关于病历书写规范试题

关于病历书写规范试题（通用9篇）

篇1：关于病历书写规范试题

关于《中华人民共和国执业医师法》《医师定期考核管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》

一、填空题

1.具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：

（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满＿年的；

（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满＿年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满＿年的。2.医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业＿＿＿、执业＿＿＿、执业＿＿＿执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

3.医师在注册的执业范围内，进行医学＿＿＿、疾病＿＿＿、医学＿＿＿、出具相应的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，选择合理的医疗、预防、保健方案；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

4.医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得＿＿＿、＿＿＿或者＿＿＿医学文书及有关资料。

5.医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿进行的考核。

6.医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定，应当坚持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿原则。7.《医疗技术临床应用管理办法》所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。8.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿。病历归档以后形成＿＿＿＿。9.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于＿＿年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年。

10.病历书写应当＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由＿＿＿＿＿＿签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其＿＿＿＿＿＿＿＿签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或者授权的负责人签字。

12.门(急)诊病历记录分为＿＿＿＿病历记录和＿＿＿＿病历记录。

13.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为＿＿＿＿记录、＿＿＿＿或＿＿＿＿＿入院记录、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录。

14.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后＿＿小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后＿＿小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后＿＿小时内完成。

15.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院＿＿小时内完成。

16.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少＿＿次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少＿＿天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少＿＿天记录一次病程记录。

17.主治医师首次查房记录应当于患者入院＿＿小时内完成。

18.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后＿＿小时内完成。

19.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后＿＿小时内完成。

20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后＿＿小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

二、是非题

1.《中华人民共和国执业医师法》适用于依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。（）

2.医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。()3.医疗技术审核专家库成员参加技术审核工作实行回避制度和责任追究制度。（）4.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。()5.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。()6.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（）7.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）8.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（）9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。（）11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。()

三、问答题

1.卫生行政部分不给予医师注册的情况有哪些？

2.医师在执业活动中有哪些义务

篇2：关于病历书写规范试题

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题（30分）

1。 病历书写应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记录。

5。 首次病程记录，由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ），必要时（ ）。邀请院外会诊时，应（ ）。

7。 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。

8。 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成。

A 8； B 12 ； C 24 ； D 36；

3。 普通处方用纸颜色正确的是（ ）。

A黄色；B白色；C绿色；D红色

4 处方量，普通用药一般为（ ）日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题（40分）

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？

篇3：临床护理病历规范书写的实践体会

1 护理病历书写中存在的问题

1.1 记录不及时

护理记录首页中, 当班接诊护士不能及时评估, 一般病人护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录, 有问题或病情变化时不能及时记录;抢救病人后6 h内未能补全护理记录。

1.2 记录不规范

楣栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草, 甚至有涂改现象。对病人的主诉资料及客观资料描述不具体, 缺乏使用量化指标客观记录, 记录中常使用“尚好”“较差”“睡眠好”“饮食佳”等一些主观判断。

1.3 记录不全面

记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化;记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。

1.4 记录内容不连贯

不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录, 对病人身心问题无连续性评估, 不能动态反映病人的病情变化以及医疗护理的对症措施。

1.5 记录不真实

医护记录不相符, 护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。

此外, 一些护士认识上存在误区, 把护理视为一项技术操作, 不需要更多的知识, 不需要护士的思维、判断、决策能力, 是依从于医生的被动工作。认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 导致书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。

2 护理对策

2.1 建立护理病历质控网络

建立护理病历书写三级质控网络, 由护理部、科护士长、病区护士长组成三级质控网络, 每季对全院各病区进行抽查、反馈;妇科、产科、儿科、计划生育科科护士长和病区护士长每月对各科各病区护理病历进行检查、反馈;病区护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前质控, 对病区病历每周1次质控, 护士长每日对危重病人的记录进行审阅后签名。

2.2 组织护理病历书写培训

首先组织护士长认真学习, 详细了解《病历书写规范》, 然后组织全体护理人员学习《病历书写规范》。实施后, 根据《病历书写规范》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习, 使护士逐步掌握护理病历书写要求。

2.3 加强法律知识的学习

护理部定期组织学习相关法律、法规, 开展护理文件书写竞赛, 提高全员规范意识;加强对《医疗事故处理条例》的学习, 特别要强调“医疗行为举证责任倒置”的原则, 告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据, 这是减少医疗护理纠纷, 维护医护人员合法权益的重要保证[2]。

