会使用灭火器、会疏散逃生。

二、配合医院主管消防部门维护好设置在本部门的消防设施或配备的各种消防器材，做好保管和检查工作，如发现问题及时报告，保证各项消防设施和器材的安全、有效。

三、保障本部门范围内各条疏散通道、消防安全出口畅通，不堵塞消防通道，做到上通平台、下通开阔地带。

四、每天下班关好门窗水电，拔掉电水壶等插头。

五、安全使用电水壶，及时添加水，以防意外事故发生。

六、定期进行消防检查，及时发现隐患，及时解决，防事故于未然。

七、本科室职工必须遵守此制度，如违反本制度，造成不良后果者，必须承担相应责任。第二章

医院感染管理培训制度

医院感染知识培训制度

一、医院感染管理委员会应承担全院职工医院感染知识的培训工作。

二、医院感染管理科每年应拟定培训计划，并有步骤地组织实施。

三、医院感染管理科专职人员每年应参加上级组织医院感染相关知识的继续教育培训和学术交流活动，时间不少于15学时，学分不少于5分。回院后应将所学知识向院领导汇报，并在业务学习大会上介绍有关医院感染的新知识、新动态。

四、医院管理人员与临床医务人员每年参加医院感染相关知识培训时间不少于6学时。凡新上岗人员、进修实习人员均应参加医院感染知识的岗前培训，考核合格方可上岗。工勤人员亦应进行相关知识培训，时间不少于3学时。

五、医院感染管理科每年负责组织一次对各级各类人员的年终书面考试。

医院感染知识专职人员培训制度

一、培训要求：

（一）上岗前需参加岗前培训班并通过考核。

（二）每年至少参加15学时的医院感染管理及相关知识的继续教育学习班或学术会议。

二、培训内容：

（一）相关法律法规文件

（二）专业知识：

1、医院感染的诊断标准和流行病学

2、医院感染相关临床微生物基础知识

3、微生物药敏试验及如何正确判读

4、临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送

5、医院感染常见病原菌与耐药现状

6、抗菌药物种类、用药策略与使用管理

7、不同传播途径医院感染常见疾病与预防

8、导管相关感染：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染

9、手术部位医院感染与控制

10、消毒技术的正确选择、应用与质量控制

11、医院隔离技术与正确应用

12、医疗废物管理

13、医院感染个案资料的收集、整理及报表制作

14、医院感染暴发与处置步骤

15、手卫生与感染控制

16、医务人员职业安全管理

医院感染知识行政管理人员培训制度

一、培训要求：

医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。

二、培训内容：

感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理办法。

医院感染知识医护人员培训制度

一、医生（包括微生物检验等技术人员）：

（一）培训范围：全院临床医生，包括医技人员、进修生、实习生。

（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。

（三）培训时间：每年不少于6学时。

（四）培训内容：

1、医院感染诊断标准

2、医院感染相关法律法规

3、抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）

4、手卫生与感染控制

5、临床微生物标本的正确采集与运送

6、医务人员职业安全与个人防护

7、导管相关感染的控制

8、医院感染暴发和处理步骤

9、重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感等重要传染病）

二、护士：

（一）培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士。

（二）培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等。

（三）培训时间：每年不少于6学时

（四）培训内容：

1、医院感染诊断标准

2、医院感染监测

3、医院感染相关法律法规

4、医院感染暴发和处理步骤

5、手术切口感染的预防措施

6、手卫生与感染控制

7、临床与环境微生物标本的采集与运送

8、医务人员职业安全与个人防护

9、导管相关感染的控制

10、消毒灭菌技术的正确选择与治疗保障机制

11、医院隔离技术与正确应用

12、医疗废物管理

医院感染知识新职工岗前培训制度

一、培训要求：上岗前需接受培训，并进行相应的考核。

二、培训内容

（一）医院感染诊断标准和流行病学

（二）消毒隔离基本概念

（三）医院感染常见病原体与耐药现状

（四）重点部门和重点部位医院感染控制

（五）医院感染暴发与处置

（六）抗菌药物的应用管理

医院感染知识工勤人员培训制度

一、各部门人员应掌握的共性问题：

（一）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用及手卫生。

（二）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。

二、各部门人员应掌握的知识

（一）医疗废物转运员：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关医院污物消毒处理的规定。

（二）被服配送中心工作人员：《医院感染管理办法》与《医疗机构消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。

（三）医学装备部工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

医院感染知识保洁员培训制度

一、消毒隔离基本知识。

二、相关消毒药械的正确使用。

三、清洁程序及清洁方法。

多重耐药菌感染防控知识培训制度

一、培训范围、内容及方式

1、感染管理专职人员参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动。

2、微生物室工作人员参加继续教育项目学习、座谈等，培训时间每年不少于4学时。

3、医护人员参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。

4、工勤人员院内培训、现场面对面指导等，每年不少于1次，新上岗保洁人员由保洁公司主管负责培训。

二、培训要求

医院感染管理科制定培训计划，按要求开展相关知识培训。感染管理专职人员通过外出培训、科内组织学习、自学等方式及时掌握最新的多重耐药菌防控知识。感染管理科每年至少开展1次全院性的多重耐药菌感染控制知识培训，培训资料妥善保存。相关科室与部门负责本科室工作人员的培训工作，要求人人知晓相关的隔离预防措施，培训资料妥善保存。

三、考核

建立培训考核机制，将考核成绩与科室绩效及个人业务考核挂钩。第三章

医院感染管理监测制度

医院感染监测制度

一、医院感染监测

（一）医院感染管理科配备外网电脑，确保监测数据进行网络直报，（二）参加省质控中心组织开展的各项目标监测，每年进行一次现患率调查，及时进行网络报告。

（三）开展“Ⅰ”类切口感染率、ICU导管相关感染、多重耐药菌以及职业暴露的监测。

（四）各类监测结果及时进行分析、评价，并向临床各科反馈，向主管院长、医院感染管理委员会汇报。

（五）医院感染管理委员会要定期对医院感染控制效果进行评价并提出改进措施。

二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测

（一）医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，消毒灭菌物品合格率达到100%。

（二）压力蒸汽灭菌锅、环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，压力蒸汽灭菌锅每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌器和等离子灭菌器应每批次进行生物监测。

（三）紫外线灯常规进行日常监测，每半年进行一次辐照强度监测。

（四）血液净化系统每月对透析用反渗水、透析器物表、工作人员的手等进行监测，结果符合卫生标准。

（五）每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、消毒供应中心等重点部门进行环境卫生学监测。

（六）当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

医院感染病例监测上报制度

一、临床医师应掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例时，主管医师应在24小时内进入“医院感染实时监控系统”上报。确诊为传染病，按《传染病防治法》的有关规定报告和处理。

二、临床科室每日交班时应将本科有无医院感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。

三、各科室院感监控医师应承担本科室的医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。

四、医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

五、专职人员通过前瞻性调查和目标性监测，到科室查阅住院病历等，发现医院感染病例，督促报告。

医院感染监测信息上报制度

一、医院感染管理科配备医院感染监测系统。

二、所有监测信息具有可追溯性。

三、监测信息上报前要进行分析，审核。

四、专人负责信息的录入。

五、保持与信息接收单位的联系，及时沟通，保证信息质量。

六、根据信息库资料，改进工作流程，提高医院感染管理质量。

医院感染监测信息发布制度

一、医院感染管理科负责所有院感相关信息的发布。

二、医院感染管理科对所有信息必须经过核查后发布并对所发布信息负责。

三、信息发布渠道为湖北省第三人民（中山）医院内网“院感质控”专栏和科室负责人邮箱。

四、发布内容包括质控信息、各类监测信息、上级主管部门检查问题反馈、外出培训信息以及医院感染新动向等。

第四章

医院感染控制制度

医院感染暴发报告控制制度

一、各科发现有医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，在医院感染管理科指导下及时组织经治医师、护士对医院感染病例进行监测，查找感染原因，并采取有效控制措施。

二、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。

三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。

四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应进行详细流行病学调查。

五、制定和组织落实有效的控制措施，包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者。

六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》有关规定报告。

医院感染暴发报告信息核查制度

一、首先确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

二、如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人(不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起(短时间内大量病例出现）。

三、如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

（一）医院感染发病例数为3例以上，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE）检测其同源性（我院没有同源性分析仪，只能看细菌耐药谱是否相同），如3例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

（二）医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

医务人员职业暴露管理制度

一、血源传播性疾病职业暴露后处理程序：立即进行局部处理→报告科室医院感染管理小组→报告医院感染管理科→到门诊肝病科就诊、随访、咨询→填写报告卡。

二、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）：

（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（三）手上部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

三、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应填写报告卡报医院感染管理科。由医院感染管理科负责调查处理，填写“医务人员职业暴露报告卡（由暴露者填写）、医务人员针刺伤登记表/医务人员血液体液暴露登记表”，并采取必要的预防措施，以防类似事件再次发生。如需要检查及预防性用药费用，由医院职业暴露后检查、治疗费预算中支出。

四、追踪记录

（一）首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未进行检测应向患者进行检查。

（二）医务人员发生艾滋病职业暴露后应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

（三）医务人员发生乙肝病毒职业暴露后，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时接种乙型肝炎疫苗。

（四）病人梅毒病毒阳性者，给予职业暴露的医务人员抗生素预防治疗，推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。

（五）医院感染管理科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。

（六）医院和有关知情人应当为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。

五、报告：医院每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。并且医院应将其作为医院感染监测内容每月向湖北省医院感染管理质控中心报告。

医务人员个人防护制度

一、医务人员防护的原则

医院应当根据医务人员在工作时接触疑似传染病病人或临床确诊传染病病人和导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。

（一）医院内所有区域应当采取标准预防。标准预防的核心内容包括：

1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

2、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。

3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。

（二）标准预防的具体措施包括：

1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；

2、脱去手套后立即洗手；

3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手，并行手消毒。

4、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；

5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；

6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。

二、医务人员的分级防护

（一）一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

3、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。

4、严格执行洗手与手消毒制度。

5、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

（二）二级防护：适用于进入传染病留观室、传染病病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离、接触隔离与空气隔离。

3、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

4、进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

（三）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。

除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。

抗菌药物管理制度

一、医院定期对抗菌药物的使用状况进行监测、统计并定期公布。

二、医院感染管理委员会指定抗菌药物专家组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。

三、检验科每半年向全院报告临床标本分离的致病菌及药敏试验结果。

四、药学部根据抗菌药物管理的规定，定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

五、治疗用抗菌药物使用前送检率：非限制使用类不低于30%，限制使用类不低于50%，特殊使用类不低于80%，临床留取标本应尽量在抗感染药应用之前。

六、科主任及上级医师查房要有应用抗菌药物的记录；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药。

七、掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，并密切观察，发现不良反应要及时报告。

抗菌药物分级管理制度

一、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：

非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用（二级）：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

特殊使用（三级）：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。

二、分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；

住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。

三、医师在选择和使用抗菌药物时，要遵循“抗菌药物临床应用指导原则”。四、三级医师查房时，应含有抗菌药物应用内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。

抗菌药物临床应用预警制度

为规范医院抗菌药物的临床合理应用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，特制订我院细菌耐药抗菌药物临床应用管理预警制度。

一、抗菌药物的合理应用管理由抗菌药物管理领导小组和医院药事管理委员会总体负责；医务部具体负责。药学部、医院感染管理科、检验科配合检查督导制度落实情况和不良事件原因分析，并进行效果评估和提出整改意见；各临床医技科室加强自查督导，保证制度落实到位。

二、医务部严格执行我院抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用的指导和监管；药学部每个月抽查住院病历，进行处方点评；医务部负责反馈不合理使用的抗菌药物的病历和处方。

三、医院感染管理科每季度根据检验科微生物室提供的全院常见细菌的耐药率，在内网发布预警信息。

四、建立抗菌药物临床应用预警机制，采取以下相应干预措施：

（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相关临床科室医务人员。

（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验性用药。

（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果用药。

（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

抗菌药物使用微生物送检制度

一、临床医师应根据患者感染病情，按照细菌药敏报告结果选用抗菌药物。

二、要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采。

三、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。

四、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

五、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。

六、开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理科与检验科对细菌培养及药敏试验结果定期进行分析，每年≥2次，供临床医师用药时参考。

