项城市基本医疗保险重症慢性病种类

项城市基本医疗保险重症慢性病种类（精选4篇）

篇1：项城市基本医疗保险重症慢性病种类

项城市基本医疗保险重症慢性病种类 临床症状及诊断标准 序号 病种类型 临床症状与诊断标准 1 慢性肾功 能不全

有脬肿,尿检蛋白--以上或有管形,尿比重较高，有较明显的消化道症状及贫血症状，轻度代谢酸中毒，生

活尚能自理，但需卧床休息，急性转为慢性肾炎，或伴有尿素氮，肝功异常，体质较差等。恶性肿瘤 经化验、病检及IC检查确诊为恶性肿瘤（各类癌症）再生障碍 性贫血 全血细胞减少，网状红细胞绝对值减少，骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低，一般抗贫血治疗无效。慢性肺源 性心脏病 持续性气促、桶状胸，X线见肺透光度增强，残气量/肺总量>40% 过敏性支气管哮喘急性发作用。肝硬化 肝功能异常，肝功能失代尝，B超，CT示有肝硬化症；肝脾肿大或肝缩小等慢性肝炎或肝功能出现异常或伴有纳盖、肝掌，蜘蛛痣；消化道溃疡或出血处理后仍需治疗。急性脑血管 意外后遗症

急性脑出血、脑梗塞引起的半身不遂、言语不清、口眼歪邪、痴呆等。慢性血栓闭塞性脉管炎，造成下肢疼痛或下肢供血不良情况等。冠心病 有发作心慌、心悸、心前区不适或疼痛症，心电图有缺血样、心肌梗死或心律失常表现。糖尿病 并发症

糖尿病性心脏病、如心肌损害，心脏扩大和心功能不全等。血管病变，肾病变，出现肾小球硬化、蛋白尿、肾动脉动硬化、缺血性或出血性脑血管病等。结核病

咳嗽、痰粘、少量咯血、乏力、盗汗、食欲减退、体重下降；胸闷，纤维化，气急，发绀；X线：肺门淋巴肿大及其它部位较严重的结核病（骨、肾、肠、脑、腹膜等）10 异形器官移植 手术鉴症 11 高血压病(11期及以上)血压高，舒张压：95mmHg 收缩压： mmHg 有头痛，头晕，眼花、耳鸣、乏力症。检查有蛋白尿、眼底病变、心脏病者。风湿病 红斑狼疮，有发热、皮损、肾脏改变、浆膜损坏、心肺表现及神经、精神表现，检查有抗SM杭核抗体，抗ANA，以狼疮带阳性等。

类风湿性关节炎：有双手折关节对称性僵、疼痛肿胀甚至畸形者，检查血沉快，RF阳性

篇2：项城市基本医疗保险重症慢性病种类

培训材料

“门诊慢性病”定义：是指需要长期门诊治疗，按照基本医疗保险规定，经鉴定通过后，由统筹基金支付门诊费用的疾病。

一、范围和对象

（一）省直参保人员所患疾病在省直医保规定重症慢性病病种范围，均可申报门诊慢性病鉴定。经组织鉴定，凡符合《河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》（以下称《鉴定标准》）的，可以享受医保规定的门诊慢性病统筹基金支付待遇。

（二）纳入省直职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括：

1、异体器官移植；

2、慢性肾功能不全（中、重度）；

3、肾病综合征；

4、恶性肿瘤（放、化疗）；

5、急性脑血管疾病后遗症；

6、帕金森氏病;

7、血管性痴呆；

8、高血压（Ⅲ期）；

9、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）；

10、慢性心力衰竭；

11、高脂血症（重度）；

12、糖尿病；

13、甲状腺功能亢进;

14、慢性支气管炎（重度）;

15、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）;

16、特发性肺间质纤维化;

17、结核病；

18、肝硬化（重度）;

19、自身免疫性肝炎；20、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）；

21、系统性红斑狼疮；

22、类风湿性关节炎；

23、强直性脊柱炎；

24、再生障碍性贫血；

25、骨髓增生异常综合征；

26、血友病；

27、精神分裂症；

28、抑郁症（中、重度）；

29、前列腺增生（中、重度）；30、视网膜静脉阻塞。

（三）凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇：

1、慢性肾功能不全与高血压；

2、慢性肾功能不全与肾病综合征；

3、肾脏器官移植与高血压；

4、肾脏器官移植与肾功能不全；

5、肾功能不全与肾脏器官移植（移植脏器失能）；

6、肝脏异体器官移植与肝硬化；

7、肝脏异体器官移植与肝癌；

8、自身免疫性肝炎与肝硬化；

9、慢性肺源性心脏病与慢性支气管炎；

10、特发性肺间质纤维化与慢性支气管炎；

11、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎。

（四）慢性心力衰竭、糖尿病、急性脑血管疾病后遗症、冠心病、高血压和高脂血症病种之间；慢性肾功能不全、糖尿病、冠心病和高脂血症病种之间互为并发症或伴发症，在《门诊慢性病治疗方案》中存在交叉，称为“关联病种”。