2.4 保持医护活动一致

医疗护理记录的不符, 主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的, 护士在发现医生的记录与自己的不一致时, 应找医生核实, 避免记录相冲突[3]。

3 体会

3.1 健全制度, 防范护理纠纷

随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施, 市民的维权意识日益提高, 病人要求复印病历资料也越来越多。因此, 病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念, 医院制订了一系列的规章制度和管理制度, 成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控, 层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办护理病历书写培训班, 把病历缺陷率与科室绩效奖金挂钩等等, 并且把制度落实到科室, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。

3.2 学习知识, 提高综合素质

护士综合素质的高低决定着护理病历书写的质量, 护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点。因此, 能否正确地书写护理病历, 准确记录病情, 一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和专业水平。护理部每月组织全院护士举行业务培训, 并积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育。对护理人员来说, 更要不断学习, 终生学习, 提高自己的综合素质。

3.3 加强培训, 强化法律意识

组织全院护士学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规, 以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用, 明确病历书写质量不仅仅是对病人、对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来维护自己的合法权益, 提高护理病历质量。

总之, 护理病历质量问题是普遍存在的, 提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识, 重视病历规范书写, 各尽其职, 层层把关, 共同来维护医患双方的利益, 减少或杜绝医疗隐患及护理纠纷的发生。

参考文献

[1]医疗事故处理条例编写组.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社, 2002:1.

[2]张菊如.护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士, 2006, 4 (2B) :42.

篇4：规范病历书写成就医学大家

作为一名医学生，从开始在医院实习的第一天起就学着怎样书写病历。毕业成为医师后也都在整天忙着写病历，但是作为一名年轻医生规范病历书写，不是记流水账，而是一次学习、思考、成长的过程；也是一次学以致用的过程，如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。

众所周知，我国许多学科创始人，学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九、裘法祖等，她们在作为年轻医生时书写的病历，其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确、书面清洁，每一份病历直到今天都可以称之为范本。我们理应向他们学习，向他们看齐。

病历书写的意义

病历书写是医务人员记录医疗活动的行为。是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病档案资料。简单的说，就是医护人员在诊疗过程中怎样做就怎样写。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。

病历的医学价值

一是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。将患者的医疗信息记载于一定的载体，加以保存，已经是法定要求。

二是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段。

三是医学思维的训练和养成。这是最高端的病历价值。病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。

病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富，一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。

病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病歷是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写的好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责的态度，将会成为你的“护身符”。

规范病历书写是医院管理的纲

通过三十多年来在医疗一线工作的经验，自己深深感到，规范病历书写是医院规范化、科学化管理的纲，其余一切工作都是目，纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲，其目的是提高认识，明确规范病历书写的重要性。

规范病历书写是提高医疗质量，强化医务人员素质和医院管理的重中之重，只有紧紧抓住病历书写规范这个纲，才能推动医院的一切工作，使医院管理提高一个层次。

规范病历书写是成为医学大家基本的基本

病历书写是医生的基本功。要写好病历，就应该树立科学的态度，严谨的作风，敬业的精神，一份好的病历，它包含着医生的书写态度，医学专业知识水平，临床实践经验，书面表达能力，文字修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。病历书写也是医生成为医学大家的基本要素。病历写得好，就一定会成为好医生；病历写的不好，很难成为出色的医生。

最后，我想用卫生部长陈竺同志2013年伊始为青年医生写的一篇文章《未来的大师就在你们当中》摘要作为结束语：

篇5：病历书写规范试题

1、各种病历资料完成的时限

①、门(急)诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

名。

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：(每题2分，共计20分)

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确( ) A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是( )

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是( ) A。指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求( )

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( )

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( ) A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少( )天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师( )作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：(每题5分，共计20分)

1、有创诊疗操作记录的主要资料?

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些?

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料?

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些?

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;(20分)(初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题)

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状(或体征)及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： (1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

篇6：病历书写规范试题

1。病历

2。病历书写

3。处方

二、填空题(30分)

1。 病历书写应当( )、( )、( )、( )、( )。

2。 病历书写应当使用( )和( )的医学术语。

3。 因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记，并加以注明。

4。 病历书写一律使用( )书写日期和时光，采用( )小时制记录。

5。 首次病程记录，由( )书写的第一次病程记录，应当在病人入院( )小时内完成。

6。 病历摘要的资料包括( )、( )、( )、( )、( )，必要时( )。邀请院外会诊时，应( )。

7。 处方分为( )、( )、( )、( )四类。

8。 保存病历的目的是( )、( )、( )、( )、( )、( )、( )。

三、选取题(20分)

1。 病历书写应当使用( )钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水;B黑墨水;C蓝墨水;D红墨水

2。 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后( )小时内完成。

A 8; B 12 ; C 24 ; D 36;

3。 普通处方用纸颜色正确的是( )。

A黄色;B白色;C绿色;D红色

4 处方量，普通用药一般为( )日量，不得超过7日量。

A1 B2 C3 D4

四、简答题(40分)

1。 疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些?

