医院质量管理组织职责

2023-05-10

第一篇：医院质量管理组织职责

医院质量检查管理组织职责

一、医院质量管理委员会在院长领导下进行工作。办事机构设在医务科。

二、根据我院医疗、护理、后勤、财务等工作情况和上级的有关规定，制定质量标准。

三、研究制定医院质量管理方案，并负责组织实施。

四、对各科室、各部门的质量完成情况进行监督考核。

五、随时对各种质量进行分析、评价、并提出改进意见，定期向院长汇报。

医疗缺陷登记制度

一、科内医师、护士及其他工作人员发生的医疗缺陷，严重差错或事故，按规定及时登记，科室领导应及时组织全科人员认真讨论，并提出改进和处理意见，并分别向医务科或护理部报告，并做好完整的医疗记录。

二、病房各班医嘱抄写后应经他人核对，并用红笔签名，只有一人上班时，由下一班负责核对。

三、病房每周应大查对医嘱两次，必须由两人负责，核对中发现的差错，按表上要求逐项登记，向科主任、护士长报告。

四、医疗缺陷登记本各项内容要如实填写，妥善保管，医务科和护理部每月检查，并作好记录。

第二篇：医院工作人员和质量管理组织职责

工作人员职责

一、董事长职责

1.决定医院的投资方案和经营计划。

2.制定医院的财务和预算方案、决算方案。

3.制定医院的增加和减少注册资本方案。

4.决定医院的合并、分立、解散。

5.决定医院内部机构的设置。

6.聘任或解聘医院院长、副院长、财务负责人。决定工作人员的薪酬。

7.决定医院招聘其他管理人员和专业技术人员方案。

8.审批医院的支出，决定医院固定资产的购置和处理。

二、院长职责

1.在董事长领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。

2.主持实施董事会制订的医院发展规划、改革方案和工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向董事会汇报。

3.负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房、并采取积极有效措施，保证不断的提高医疗质量。

4.负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。

5.负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟定和贯彻执行情况，采取措施，支持新技术、新项目的引进和应用。