围手术期抗菌药物预防性使用管理制度

一、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术脐带结扎后给药）。

二、抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

三、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者，原则上不预防使用抗菌药物。

四、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

消毒灭菌管理制度

一、进入人体组织、无菌器官、破损皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

二、接触完整皮肤及粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

三、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

四、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

五、实行全院可重复医疗器械集中处置制度，使用后的医疗器械和物品，在去除可见污渍后放入器械回收箱密闭暂存，交消毒供应中心处理。

六、根据物品的性能选用合适的消毒灭菌方法。

七、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

八、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

九、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、新生儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

一次性医疗器具及消毒药械管理制度 一、一次性医疗用品管理

（一）医院感染管理科负责对一次性使用医疗用品的采购、使用、回收情况进行监督。并制定相应的质控标准，定期进行检查并与奖惩挂钩。

（二）医学装备部负责一次性医疗用品的采购、管理与调拨，临床科室不得自行购入和使用。

（三）所有购进的一次性医疗用品应有《生产许可证》、《产品注册证》和《经营许可证》。

（四）医学装备部有一次性医疗用品的管理制度，专人负责采购、保管，职责明确。

（五）医学装备部有专人负责对所购进的一次性医疗用品进行登记，记录每次到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、产品批号、灭菌日期、有效期或失效日期及内外包装上的卫生许可证号、供需经办人签名。

（六）仓库保管员对库内物品规范存放，规范发放。产品的最小包装应有生产日期、有效期等，按不同批号存放，批号在前者先发，不得将包装破损、失效、过期的产品发送到使用科室。

（七）使用科室应按需领取一次性医疗用品并分类按规定存放，定期进行清理。

（八）使用一次性医疗用品时应检查包装有无破损、生产日期及失效期等，发现不合格严禁使用，并封存，交医学装备部处理。

（九）所有一次性医疗用品使用后均按照感染性废物处理，并有登记及双方签字。

二、消毒药械管理

（一）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（二）医院感染管理科按国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

（三）采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，并查验省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”、“卫生许可证”。

（四）购置科室要建立登记账册，记录每次到货的产品名称、数量、规格、生产厂家、产品批号、消毒日期，卫生许可证、有效期及供需双方经办人签名等。

（五）各专科需要使用的特殊消毒药械，须由科主任提交书面申请，主管部门审核后统一进货。

（六）使用部门应准确掌握消毒灭菌器械、设备的使用范围、使用方法、保养及注意事项。掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染管理科予以解决。

医务人员手卫生管理制度（附：实施规范）

一、严格执行《医务人员手卫生规范》及手卫生管理制度。

二、医务人员严格掌握洗手指征，洗手方法及正确的干手方法，保证洗手与手消毒的效果。

三、各科按要求配备完整的洗手设施，包括水龙头、水池、洗手液及干手设施。

四、各科按要求配足领用速干手消毒剂，掌握速干手消毒剂的正确使用目的与方法，并督促执行。

五、不同环境下工作的医务人员，手的卫生达到相应要求。

六、医院手术室、ICU、血液净化室、内镜室、产房、检验科、口腔科、新生儿病房等重点部门，采用非手触式水龙头开关，流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。

七、进行外科手消毒时，指甲清剪干净，禁止戴假指甲、戒指等饰物。

八、怀疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时，及时对医务人员进行手卫生监测。

附：医务人员手卫生规范

第一条医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：

（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；

（二）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）接触患者周围环境及物品后；

（六）处理药物或配餐前。第二条医务人员洗手的方法是：

（一）采用流动水洗手，使双手充分淋湿；

（二）取适量的洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（三）认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体步骤为：

1、掌心相对，手指并拢，互相揉搓；

2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

7、必要时要增加对手腕的清洗。

（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

第三条医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等。

第四条医务人员洗手使用洗手液，在更换洗手液时，应当在清洁消毒储液器后，重新更换洗手液或者最好使用一次性包装的洗手液。禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中。

第五条医务人员手无可见污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，至手部干燥，使双手达到消毒目的。

第六条医务人员在下列情况时应当进行手消毒；

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性病源微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

第七条医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染之后，应当先用流动水洗手，然后使用手消毒剂消毒双手。

第八条医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

外科手消毒方法

第一条医务人员进行外科手消毒应达到以下目的：

（一）消除指甲、手前臂的污物和暂居菌；

（二）将常居菌减少到最低程度；

（三）抑制微生物的快速再生。

第二条外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：

（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；

（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；

（三）作用快速；

（四）与其他物品不产生拮抗性。

第三条医务人员外科手消毒应遵循以下原则：

1、先洗手，后消毒。

2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。第四条洗手方法与要求：

（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：

1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求剪指甲，长度应不超过指尖；

2、取适量洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；

3、流动水冲洗双手、前臂及上臂下1/3；

4、使用无菌小毛巾擦干双手、前臂及上臂下1/3。

（二）取适量的免冲洗手消毒剂抹至双手的每个部位、前臂及上臂下1/3，并认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒剂干燥。

第五条医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

多重耐药菌管理制度

一、监测范围

包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

二、报告及流行病学调查

临床发现耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：

（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科，并在检验单上盖上“耐药菌株，请隔离”字样的印章后发放报告单；待lis系统上线后，系统自动提示“以下病人发生多重耐药请处理”，临床科室打印报告单上可显示“多重耐药菌”的字样。

（二）医院感染管理科在接到报告后，对病例进行调查，并监督消毒隔离及防护措施的执行情况。

（三）主管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员，做到人人知晓。

（四）对患者实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。

（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。

（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。

三、其它耐药菌管理：根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，其它耐药菌可参照上述规定执行。

多重耐药菌感染预防控制制度

一、临床医生在接诊感染疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。

二、微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定、药敏试验后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告。三、一旦检出多重耐药菌，所在病区及时对患者进行接触隔离，并严格做好消毒隔离措施，对MRSA、VRE、泛耐药感染的患者严格实施单间隔离，对其他多重耐药菌感染者实行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。

四、设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

五、强化医务人员手卫生管理。在接触病人感染和定植部位时必须戴手套，接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

六、加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染时应立即消毒。

七、患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

八、患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈无标本可送，方可解除隔离。

九、在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

十、如果采取以下控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。多重耐药菌感染病人的隔离制度

一、我院纳入管理的多重耐药菌

（一）MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；

（二）VRE—耐万古霉素肠球菌科；

（三）多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR，PDR）（只有替加环素敏感或全耐）；

（四）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（PDR）；

（五）耐碳青霉烯类抗菌药物大肠埃希菌（CRECO）；

（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。

三、多重耐药菌患者的主要防控措施

（一）病房主要防控措施

1、患者安置：单间或床边隔离。

2、隔离标识：护士站记事栏，病历夹、床头MDRO，手腕带蓝色圆点。

3、手卫生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒剂）。

4、个人防护用品：手套，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换）。

5、常用诊疗用品：专用体温表、血压计、听诊器等（放置床旁）。

6、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套双层黄色医疗废物袋（放置床旁），盛装医疗废物和生活垃圾，密闭运送。

7、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌（如轮椅、心电图机等500mg/L含氯消毒剂擦拭；换药碗、穿刺包等送消毒供应中心灭菌）。

8、仪器和环境：仪器表面：每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次：地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次。

9、病人标本用密闭容器运送

10、连续2个标本（每次间隔＞24h）均未培养出同种细菌，或者临床症状消失，方可解除隔离

（二）医技科室主要防控措施

1、患者外出检查时，各环节做好交接班，查看患者手腕带多重耐药菌标识。

2、手卫生：洗手或使用手消毒（配备手消毒剂）。

3、个人防护用品：手套，隔离衣（配备在检查室）。

4、医疗废物、生活垃圾：带盖黄色医疗废物桶套黄色医疗废物袋（双层），密闭运送。

5、共用物品：每次用后必须消毒或灭菌。

6、仪器和环境：每个患者检查完后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭或消毒湿纸巾擦拭；更换床单或治疗巾。

多重耐药菌管理联席会议制度

一、医院感染管理科负责组织多重耐药菌管理的联席会议。

二、医务部、微生物实验室、护理部、药学部等部门接到通知后必须按时参加会议。

三、各部门负责汇报本部门多重耐药菌管理工作情况，有疑难问题提出共同讨论。

四、医院感染管理科负责做好会议记录，相关信息根据情况及时反馈分管院长和相关部门。

多重耐药菌管理多部门协作制度

一、医院感染管理科、微生物实验室、药学部、医务部、护理部及临床科室负责人等多学科共同参与，针对医院多重耐药菌感染的现状，定期召开会议，研究多重耐药菌感染的现状及防控对策，采取有效措施，预防控制多重耐药菌的传播。

二、微生物实验室应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，并在联席会议上进行通报。

三、医院感染管理科加强对多重耐药菌防控措施如手卫生、隔离措施、无菌技术等的指导、检查与考核，并在联席会议上对存在的问题进行通报。

四、药学部参加临床科室多重耐药菌患者临床会诊并对其用药合理性进行指导、监督，对不合理用药情况在联席会议上进行通报。

五、医务部、护理部和各临床科室负责人必须重视和加强多重耐药菌的医院感染控制工作，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及消毒隔离规范，及时总结工作中存在的问题，在联席会议上协调解决。

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点与难点，需要临床医护人员、药学部、检验科微生物室及医院感染管理科人员共同协作完成。因此，经医院感染管理委员会研究通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：

1、在医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组。

2、由医院感染管理科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后编入《医院制度汇编》，并要求相关科室执行。

3、多重耐药菌的管理主要由医院感染管理科牵头，医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室协作进行。

4、检验科微生物室负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上标记“多重耐药菌”的字样，并同时告知送检的临床科室和医院感染管理科。

5、医务部负责督促医生落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱，并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。

6、护理部主要督促护理人员落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。

7、药学部和医务部应加强对抗菌药物的管理，定期公布各临床科室抗菌药物的使用情况。

8、临床科室必须严格落实《多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。

9、医院感染管理科在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者未严格落实预防和控制措施的科室，医院感染管理科将给予严格的质量考核。

10、检验科微生物室、药学部、医院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况以及预警信息。

多部门的协作机制将加强医院感染管理科与医务部、护理部、检验科、药学部及临床科室的联系，避免医院感染管理科单枪匹马，孤军奋战，增强合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

呼吸机相关肺炎预防控制制度

一、对VAP高危因素的患者，做好口腔护理。

二、如无禁忌症，应将床头抬高约30°。

三、手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

四、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

五、积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl

六、常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

七、使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：

（一）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。

（二）如要插管，尽量使用经口的气管插管。

（三）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上。

（四）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。

（五）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

（六）每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

八、医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

导管相关血流感染预防控制制度

一、置管时

（一）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（二）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（三）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（四）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（五）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（六）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

二、置管后

（一）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（二）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（三）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。

（四）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（五）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（六）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（七）严格保证输注液体的无菌。

（八）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（九）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（十）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（十一）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

导尿管相关尿路感染预防控制制度

一、置管前

（一）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（二）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（三）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（四）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（五）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

二、置管时

（一）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（二）严格遵循无菌技术操作原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（三）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则消毒外阴。

（五）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（六）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

三、置管后

（一）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（二）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（三）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（四）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应对引流袋的针孔处消毒后无菌采集标本，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（五）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（六）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（七）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

（八）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。（建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（九）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（十）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（十一）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

（十二）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

外科手术部位感染预防控制制度

一、手术前

（一）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（三）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（四）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（五）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟-1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（六）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

〔七）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

（八）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

二、手术中

（一）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。

（二）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平

（三）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（四）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（五）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（六）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（七）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（八）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

三、手术后

（一）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（二）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

（三）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（四）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

皮肤软组织感染预防控制制度

一、保护皮肤的屏障功能

对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗：护理时避免推拉动作；擦洗后外用保湿润肤剂；积极治疗原发皮肤病，防止长期应用超强度糖皮质激素。