篇7：病历书写基本规范试题

《病历书写基本规范》试题

姓名 科室 成绩

一、单选题（每题2分）

1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后

小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟

9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、药物医嘱的顺序。

A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程记录：入院 小时内。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天

15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科

16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次

C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周

17、病史的主体部分是：（）

A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉

18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）

A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见

19、病程记录的书写下列哪项不正确（）

A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）

A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过

21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）

A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况

22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史

24、出院记录应当在 内完成。（）

A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时

二、多选题：（每题5分）

1、病历书写应当。（）

A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范

2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片

3、首次病程记录的内容包括 等。（）

A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划

4、需要在24小时内完成的有。（）

A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生

6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确

7、住院病历书写应当使用（）

A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔

8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员

9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划

10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）

篇8：规范病历书写是医院管理的纲

1 提高思想认识

通过多年来在医疗一线工作的经验, 深深感到, 病历书写规范是医院规范化、科学化管理的纲, 其余一切工作都是目、纲举目张。这句话经常在全院医务人员面前讲, 其目的是提高认识, 明确病历书写规范的重要性, 以利加强病案管理, 提升病历书写规范。

2 加强自身建设

“打铁必须本身硬”。要让大家病历书写规范化自己首先要知道什么是规范化病历书写, 因此, 自己为自己施加压力, 加强自身建设, 提高自身素质, 不仅参加了省卫生厅组织的“病历书写规范培训班”, 还多次请教有关专家, 并将1994年山西省卫生厅编写的《医疗文书书写规范》一书和2003年省卫生厅新编的《病历书写规范》一书反复通览了几遍。进行新旧比较, 记下了两方面的内容印刷给大家, 一是新旧病历书写规范不同点, 二是新病历书写规范要点特点。还结合稷山县妇幼保健院实际情况编写了《病历书写规范讲座》一书, 印刷给大家, 共同学习, 共同提高。

3 强化全员培训

要求举好“病历书写规范”这个纲, 必须加强医务人员病历书写规范培训。要求每年务必做好“三个一”:即培训一次、讨论一次、展评一次。具体地说就是:全院统一学习培训一次;各个临床科室专题学习讨论一次;病历展评一次, 奖优罚劣, 并可相互学习、相互交流、共同进步。在培训中为了便于大家记忆, 我们将病历书写中要求的时限和需要红笔书写的专门总结了时限要求和红笔书写。还将许多重点要求浓缩汇总或者是编写成顺口溜或四六句, 以便记忆, 如: (1) 病例讨论要求:四个充分两个做好。四个充分:准备充分 (安民告示) ;考虑充分 (予先学习) ;讨论充分 (人人发言) ;认识充分 (共同提高) ;两个做好:做好记录, 做好保密。 (2) 三级医师查房:两个目的, 三级职责。两个目的:严把三关 (新、危、难) ;提高两率 (诊断准确率、治疗抢救成功率) 。三级职责:住院医抓基础 (三基三严要扎实) ;主治医连上下 (周围知识要丰富) ;主任医带头人 (新技术、深理论、高见解) 。 (3) 儿科要求:病史要多问, 检查要轻柔, 动作要快捷, 顺序要适当。 (4) 妇科要求:五大症状要写清 (痒、痛、血、带、块) , 五种方法要细查 (视触外阴、阴道窥器, 直肠指诊、双合诊、三合诊) , 四级评估要准确 (阴道清洁度) ;切记左右要写对 (如左右输卵管) 。 (5) 外科要求:手术医师:术前有讨论, 术中有记录, 术后要查房 (主治医以上) ;麻醉医师:术前要检查, 术中要观察, 术后要送回。 (6) 总体要求大家做到四个到位:做到位 (检查、措施、记录到位) ;说到位 (患者有信心, 家属心有底, 医护留余地) ;管到位 (医护人员、医疗设备、后勤供应) ;签到位 (麻醉手术、特殊治检, 自然分娩、自动出院等) 。