6.负责组织、检查本院担负的预防保健、妇幼卫生等工作。

7.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

8.加强对后勤工作的领导，审查物质供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活。

9.及时研究处理人民群众对医院工作的意见。

10.因事外出或缺勤时，得指定一位副院长代替院长职务。

三、行政副院长职责

1.在院长领导下，分管医院的部分行政管理工作和对外协调，分管办公室后勤工作，安全保卫工作和医疗保险的结算办公室工作。

2.负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。

3.负责组织拟定医院安全保卫制度并经常督促检查执行情况。

4.负责拟定公共突发事件应急案。

5.负责职工素质教育，不断改进医疗作风和工作作风，改善服务态度，督促检查医德医风，劳动纪律及岗位职责执行情况。

四、业务副院长职责

1.在本院长领导下，分管医院的医疗业务增长。

2.督促检查医疗护理制度、医疗护理常规和技术操作规程的执行情况。

3.深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理的质量。

4.负责组织全院医务人员的业务技术学习和高、中级医学院校的临床教学实习以及挂钩医疗机构的业务指导工作。

5.领导医疗业务统计病案工作。

6.负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况。

7.组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。

五、办公室主任职责

1.在院长、副院长的领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。

2.安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件，并负责督促贯彻执行。

3.负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。

4.负责本室人员的政治学习。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯

联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。

5.负责院长、副院长临时交办的其他工作。

六、医务科科长职责

1.在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。

2.拟定有关计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。

3.深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。

4.对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。

5.负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。

6.负责组织实施临时性院外医疗任务、对基层的技术指导和工作联系等工作。

7.检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。

8.督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。

9.领导医务科及所属人员的政治学习。抓好病案统计、图书资料管理工作。

七、预防保健、医院感染管理科科长职责

1.在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健、计划生育和医院感染管理工作。

2.拟定预防保健、计划生育和医院感染管理工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。

3.搞好传染病管理和疫情报告及各项防疫工作计划。按要求及时收集，准时上报疫情。

4.负责进行医院感染发病情况的监测，定期对手术室、治疗室等重点场所和无菌器材、设备进行卫生学、消毒、灭菌效果监督、监测，及时汇总、分析监测结果，提出改进措施。

5.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

6.参与药事管理委员关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

7.组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。

8.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

八、护理部主任(总护士长)职责

1.在院长领导下负责全院护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。

2.负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。

3.深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。

4.负责拟定在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。

5.掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

6.审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

7.检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应管理室，使之逐步达到制度化、常规化、规格化。

8.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。

9.组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。

第三篇：医院感染管理组织的工作制度与职责

医院感染管理制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

(1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率>95%，无菌物品合格率100%

(3)紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

院感职责

一、医院感染管理委员会职责

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》以及有关政策、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据《综合医院建筑标准》、《医院消毒卫生标准》、等有关预防医院感染和卫生学要求，对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作成效进行评估。

5、建立会议制度，每年至少两次召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题;遇有紧急问题时随时召开会议。

6、开展我院医院感染管理研究，全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。

7、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科职责

1、根据卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院感染控制规划、工作计划，组织制定医院各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施，监督评价。

2、负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训考核。

3、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，组织实施控制措施，每月对监测资料进行汇总分析，并提出对策，每季度向院长、医院感染管理委员会汇报。

5、参与药事管理委员会有关抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，参与并监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品进行审核，对其储存，及用后处理进行监督。

7、负责医疗废物管理，对其产生、存储、处理情况进行监督指导。

8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

三、医院感染管理科科长职责

1、在主管院长领导下，负责本科室业务及行政管理。

2、依据国家医院感染的法律法规，制定本科室工作计划并组织实施。

3、负责全院医院感染病例、传染病报告、医疗废物处理质量检查，将医院感染信息反馈给科室。

4、掌握医院感染发病情况，与科室沟通，指导科室医院感染的控制工作。

5、及时向主管院领导汇报医院感染信息，控制医院感染动态。

6、完成医院感染岗前培训。

7、监督夏季灭蚊蝇，蟑螂、灭鼠、等环境卫生工作完成情况。

8、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作任务。

四、医务科医院感染管理职责

1、支持、协助院感科组织全体医师和医技人员参加医院感染预防控制知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，并根据需要及时进行医师人力调配，组织对病人的积极救治和善后处理。

五、护理部医院感染管理职责

1、组织全体护理人员参加医院感染预防控制知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离技术规程、一次性使用医疗用品的管理以及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要进行护士人力资源的调配。

六、行政后勤医院感染管理职责

1、按照国家和医院的相关规定，负责组织医院医疗废物的收集、转运和无害化处理(焚烧)工作。

2、按照国家医院污水排放标准，负责组织医院污水的处理、排放工作。

3、监督医院食堂的卫生管理工作及饮食卫生安全工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

4、加强对洗衣房工作的监督管理，按照医院感染管理的相关规定，严防造成交叉感染。

5、负责组织、督查后勤人员的医院感染管理知识的学习和职业防护工作，避免造成有关医院感染的职业伤害。

七、门诊部医院感染管理职责

1、负责门诊部、急诊室、供应室、发热门诊的医院感染管理工作，组织医护技各类人员预防、控制医院感染知识的学习和技能培训。

2、监督检查门诊等医师和护士对于无菌技术操作规程、抗菌药物合理使用、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理制度的执行情况。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及相关科室开展医院感染调查与控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。

八、医院感染管理小组职责

1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2、严格执行医院感染控制制度，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、监督检查本科室医院感染病例报告及抗感染药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。

5、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度，。

6、做好对护工、陪住、探视者的卫生学管理。

九、兼职监控医师职责

1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。

2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。

3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向经管医师就预防控制医院感染提出建议。

4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，协助住院医师对感染患者实施抗感染治疗，合理使用抗生素。

十、兼职监控护士职责

1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实，及时反馈有关信息。

2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

3、监督检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，和一次性医疗用品使用及用后处理情况。

4、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关培训。

十一、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

3、认真掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

十二、医技科医院感染管理职责

1、医技科医院感染管理小组由科主任、付主任组成，在科主任领导下，负责临床检验、心电图、脑电图、B超室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室工作特点，制定管理制度并组织实施。