二、提高机体的抵抗力

积极治疗基础疾病，如糖尿病应及早控制；.对反复发生皮肤葡萄球菌感染者，可酌情应用免疫增强剂。

三、合理选用抗生素

无菌手术或皮肤功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防，如手术创面大，或发生皮肤感染的机会增加时，可酌情使用，以外用药为主，减少抗生素应用，防止耐药性发生。

医疗废物管理制度

一、各科人员掌握医疗废物的分类方法，严格分类收集，不得混放。

二、医疗废物包装物与容器应符合国家规定，外标识明确。

三、医疗废物分类收集并做好登记，与后勤服务中心回收人员双方签字，内容完善，登记资料保存三年。

四、配备好必备的防护用品，如：手套、胶鞋、口罩、帽子、防渗漏围裙等，处理医疗废物时，做好个人防护，防止职业暴露。

五、使用后的医疗废物运送工具及时清洁、消毒。

六、不得买卖医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾，不得露天堆放医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过2天，贮存场所防漏、防鼠、防蝇、防盗。

七、发生因医疗废物处理不当导致环境污染，应及时采取必要的控制措施，上报卫生行政主管部门。

八、发生职业暴露时，应按职业暴露后的处理流程进行处理。

医院污水管理制度

一、医院污水必须达到卫生部颁发的《医院污水排放标准》方可排放。

二、保持污水排放系统通畅，定期做好系统维修。

三、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

四、做好日常监测工作，每日监测污水总余氯至少2次，每日测定水质、水量并作好记录。

五、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L。

六、污水处理原料妥善保管，合理配备。

七、保持污水处理站及周围环境的清洁。

医疗废物分类收集制度

一、医疗废物产生地点将医疗废物分类收集。

二、盛装医疗废物前，应当对废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

三、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

四、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，由药学部、放射科等相关科室依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由药学部交由专门机构处置。

六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由医学装备部交由专门机构处置。

七、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，由产生单位首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；

八、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

九、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层医疗废物袋包装，并及时密封。

十、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面有警示标识，放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

医疗废物储存制度

一、建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

二、必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，地基高度确保设施内不受雨洪冲击或浸泡。

三、必须与医疗区、食品加工区和人员活动密集区隔开，方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。

四、应有严密的封闭措施，设专人管理，避免非工作人员进出，以及防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及防儿童接触等安全措施。

五、暂存间地面和1米高的墙裙须进行防渗处理，地面有良好的排水性能，易于清洁和消毒，产生的废水应采用管道直接排入医疗卫生机构内的污水处理系统，禁止将产生的废水直接排入外环境。

六、暂存间外宜设有供水龙头，以供对暂存间贮存转运用物清洁。

七、避免阳光直射室内，应有良好的照射设备和通风条件。

八、在室外明显处应张贴标识有“禁止吸烟、饮食、危险废物”的警示标识；在室内分别张贴“感染性废物”、“损伤性废物”、“病理性废物”、“药物性废物”、“化学性废物”标识，各类废物在相应标识下的医疗废物暂存箱中暂存，医疗废物暂存箱应保持密闭。

九、医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

十、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或防腐条件。

医疗废物因故临时在院内暂存的应急管理制度

一、保洁公司

1、每日从各临床科室收集医疗废物后，送至医院医疗废物暂存间，放入医疗废物桶的必须加盖密闭；

2、未放入医疗废物桶的密闭包装后直接放在暂存间地面，锁好暂存间门，防止外流外泄；

3、每日对医疗废物暂存地及医疗废物使用2000mg/L有效氯喷洒消毒。

二、临床科室

积极配合医疗废物的处理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛装于双层黄色医疗废物袋内密闭，用扎带吊牌封口运送。

三、医院感染管理科

每日对医疗废物暂存地消毒及处理流程进行监督指导，并有工作记录。

四、后勤服务中心 负责保洁公司的管理督导。

医疗废物交接登记制度

一、各科室在医疗废物产生时即按医疗废物种类进行分类收集，盛装达容积的四分之三后必须将包装袋扎口、贴标签，置入专用黄色医疗废物桶内。

二、运送员必须与科室做好医疗废物交接登记工作，填写“医疗废物交接登记本”，科室和回收人员核对并双签字。

三、医疗废物运送员按医院“医疗废物管理制度”的要求，用专用的车辆，按指定的路线，将各科室医疗废物运送到医疗废物暂存处，并分类放入暂存处的周转箱内，严禁将医疗废物放在地面上。

四、后勤服务中心人员督导医疗废物收集员做好与武汉市汉氏公司的交接登记工作，按要求填写“医疗废物转移联单”。

五、医疗废物交接登记的所有资料至少保存三年。

医疗废物包装运送制度

一、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

二、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

三、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量及需要的特别说明等。

四、运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。

五、医疗废物运送员使用专用医疗废物运送车，到各科污物间内收集医疗废物，密闭运送到医疗废物暂存处，并与科室做好交接登记工作。

六、工人在处理、运送医疗废物时必须做好个人防护工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡胶手套，存放站工作人员还应穿水鞋。注意严禁戴着手套直接按电梯按键，工作完毕用洗手液及流动水认真清洗双手。

七、运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

八、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具。

九、每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

医疗废物暂存处管理制度

一、医疗废物暂存处要有严密的封闭措施，应防盗、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，避免阳光直射。

二、医疗废物贮存处要有明显的“医疗废物”警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”等警示标识。

三、不得在非暂时贮存场所堆放或存放医疗废物；不得将医疗废物自行运出本院，不得接受非本院产生的医疗废物。

四、贮存的医疗废物要及时清运，贮存时间最长不得超过48小时。由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。贮存时间超过时限集中处置单位仍未前来收集的，应当及时向后勤服务中心及医院感染管理科报告。

五、收集、运送医疗废物的人员要有严格的防护措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡胶防水鞋等。

六、医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施进行清洁和消毒，污水应当排入污水处理系统。

七、每天用紫外线灯管空气消毒1次，每次消毒时间为1小时。

八、紫外线灯管表面要保持干净，每周用含有95%的酒精的纱布擦拭一次。

九、掌握在医疗废物分类收集、运送、暂存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等损害的措施及发生后的处理措施。

十、在收集、运送、暂存医疗废物的过程中，要防止医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故情况的发生；一旦出现医疗废物流失、泄露和扩散的意外事故，按我院《医疗废物流失、泄露、扩散和意外事件的应急预案》处理。

十一、严禁转让、买卖医疗废物。

医疗废物处置职业安全防护制度

一、医疗废物相关工作人员应掌握有关医疗废物管理的相关法律、法规、规章等的规定。

二、对医疗废物进行分类收集、运送、暂时贮存，掌握正确操作方法和操作程序，减少或杜绝意外事故发生。

三、行医疗废物处理工作时应做好职业防护，穿工作服、戴橡胶手套、穿长筒胶靴、戴口罩、帽子。医疗废物处理完成后立即按六步洗手法清洗双手。

四、医疗废物收集、运送、储存过程应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一旦泄露应及时更换盛放容器，并对污染区域彻底消毒处理。

五、医疗废物收集、运送、储存及处置过程中应注意预防被医疗废物刺伤、擦伤，如不慎发生刺伤、擦伤等须立即采取紧急处理措施。

六、职业暴露后，向医院感染管理科报告备案，医院感染管理科应进行登记，感染科负责咨询和处置。

七、医疗废物相关工作人员须每年进行一次健康检查。

非结核分支杆菌感染控制措施

一、耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

二、消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。三、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

四、进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

五、医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。

六、湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。

七、抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。

八、使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。

九、执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。

十、聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。

十一、医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。

气性坏疽院内感染的预防措施措施

气性坏疽是由梭状芽孢杆菌属细菌（产气荚膜杆菌是其代表）引起的急性特异性感染。是感染性疾病，而不是传染病，在皮肤健康的一般人群中，气性坏疽不会传播流行。在特定的条件下（开放的伤口被病原体污染）有很强的传染性，即在外伤病人之间或手术病人之间，容易造成“交叉感染”。因此应重视这类细菌导致的院内感染。

气性坏疽院内感染预防措施如下：

一、医务人员采取标准预防措施，做好自我防护。

二、病人应单间隔离，听诊器等医疗器械和用品单独使用。

三、诊疗器械应遵循先消毒，后清洗，再灭菌的原则。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明显污染时应采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min，然后按规定清洗，灭菌。

四、物表和环境的消毒：手术室或换药室，每例患者之间应及时进行物体表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。终末消毒处理时采用3%过氧化氢20ml/m³喷雾或过氧乙酸1g/m³加热熏蒸（湿度70%-90%）或5%过氧乙酸2.5ml/m³喷雾（湿度20%-40%）。

五、清创或手术后的手术间应彻底消毒后再使用。

六、患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。接触患者创口分泌物的纱布、纱垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，标签注明“气性坏疽感染性废物”，按医疗废物处理。

朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环

境的消毒

一、朊病毒

（一）消毒方法

1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2、可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，使用后的物品浸泡于1mol∕L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；

3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1mol/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并确保所有污染表面均接触到消毒剂。

4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表面应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。

5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。

6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织污染的低度危险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。

7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的中度和高度危险物品，采取以下措施处理：

（1）清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；（2）除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术规范处理；

（3）采用标准消毒方法处理低度危险性物品和环境表面，可采用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。

（二）注意事项

1、当确诊患者感染朊病毒时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。

2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。

3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按特殊医疗废物处理。

4、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

5、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。

二、气性坏疽病原体

（一）消毒方法

1、伤口的消毒采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。

2、诊疗器械的消毒应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按规定清洗，灭菌。

3、物体表面的消毒手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。

4、环境表面的消毒手术部（室）、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

5、终末消毒手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m³气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m³气溶胶喷雾，湿度为20%～40%。

6、织物消毒患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。

（二）注意事项

1、患者宜使用一次性诊疗器械、器具和物品。

2、医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T313的要求。

3、接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。

三、突发不明原因传染病的病原体

突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。

埃博拉出血热的个人防护用品使用规范

一、原则：医务人员应当在标准预防的基础上，严格采取接触隔离及飞沫隔离的预防措施。

二、防护技术

（一）一般防护：适用于预检分诊及普通门（急）诊、普通病房的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、工作时应穿工作服、戴外科口罩。

3、认真执行手卫生，必要时戴手套。

（二）一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

3、工作时应穿一次性防护服、戴工作帽和医用防护口罩，乳胶手套、防护眼镜。

4、严格执行手卫生。

5、结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

（三）二级防护：适用于进入留观室、隔离病房的医务人员。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

3、进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，穿防水隔离衣、防护面屏，外层手套，靴套。严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手卫生与防护 穿戴防护用品应遵循的程序

清洁区进入潜在污染区：洗手→戴医用防护口罩→戴帽子→戴防护眼镜→穿一次性防护服→戴乳胶手套→进入潜在污染区

潜在污染区进入污染区：手消毒→戴防护面罩→穿防水隔离衣→戴外层手套→穿靴套→进入污染区

摘防护用品应遵循的程序：

（1）医务人员离开污染区进入潜在污染区前：手消毒→摘外层手套→手消毒→脱防水隔离衣→脱靴套→手消毒→摘防护面罩→手消毒→进入潜在污染区。用后物品分别放置于专用污物容器内。

（2）从潜在污染区进入清洁区前：手消毒→脱内层手套→手消毒→脱一次性防护服→手消毒→脱防护面镜→摘帽子→摘医用防护口罩→洗手和/或手消毒→进入清洁区。

沐浴、更衣→离开清洁区。

（四）三级防护：适用于为病人进行有创操作如给呼吸道传染病病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。

除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

隔离留观室、隔离病区必须配置耐穿刺、防渗漏的容器盛装各类锐器，预防医务人员发生锐器伤。

埃博拉出血热的清洁和消毒工作要求与原则

一、地面、墙壁、门窗等物体表面：500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。如遇病人排泄物和呕吐物污染，用漂白粉覆盖，待液体吸收后清理，倒入污水处理系统，再用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂擦拭环境表面。

二、空气：加强开窗通风。必要时，有人房间可用3%过氧化氢按照20ml/m³气溶胶喷雾，无人房间可用过氧乙酸按照lg/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5m1/m³气溶胶喷雾，湿度为20%～40%

