医院管理制度及细则

在当今快速变化和不断变化的今天，我们都与制度有直接或间接的联系，制度是我们需要遵守的规则或行动准则。那么，制度如何发挥其最大的作用呢？以下是小编为您收集的《医院管理制度及细则》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

第一篇：医院管理制度及细则

医院后勤管理制度及 各部门制度细则

(内容最全欢迎学习收藏)

包括：后勤部工作制度

行政查房制度

污水处理站岗位制度 技术工人培训复训制度. 水工安全工作制度

电工工作制度 物资采购制度

物资报废、回收、处理制度

房屋、集体宿舍管理制度

基建管理制度

洗衣房工作制度

洗衣机保养制度

烘干机维修保养制度

食堂管理

制度

后勤部工作制度

1、后勤部要牢固树立为笫一线服务的思想，坚持下修、下送、下收、上门服务的态度，提高工作质量。

2、及时迅速、保质保量地组织好医院的财务管理、物质供应、设备维修、房屋修建，院容卫生等工作，保证医、教、研、防工作的顺利进行。

3、制定、月度工作计划、检查督促落实情况。

4、每月召开科务会议，讨论工作计划，研究后勤部的重大问题。;

5、每周下病区至少一次，及时了解医疗第一线对总务工作的要求。

6、每半月进行一次全院安全检查，发现问题及时解决。

后勤部行政查房制度

1、每周由后勤部主任带领有关人员深入各病区巡视查房。

2、征求病区护士长对后勤部工作的意见和要求，并做好计录。

3、通过查记需解决的问题应尽快落实或限期解决，一时难以解决的应向病区说明情况。

4、在查房中经常向病区工作人员宣传加强各类设施的管理，做好节水、节电、爱护公物的宣传教育工作。

后勤部技术工人培训复训制度.

1、从事技术工作工人均应进行岗位培训，经考试合格后持证上岗。

2、后勤部应推荐工作表现较好，符合条件的技术工人进行等级工培训。

3、从事特殊工种的技术人员均须按国家劳动人事部门有关规定持证上岗，并定期复训，具体复训如下：

电工、电焊工每审核复训一次，高压炉消毒工每四年复训一次。 水工安全工作制度

一、适用范围

本规程适用于管道水工维修操作

二.操作规程

(一)作业前

1. 上班必须穿戴好本岗位所发放的劳动保护用品，不准赤膊、赤脚、穿拖鞋上岗操作;

2. 做好检修前工具的检查，确认工具完好安全。

(二)作业中

1. 用扳手装卸螺栓螺母时，要缓慢旋转，防止扳手脱口伤人。 2. 二人以上检修时，必须有一人负责指挥，互相配合呼应。

3. 在易燃易爆场所检修前，应事先做好安全防护措施。未经安全、消防同意，不准使用电钻和敲击摩擦易产生火花的工具。

4. 老虎钳夹小物件时，防止手指被夹进，摇手柄脱落砸上脚。夹大或长的物件时，要考虑互相照顾，防止物件伤人。

5. 使用凿子时，凿子尾部的翘要经常磨掉，防止敲击时溅出伤人。

6. 锯割水管时，必须用手扶着被锯下来的部分。对较重的水管应用支架支撑，防止锯下部分落下砸上脚。

7. 焊接水管时，必须办理动火手续，清理场地易燃物体，精加工零件必须盖好; 8. 使用电动工具、电焊机要做好防漏电措施，戴好防护眼镜。

9. 供水设备试启动时，应有电工在场，先检查机器各部装配，润滑油情况，肯定电机转动方向，然后进行盘车检查，确无问题时，有专人指挥，方可启动。 10. 供水设备上的安全防护装置未安装好之前，不准启动。 11. 检修管道、阀门时，严禁带压检修。

12. 安装阀门、管子、法兰等，不准用手指伸入摸测对孔，防止转动割断手指。 13. 安装高层管道必须做好安全措施，施工人员佩戴安全帽，设置警戒线，无关人员，车辆不得穿过警戒区。