2、严格执行医院感染控制制度，督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

3、严格执行一次性使用医疗用品的管理制度和医疗废物处置制度。

4、监督检查本科室有关医院感染监测、预防控制情况，发现门诊或住院病人有感染迹象，及时报告有关科室。

5、做好安全防护，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防感染。

6、组织本科室进行预防、控制医院感染知识的学习。

十三、药剂科医院感染管理职责

1、及时为临床提供抗菌药物信息。

2、监督临床医务人员严格执行抗菌药物应用管理原则。

第四篇：医院质量管理组织及各专业委员会职责

关于调整医院质量管理组织及各专业委员会成员通知

各科室、各部门：

为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，经研究决定调整我院质量管理组织及各专业委员会成员。质量管理组织各专业委员会组成及职责如下：

1、医疗质量管理委员会

2、药事管理与药物治疗委员会

3、医疗感染管理委员会

4、护理质量管理委员会

5、输血质量管理委员会

6、病案管理委员会

7、医学伦理委员会

8、医院安全委员会

医疗质量管理委员会

为了加强医院质量管理，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：院长副主任委员：业务院长

委员：医务科主任院感科主任护理部主任

药剂科主任检验科主任功能科主任

临床科室主任秘书：医务科干事

二、职责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理

与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考;学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

药事管理与药物治疗学委员会

为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理规定》，促进临床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，由于医院人员变动，调整药事管理与药物治疗学委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：业务院长

副主任委员: 药剂科主任医务科主任委员：院感科主任护理部主任

临床及医技科室主任及护士长

秘书：药剂科主任

二、职责：

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。

4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。

5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。

6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训;向公众宣传安全用药知识。

8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。

9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。

10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。

11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下

阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。

15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。

医院感染管理委员会

为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：业务院长副主任委员：院感科主任

委员：医务科主任护理部主任临床科室主任护士长

药剂科主任检验科主任功能科主任

秘书：院感科干事

二、职责：

1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;

4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施;对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。

6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;对传染病的医院感染控制工作提供指。

7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

护理质量委员会

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量的稳定与持续改进，由于医院人员变动，调整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：业务院长副主任委员: 护理部主任委员：各临床护士长秘书：护理部干事

二、职责：

1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。

2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。

3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题;

4、每月1次，开展护理质量检查活动;负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护理常规。

5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。

6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

7、每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能;每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。

8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究;定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。

输血质量管理委员会

根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等要求，加强对血液和血制品的管理，加强临床输血工作的管理，提高输血工作质量，确保临床输血安全、及时，由于医院人员变动，调整医院输血质量管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：业务院长副主任委员：检验科主任

委员：医务科主任院感科主任护理部主任

临床科室主任

秘书：检验科主任

二、职责：

1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

2、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。

3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治

疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。

4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。

5、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。

6、每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。

7、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

病案管理委员会

为贯彻落实国家《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生法律法规，规范医院管理，加强医院病案管理，提高病案书写质量，不断提高医疗质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整病案管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：业务院长副主任委员：医务科主任

委员：临床科室主任护理部主任药剂科主任

检验科主任功能科主任

秘书：病案管理员

二、职责：

1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾

病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化。

4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。

5、每周进行1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见并落实。每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改意见并落实，使病历书写质量得到持续改进。

6、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。

7、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率在90%以上，杜绝丙级病案。

8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任委员主持，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。

8、闭会期间，委员会秘书负责执行病案管理委员会的各项决议。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

医学伦理委员会

医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。医院院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务、医技行为，保护医院受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。由于医院人员变动，调整医学伦理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：黄友柏副主任委员：詹喜泉

委员：程茂林、张道武、董小红、刘统华、许年平、赵淑云、杜斌、冯少平

秘书：王立

二、职责：

1、医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。全面负责医院医学伦理工作。

2、医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独

立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

3、医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

4、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。

5、医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

6、评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

7、讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。

8、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术;对已经开展或即将开展的重大医疗技术;对医务人员或病人(包括病人亲属)的咨询与请求;对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

9、伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、

安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。

医院安全委员会

为了深入贯彻《安全生产法》等法律法规，全面落实“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，建立医院安全生产管理长效机制，使医院步入自主管理，自我约束的良好状态，由于医院人员变动，调整医院安全委员会，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：院长副主任委员：业务院长