三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。

四、病人的排泄物、分泌物：要及时消毒处理，每病床须设置加盖容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液处理60分钟。经消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房厕所。每天消毒痰具一次。

五、体温计使用后用500mg/L的含氯制剂浸泡30分钟后干燥保存。

六、血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。

七、压舌板采取一次性使用。

八、诊疗与护理用品：尽可能使用一次性用品，使用后均按照医疗废物处置；必须重复使用的诊疗器械、器具和物品应先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后，再按照常规程序放置在套蓝色袋的容器内送中心供应室集中处理。

九、标本采集：做好个人防护，标本转运应当置于符合规定的具有生物危险标签、标识、运输登记表、警告用语和提示用语的容器内，容器应置于具有防水、防破损、防渗漏、耐高温、耐高压的外包装中，主容器与外包装间填充足够的吸附材料。标本由专人、专车护送至卫生计生行政部门指定的专门实验室检验，护送过程中应当采取相应的防护措施。

十、病人尸体：病故的尸体用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂浸湿的布单严密包裹，口、鼻、耳、肛门、阴道要用浸过500mg/L～1000mg/L的含氯消毒剂棉球堵塞后用密封防渗漏物品双层包裹，及时火化。

十一、运输工具：车、船内外表面和空间，可用500mg/L～1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷洒至表面湿润，作用60min。密封空间，可用过氧乙酸1g/m³加热熏蒸，湿度70%～90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m³气溶胶喷雾，湿度20%～40%

十二、医疗废物管理：按照呼吸系发热门诊医院感染管理制度中对医疗废物管理的要求。

消毒供应中心医院感染管理制度

一、周围环境清洁、无污染源、区域相对独立；通风、采光良好。

二、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。工作区域分去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区；三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间和物品通道。

三、建立健全各项规章制度：包括工作管理、消毒隔离、监测、仪器与设备管理、职业防护、质量控制过程的记录和突发事件的应急预案，并具体落实，确保医疗用品使用安全。

四、做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。消毒供应中心物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称、规格、数量、回收者等。

五、按照规定的路线由专人，用污物回收车进行回收，用具每日清洁。清点分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品回流。

六、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。存放架必须离地面20-25cm，离天花板50cm，离墙5cm处储存。

七、灭菌物品存放的有效期：纺织品包装有效期为7天；医用一次性纸塑袋包装有效期为6个月（压力蒸汽灭菌）、环氧乙烷灭菌的有效期为12个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。八、一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。棉签、棉球、纱布批号改变应送微生物实验室检测。

九、做好消毒灭菌的各项监测工作。

手术室医院感染管理制度

一、根据功能和感染管理要求区域划分为洁净区和非洁净区。

二、手术室内物品必须保持清洁、整齐，物体表面无尘埃，地面无碎屑、无污迹。

三、每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。

四、不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。

五、接送病人应用交换车，并保持车辆清洁。

六、洁净手术室净化系统应在术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。

七、洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，并有维护记录。

八、术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定处理。

九、手术人员经专用通道、更衣换鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可进入手术间。

十、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室。

十一、除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。严格限制参观人数，且按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。

十二、特殊感染手术处置要求：气性坏疽、朊毒体及突发原因不明传染病病原体感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间进行，禁止参观。手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。

十三、职业安全：遵守标准预防原则，配备医用防护口罩或眼罩等防护用品。掌握职业暴露及利器伤后紧急处理与报告制度。

重症医学科医院感染管理制度

一、进入ICU工作人员需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。

二、应严格执行手卫生制度。

三、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。

四、医护人员应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。

五、感染与非感染病人分开安置，疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于经空气传播的感染，如开放性肺结核，应暂隔离于负压病房，并立即联系转院。

六、对于多重耐药菌感染的病例，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中放置。

七、尽量减少不必要的访客探视，进入病室探视病人前和结束探视离开病室时，应洗手或用快速手消毒液消毒双手。

八、环境管理：保持空气清新，各类物表每日擦拭，有血液或体液污染时，立即使用消毒剂擦拭，各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。

九、每日清洁消毒应按顺序进行：从值班室、办公室、治疗室、病房、走廊。

新生儿科医院感染管理制度

一、工作人员身体健康，无传染病，定期进行健康体检。

二、凡患有急性呼吸道感染、胃肠炎、皮肤渗出性病灶等，应离岗或调岗。

三、严格执行探视制度，探视者洗手或手消毒后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

四、环境管理：母婴室环境清洁、空气清新、通风良好，室内温度保持在24-26℃，湿度50%-60%。

五、每日用消毒液擦拭室内物体表面。

六、每月对使用中的消毒液、物体表面和医护人员手卫生等进行微生物监测。

七、为婴儿哺乳前应洗手，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒灭菌，以防交叉感染。

八、婴儿用眼药水、扑粉、浴液、浴巾及治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时应严格执行分组护理的隔离技术。

九、所有人在接触每个婴儿前后均需认真洗手或快速手消毒剂进行消毒。

十、新生儿出院后，床单位、保温箱等应进行终末消毒。血液净化中心医院感染管理制度

一、布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。

二、医护人员进入血液净化室应着清洁工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。

三、严格执行《医务人员手卫生规范》。

四、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。

五、在进行首次透析、转院透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行经血传播疾病相关标志物的检查，传染患者透析在隔离专区内进行，固定床位，专机透析，急诊患者应专机透析。

六、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。

七、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，每日用空气消毒机消毒空气2小时，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。

八、保持透析室地面、桌面等物体表面清洁、干燥，每日每班进行消毒；透析机表面每机每次进行消毒；有可见污染时及时用消毒液擦拭，床单及被套一人一更换。

九、每透析一人次应根据透析机的型号和要求对透析机进行清洗消毒。

十、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对内毒素进行检测并保存记录。

十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重复使用。

十二、定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。

十三、定期对水处理系统进行维护与消毒并有记录。

十四、对透析中出现发热反应的患者，及时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。

十五、医疗废物管理：按照医疗废物管理规范执行。

内镜室医院感染管理制度

一、内镜室设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室、消毒储存柜等，并保持室内通风良好。

二、不同部位内镜的诊疗工作必须分室进行；不同部位内镜的清洗消毒设备必须分开。

三、内镜及附件用后应严格按照规范进行清洗、消毒。

四、进入人体消化道、呼吸道或粘膜的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。胃镜、肠镜、十二指肠镜用2%碱性戊二醛浸泡消毒不得少于10分钟；支气管镜不得少于20分钟；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜不得少于45分钟。消毒后用流动水充分冲洗，支气管镜冲洗后还需干燥。

五、凡进入人体无菌组织或穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌；根据其特点采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌。

六、每日诊疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至30分钟。必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

七、内镜室应做好清洗消毒登记工作，登记包括病人姓名、内镜编号、清洗起止时间、消毒起止时间、操作起止时间及操作人员姓名。

八、操作和清洗内镜时应穿防渗围裙或外衣，戴橡胶手套，配备防护眼镜或面罩。

九、消毒灭菌效果监测：每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，消毒剂若低于有效浓度应立即更换。

十、每月对消毒后内镜进行细菌学监测。

介入室医院感染管理制度

一、建筑布局：布局合理，洁污分开。物品按照无菌、清洁、污染分开有序摆放。

二、人员管理：凡进入室内的工作人员，必须更换专用的衣、裤、帽、口罩、鞋，帽子必须盖住头发，外出时应更换外出鞋，穿外出衣。手术完毕后，衣裤、口罩等须放到指定地点。

三、医护人员应严格无菌操作，操作前应进行外科手消毒。

四、医护人员应做好自身防护。

五、各类物品消毒灭菌符合国家规范。

六、室内应保持清洁、整齐、干燥。

七、遵守一次性使用无菌器械用品的相关管理规定，产品证照齐全。

八、耗材按照相关要求进行管理，一次性使用耗材禁止重复使用。

九、可复用的器材、器具的清洁、清洗消毒灭菌由消毒供应中心统一集中规范处理。

十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

篇2：医院管理制度及职责

一、门诊的医院感染管理

1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

3、健立健全日常清洁、消毒制度；各诊室要有流动水洗手设施。

4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用；血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护；每次诊疗操作前后必须认真洗手。

7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。

二、发热门诊的医院感染管理

1、布局合理，有流动水洗手设施。

2、每日定时开窗通风，每次20—30分钟。

3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩；必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。

4、各种物体表面、地面每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。

5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用30min。

6、病人的粪便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h，再倒入厕所。

7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。

8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。

三、治疗室的医院感染管理

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施.2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内.3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程;接触病人前后、每项操作前后应洗手。

4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，提倡采用小包装。

5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2次，容器每周高压灭菌2次。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生；每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。

四、病房的医院感染管理

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房清点更换下来衣物。

6、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一抹布，用后毛巾抹布用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、治疗盘、网袋、止血带、药杯、离心器、微泵每日清洁，有污染时应立即用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒；病人出院时须进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺旋管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干，干燥保存。

9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如被血液、体液污染应在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后洗净晾干备用，听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。

10、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14、垃圾分类放置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

五、产房的医院感染管理

1、产房周围环境必须清洁、无污染源。布局合理,划分无菌区、清洁区、污染区。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒。

3、凡进入产房的工作人员必须更衣、戴帽子、口罩及更换产房专用鞋。接生前,严格按外科要求刷手及穿无菌衣、戴无菌手套;处理脐带和缝合伤口前,应更换新的无菌手套。

4、工作人员或产妇不得携带杂物进入产房或待产室。

5、严格参观、学习和陪产制度,最大限度减少人员流动。有外伤或感染性疾病患者不得进入产房。

6、使用后的一次性用具及各种导管和引流管要严格执行一人一针一管一用一灭菌制度。

7、重复使用的无菌布单,一经打开无论是否用完,均必须重新清洗灭菌；一次性物品一旦开启,若未用完,也应视为污染。

8、吸引器、吸引 瓶、吸引导管等用完后尽快清洗、消毒、干燥。

9、碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次;泡镊桶高压灭菌每4小时一换或用2％戊二醛浸泡,每周更换一次,容器每周灭菌一次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的的物品(如棉球、纱布等)一经打开,使用时间最长不超过24小时,提倡使用小包装。

10、产妇拖鞋用后刷洗消毒,工作人员的拖鞋应每日洗刷,每周一次集中所有拖鞋彻底洗刷、消毒。

11、产房内各室应每天通风并用紫外线灯照射消毒,每次30-60分钟.每日清洁;地面若有血渍,用1000mg/L含氯消毒剂拖地;拖把、抹布分区专用,并标识清楚。

12、接生后的所有废弃物严格按《医疗废物管理条例》中的规定进行管理。

六、手术室的医院感染管理

１、布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

２、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

３、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌原则为耐热、耐湿物品首选蒸汽灭菌，不耐热物品应用灭菌。加强消毒灭菌质量的监测。４、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

５、洗手刷应一用一灭菌。

６、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。７、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日.8、格限制手术室内人员数量。

９、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒。

10手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

七、供应室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用，灭菌包体积（30ⅹ30ⅹ25cm2）符合要求。

4、无菌物品存放排列有序，包布或容器清洁、干燥；无菌物品储存于柜橱（距地面20cm距天花板不少于50cm距墙壁超过5cm）。

5、防护措施与用品符合要求。；

八、检验科的医院感染管理

1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套;作区内禁止饮食、吸烟。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

4、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本等应消毒灭菌后废弃。

5、报告单应电脑打印后发放。

6、检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾不能公用应一人一用一消毒或使用一次性纸巾。

7、保持室内清洁卫生。每天对各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染.九、营养食堂的医院感染管理

1、布局合理；设有消毒、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤等设施。

2、工作人员应注意卫生，勤洗手。

3、食堂餐桌、椅保持清洁，有污染时应及时消毒，地面、墙面保持清洁、干燥。

4、病人使用后的碗筷应进行消毒处理后，方可再次使用。

5、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要 求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》执行。

十、消毒药械的管理

1、医院感染管理部门对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理部门按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报院长

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理部门予以解决。

5、使用的消毒剂消毒器械必须获得卫生行政许可批件、生产企业卫生许可证资格方可使用。

十一、一次性使用无菌医疗用品的管理

1、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》的企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，必须有有效期、灭菌日期的中文标识。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇集账号应于生厂企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生厂日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效。