14. 使用板牙套丝，进出板牙时要防止脱落伤人，割断管子时不要用力过猛。

(三)作业后

1. 清扫工作场所，整理及收齐工具，用具，剩余材料和安全用具等。

2. 现场负责人须在巡视一周，检查有无余物。

电工工作制度

1、负责全院供电、照明工作。

2、管好配电间发电房。严格执行供电局劳动局有关高、低压运行的操作规程和医院的各项规章制度。按规定经常巡视配电房、变压器的高压运行情况，并做好详细记录。

3、照明线路、医疗线路、动力线路应令分路输送，避免互相干扰。

4、备用发电机应经常保持完好待用状态，每周试运行一次。如遇停电，立即进行发电，保证不致因断电而影响工作。对电动机电器设备要定期维修，保证正常运行。

5、建立安全用电管理制度，对工作人员进行用电安全教育，严防发生事故。

6、做好线路、照明设备、动力机电设备的安装、改装、维修以及其他有关电器的维修工作，一般维修任务要做到及时、迅速、牢固、美观并注意节约用料，如遇维修任多务较多，要区别轻重缓急合理安排维修工作。

医院物资采购制度

1、物资采购必须根据部门需求，按申请计划采购。

2、各部门必须按月向医院提出申请物品计划，并根据部门的要求，填写好物品名称、数量、规格、质量、价格等。交仓库保管员统计，由主管院长审批后，交后勤部采购员采购。

3、物资采购计划必须是当月必要的用品，不得超数量以免造成挤压和浪费。

4、急需用品由部门领导填写好急需物资申请表，并写明原因，申请数量、规格、大约价格等，交主管领导审批后交后勤部解决。

医院物资报废、回收、处理制度

1、所有部门物资需要圾报废，必须由部门领导提出书面申请，将物资报废的名称、规格、型号、数量、价格等填写好。经有关部门验证后方可报废。

2、报废物资必须填写好医院物资圾报废单一式三份，经相关部门签名，院领导审批，报废单交财产会计处理。

3、物资报废后联同物资审批单一块交给物资仓库回收

4、基建、维修等其它过期不能用的废旧材料和物品，一律回收到医院指定地点，由后勤部统一处理，不得自行处理。

5、清理、回收大宗废旧物品，变卖时须报主管领导批准后，方可处理。

6、变卖后收入按财务制度处理交财务科，部分可报主管领导批准发给茶水费。

房屋、集体宿舍管理制度

1、全院房屋由后勤部负责管理，业务用房未经后勤部同意不得改变其用途、结构、内部设备、水电等设臵。

2、凡住本院宿舍的职工，必须职工本人居住，不得外借，违者责令其改过。

3、房屋通道、走廊等公共场地不得堆放杂物，服从后勤部管理，严格执行安全防火和卫生制度。

4、集体宿舍入住须经后勤部批准，办理有关手续，按指定房号居住，未经批准不得乱搬。

5、宿舍人员由医院配给每人一床一桌一椅。不得占用其它空臵床位，不得拒绝后勤部安排他人入住。

6、集体宿舍不得留宿外来人员，外来人员须在晚上11时前离去。

7、室内禁止使用煤炉、电炉，违者除没收炉具外，还每次扣罚20元，发生火灾或用电安全事故要追究责任。

8、午休和晚上11时后，音响、电视机要关小音量，不准大声喧哗，以免影响他人休息。

医院基建管理制度

1、全院的基建、维修工程项目由总务科按国家标准计划和医院规划组织实施。

2、基建维修计划由后勤部负责制定，方案经充分讨论研究确定后，报领导批准实施，无特殊情况应按计划执行。

3、基建工程须严格做好建前规划，按程序进行申报设计，报建等工作后方可施工，不搞违章建筑。同时要按规定收集各种基建档案资料，并于工程竣工验收后三个月内整理好移交院认办公室保存。

4、后勤部负责对工程的材料质量、施工质量进行检查，如发现质量不符合要求，坚决制止，确保工程质量和安全.