委员：医务科主任护理部主任院办主任

行政后勤保安部门主管

秘书：院办主任

二、职责：

1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫生厅关于安全生产的方针政策，负责研究部署、指导协调全院各科室安全生产工作。

2、负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全院安全生产形势，研究、协调和解决安全生产工作中的重大问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容

3、建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建

立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实。组织实施医疗、科研、生产安全保卫责任制和岗位责任制。

4、研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要措施。组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织事故调查处理工作。

5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发的医疗、科研、生产等安全法规落实情况。

6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施。组织全院安全生产大检查和专项检查，对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。

7、督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作。

8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理。

9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会主任认为必要时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情况，会议形成纪要，印发医院有关科室。

10、承办安委会召开的会议和重要活动，督促、检查安委会会议决定事项的贯彻落实情况。

第五篇：医院感染管理组织结构及职能部门职责

一、医院感染管理小组

1、感染管理小组

院长：段廷波副院长：王益强赵萍护理人员：赵新梅彭江娥陶其磊李春梅

二、感染管理小组工作职责

1、制定全院医院感染控制规划、工作计划及管理制度，经批准后组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院的环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，组织实施并及时向院领导报告。

5、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、定期向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的

动态，并向全院各科通报。

三、医务科在医院感染管理工作中的职责

1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处。

六、护理部在医院感染管理工作中的职责

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人员调配。

七、总务科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家"污水排放标准"要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

八、药剂科在医院感染管理工作中的职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

九、检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

十、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

十一、医院感染知识培训、会议制度

1、医院感染管理专职人员：参加国家、省(部)、市(局)的培训、学习，每年不少于15学时。

2、对新分配到院医务人员、进修生、实习生，在院人劳室、科教科的统一安排下进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3个学时，并进行考试。

3、定期召开医院感染管理委员会会议及科室监控小组成员会议，学习医院感染管理的新知识、新进展、法律、法规;通报医院感染管理工作信息;制定和修改医院感染管理制度;处理医院感染应急事件

等。

4、不定期地对全院医务、管理、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容：管理知识和专业知识。

管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等。专业知识包括：控制医院感染的基础卫生学、相关的管理知识、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理使用、消毒药械正确使用等。

十二、医院感染管理科岗位职责：

(一)科长职责

1、在主管业务副院长领导下,负责医院感染管理、传染病管理的日常工作。

2、制定医院感染管理、传染病管理计划,并组织实施。

3、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染方面的监测资料，并按要求上报。

5、向全院反馈医院感染管理、传染病管理检查、监测结果。

6、制定目标性监测计划，并组织实施。

7、根据国家法律、法规和本地区卫生行政部门制定的标准的变动，及时组织科室人员进行学习。

8、完成每年的培训计划和领导交给的其他工作。

(二)副主任护师职责(健康教育)