4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生厂产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、实效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、实效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

十二、导尿感染的预防、控制措施

（一）严格掌握导尿指征 一般指征为：

1、解除尿道梗阻；

2、对神经性膀胱功能失调和尿潴留病人进行尿引流；

3、泌尿道或周围器官的外科手术；

4、准确测量危重病人的尿量。

（二）限制不必要的导尿

1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。

2、不要用导尿管代替对尿失禁病人的护理。

（三）洗手操作导尿器械及护理导尿插入部位之前后，都应洗手。

（四）插管

1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；

2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。

3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。

4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。

（五）插管后

1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统：应保持无菌的、持续的封闭尿袋，如要取标本，可从集尿袋采集。

2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管之间不应任意脱离，患者洗澡或擦身时，要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。

4、避免冲洗（堵塞除外）。

5、保持尿液引流通畅，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，并及时清空袋中尿液，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。

6、长期留置导尿管病人，定期更换导管1次/2周和集尿袋（2次/周）。

7、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁，大便失禁患者清洁以后还需消毒。

十三、皮肤、软组织感染的预防、控制措施

（一）褥疮的预防、控制措施

1、避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。

3、增进局部血液循环，对于易发生褥疮的病员应经常检查受压部位，定时用50%酒精按摩受压处。

4、增进营养摄入，增强体质。

（二）外科切口感染预防、控制措施

定义：手术切口有脓性分泌物或伤口裂开并有典型的感染症状，可诊断切口感染。手术切口感染分为浅部感染（筋膜层以上组织感染）和深部组织感染（筋膜层以下组织或腔内脏器的感染）

无植入的手术在术后30天以内的感染属医院感染。

有植入物的手术并与手术有关的在术后1年内的感染属医院感染。预防切口感染措施：

（一）缩短住院时间：为尽量缩短术前住院时间，能在门诊治疗的疾病尽量在门诊治愈或好转后再住院手术。

（二）术前措施

1、术前皮肤准备： 术前最好用消毒肥皂沐浴；

一般不主张除毛，若必须除毛，应剪短或脱毛剂； 严格进行手术区皮肤消毒，先消毒切口处，再向切口周围进行扩散；先消毒清洁处，再消毒污染处；

无菌巾单干燥，铺巾单操作严格按外科学要求进行。

2、术前合理使用抗菌药物

在下列情况下进行围术期预防性用药；

胃切除术、小肠切除术、胆囊切除术、肾切除术； 结肠手术前肠道准备 营养不良等全身情况差者 接受激素、抗代谢药等治疗者 有休克症状者 进行人造物置留者

有心脏瓣或植入人工瓣膜因病需再进行手术者 严重创伤患者，如开放性骨折等 预防应用抗生素的方法：

术前正麻醉诱导期或术前30－60min能予一次足量抗菌药物；

手术时间超过4－6h或超过给予的抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一次足量的抗菌药物；

术后回病房或ICU后再给一次足量的抗菌药物。有人提出分散给药，不超过48小时。

（三）手术人员的准备 医务人员术前应认真清洗、消毒双手；必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作技术规程；严格限制手术室内人员数量。

（四）术后控制措施：

1、敷料渗湿后立即更换；

2、四肢损伤区及肢体应加压包扎，近端压力小于远端压力；

3、抬高患技

（五）手术器械的管理

1、手术器械及布类在消毒前必须彻底清洁，能高压灭菌的前行高压灭菌，不能高压灭菌的选用下相应的灭菌方法：

2、备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌；

3、麻醉用器具应定期清洗、消毒，接触病人的用品一用一消毒；

4、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

十四、胃肠道感染预防、控制措施

（一）、加强对住院病人及家属进行预防肠道传染病的卫生宣传教育，尤其注意饮食卫生。

（二）、加强对营养食堂的管理，保证食品新鲜、不过期。

（三）、加强对患儿的管理

工作人员接触患儿必须着装整洁，并认真洗手，对患儿密切观察大便次数、外观及性状，对可疑病儿及时留取标本送细菌培养。对感染性腹泻患儿应进行隔离。

（四）、实行流行中的综合控制措施

一旦发生急性胃肠炎暴发流行，应对该病区进行现场调查、常规暴发流行的三个分布（时间、病房或病室及在病人当中的分布）资料，掌握病人饮食来源，对医疗、卫生护理等情况做出判断，提出紧急控制措施。

1、将病人分组隔离，确诊病人进行隔离治疗，可疑病人进行隔离观察及必要治疗，确诊病人与隔离病人实施分室隔离。

2、重病人污染的环境及生活用品用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒处理。限制病人活动，以避免致病菌扩散到外环境。

3、严格洗手和消毒（按卫生部规范进行）。

4、在暴发流行时应对病房工作人员进行手、粪便、咽和环境采样做细菌培养，进一步查清带菌者及可疑传播途径。

5、保护易感人群，对免疫功能差的患儿进行保护性隔离。

十五、治疗室医院感染预防、控制措施

（一）、对治疗室医院感染管理的基本要求

1、治疗室是准备、贮存治疗药械和进行某些治疗的场所。

2、做好治疗室的物品消毒、灭菌工作是切断医院外源性感染的重要环节。

3、经治疗室所准备的直接接触或进入人体的药械必需符合消毒、灭菌的原则。

4、在治疗室中的一些技术操作必须严格遵守无菌操作技术规范。

（二）、治疗室的设置 根据医院大小性质不同而异。

1、环境要求：

⑴房间宽敞明亮，采光良好。

⑵室内应设有洗手池，水笼头应设脚踏式、肘开式或感应式开关。擦手毛巾专人专用，每日消毒。

2、治疗室区域划分及物品的放置：

治疗室内物品根据其无菌的程度，大致按不同分区分别放置。清洁区：

⑴相对无菌区：该区是进行各种穿刺、静脉液体配制等无菌操作区。区内可放置无菌物品柜、配液台等。

⑵清洁区：该区摆放口服药品、治疗器具的场所，区内可放置治疗车、洗手池等。污染区：存放治疗后用过的物品及器械。放置盛有消毒液容器分别浸泡用过的各种引流管、输液管、注射器等。

3、人员素质要求：

（1）、需在治疗室进行操作的各级各类人员，进入治疗室应衣帽整齐。操作前后应洗手、戴好口罩，应熟悉治疗室的各项规章制度及各项操作规程。工作中不得谈笑或大声喧哗，非工作需要不得在治疗室停留。

（2）、全体工作人员应严格无菌操作，遵守治疗室的规章制度，保持治疗室内各种物品有序放置及完好无损，私人物品不准带入室内。

4、环境管理

⑴控制工作人员流动，无关人员不得进入治疗室，病人及病人家属不得入内，减少不必要的治疗室内操作。

(2)处理污物时要避免污物扩散污染。

(3)坚持每日清洁及消毒制度，每日开窗通风，地面保持清洁，湿式拖扫，若有血液、体液污染可用含有效氯1000mg/L消毒剂擦地。

5、治疗室物品的管理

⑴治疗室各类物品放置标志醒目，无菌包合格（有灭菌日期、有效日期、操作者姓名、无菌包名称、封口处有3M指示胶带）

（2）病房医院感染兼职人员每日检查无菌包（盒）的消毒日期，外包装是否完整，如怀疑无菌包被打开或污染应重新灭菌。

（3）一次性注射器、输液器等用品如外包装有破损或超过有效期应禁止使用。（4）配制药物的一次性注射器不需浸泡消毒，毁形即可回收，使用后的一次性注射器（含注射及采血）、一次性使用输血器（袋）用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡60分钟后统一回收毁形处理）。（5）治疗室管理人员要掌握各种化学消毒剂的基本理化性质，应用范围、使用方法等。

（6）清洗管腔类物品及处理各种引流时要注意自身防护。

6、物品存放等具体工作应注意以下各项：

（1）治疗室内物品摆放整齐，根据物品性质分别置于清洁区，污染区。（2）容器中的灭菌物品、棉球、纱布、穿刺包一经打开虽未污染，保存时间不得超过24小时。

（3）治疗车载物时，上为清洁区，下为污染区。进入病房备快速手手消毒剂。（4）配液台、清洁柜、治疗车应清洁（每日用清洁湿抺布擦拭），污染时用消毒液擦拭消毒。

（三）、治疗室物品消毒、灭菌要求

1、与体内无菌部位接触的器具，必须灭菌。灭菌后器具不得检出一切微生物。

2、与皮肤、粘膜接触物品，选用中效或高效消毒；消毒后的物品不得检出病原微生物。

3、不直接接触病人或与健康无损皮肤接触的物品，如（弯盘、治疗盘、网袋、止血带）、血压计袖带清洁即可。如有污染，应在清洁的基础上用含有效氯（250mg/L）、500mg/L消毒剂擦拭或浸泡消毒；听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注意开启的时间，超过2小时不得使用。

5、皮试液配制现配现用，不得更换针头重复使用。

十六、医务人员医院感染预防、控制措施

（一）、经呼吸道传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中接触的主要经呼吸道传播的疾病有传染性非典型肺炎、肺结核、支原体肺炎、依原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎、流感、炭疽、麻疹、呼吸道合胞病毒、流脑、白喉、百日咳、腮腺炎、风疹等。

一般预防控制措施如下：

1、做好传染性呼吸道感染病人的隔离工作

2、进行呼吸道疾病的诊疗和护理时，应严格按无菌技术操作规范和消毒、隔离要求进行，做好个人防范。

3、正确使用口罩，4小时更换一次，不可将口罩折叠，放在工作衣口袋再次使用。

4、注意病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。

5、给每个病人诊、治前后，接触呼吸道分泌物后、及不同部位护理操作前后均应进行手的清洗与消毒，必要时戴手套进行操作。

6、洗手应采用非接触式洗手，使用液体皂。

7、无人情况下，空气消毒可用紫外线灯照射消毒60min.有人情况下，可进行空气动态消毒。

8、呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。

(二)、经血源传播疾病的预防控制措施 常见经血液、体液传播的疾病有AIDS、HBV、HCV、HDV、HGV、TTV、EB病毒感染等，一般预防控制措施如下：

1、对血液、体液采用标准预防。

2、对医务人员进行教育和培训，使其掌握预防、控制的具体措施与方法。

3、皮肤有可能与血液、血制品、体液、组织液、粘膜或可能被上述物质污染的环境直接接触时，应戴手套。

4、存在血液或体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口腔或其他粘膜时，应戴防护眼罩和口罩。

5、接触病人前后应采用非接触式水笼头洗手。

6、使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或利用针头处理设备进行安全处理。

7、禁止在可能存在血液暴露的工作场所吃喝、吸烟。

8、凡与血液及感染性物质接触后的所有设备、环境、物表均应消毒。

9、个人防护设施离开工作场所应立即除去。

10、医务人员手接触到病人血液、体液或操作时，不慎使皮肤被刺伤，应立即用水冲洗10分钟，并报告感染科，实时追踪进行血清学检测，病毒抗体检测一次。

(三)、经消化道传播疾病预防措施

医务人员在医疗工作中接触主要经消化道传播的疾病包括甲型肝炎、戊型肝炎、幽门螺杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、轮壮病毒等、肠出血性大肠埃希氏菌等。预防控制措施如下：

1、应早期发现病人、病原携带，及时隔离治疗病人。

2、养成饭前、便后洗手的好习惯，注意饮食卫生，接触每位病人每项操作前后洗手。

3、改善医务人员生活条件和营养条件，养成良好的生活习惯。

4、必要时采取主动免疫及被动免疫。

（四）、经接触传播疾病的预防

医务人员在医疗工作中经接触传播的疾病有巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、多重耐药菌如MRSA的携带与感染等。主要预防措施如下：

1、按统一的规程进行监测，早期检出带菌者，医院应加强对新入院及易感者的检查。

2、病人收入隔离室，同种菌感染病人可同居一室。

3、对医务人员进行在职教育、培训，掌握医院感染控制措施，如带手套、穿隔离衣，注意环境的清洁与消毒。

4、检查每一病员前后必须用消毒水洗净双手。

5、污染物品应消毒后弃去。

6、每日严格进行病室消毒

医院感染管理职责

十七、医院感染管理部门职责

一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

二、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

三、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，向科室反馈、向分管院长、医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理，医务人员的手卫生等工作提供指导；