5、做好自供建材、材料的管理，工程量的复核、招标、预算、结算的审核工作。

6、后勤部负责施工队瓜的安全、防火、卫生、教育工作，并督促其文明施工。按公安保卫部门要求做好施工民工的管理工作。

7、基建、维修工程超过十万元以上，要进行招标或议标取舍工程队(投标要有四个队以上、议标最少二个队以上)。并按投标、招标规定的程序进行，严禁弄虚作假。

8、基建、维修超过壹仟元以上，要做出预算，预算经审核确定后，连同合同书一起交一份给财务科，作付款和结算监督。

9、工程竣工后，及时通知有关部门进行质量检查验收，质量符合要求后方可投入使用。

10、基建管理人员做到廉洁奉公，遵纪守法，不以权谋私，秉公办事。

洗衣房工作制度

1、负责全院被服洗涤、保管、消毒、浆熨、缝补、折叠、收送工作。

2、按时到病区、科室收送被服、工作服、并做好清点工作，交送被服时要有科室人员签名。

3、职工工作服、病人被服、污衣血衣要分类、分机洗涤，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

4、被服、工作服等破损时，要缝补后方能送出。

5、要熟悉掌握洗衣机、干衣机、脱水机的性能，严格按照规定程序操作机器设备，坚守岗位，做到人走机停，注意用电安全.

6、要经常保持洗衣机、干衣机、脱水机清洁干净，维修工每周检查机器设备，发现问题，及时处理，认真做好维修保养工作。

7、工作间要保持整齐清洁，每天下班前打扫卫生，每周六大搞一次，烘干机滤尘罩每天打扫一次，保证烘干机顺利运行。

洗衣机保养制度

1、每天用干布抹去灰尘，清除积物。

2、经常检查机器的运转情况，检查各种管道和线路。

3、经常检查注水阀气缸，注意排水阀是否堵塞。 I

4、每月检查一次洗衣机固定螺丝栓，拧紧加油，防止生锈

5、每天下班前要将机器电源切断，机内不得存放衣物。

烘干机维修保养制度

1、专人负责烘衣物，每机放衣物量不得超过机器额定重量。

2、每班清洁烘干机的毛尘过滤罩以及机身各部分，保持清洁卫生、干净。

3、经常检查烘干机的各种流量表，防止操作时产生故障。

4、由维修组人员专人负责维修保养

。

食堂管理制度

1、严格执行卫生防疫条例，认真执行个人卫生，厨房食具卫生和食堂环境卫生等制度，把好病从口入关

2、办付好职工和病人食堂，提高烹调技术，品种多样化，保持食品的营养和清洁卫生。

3、保持食堂内外的环境卫生，切实做好防蝇、防鼠措施，绝不采购和供应霉烂变质的食品，杜绝食物中毒。

4、食堂工作人员上班应戴口罩和帽子，穿工作服，定期检查身体，注意个人卫生。

5、配合临床科室，搞好营养饮食。保障医护工作人员过期用攴，做到饭热菜香。

6、伙食管理人员和工作人员对各种票据要妥善管理，当日点清，登记入帐。购买物品由保管员验收入库，领用物品要登记做册，填好出库单。

7、个人一律不准带任何物品进入厨房，无关人员不得随便进入厨房，严防盗窃，工作时间不访客会友。

8、定期召开会议，广泛听取意见，公布有关帐目，接受群众监督和有关部门检查，以便更好地改进工作。 污水处理站岗位职责

1、在主任领导下，负责全院污水处理工作，包括污水处理设施的作用、保养和维修，保证污水处理设施的正常运行。

2 、负责污物的焚烧工作，严格按操作规程进行操作，严格掌握污物焚烧的标准，焚烧干净彻底，做到不污染，不堆积。

3 、负责污水的排放处理，注意观察水位，及时准确地投药，按时按量排放污水，经常保持室内及污水池的清洁，不要乱放杂物，门前实行三包。

4 、服从工作安排，遵守医院各项规章制度，坚持不间断处理，坚守工作岗位，不迟到，不早退。 5 、要使污水处理达到国家要求的标准，确保合格率。 6 、工作期间严格观察设备运转情况，做好各种数据记录。