并将病历书写规范的三十字基本要求 (客观、真实、准确、及时、完整、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确) 提升为病历书写三十四字方针, 增加了“书面清洁”四个字, 因为在评审病历中, 发现有些病历页各方面都达到了要求, 就是书面有墨水滴、药迹、甚至血迹, 所以增加了“书面清洁”四个字。

4 严审病案质量

“病历书写规范”这个纲举起来了, 但是它的质量好坏是根本, 因为病历书写质量即能体现出一个医院或一位医护的诊治水平, 也能体现出“一切为了患者”的服务优劣。因此, 为了把好病历书写质量关, 我们主要做了以下工作: (1) 制定考评标准。根据省医疗机构医疗缺陷判定标准105条和病历质量考评标准, 再结合我院具体情况, 制定出了我院病历书写质量考评标准, 印刷给大家, 认真学习, 严格执行。 (2) 健全三级监控。稷山县妇幼保健院有妇产科、小儿科、急诊科、内科、外科、医技科、影像科、药械科等8个科室。每个科室都指定了质控医师和质控护师, 医院成立了病案质控评审组, 健全了三级监控网:个人自控、科室质控、院方终控。 (3) 实行奖惩制度。关于病案质量情况, 病历质控评审组, 季度有小节, 年度有总结, 并报院领导, 也反馈到各科各人, 对于病历书写规范的、完善的、有进步的科室和个人及时表扬, 年终并予奖励, 对于差的、有缺陷的乙级病历予以罚款, 并与职称晋升和评比先进挂钩。

5 力争将缺陷消灭在萌芽状态

利用每周三行政业务大查房之机, 我们紧随其后, 深入科室, 对处方一张一张查, 报告单一页一页看, 病历一份一份阅, 以便及时发现问题, 及时指出, 及时改正, 将缺陷消灭在萌芽状态, 这样大大降低了乙级病历的发生率, 也大大减少了有缺陷病历往返科室的麻烦, 大大节省了医护重整病历的时间, 使他们能腾出更多的时间, 去为患者服务。

6 开展形式多样的病案活动

为了提高病案质量, 我们组织开展了形式多样内容活泼的病案活动, 如一年一次病历展评、病历书写规范有奖问答、写一份完整的病历等等, 通过这些活动, 即提高了大家的质量意识, 又活跃了大家的生活。

山西省稷山县妇幼保健院病案室 (043200)

摘要：规范病历书写是提高医疗质量, 强化医务人员素质和医院管理的重中之重, 只有紧紧抓住病历书写规范这个纲, 才你能推动医院的一切工作, 使医院管理提高一个层次。

篇9：关于病历书写规范试题

【摘要】病案是患者医疗活动的真实写照，护理病历可以记录对患者的治疗手段、病情观察和护理活动等资料，是病案的重要组成部分，它可以作为处理医疗纠纷的法律依据。所以规范护理病历完善病案管理在医疗活动中有重要意义，重视规范护理病历，完善病案管理制度，是现在急需解决的问题。本文通过分析护理病历现阶段存在的问题，提出相应的病案管理对策，为规范医疗信息提供参考。

【关键词】护理病历；规范；管理

【中图分类号】R479【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0562-02

病案管理现阶段存在很多问题，由于护理人员业务水平不足，很多病例会有严重涂改的迹象，所反映病情的重要内容描述不一致，病例中体现的护理措施较少、不完整等[1-2]。在病案的归属与管理上，也存在很大漏洞。所以需要制定并完善病案管理的规章制度，提高病案管理人员的素质和业务水平，从而实现病案的规范管理。

1.护理病历现阶段存在的问题

1.1护理人员业务水平不足

①存在严重的涂改迹象：病例严重涂改与病例的整洁性、规范性、特殊性和真实性等特征相违背，严重的涂改迹象使护理病历丧失了这些特性。②描述病情的主要内容不一致：在患者病历档案中，关于同一患者病情的描述，经常会有护理记录和医疗记录不同的情况出现。例如，护理记录档案中描述患者有进食呕吐的现象，而医疗记录中写的是患者出现腹泻伴有呕吐的现象；护理记录档案中描述患者误服润滑油大约一刻钟后入院，而医疗记录中写的是患者误服强酸溶剂2小时后呼吸困难才入院检查。表现出内容与描述不一致现象。③体现的护理措施较少，不完整：护理记录应该体现护理的动态性和连续性，它是病案的重要组成部分，在患者采用治疗和护理的措施后，要及时准确的记录其过程和变化，需要不间断的记录，但是就目前的情况来看，护士没有做到连续性记载，没有对患者治疗效果的观察记录。在一般护理记录中，平均每三天到五天记录一次，但有的护士存在一个星期只记录一次的现象，这完全不符合要求。比如：患者的饮食情况、睡眠质量和精神状况等，都需要详细的记录，不能只记录病人当时的状况，这种护理记录体现不出动态过程。