五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；

六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理；

八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

十、对消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的相关证明进行审核；

十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

十八、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验。查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，加强手卫生。

十九、医院感染科室管理者职责

一、在领导下，负责本科的院内感染监控管理工作。

二、拟定本的院内感染监控管理工作计划，并具体组织实施和经常监督、检查、指导，按时总结汇报。

三、定期向报告工作，负责全科室医院感染管理知识、监控知识及有关医院感染管理规章制度的培训，接受本科室人员的技术咨询。

四、负责督促、协助本科临床医生发现和报告院内感染病例，降低漏报率。督促医生合理使用抗感染药物。

五、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例的会诊。建议经管医师对患者作有关微生物检查。

六、积极配合医院感染管理科工作，按照要求及时填报和督促有关人员填报院内感染病例，反馈和上报有关信息。

七、协助本科医生对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施抗生素合理使用规则。

八、与本科室感染监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染的预防的监控工作。

九、指导本科工作人员的自我防护措施及手卫生实施。监督、检查、指导本科室的消毒隔离工作。保管和整理好院内感染有关资料，并负保密责任

二十、医务人员职业暴露防护措施

1、医职员工必须接受院感科举行的安全知识培训或各科自主举行安全防护知识培训。

2、工作期间，按规范实行标准预防措施，严格穿戴工作服、口罩、帽子，必要时穿隔离衣、防渗透围裙、胶鞋、可能发生喷溅或进行动脉穿刺时戴面部防护罩。

3、熟练掌握锐利器械的操作技术，严格遵守各项操作规程，针头使用后禁止套上针帽、折弯、损坏或者用手摆弄针头、刀片；用过的针头、刀片和其他锐器必须毁形或丢弃于耐刺，防渗漏的收集盒内。

4、当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤粘膜有破损时须戴手套，脱手套后严格洗手。

5、掌握洗手指征，严格按照六步洗手法进行洗手或进行手消毒。

6、安全处置医疗废物，按《医疗废物管理办法》严格分类、处置，禁止转让买卖医疗废物，工作人员在处理医疗废物时须戴厚质乳胶手套，穿防护衣，胶鞋，必要时戴护目镜。

7、护理人员在进行化疗药物配制或接触其他化学性废物时，应戴纱布口罩外戴一次性口罩，戴双层手套，必要时穿围裙；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；抽取药液时，插入双针头以排除瓶内压力，在瓶内进行排气后拔针；如药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗；接触化疗药物的一次性用具，统一放置并焚烧处理。

8、被病人的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备应及时做好清洁消毒处理，防止污染扩散。

9、正确掌握锐器伤HIV、HBV/HCV职业暴露处理流程 挤压伤口（伤口旁端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

锐器伤HIV、HBV/HCV正确处理流程

挤压伤口（伤口弯端轻轻挤压）→肥皂水+流动水反复冲洗15分钟（粘膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→报告→相关抗体跟踪检测（接种疫苗或预防用药，必要时评估）→心理干预。

二

一、医院员工职业安全管理制度

1.医职员工在工作期间应严格穿戴,实行标准预防控制措施,加强自身防护。2.严格遵守各项操作规程。3.遵照六步洗手法严格认真洗手。

4.按《医疗废物管理办法》严格分类、运送、处置医疗废物。5.在接触放射性物质、化学性物质时，按相关规定执行。

6.保持身体健康，必要时进行健康检查。出现严重感染疾病时，应受到工作限制。

7.工作中发生锐器伤及职业暴露后应及时上报，按处理流程正确处理，及时采取补救措施。

8.不同传播途径的感染性疾病，在执行标准预防控制措施同时根据疾病的不同传播途径采取相应的预防控制措施。

9.医院员工须接受员工职业安全知识培训。

二

二、不明原因肺炎报告及处理制度

1、发现不明原因肺炎后，必须立即进行网络直报并报告当地卫生行政部门，及疾病控制中心。

2、医院接报告后，及时组织专家组核实、会诊，并按有关规定进行筛查。

3、出现不明原因肺炎的相关科室，必须配合疾病控制中心立即开展流行病学调查。

4、出现不明原因肺炎的相关科室工作人员，应按规定加强隔离防护措施。

5、及时将不明原因肺炎进行相应的隔离观察治疗，密切接触者须进行医学观察。

二

三、医院感染散发病例的报告与控制制度

1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

2、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制。

二

四、医院感染流行、暴发的报告制度

一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告市卫生局，并进行网络报告。

1、出现下列情况时，医院感染管理科应立即报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关科室：

①5例以上医院感染暴发；

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡； ③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告市卫生局，并同时向市疾病预防控制中心报告。

三、确认为法定传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

二

五、医院感染流行或暴发趋势时的控制措施

出现医院感染流行、暴发趋势时，应采取下列控制措施：

一、监控科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

二、医院感染管理科应及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有暴发。

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果结合做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

三、主管院长接到报告，及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

四、医院接到感染流行或暴发及时上报市卫生局并做好如下工作：

1、协助疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

2、配合医院感染管理专门咨询委员会成员对医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

五、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

二

六、医院医疗废物管理职责

一、建立、健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，应切实履行职责，确保医疗废物的安全管理

二、医院医疗废物管理，按照有关法律、行政法规、部门规章和规范性文件的规定制定并落实医疗废物管理的规章制度，工作要求，有关人员的工作职责及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

三、医院医疗废物管理在发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应当采取相应紧急处理措施并在48小时内向市卫生局，市环保局报告，并在调查处理结果上报上述主管部门。

四、对因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害提供医疗救护和现场救援，并在12小时内市卫生局报告，采取相应紧急处理措施。

五、医院感染管理科应就医疗废物分类收集、运送、暂时贮存，职业卫生安全防护和紧急处理等知识对工勤人员进行培训。

二

七、医疗废物管理监控部门职责

一、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。

二、负责指导，检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中的职业卫生安全防护工作。

三、负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

四、负责组织有关医疗废物管理的培训工作。

五、负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。

六、负责及时分析和处理医疗废物管理中的其它问题。

二

八、医疗废物管理制度

1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

2、医疗废物应及时分类进行管理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。

3、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的感染性医疗废物，应当消毒并作毁形处理，并统一回收。

4、盛装医疗废物的每个包装物、容器认真检查有无破损渗漏现象。

5、医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天，科内贮存时间不得超过一天。

6、医疗废物设立交接登记本，科室在进行医疗废物交接时应及时登记并保存登记资料。

7、对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。

8、交接运送人员应严格执行安全防护措施，保护自身安全。

9、一旦发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应在48小时内向所在地的县人民政府卫生行政主管部门及环境保护主管部门报告。

二

九、医院医疗废物管理办法

一、医疗废物与生活垃圾必须严格分开收集，严禁将医疗废物与生活垃圾混合收集。

二、医疗废物一律用黄色垃圾袋盛装，生活垃圾用黑色垃圾袋盛装。

三、各科室医疗废物必须按感染性、损伤性分类收集。四、一次性使用的医疗器械如注射器、输液器、小儿吊筒等及阴道窥阴器、一次性使用肛门镜、吸痰管等一次性使用的医疗用品，由科室预处理后，由统一回收后毁形处理。

五、感染性垃圾中的棉签、敷料，各类一次性使用的卫生用品以及损伤性废物如：玻璃、安瓿，由各科室分类收集，回收统一处理。

六、医疗废物的收、接工作必须有记录，内容包括日期、种类、数量和经手人签名等。

备注：

1、此办法为过渡性管理办法，待我市医疗废物处理机构完善后，再另行制定有关办法。

2、各种用品的包装袋、盒、口服药品的包装硬纸盒 不属于医疗废物范畴。

三

十、医院医疗废物管理补充规定

⑴、一次性医疗、卫生器械

使用后必须立即进行预处理

由统一收回，毁形

由市卫生局指定厂家（或专人）来我院回收。

⑵、医用垃圾

用黄色垃圾袋密封

每日回收

统一处理。

⑶、生活垃圾

用黑色垃圾袋密封

由清洁员送至院内垃圾点

由环卫部门处理（每天）。

三

一、医院医疗废物意外事故

（流失、泄漏、扩散等紧急处理措施）

1、事故发生科室必须立即向医院感染管理科报告，由医院感染管理科向其分管领导报告，医院感染管理科及其分管领导必须到现场勘测，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度；酌情于48小时内向市卫生局、市环保局报告。

2、组织相关人员对污染现场及区域进行处理并做好安全防护工作，尽可能减少污染扩散及对医院、病人、周围环境的影响。

3、如为血液、体液污染，立即用有效氯消毒剂干粉加入，使其含有效氯达到1000mg/L作用30分钟，然后用拖把拖干净，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，洗净晾干备用。

4、如为固体污染（感染性、损伤性、药物性），立即用双层黄色垃圾袋密封包装，暂存在院内垃圾点，用1000mg/L有效氯消毒剂浸泡消毒的拖把擦拭污染地面，拖把用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，然后洗净悬挂晾干备用。

5、如系一次性医疗、卫生器械流失，应查清责任人，按有关规定予相应处罚。

6、如发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重事故时，应当在12小时内向市卫生局、市环保局报告，并根据医疗废物处理的有关规定，采取相应紧急措施。发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

7、对污染现场进行无害化处置，必要时封锁现场。

8、根据污染情况，采取安全有效的处理方法进行消毒，消毒工作应从污染较轻的区域向污染严重的区域进行彻底的清洁与消毒，并对清扫的工具进行消毒。

9、处理结束后，应及时总结经验教训，采取有效的防范措施，预防再次发生，并写总结报告，将事故起因、调查处理措施及结果向市卫生局、市环保局报告。

三

二、医疗废物处置工作的安全防护措施

一、为从事医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品，如工作服、口罩、帽子、胶皮手套、套鞋等。

二、使用后的防护用品（包括胶皮手套、口罩等）不得随意丢弃，应与医疗废物一同处置。

三、从事医疗废物处置人员在工作中要积极防止被医疗废物刺伤、擦伤，一旦发生意外伤害，必须立即向医院感染管理科报告，由其向主管领导报告，然后组织人员进行处理、治疗。

四、必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到损害。

五、医疗废物处置工作人员处置医疗废物后要注意及时清洁消毒双手，下班前要注意先清洁消毒双手，后脱去工作服，再清洁消毒双手。

六、如发生医疗废物的流失、泄漏、扩散等意外事故，按《贵溪市人民医院医疗废物意外事故紧急处理措施》进行处理。

三

三、院内消毒隔离管理总则

一、消毒灭菌原则，1、进入人体或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必消毒。

2、用过的医疗器材应根据《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，再选择正确的消毒和灭菌方法。

3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。

耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；尽量取消浸泡灭菌。

4、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。

5、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

二、无菌技术原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮、污染应重新灭菌。

4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。三、一般原则

1、严格执行无菌技术原则。

2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。

3、接触病人前后要洗手，肥皂采用悬挂式，擦手毛巾一人一用一消毒或用一次性纸巾，接触特殊感染或传染病病人应带手套，脱手套后应严格洗手或消毒双手。

4、注射时做到一人一针一带。

5、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。

6、、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。

7、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。

四、常用物品消毒处理原则

1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。

2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。

3、敷料、棉球储槽每日高压灭菌一次。

4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。

5、湿化瓶一人一用一消毒，连续使用时应每日消毒，湿化液每日更换，用。

6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min后清洗晾干备用，引流管口按插在消毒剂内。

7、静脉输液导管24小时必须更换一次。

8、穿刺部位的皮肤消毒用碘伏涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、空气、物表、地面的消毒

1、空气消毒：

方法：开窗通风、紫外线灯。

2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、便池、卫生间等物表。方法：用清洁的湿抹布，每日擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯200-500mg/L消毒液擦拭。

3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯200-500mg/L消毒液拖地。

六、常用医疗用品的消毒

1、体温计在清洁的基础上，用500mg/L含氯消毒剂或75%乙醇浸泡消毒30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。

2、湿化瓶、螺蚊管、雾化罐、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一消毒。

3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、气管插管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。