第二篇：医院绩效工资考核实施细则及奖惩办法医院绩效工资考核实施细则及奖惩办法

绩效工资考核实施细则及奖惩办法

为进一步调职工的工作积极性，切实提高员工规范服务的自觉性，促进各项业务的稳步增长，并协助提高本院院长的管理质量，在院内各岗位实行绩效工资考核，具体考核办法如下：

一、指导原则坚持按劳分配，实行多劳多得的分配原则。以本绩效工资考核。

二、考核对象 ：本办法的考核对象为嘉兴曙光中西医结合医院的临床、护理、药房、医技及后勤、领导岗位的工作人员。

三、考核内容：实行本绩效工资考核以体现工作业绩为主，分“德、能、勤、绩”四个部分。“德”占20分，指工作纪律、服务质量及服务态度、医风医德、病历和交接班记录书写质量与管理、环境卫生以及领导在执行规章制度不公正时所承担的处罚等。“能”占20分，指职工工作能力、专业知识临床运用能力、疾病治愈率、患者评价程度、在国家或省级医学专业杂志上发表的医学论文质量和数量、在领导岗位上的人员的组织协调能力及执行规章中的公平合理性等。“勤”占40分，指出勤率、工作中坚守工作岗位、超假或旷工、以及领导岗位上的人员擅离职守等。“绩”占20分，指职工在各自工作岗位上作出的成绩。处罚实行积分制考核，处罚积分每分按20元从当月工资中扣除。

四、考核方式：医院内部成立考核领导小组。

副组长：副院长。

成员：医院管理委员会成员。

考核小组负责对考核内容进行检查和核实，每月根据检查、核实结果进行奖惩，并接受全体职工组成的医院监督委员会的监督，组长代表医院管理委员会每月定期向医院监督委员会汇报考核结果并提请审议投票表决通过后执行，医院监督委员会如对组长的考核结果有异议，必须经全体成员2/3票数通过才可否决组长的报告，并责令组长重新考核并将结果提交医院监督委员会审议通过。同时扣除医院考核领导小组全体成员“德、能”积分各1分，以警醒他们公正执行嘉兴曙光中西医结合医院规章。