1、在医院感染管理科主任领导下，具体负责实施全院的健康教育工作和监督检查全院有关医院感染管理、传染病管理规章制度执行情况。

2、起草制订本院全面的健康教育工作计划、总结，具体组织实施各项健康教育活动。

3、对本院健康教育的内容、方法、形式等进行业务指导和培训。

4、收集和整理健康教育的文字图象资料,协助制作全院有关健康教育的各种标牌、标志，并参与和指导悬挂、张贴。

5、定期检查病区宣传栏、黑板报内容。统计、汇总健康教育的各种资料。

6、每月举办一次健康教育讲座。

7、参加社区组织的健康教育会议和组织的有关活动。

8、检查、督促全院各科传染病疫情的报告，并汇总相关疫情的资料上报疾控。

9、做好目标性监测的具体工作。

(三)主管护师职责

1、在医院感染管理科主任领导下，监督检查全院有关医院感染

管理、传染病管理规章制度执行情况。

2、定期到检验科查看细菌培养情况，然后到相关科室查阅病历，判断是否属于院内感染，并督促科室填报院内感染卡。

3、定期对消毒药械使用情况进行监测。

4、定期对重点科室和重点项目进行监测，包括空气、物表、手、灭菌物品、消毒液、洗手液、消毒或灭菌腔镜、透析液、紫外线灯等。

5、掌握多重耐药菌株的分布，对科室进行监督、指导。

6、掌握输血病人名单，督促科室进行输血前必检项目的检查。

7、通过查门诊日志、病历，了解院内感染、传染病是否漏报。

8、做好目标性监测的具体工作。

9、向市疾控报告肠道门诊的病人数和大便培养数、每月25号门诊日志和挂号数、艾滋病检测数等。

质控科及病案室在医院感染管理中的职责

通过监控病例，每季度对以下内容进行登记

1、在抽查病例过程中，对科室医院感染发生病例及抽查中发现的漏报病例进行登记(住院号、姓名、感染部位)、统计。

2、每季度对死亡病例医院感染发生及死亡原因与医院感染的关系(直接、间接、无关)进行登记、统计。

3、抗感染药物合理应用情况及围手术期用药情况监督抽查。

医院感染管理科科长职责

1. 在院长的领导下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。

2. 拟定预防和控制医院感染管理工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报，持续改进工作。

3. 负责制定预防和控制医院感染管理规章制度，进行医院感染及相关危险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。

4. 负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，提高医院感染报告率，降低医院感染率。

5. 负责对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护知识培训和指导。

6. 负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进行处理。

7. 参与抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。

8. 根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议。

9. 负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的准入使用进行审核与监管。 10. 负责本科室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。

11. 完成上级和院长交办的其他相关工作。

12. 医院感染管理科副科长协助科长负责相应的工作。

医院感染管理工作职责

1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;

2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施;

3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告;

4. 对医院感染暴发事件进行调查分析和报告，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;

5. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导; 6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导; 7. 参与抗菌药物临床应用的管理工作;

8. 参与对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; 9. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作; 10. 对一次性医疗用品的管理和使用情况进行检查指导; 11. 从医院感染管理的角度对医院的改扩建提出合理建议;

12. 依据《传染病防治法》等法律法规和各级卫生行政部门的要求，开展传染病疫情的报告及管理工作;

13. 对传染病的医院感染控制工作提供指导;

14. 负责对全院医务人员进行预防与控制医院感染和传染病疫情管理等相关知识的培训与考核;

15. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

控制医院感染管理的措施

目前，医院感染已成为医院管理的首要问题，有关感染知识的培训，病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义，其管理措施为以下几点。

1.加大宣传力度

加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培训，同时，对非医护人员也要进行教育，如病房内达到的配餐员、卫生员、护工。所有工作人员都要掌握控制医院感染的具体措施。

2.病房的空气消毒

临床监护室、抢救室一般都安装紫外线灯并定时消毒，而普通病房应备有移动紫外线灯，并不定时的进行消毒;在夏、冬季要注意开窗通风，2次/d，0.5h/次;物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/周;平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员;做好病房空气消毒是预防医院感染的重要环节。

3.护理用品的消毒

临床上的一次性治疗用品已广泛应用，从根本上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒，氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，1次/d，清洗凉干备用。血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试;体温表应每人专用，用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，清洗后擦干备用。

4.医务人员手的消毒

用流动水清洗，双手充分浸湿，医`学教育网搜集整理肥皂均匀涂抹手掌、手背、手指、指缝，按6步洗手法正确洗手。

5.非医疗用品的消毒

其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min，床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜，然后进行空气消毒。

6.严格落实监测制度

根据感染管理有关规定，每个科室都要制定出定期、定时消毒监测制度，感染科按照一类、二类、三类环境，每月进行1次空气细菌培养、检测室内空气菌落数;物体表面、医务人员的手监测1次/月;紫外线灯的监测每季度一次，对不合格的紫外线灯立即更换。控制医院感染是一个复杂的系统管理，我们对每一个环节都要引起重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管理水平。

医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌(如手术器械、各种穿刺针、注射器等)、干热灭菌(油、粉、膏);不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌(如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等)、2%的戊二醛浸泡灭菌等;消毒首选煮沸法;不能用物理方法消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒;用毕进行终末消毒，干燥保存;氧气湿化液应每日更换无菌水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:

A、洗手设备要求:

1> 用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

2> 清洁剂应保持清洁、干燥。

3> 擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

B、洗手方法要求:用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10~15秒钟，流动水洗净。

⑦地面的清洁与消毒应达到以下要求:

1>、地面应湿式清扫，保持洁净;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。

2>、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。