1.2病案室的归属问题

关于病案室由哪些部门组成，归什么部门管理，各医院均没有统一规定，这是各大医院存在的管理漏洞。没有规范、统一的管理模式，各科室的工作就无法有效的开展。

例如，在评审医院等级时，关于病案室的构成，有些医院将其归属为一个科室，有的只将其中挂号和病案分为一个科室，还有些医院为了方便管理，将住院病案和门诊病案管理工作分开进行等；在病案室的归属上，有的医院将其划分为医务处或者门诊部，有的将其归为医疗副院长直接管理，各种划分，五花八门。病案室组成和归属的不统一，大大增加了病案管理的难度和阻力。而且由于每个医院领导的水平不等，很多医院领导并没有医院管理的专业知识与经验，那么，统一的规定和标准就变得尤为重要，只有这样，才能让基层工作人员做到有据可查。

1.3病案管理各种中的问题

有关病案管理的工作，相关管理部门有过很多规定，如：只有办理了借阅手续后才可以借看病例，且出院病例归还时间不能超过24小时等。但不同等级、不同地区的医院执行起来会有很多差异，甚至完全不按照规定执行，并且根本就没有相关人员对这项工作进行监督检查。除此之外，装订病例的方法也不统一，有的医院采用钉书机钉，有的用胶水粘，还有的用绳子等等，完全没有统一规定，在病例的封面上也各有千秋，缺乏规范性。

例如，规定要求病例归还时间不能超过24小时，可有的医院规定归还时间为48小时以内，还有的规定72小时以内归还。按规定，关于死亡病例，应该先回归病案室，再借阅讨论，可有的医院居然可以拖延一个多月，这类现象在很大程度上为病案统计管理工作增加了困難。

2.解决护理病历问题的对策

2.1提高护理人员的素质

①提高医护人员业务水平：定时派遣医务人员外出培训和学习以提高他们的业务水平，并且督促他们参加每年一度的职称考试，实现定向培养的计划目标。②提高管理人员的责任意识：病例如果存在记录不一致、不具体或不及时等现象时，容易造成医疗纠纷，这会严重损害医院的形象。所以医院可以为护理人员定期组织学习班，设置相关课程，提高护理人员正确书写病例的规范性，并让他们意识到书写病例质量的重要意义。同时，为护理人员讲解实际医疗纠纷案例，增强他们的法力意识，使其充分认识到在医疗纠纷案件中，护理记录作为法律依据的重要性。针对实习生填写的记录单，必须由医院的正式医护工作人员审查后才能签字，以确保书写无误。③形成良好的工作秩序：要想在日常工作中不出现医护人员失职现象，就需要在平时多进行普法教育。在病案管理方面，需要把它融入到护理人员的日常工作中，通过对护理人员开展普法教育，实现病案管理工作的合理有序运行，并在此基础上逐步建立起法律规范意识，形成一个良好的、具有法律约束力的工作环境，要求各个医护工作人员的努力配合，做到依法管理病案、规范护理病历。

2.2关于病案室的归属问题

因为患者病案资料属于医院不可或缺的重要信息，而目前医院都设立有信息中心，所以，病案资料理应划分为信息中心管理，不论医院等级如何，都应如此划分[3]。

2.3病理规范化的管理

保证每个医院都能在同一个标准下运行，不能想怎么干就怎么干，只有统一行规，才能规范工作人员的行为意识。统一病例封面、页面，规定病例24以内归还，绝不能拖延超过24小时，可以建立相关处罚机制，以消除不合乎规范的行为。

结束语

综上所述，护理病历是临床护理的主要资料，是反应护理工作质量的文字记录，所以规范护理病历完善病案管理在实际护理中具有重要意义，需要端正管理人员的态度，制定并且完善相关规章制度来规范。当前，很多医院并不重视病案管理工作，只有在医院评审时，才会临时修改，甚至伪造病案，使病案失去了它的真实意义。针对此现象，相关部门必须制定相应法律法规，来规范医院的病案管理工作。

参考文献

[1]吴颖娜.国内病案管理人员继续教育现状[J].中国病案，2011，10（04）：56-58.

[2]曹阳.医院病案管理的改进措施[J].中国病案，2012，02（2）：10-11.