4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。

5、压舌板、开口器、舌钳、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

6、治疗盘、弯盘、网袋、药杯、离心器、微泵、止血带每日清洁，有污染时用250mg/L含氯消毒剂擦拭或浸泡消毒。

7、碘酒瓶、酒精瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存；泡镊桶高压灭菌每4小时一换或浸泡于戊二醛中，每周高压灭菌二次；戊二醛每周更换二次。

七、餐具，卫生洁具的消毒

1、便器用一次性，公用痰盂在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，再用清洁水洗净，晾干备用。

2、抹布拖把分别使用，不得混用；拖把明显标记，分区使用，用后洗净晾干悬挂备用；地面有血液、分泌物、排泄物污染时先用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面30分钟后用拖把拖干净，拖把再用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后洗净晾干悬挂备用。抹布用后浸入250mg/L含氯消毒剂中浸泡30min，洗净晾干备用。

八、本院主要消毒液

1、碘伏：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、75%酒精：注射部位消毒，体温表浸泡消毒，擦拭消毒。3、2%碱性戊二醛：泡镊桶、等。

4、含氯消毒剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。

篇3：医院管理制度及职责

关键词：医院,工作制度,岗位职责,医学工程学科,现状

1 引言

2008年7月,国家卫生部医政司委托中国医院协会评价评估部发布了《全国医院工作制度与人员岗位职责(第二稿)》(以下简称《第二稿》)。《第二稿》涉及面更广,重点更加突出,对进一步规范全国医院管理与运行秩序具有重要指导意义,但其中涉及医学工程科的内容则相对较少,值得医学工程人员思考。文章简要介绍《全国医院工作制度与人员岗位职责》的发展概况和此次修改的主要特点,分析其中与医学工程科相关的制度和职责,探讨医学工程学科目前制度建设方面的落后现状及其对医学工程学科发展造成的严重影响。

2《全国医院工作制度与人员岗位职责》的发展历程

1978年7月,国家卫生部印发了《医院工作条例(试行草案)》和《医院工作人员职责(试行草案)》。

1982年4月7日,国家卫生部正式发布《医院工作制度》和《医院工作人员职责》,共计64项。

1992年3月7日,国家卫生部对1982年发布的《医院工作制度》和《医院工作人员职责》进行了修订,发布了《医院工作制度的补充规定(试行)》。

2005年10月起,卫生部医政司委托中国医院协会评价评估部组织相关专业与管理人员对原有制度进行修改,多次征求部分省市医院管理协会及部分医院意见,于2008年2月发布《全国医院工作制度与人员岗位职责(征求意见稿)》,公开征求意见。该稿将医院工作制度和人员职责分为3个部分,共计14大类,313个大项。

在《征求意见稿》的基础上,经过半年的公开征求意见和认真修改,形成了目前的《第二稿》,共计11大类,296项。据悉,中国医院协会评价与评估部目前已经综合了反馈意见,拟定了“第三修订稿”,目前正在讨论和逐步完善中[1]。

3《第二稿》的基本特点

相比于1982年发布的《医院工作制度》、《医院工作人员职责》和1992年发布的《医院工作制度的补充规定(试行)》,此次公布的《第二稿》在内容上做了详细的修订、增加和完善,使得其更加贴近工作实际,对于指导医院日常工作更具操作性。总体看来,《第二稿》具有以下几个特点:

3.1 把握适宜性———紧跟时代发展

《第二稿》不但对原有项目进行了充实修改,同时增加了紧跟社会发展和国家医疗卫生体制改革进展的新条目,把近年来医疗行业出现频率较高的事件和医疗行业的新兴学科纳入制度化管理中,如增加了“投诉处理管理制度”、“信息部门管理制度”、“医院应急管理制度/预案”、“患者评估管理制度”及“护理新技术准入制度”等,把医院工作中可能遇到的新问题及时予以制度化明确,最大限度地适应国内医疗卫生事业的发展。

3.2 体现全面性———注重全面管理

《第二稿》涉及医院行政、医疗、护理、药品、医技、财务、安全等日常管理的各个方面。在工作制度方面,从门诊到病房、从医疗到护理、从医技辅助到用药管理再到全院感染控制等各个环节、各个方面的工作制度都予以明确。在人员职责方面,从医院领导到各部门各科室主任、从高级职称到中、初级职称人员的岗位职责都有详细约束,真正实现了对医院工作的全面管理、全局指导。

3.3 突出关键性———强化重点环节

《第二稿》突出了对医院高危部门和关键环节的规范和指导。首先,增加了ICU和医院信息系统工作制度与人员岗位职责,加强了对ICU这一临床医疗工作的重点部门的监管指导,突出了医院信息化对于现代化医院管理的重要性。其次,对目前医院的安全工作也更加给予重视,如新增了“消防与安全管理制度”、“员工意外伤害管理制度”、“危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度”等,完善了“重大医疗行为和医疗事故报告制度”和“医院管理制度”等。

3.4 明确实用性———细化管理内容

《第二稿》很明显的一个特点就是更加详尽细致,医院工作的诸多细节方面的工作制度和人员职责都更加明确。如在“护理制度”中对各级护理的观察内容、间隔时间、心理护理等方面都有明确要求;在“护理应急管理预案”中对停电、停水、火灾等情况下的应急程序也都有详细说明;在“ICU制度和职责”中有关“ICU医院感染控制”方面对呼吸机相关性肺炎感染、血管内导管所致血行感染及留置导尿管所致尿路感染等的控制和预防都做出了明确要求。

4《第二稿》中有关医学工程科的内容介绍

笔者通过认真学习《第二稿》的有关内容,整体感觉有关医学工程科的内容涉及较少,医学工程科工作中的诸多方面都未明确甚至丝毫没有提及。以下是其中有关医学工程科的全部内容:

4.1 医学工程/医疗器械科(组)工作制度

“医疗管理”中第三十五项为“医学工程/医疗器械科(组)工作制度”,相比于1982年版的工作制度,此次修改幅度较大,但内容较宽泛,对于目前医院医学工程科日常管理中的人员分工及其相应职责、采购供应、维修维护、计量和质量控制等方面均没有提及。

4.2 仪器设备、耗材采购制度

“财务物价制度与职责”中第十一项为“仪器设备、耗材采购制度”,其中涉及医疗、教学、科研所需的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等的计划编制、招标采购、出入库管理及资质监管等方面。医院医学工程科医疗器械采供与劳保用品、办公用品的采供共用同一管理模式,忽视了医疗器械采供的技术性、专业性和特殊性。

4.3 医学工程/医疗器械科科(组)长职责

“人员岗位职责”中仅第十八项“医学工程/医疗器械科科(组)长职责”对医学工程科科长及副科长的职责进行了简要说明。相比之下,同为医技科室的核医学科、放射科和康复理疗科的工作人员职责均细化到主任医师、主治医师、医师、医士、技师和技士,甚至包括见习学员的职责;而医学工程科职责方面,除了科长和副科长职责以外,其他工作岗位的人员职责《第二稿》中没有丝毫涉及。

5 几点思考

随着国家经济的快速发展,科学技术的普及和应用,近年来,医疗工作对医疗器械的依赖性逐渐加重,医疗器械也逐渐成为衡量医院整体水平高低的一个重要标志,作为医院医疗器械的管理部门,医学工程科的重要性不言而喻。在发达国家的医院中,医学工程已经与医疗、护理、临床药学并列为现代医院的四大支柱,是医疗质量、安全和效率的必要技术保障[2]。然而在国内,医学工程科在医院始终难以受到重视,学科及工作人员地位也难以提升,这一现状在《第二稿》中也有充分体现。针对此次发布的《第二稿》,结合目前医学工程科的发展状况,笔者认为医学工程学科目前存在以下突出问题:

5.1 制度建设严重落后

我国的医院医学工程科起步于20世纪70年代,但长期以来都存在着名称不一致、归属较混乱、职责不明确、功能不到位等管理体制问题[3],根本原因就是制度建设落后。医学工程科工作中涉及的设备采供、验收检定、使用培训、维护维修、淘汰报废等各个环节都没有科学、严谨、规范的管理制度,使得医学工程科的工作缺乏规范性。此次公布的《第二稿》中,有关医学工程科的制度简单而又宽泛,工作中涉及的检修制度、计量质控制度、淘汰报废制度等均未提及。在人员职责方面,仅仅单独明确整个科室的工作制度和科室主任、副主任的职责,科室工程师、采购人员、库房管理人员等重要岗位的人员职责均未涉及。另外,医疗器械的采购制度也是与办公用品、劳保用品等也是共用一个管理制度,众所周知,医疗器械的管理有其明显的特殊性,显然这样的管理制度缺乏操作性和可行性。整体来说,医学工程学科的制度建设严重落后于医疗卫生事业的发展和学科自身的发展,长期以来影响着医学工程科在医院的地位提升,制度建设问题急需解决和完善。

5.2 整体认同感不强

中国医院协会评价评估部组织相关专家和管理人员在原有《全国医院工作制度与人员岗位职责》基础上进行的修改和完善,同时融入了部分省市医院管理协会及部分医院的建议并公开征求意见后才形成目前的《第二稿》。对比1982年版来看,原有制度改动幅度大,新增制度项目多,但其中涉及医学工程科的制度和职责却非常少,同样作为现代医院支柱的医疗、护理和药品管理方面的内容却十分详细并逐步完善。而在重点明确的医技科室制度和人员职责中,甚至没有出现任何有关医学工程科的文字,医学工程科作为医院的重要医技科室和管理科室,相关协会、专家和管理人员在制定工作制度和人员职责时,却忽略了医学工程科的存在,足见医学工程科在医疗卫生行业的学科认同感和专业认同感都非常欠缺。

5.3 人员自我完善意识欠缺

从2008年2月起,《全国医院工作制度与人员岗位职责(征求意见稿)》就已经公开征求意见,经过半年多的完善形成了《第二稿》,相比于之前的《征求意见稿》,除了“医学工程/医疗器械科(组)工作制度”有较大改动,内容更体现指导性以外,其他有关医学工程科管理的工作制度和人员职责基本没有什么改动,缺少的制度没有得到补充,不完善的制度没有得到修改。究其原因,很大一部分在于医学工程专业人员自身对这项工作的不重视,不能及时关注国家有关部门的政策,没有提出专业性的建议和意见,导致目前的《第二稿》依然缺乏对医学工程科全局管理的规范和指导意义。照此下去,即将出台的《第三稿》中关于医学工程科的内容依然会令我们担忧。

6 建议与对策

6.1 完善法规制度建设

一个学科的健康发展,首先要有一套完善的法律法规和规章制度来规范和指导其工作。近年来,医学工程界纷纷研究医学工程学科的新思路、新方向,探寻提升医学工程科地位的新途径,然而没有完善的制度做支撑,医学工程学科在医院的发展将举步维艰,医学工程技术人员在医院的地位和待遇将难有改观,最终将会影响到整个医学工程学科的健康发展。

在此,笔者呼吁业内有关部门和专业人士能够积极参与《第二稿》的学习和理解,并投入更深层次的思考,尽快将有关医学工程科制度建设方面的建议和意见反馈到相关主管部门,使得医学工程科管理过程中存在的模糊问题通过即将公布的《全国医院工作制度与人员岗位职责》予以明确。同时,努力提升自我认知水平,充分发现目前医学工程科学发展的问题所在,完善其他相关法律法规和规章制度,通过标准化、规范化管理加强医学工程学科的发展。

6.2 主动作为促进发展

《第二稿》明确了医院管理中面临的新问题,强化了对医院管理中涉及的重点环节的细化管理和全面管理,相关专家在制定《第二稿》时也充分考虑到对医院建设有重要意义的方方面面。作为医学工程技术人员,应当充分利用这一契机,通过主动作为来强化医学工程学科在医院的重要作用,提升医学工程学科在医院的地位。目前国内医院广泛开展的医疗设备质量控制、计量检定、不良事件监测以及医疗器械集中采购等对于控制医院医疗安全、节约医院经费支出等方面都起到了很好的作用,因此医院医学工程技术人员应当利用这些途径充分发挥自身的作用,真正做到通过自身专业优势指导医院管理,从而改善医院管理者对于医院医学工程学科的认识,为医学工程学科的发展争取到更多的支持。

6.3 形成学科发展合力

我国的医学工程学科起步较晚,很多方面尚处在摸索前进阶段。医学工程学科的健康发展离不开医院这个大环境,医学工程人员在对自身有明确认识、做好主动服务的同时还必须处理好与医院其他学科的关系。一方面,学习其他学科的成熟经验,借鉴和引用其他学科管理的相关制度,并结合自身实际予以完善;另一方面,借助与院内相关学科的技术交流和学术合作,突出医学工程学科在医院医疗器械管理等方面的重要作用,提升科研、教学能力,不断丰富自身工作内涵,改变医院工作人员对于医院医学工程学科的认识,形成医院医学工程学科发展的合力。

参考文献

[1]中国医院协会.全国医院工作制度与人员岗位职责(第三修订稿)院长讨论会在京召开[EB/OL].(2009-02-03)[2010-6-12].http://www.cha.org.cn/GD/GeneralDocument/GDContent.aspxCont-entId=1576&ClassId=165&ChannelId=45.