五、考核小组按员工所在岗位设立处罚积分档案，处罚等级分为四级：

即：(1)A级警告;(2)B级警告;(3)C级警告;(4)报办公室处罚。

1、处罚条件：

(1)A级警告

①上班迟到、早退。

②擅自离岗。

③上班时间玩电脑或看电视。

④上班无视患者疾苦打电话聊天。

⑤服务态度及工作质量差，病人不满意并向嘉兴曙光中西医结合医院领导投诉。

⑦带小孩上班。

⑧接受病人吃请或接受病人红包。

⑨在规定的时间内，因采购不及时影响病人治疗，或由于计划不周造成器材药品积压半年以上者。 ⑩医疗文书不按时书写或书写不规范的。 (2)B级警告

①接受病人吃请或收受病人红包、礼物。

②有关人员私收、私吞、私分各种回扣。

③冒名顶替或搭车开药，采取不正当手段索取药品、药材或其他材料者。

④科室或个人收取不开发票的医疗费用和各种检查费，或未经收费，擅自给病人做检查、治疗。

⑤擅自介绍病人到院外治疗，到院外购药或作辅助检查等。

⑥工作责任心不强，给病人发错药、打错针、开错处方、做错检查的。

⑦在货物订购中由于工作失误，药品中有假药、劣药进入临床，引起纠纷或被有关部门查处。器材型号、规格订错，品名不符，造成浪费和损失。

⑧损坏医疗设备或其他设备，价值在200元以上，500元以下者。 (3)C级警告

①严重违反劳动纪律，擅自离岗，超休假达3天以上。

②违反技术操作规程，损坏设备、工具，浪费原材料，经济损失达500元以上。

秩序。

④消极怠工，出工不出力，经常发牢骚，讲怪话，影响嘉兴曙光中西医结合医院形象，给医院造成经济损失和负面影响。

⑤工作极不负责，延误病人治疗，造成不良后果或发生严重差错。 (4)报办公室处罚。

①严重违反劳动纪律，连续超休假5天以上，或累计超休假超过7天。 ②一个月内连续2次C级警告。

③私拿私分公家财物、药品、设备，造成不良影响。

④参与不法活动，受到公安机关传讯、拘留或受到医疗行政部门通报批评。

⑤有贪污、盗窃、赌博、营私舞弊等不法行为。

⑥工作责任心极差，违反技术操作规程或医疗规章制度，发生严重差错，给病人造成严重效果，给医院造成不良影响。

3、处罚标准

依据医院积分实施细则的规定逐项处罚。其中A级警告中违反一项扣1分，B级警告中违反一项扣2分;C级警告中违反一项扣3分。报办公室处罚中违反一项扣4分。

六、医院不实行浮动工资制，以减轻医生的工作压力，从根源上祛除医生为了完成工作任务而出现的“大处方、乱开药、乱检查”等不正之风。但对于违纪行为必须加大处罚力度，以端正执业行为，提高服务质量。

服务人次确定不同职称职工的工作任务，并列入“绩”的考核范畴。实行奖励。奖励金数目的确定以职工工资总额的20%为标准确定。

八、为了加强医院的科学管理，充分调动全院职工的积极性，提高工作效率和工作质量，保证以医疗为中心的各项工作正常惯性运行，进一步实现“以人为本，诚信服务”的建院宗旨，制定本管理规定以一次性奖励优秀职工。