二、门诊慢性病鉴定分类及申报时间、程序

（一）门诊慢性病鉴定分为集中鉴定和日常鉴定两种。

（二）门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期为每年3月1日至3月25日和9月1日至9月25日。

（三）凡申报门诊慢性病的参保人员，需到二级以上定点医疗机构（省级或市级）医保科（办）领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》，由诊治医师根据其一年内相关病历和检查资料如实填写，经定点医疗机构盖章后，交本人所在单位签署意见。

（四）个人申报材料应包括：

1、《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》（每张表格只能填报一个病种）。

2、相关病历、检查资料复印件（加盖医院病案室章或骑缝章）：

1）入院记录（或内容详实的门诊病历，复印成A4纸质大小）； 2）主要病程记录；

3）相关的特殊治疗记录或手术记录；

4）相关检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）。

3、申报多种门诊慢性病的，需按申报病种分别准备材料。

（五）参保单位核对本单位申报人员信息（包括姓名、医保证号、申报病种等）后，填写《河南省省直门诊慢性病申请情况汇总登记表》并附电子Excel表格（异地安置人员须在登记表备注栏内注明），连同个人申报材料报送河南省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）。不符合要求的，将不予受理。

（六）异体器官移植、慢性肾功能不全（透析）、冠心病冠状动脉搭桥或支架置入、恶性肿瘤和结核病为日常鉴定病种，可由申报人员所在单位将本人申报材料随时报送，省医保中心按批次组织有关人员根据申报材料及患者就医情况，做出最终鉴定结论。日常鉴定原则上不超过60个工作日。

三、鉴定程序

（一）省医保中心组织有关专家根据《鉴定标准》进行鉴定，分初审、复审、终审三个程序。

1、初审：组织门诊慢性病鉴定专家对参保人员的提供的申报材料进行鉴定；

2、复审（体检）：安排初审通过人员到省医保中心指定医疗机构进行体检；

3、终审：组织专家对参保人员的体检检查结果做鉴定结论。

（二）通过初审的参保人员，因卧床不起，或因急重症住院，且复审体检前病情未能缓解，确实不能参加复审的，由参保单位填报《河南省直门诊慢性病不能参加复审人员情况登记表》，于复审期间交体检医疗机构省医保中心工作人员。省医保中心根据患者就医资料核查筛选后，组织有关人员进行随诊鉴定。

（三）凡申报精神分裂症、血友病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）和甲状腺功能亢进等病种的参保人员，不再进行初审、复审鉴定程序，根据个人申报材料直接进入终审鉴定。

（四）申报门诊慢性病的异地安置人员，不需到参保地参加复审鉴定，由专家对其申报材料直接做出最终鉴定结论。

（五）鉴定结束后，省医保中心下发通知，公布门诊慢性病鉴定通过人员名单。参保单位接通知后按规定办理相关手续。

（六）省医保中心在参保人员的《河南省省直职工医疗保险手册》（以下简称《医保手册》）上标注所通过的门诊慢性病病种、定点医疗机构名称、有效期限，并将信息录入医保信息管理系统。手续办理完毕，即可享受门诊慢性病待遇。

（七）鉴定结束后，个人申报材料、复审检查资料不再返还。鉴定表将统一整理，装订成册，归档。

四、就医管理

（一）门诊慢性病实行定点就医管理。

（二）通过门诊慢性病鉴定的参保人员，原则上只能选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊。首次就诊时，本人持《保险手册》和IC卡，到其选定的定点医疗机构医保科（办），由医保科（办）为其建立门诊慢性病病历档案。

（三）慢性病人员到相关科室就诊，需药物治疗的，医生应开具门诊慢性病专用处方，原则上一次药量不得超过30天。出差或探亲期间需带药治疗的，应向定点医疗机构提出申请。带药量可根据出差或探亲时间确定，但最长不得超过两个月。

（四）慢性病人员就医完毕，将本次就医各种检查治疗单据和专用处方送医保科(办)归档，以备核查。

（五）门诊慢性病定点医疗机构应按照《门诊慢性病治疗方案》，因病施治，使用医保甲类或乙类药品，不得开具虚假处方、人情处方。

（六）异地安置人员应在其选择的居住地住院就医医疗机构中，确定一家作为门诊慢性病定点医疗机构，其发生的门诊慢性病费用由个人先行垫支。

（七）参保人员原则上不得变更其就医定点医疗机构。特殊情况下需变更的，于每年的9月10日至9月30日期间，持《医保手册》到省医保中心办理变更手续。

五、费用结算

（一）门诊慢性病的医疗费用结算，实行总额控制，限额管理，据实支付的方式。

（二）凡通过“关联病种”中多个病种认定的，不能分别享受每个病种的限额标准，以限额标准最高的病种作为第一病种按100%以予核定，其余病种按该病种限额标准的70%核定。“关联病种”的限额标准可以相互调剂，非“关联病种”的限额标准不得相互调剂。

（三）参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，主要由统筹基金支付，其中在职人员统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%，其余由个人自付。

（四）属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构记帐，省医保中心与定点医疗机构结算。属于个人负担部分的费用,由个人帐户或现金结算。