[2]彭明辰.临床医学工程学科建设之我见[J].中国医疗设备,2009,24(1):1-2,116.

篇4：医院预算管理存在问题及对策

关键词：医院预算；存在问题；对策

医院预算管理是指利用预算对单位及内部各种财务资源进行分配、考核、控制，具体包括业务预算、资本预算、筹资预算和财务预算。只有预算管理做得好，医院决策层才可以更好地规划事业发展，医院的整体经济运行也会更加平稳协调。但是，目前大多数医院的预算管理却不尽人意，不仅没有起到控制作用，反而耗费了大量的人力、物力、财力。因此，加强医院预算管理问题迫在眉睫。

一、 医院预算管理存在的问题

1.医院对预算管理重视不够和认识不足。目前大部分医院对预算管理的重要性认识不足，医院预算被误认为是财务预算，编制一张收入支出预算表就草草了事。没有把财务预算管理当作医院财务管理的中心环节去重视，缺少对医疗市场的各种信息和医院各个诊疗过程信息的分析和研究，因此，严重影响了预算作为重要的管理工具所应当发挥的作用。

2.预算管理机制不够健全，配套制度不够完善。预算管理制度缺乏必要的监督和考核机制。多数医院的预算管理制度是形同虚设，多数医院对预算的科学性、合理性缺乏认真的分析，都是由财务部门汇总编制后领导签字盖章后就上报。编制预算的目的在于执行，但是预算项目、收支额度经常性变动，这正是由于预算执行过程中缺乏监督和考核，预算的执行也缺乏相应的配套措施。

3.预算编制没有实现信息化管理。目前很多医院在预算编制方面主要靠手工进行，控制效率不高。其次，对预算管理数据比较分散，不能统一进行合并管理，因此，难以有效协调各部门共同参与预算管理。另一方面，由于医院预算编制工作量较大，所以不能满足今后编制季度或月度滚动预算的要求。最后，长期依靠手工计算数额分析，在一定程度上加大了预算难度，并且不能保证其准确性。

4.预算内容不完整、不全面。目前，部分医院虽然已逐渐实现了全面预算，但编制的预算仅限于收支和采购的预算。只重视财务收支预算，而忽视了现金流量预算、资金支出预算。最后执行结果与预算有一定的差距，医院预算的编制范围应当包括医院财务部门能够控制的所有资金或资金资源，凡是涉及这些资金的财务收支都应编入预算。编制的预算不能仅限于应付上级部门汇总财政预算的需要，而是应从医院管理的角度想问题，使预算能够真正的反应出医院的发展前景。

二、完善医院预算管理的措施

1.加强对医院预算内容的认识。医院财务管理中的预算，是服务于医院内部管理的财务预算，不同于财政四项改革中的“部门预算”。接收财政拨款补助的公立医院每年按规定向财政部门报送部门预算，部门预算的框架和结构主要是满足财政管理和改革的需要，根本不能适应医院内部管理对预算的要求。因此在实践中两者必须分清，绝对不能混淆。预算管理需要医院投入相当的人力、物力，预算的编制过程及预算的执行过程中都涉及大量的医疗市场信息和医院各诊疗过程信息，所以，医院应当建立预算管理组织体系，以确保医院预算的编制及执行。

2.建立预算的执行和考核制度。医院要实现预算收支任务，需通过预算的执行来完成，而预算能否有效的被执行，关键是能否做到适时监督和适时控制。医院预算年初确定后，应该据以分解收入目标和安排月用款计划，并且需要至少进行一次中期执行分析，及时发现和纠正预算执行中的偏差和存在问题，然后根据分析结果考核评价收入完成绩效，并适当调控后期支出，以确保医院财务运行维持在预算范围内，不出现超预算等失控想象，防范财务风险。因此，在预算的执行过程中，医院应建立健全的定期检查、考核和分析制度，成立考核小组，检查分析和考核各项收支预算的执行进度是否医院计划的制度相协调。定期向医院汇报预算执行的情况，对预算执行中出现的问题及偏差较大的项目及时查找出原因，及时改进，确保医院经营目标顺利完成。

3.灵活运用各种预算编制方法，使预算更具有实用性和指导性。不同的预算项目有着不同的业务发生特点和规律，我们在实践中要根据不同预算项目业务发生特点和规律分别采用不同的编制方法。预算编制方法有固定预算、弹性预算、动态预算、概率预算和零基预算等。其中零计算法不考虑当年的收支状况，完全按照新的市场条件对全部收支项目分析、评价、确定，是医院比较适用的预算编制方法。在实际工作中，应当灵活运用各种预算编制方法，如对医院的设备运行费回归分析法对费用进行分析预测等，只有建立科学的预算编制体系，才能保证预算编制的正确性。

4.全方位开展预算管理。预算管理不仅是医院领导和财务部门的事，是需要医院各个部门共同参与、密切配合、协调一致。全方位的开展财务预算管理，使每个部门对自己的工作有了控制标准和依据，有利于客观公正的考核各自的工作绩效。医院各个预算执行部门应根据医院的发展战略制定本部门的业务计划及其预算草案，报经由医院预算组织机构（通常为财务部门）进行汇总编制工作，由医院预算决策机构审核后下达年度预算。医院各个预算执行部门应当严格执行下达的预算。

5.引入信息化预算管理模式。在医院内部建立一套运行良好的情报收集保障系统是实行全面预算管理的基础。如果预算编制单靠手工化管理，难免出现预算控制效率低；数据管理分散；预算编制工作量大；预算分析准确性差、周期长等一系列问题。只有将预算的编制过程与会计电算化系统结合起来，才能及时反映出预算工作的实时性、科学性以及准确性。

三、结语

医院预算是医院为实现医院发展战略编制的年度财务收支计划，是财务活动的基本依据，也是落实收支管理责任的有力保障。实行科学的、全面的预算管理，可以使医院决策层可以更好地规划事业发展，医院财务也可以更好地调度资金和控制成本，促进了医院整体经济运行平稳协调。（作者单位：温州市第七人民医院）

参考文献：

[1]蒋晓斌. 医院预算管理工作中存在的问题及对策研究[J]. 商业经济. 2011（05）：114-115

[2]杨永红. 新时期医院预算管理工作刍议[J]. 商业文化（学术版）. 2010（11）：127-128

[3]李芹. 浅谈新形势下医院财务管理存在的不足及改进对策[J]. 经营管理者. 2010（18） ：69-72

[4]李月. 试论国有公立医院加强财务管理提高经济效益的途径[J]. 魅力中国. 2009（36） ：129-130

[5]彭雪花. 国有大型医院内部会计控制改进建议[J]. 现代商业. 2008（09） ：82-83

篇5：医院岗位职责及奖惩管理制度

1.目的

为了提高医院保安服务意识，增强保安服务质量，强化医院管理，健全内部安保队伍的建设及监督约束机制，结合本院的实际运营情况特制定本制度。2.岗位职责 2.1 保安岗位职责

（1）服从医院领导交给的各项任务，严格履行岗位职责，做好本职工作，做好交接班记录。

（2）维护医院内部正常的营业秩序，尤其是各窗口队列秩序,密切关注收银台周边情 况,确保营业款绝对安全。

（3）禁止患者在医院内吸烟，发现吸烟者应当立即劝阻。

（4）谢绝明显的精神病患者，乞讨者，醉酒者，拾破烂者进入医院。

（5）严格禁止宠物进医院。

（6）禁止未经医院相关部门许可的考察学习团队在我院拍照。

（7）严厉禁止医托及其他不法分子在我院活动。

（8）每天不少于八次对医院各区域进行全面的消防安全巡逻。

（9）负责对各区域水、电等设备设施定点定时监控使用规范的安全维护。

（10）负责对影响医院形象的行为进行制止。2.2前门保安职责

（1）负责前门车辆引导停放和人员通往秩序。

（2）谢绝明显精神病患者、酗酒闹事者、收破烂、乞讨者、推销商品者进入医院。

（3）指挥自行车、摩托车、电瓶车及其它车辆定点停放。

（4）禁止在医院正门摆摊设点和进行各种表演义卖，及时制止打架斗殴。

（5）杜绝危险品进入医院、禁止携带宠物进入医院。

（6）对破坏医院形象和声誉的行为及时果断制止并立即上报。

（7）发生应急事件负责控制大门。2.3 巡逻保安职责

（1）熟悉医院各区域情况，保持高度的警惕性，有高度的责任感，坚守岗位。

（2）巡察各楼层各诊室患者就诊秩序情况，防止和减少各类问题的发生。

（3）注意发现楼层通道是否有异常情况，若发现立即处理并报告。

（4）熟悉医院内部环境，消防设施分布，灭火器材的摆放点，防盗防火报警装置的位 置，会熟练使用各种灭火器材，发现隐患及时上报，保证消防设施处于良好状态，保证消防通道畅通。

（5）协助各部门领导处理各类突发事件。遇突发性事件或紧急报警要沉着冷静，快速 将出事地点通知保安和院领导，并对事件现场录像存档。

（7）发生应急事件负责控制医院楼梯口。

（8）严格遵守交接班制度，做好值班记录，做到三班全面监控。2.4 夜间保安职责

（1）上岗前应于白班执勤人员交接清楚，坚守岗位，对于夜间出入人员加强询查

（2）要增强反应，机动能力，对医院重要部位（电梯、楼道、卫生间、办公室、库 房、配电室）要加强巡查力度

（3）巡查各楼层，检查应关闭的灯光、门、窗、空调

（4）提高警惕，发生应急事件负责控制前门，立即报告值班人员，并协助处理

（5）做好值班记录 3.执勤纪律及行为准则

（1）当班保安要求仪容整洁，按规定着装，不得留胡须长发，不准嬉戏打闹，不准高声喧哗；不准边走边吃东西或者手上挥舞其他物品；不准袖手、插兜、搭肩、挽臂、懒腰。

（2）不得酒后上岗，当班期间不得饮酒，不得擅离岗位、串岗、干私人事情。

（3）当班时不准坐卧、吸烟、吃东西、看电视，听收音机、看书报、扎堆聊天等。

（4）尊重领导，服从管理。

（5）不得恐吓，殴打患者、危害同事，不在岗位上大声喧哗，严禁使用不文明语言。

篇6：医院输血管理领导小组及职责

一、目的按照卫生行政部门要求，宣传、贯彻、执行《中华人民共和国献血法》、卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。保证临床输血安全、合理、有效。

二、组织机构

组长：阿力甫科主任

副组长：马兰护士长

成员：塞依地，吐尔洪，张军建，古扎努尔，茹克娅，苟文敬

三、输血管理小组工作制度

1、负责本科室输血的技术指导、监督管理、疗效、质量评估。

2、负责对科室人员进行输血知识及相关法规的培训。

3、评估输血治疗指标及效果,讨论重大输血疑难病例，组织对输血不良反应患者进行抢救。

4、与输血科密切联系，促进有关输血工作事宜。

5、分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因。

6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。

7、对本科室重大输血差错、事故进行讨论，并向医院提交报告和结论。

8、监督输血的日常业务工作，促进临床合理输血。