(一)奖励

1、奖励等级分为四级：

即：(1)铜质奖;(2)银质奖;(3)，金质奖;(4)特别奖。

2、奖励条件：

(1)铜质奖

①服务态度好，病人满意，并得到医院领导表扬。

②引进新技术，开展新业务，当月创造经济效益超过5000元以上。

③撰写医学论文，在省级杂志发表。

④工作认真负责，及时发现事故差错隐患，避免医院不必要损失，或及时纠正他人工作失误，避免医疗纠纷。

(2)银质奖

①工作认真负责，服务态度好，收到病人的感谢信或锦旗等。

②全年无病假、事假。

③引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过6000元以上。

④撰写医学论文，在国家级杂志发表。

⑤获得县级以上医学科技进步四等奖。

⑥及时发现他人的工作差错，避免发生医疗事故或避免给病人造成严重损害。 (3)金质奖

①工作认真负责，服务态度好，被省市医疗行政机关通报表扬。

②引进新技术，开展新业务，创造经济效益超过8000元。

③撰写医学论文在中华医学杂志上发表。

④获得县级以上医学科技进步三等奖。

⑤撰写有关医院的建设和发展成就以及为患者服务方面的文章，在省级以上报刊发表。 (4)特别奖

①一年内三次获得金质奖。

②工作表现突出，被省市有关部门授予光荣称号。

③服务态度好，工作认真负责，得到病人在省级报刊上的登报表扬。

④获得县级以上医学科技进步二等奖以上。

⑤工作成绩突出，为医院创造的社会效益和经济效益在同行中处于领先地位。

⑥对医院建设和发展有重大贡献。

3、奖励标准

(1)铜质奖，发给奖金100元，一个季度内连续3次获得铜质奖加发奖金300元，一年内累计6次获得铜质奖，年终可一次性奖励500元。

(2)银质奖发给奖金200元，季度内连续3次获得银质奖，可加发奖金400元，一年内累计5次获得银质奖或3次银质奖5次铜质奖，年终可一次性奖励600元。

(3)金质奖，发给奖300元，年内累计3次金质奖或一次金质奖，5次银质奖发给奖金800元。

(4)特别奖，发给奖金500元，年内累计2次获得特别奖发给奖金1000元。 (三)实施办法

l、实施本规定，采取定期考评与不定期检查相结合。

2、实施本规定的具体分工是：业务院长负责考评医师类、药师类、技术类业务技术人员，护理部负责考评护士类技术人员，院长负责考评后勤部门及机关职能科室的人员。

3、职能部门领导由医院管理委员会负责考评。

4、各职能部门每月将考评结果报医院管理委员会，由集体研究及实施奖惩。

5、本规定解释权在医院管理委员会，任何人无权解释。

6、本规定自颁布发之日起执行，望全院职工严格遵守，认真执行，任何人不得例外。

、医院管理委员会的奖惩结果决定书由考核组组长医院监督委员会做报告并提请会议审议通过后执行。

第三篇：中山医院质控考评细则及医疗质量控制方案

关于下发我院《医疗质量控制方案》的通知

各科室：

为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。

特此通知。

附件1：《医疗质量控制方案》

附件2：《质控考评细则》

厦门市医院

二〇一一年十月三十日

附件一：

医疗质量控制方案

一、总则

第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。

第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条 控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条 监控指标(见附表)

二、计划与措施

第八条 工作计划

(一)建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制办公室

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：

(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面;负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

(三)建立健全考核体系。

第九条 主要措施

(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质

3 控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊;② 请会诊;③ 转院。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(20)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(20)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

第十条 质控内容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议(必须有记录)，并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

5 诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性;这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。

(二)医疗质量控制办公室检查

1、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行(在架)病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量;了解病历完成的及时性、完整性;向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主;除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人(注明病历中存在的问题)。

终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚(详见质控考评细则)。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

三、评价与反馈

第十条 效果评价

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

第十二条 信息反馈

环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。

附表：医疗质量重点控制指标

附件二：

质控考评细则

医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《福建

7 机构病历书写规范与管理规定》、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。

一、病房部分

1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人50元;

2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人50元;

3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣50元;

4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人50元;

5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人50元;

6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室50元;

7、住院病历在患者出院20天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室20元;

8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室10元;

9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室50元。

二、医技科室部分

1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人50元;

2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。

三、门诊部分

1、门诊病历不按规范书写：①缺科别;②缺主诉;③缺病史或病史过于阐单不能反映病情;④缺诊断;⑤缺治疗措施;⑥迹太潦草难辨认;⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元;缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人20元。

2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人10元;

3、法定传染病疫情漏报和迟报的，每例扣责任人20元;

4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人20元。

四、质控办每年年终按照年度质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。

五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。

厦门市医院

二〇一一年十月三十日

第四篇：民营医院绩效工资考核实施细则及奖惩办法

民营医院绩效工资考核实施细则及奖惩办法 医院绩效工资考核及奖惩实施办法 为提高员工规范服务的自觉性，促进业务的稳步增长，在院内各岗位实行绩效工资考核，具体考核办法如下。

一、指导原则

分工协作，按劳分配，激励奉献，同步双赢，有利于医院可持续发展。

二、考核对象 全院员工和管理层。

三、考核内容

分德、能、勤、绩4 个部分，总分100 分，每分相当于1%的工资，得满分者发放全额工资。

1、德。总分20 分。 指医德规范表现、语言仪表着装规范、环境卫生清洁程度、勤俭节约、服务态度、协作和谐状态、遵纪守法、管理服从度、病人满意程度。

2、能。占20 分、。 指服务质量、专业技能水平、安全防范能力、医疗文书书写和技术操作规范程度、执行力、医患沟通技巧。

3、勤。40 分。 指出勤率、到岗守岗、职责履行情况。

4、绩。占20 分。 指工作任务完成程度，包括接诊人次数、收住院病人数、业务收入及利润率、病历书写及时完成率、软性指标工作进展程度、硬性指标工作完成量。 对以上4 个部分实行积分制考核，每扣1 分则扣除工资10 元，每超1 分奖励10 元。扣分同时与年终奖挂钩，每扣一分扣除年终奖 50 元，扣分累计达480 分的取消年终奖评选资格并调出医院。

四、考核方式

层层考核与病人评价相结合，民主决议定结果。

1、考核领导小组 组 长 副组长 成 员

2、层层考核与病人满意度测评相结合 院长考核院班子成员，院班子成员考核科主任护士长，科主任护士长考核科室员工，集团考核院长。同时向病人及家属经常性进行满意度调查，满意度可以一票否决。

3、考核分工 考核领导小组负责对考核过程及结果进行检查和核实;院办主任统计考核结果;总值班随时随地考核当日当班人员并记录;院长随机抽调科主任突击考核和进行病人满意度调查;科主任护士长负 责科内员工平时考核并按月提供基础考核结果;财务科提供财务核算结果。

4、民主决议 考核结果按月公示，接受员工监督，同时由院长提请员工代表审议投票表决，有总人数的2/3 同意即为通过;如全院员工的2/3 反对考核结果，则院长要重新组织考核并将结果再次提交员工审议通过，同时扣除医院考核领导小组全体成员“德、能”积分各1 分，并对导致考核结果不能通过的直接责任人罚扣5 分，以警醒管理层公正考核。

五、扣分分级

扣分分级为蓝牌、黄牌、红牌、报集团公司调岗4 级。具体扣分标准将在实际运作中不断调整完善。

1、蓝牌

(1)上班、开会、学习有迟到、脱岗、早退的。 (2)擅自离岗。 (3)上班时间玩电脑，打电话聊，带小孩的。 (4)下班后其办公区域照明灯或水嘴未关掉的。 (5)服务态度及工作质量差如护士不及时巡视输液厅或病房而让病人出现不满意状况的。 (6)不及时借、购药品而影响病人治疗或由于计划不周造成器材药品积压的。 (7)医疗文书如处方、病历、门诊日志书写不规范或不按时完 成的(每张不合格处方扣0、2 分，每份不合格病历扣1 分)。 (8)在医院公共区吸烟、进食的。 (9)未能按时完成主管专项交其办理工作任务的。 (10)语言仪表着装不合规范要求的。 (11)责任区内环境卫生不清洁的。 (12)医、护操作技术不精如静脉穿刺超过3 次不成功的。 (13)药品摆放不整齐或有效期药品未提前3 个月报告导致损失的。 (14)有其它违纪违规行为但情节轻微的。

2、黄牌

(1)擅自介绍病人到院外治疗、购药或作辅助检查的。 (2)发错药、划错价、算错账、打错针、开错处方、做错检查的。 (3)因购进环节把关不严导致假药、劣药进入临床的，器材型号、规格订错，品名不符，造成浪费和损失的。 (4)协作不好的。 (5)不规范操作导致损坏设备，价值在200 元以上，500 元以下者。 (6)开会、学习缺席;交接班、进餐衔接不好导致岗位脱节的。 (7)有其它违纪违规行为但情节中等的。

3、红牌

(1)严重违反劳动纪律、擅自离岗、超假达3 天以上的。 (2)违反操作规程导致设备损坏或原材料浪费，经济损失达500 元以上的。 (3)服务态度差，与人吵架，影响正常工作秩序的。 (4)消极怠工，发牢骚，讲怪话，当众与主管争论顶撞的。 (5)工作极不负责，延误病人治疗，造成不良后果或发生严重差错的。 (6)有其它违纪违规行为而情节严重的。

4、上报集团公司调离

(1)严重违反劳动纪律，连续超假5 天以上或累计超休假7 天以上的。 (2)一个月内连续2 次红牌警告的。 (3)贪污、盗窃、赌博等的。 (4)违反技术操作规程或医疗规章制度，发生严重差错，造成严重效果的。 (5)不能胜任本职工作经调岗后仍不能胜任的。 (6)不能依法规按期完成执业变更上岗等手续的。 (7)有其它违纪违规行为且情节非常严重的。

扣分标准

有蓝牌中一项的每次扣1分，有黄牌中一项的每次扣2分;有红牌中一项的每次扣10分，有报集团公司调岗中一项的每次同时扣20分。

六、奖励

分为经济任务奖和院长激励奖，按月发放。

(一)经济任务奖

1、临床医师 (1)核算比例 按药品8%、购药3%、中草药12%、医技20%、手术费50%、治疗处置费40%、住院费30%提成作毛利润收入。 (2)任务核定 按全院业务收入保本线分配任务，参照前期完成情况适当调整后分摊到科室，用上述(1)项的比例计提毛利润作科室任务，以科室为单位核算奖金。 (3)奖金核算 完成经济任务发放合同签约工资，同时超额部分按毛利润的20%提奖，上不封顶。 未完成经济任务时则按所差毛利润的20%扣除工资，但 但所扣工资总额不超过其本人合同工资的20%。

2、医技科室 (1)核算比例 按本科室医技收入的60%提成作毛利润收入。 (2)任务核定 与医师所承担的该科室医技任务相匹配的核定科室任务。任务也按业务收入的60%计算。 (3)奖金核算 完成经济任务发放合同签约工资，同时超额部分按毛利润的30%提奖。 未完成经济任务时则按其所差毛利润的30%扣除工资，但所扣工资最多不超过其本人合同工资的20%。 (( (4)耗材控制 检验、放射、心电图、B 超室及其它各科室耗材率参照前期实际消耗率确定，节约、超支分别按50%奖惩。

3、药房 按药品收入核定任务，完成任务发放合同工资，超过部分按1% 提奖，未完成时则所差收入的1%扣除工资，但所扣工资最多不超过其本人合同工资的20%。

4、团体体检 不计入科室收入，体检费按20%扣除耗材后直接按以下比例计提给个人： 医师3%、医技5%、介绍3 人%。其余收入归院方所有。

(二)院长激励奖

1、护理、行管人员及有收入科室中工作量大但经济任务奖又较又少少的发放适当的院长激励奖，具体数额依据其个人工作表现和医院整体经体经济效益发放。

2、医师设立接诊人次增长奖：全院当月个人接诊人次最多的医的医师奖励 100 元;例均处方值最低的医师奖励100 元;每收治一个住院病 院病人(住院时间24 小时以上费用500 元以上)奖2 分。

3、业绩突出的人员按季度评选给奖。

七、实施办法

l、平时考察定期评议按月兑现。

2、考评分工：业务副院长与医政处考评医师类、药师类、护理类、专技类业务人员，院长考评院班子成员，行管院长考评行管后勤人员，员工代表确认考评结果。

3、各部门每月将考评结果报院部，由考核领导小组集体商定、员工代表确认后实施奖惩。

4、本办法解释权在院部。

5、本办法自颁布发之日起执行。

第五篇：***医院医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据《***市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

一、 门诊接诊医保病人规定

1、 医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保科，并由院医保科及时通知医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、 在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。

3、 杜绝妇科医生为男性患者开药和小儿科医生为医保病人诊疗，如发生费用，由开单医生赔付。

4、 医保处方不能开滋补品。(详见2005年版医保用药目录)。医保处方不能开小儿药品。否则，发生费用由医生和司药各50%赔付。

5、 与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

6、 斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范

围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

7、 各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

二、 住院部接诊医保病人规定

1、 严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、 收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与保险证上相片相符(病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还)。如发生冒名顶替，其住院费用全部由该科室承担。

3、 经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用扣医生和科室各50%。

4、 基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,科室、医生各扣50%。

5、 医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用扣医生和科室各50%。

6、 部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。医保病人输血血费全部自费，基本医疗保险基金不允支付。

7、 医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过2-4周量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则，所发生费用由医生全额承担。

8、 医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用扣医生和科室各50%。

9、 各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经科主任同意，向院医保科请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费

用扣科室和医生各50%。

10、 医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合财务科进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由科室承担(特殊情况需立即向医管科报告)。

11、 斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、 由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，保不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由转出科室及经管医生承担。

13、 各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用25000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科报告。

14、 参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保科，医保科在24小时内通知市医保局医管科。

15、 住院终结时，医务人员要督促患者到医保科办理结算手续

(具体结算方法由医保科按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由科室及经管医生各承担50%。