（五）异地安置人员在居住地定点医疗机构所发生的门诊慢性病费用，半年结算一次。由本人所在单位的经办人员于每年元月或七月，持有效收费单据（门诊就医发票）、门诊处方（须标明药品单价）、相关门诊化验、检查报告单复印件、医保手册首页复印件和指定的个人银行储蓄账号等报送到省医保中心。异地安置人员门诊慢性病费用结算，原则上按限额标准结算，低于限额标准的据实结算。

（六）以下几种情况医疗保险统筹基金不予支付：

1、非其选定的门诊慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；

2、非认定病种所发生的门诊费用；

3、住院期间在门诊所发生门诊慢性病医疗费用；

4、超出《基本医疗保险药品目录》的药品费用；

5、清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；

6、不符合药品使用规范的超剂量用药的所产生的费用。

六、有效期限及年审

（一）门诊慢性病待遇享受应设置有效期限，并组织年审鉴定，建立退出机制。

（二）通过门诊慢性病鉴定的参保人员，享受门诊慢性病待遇的有效期限原则上为批准之日起至下一次年审工作结束。

（三）有效期期满之前，省医保中心组织有关专家对门诊慢性病参保人员有效期内就医用药情况、病情资料或组织体检结果等，进行年审鉴定。

篇3：项城市基本医疗保险重症慢性病种类

1对象与方法

1.1研究对象与方法:采用分层随机抽样方法, 以市 (州) 为单位将贵州省各市 (州) 的县 (区、市) 分为市 (州) 政府所在地的县 (区、市) 和非市 (州) 政府所在地的县 (区、市) 2层, 每层各随机抽取1个县 (区、市) , 对抽中的样本县 (区、市) 辖区内的省级、市 (州) 级、县级综合医院和政府办社区卫生服务中心进行普查, 随机抽取10%的乡镇卫生院、1所二级民营综合医院 (没有二级民营综合医院的不做调查) 进行问卷调查。问卷由各调查对象自填, 由市 (州) 卫生局、监察局审核并签字盖章后上报省政府纠风办。

1.2调查内容:各调查单位购销的国家307种基本药物和贵州省增补的427种基本药物的品种、剂型、规格、生产厂家、采购价格和销售价格。

1.3质量控制:抽取3个市 (州) , 每个市 (州) 随机各抽取省级、市 (州) 级、县级医院各一家, 乡镇卫生院3家, 由专家组携带调查对象填报的问卷, 对照其药品购销票据逐一核对填报数据。各市 (州) 卫生局、监察局审核填报数据, 签字盖章并对质量负责。

1.4统计方法:根据本次调查数据的分布和资料类型, 对数据进行整理分析, 简单描述后采用Kruskal-Wallis H秩和检验对各级医疗机构基药价格构成进行比较。用χ2检验对构成比进行比较, 得到整体不全相同之后再用分割卡方检验。检验水准α=0.05, 分割卡方检验水准α=0.006, P<0.05具有统计学差异。

2结果

2.1基本情况:本次共调查18个县 (区、市) 167家各级医疗机构, 回收有效调查表164份, 回收率98.2%。其中, 省级医院2家、市 (州) 级医院11家、县级医院17家、乡镇卫生院63家、2社区卫生服务中心所、民营医院4所。

2.2各等级医疗机构使用的基药种类价格分布情况:贵州省不同等级医疗机构使用的基本药物存在一个普遍现象, 等级越高的医疗机构趋向于采购高价位的基本药物种类, 级别越低的医疗机构越趋向于采购低价位的基本药物种类。现将基本药物采购价格分为三层 (第一层:10元及以下, 第二层:10~50元, 第三层:50~300元) , 把所有基本药物采购的价格进行统计和比较。

第一层 (10元及以下) 均价最高的是乡镇卫生院、社区卫生服务中心, 最低的是省级医疗机构。第二层 (10~50元) 均价最高的是市 (州) 级医疗机构, 最低的是乡镇卫生院、社区卫生服务中心。第三层 (50~300元) 均价最高的是乡镇卫生院、社区卫生服务中心, , 最低的是省级医疗机构。但总体上贵州省各级医疗机构基本药物种类中10元及以下所占比例均较高。见表1。

将不同等级医疗机构基于采购价格的基本药物种类分层后, 采用R×C表的χ2检验进行比较后, 得χ2=1044.71, P=0.000, 差异具有统计学意义, 即不同等级医疗机构采购的各个价格区间的基本药物种类不全相同。再进行分割χ2检验, 检验水准经校正后为α=0.006, P均为0.000, 差异均具有统计学意义, 不同等级医疗机构采购的各个价格区间构成不同。见表2。

2.3同一等级医疗机构基本药物价格构成分析比较:同一级别医疗机构之间基本药物的采购价格分层后进行比较, 省级、乡镇、社区、民营医疗机构除10元以上这个采购区间的基本药物种类构成有统计学意义 (P<0.05) 外, 其余的采购价区间的基本药物种类构成均无统计学差异 (P>0.05) , 市 (州) 级、县级医疗机构除10~50元这个采购区间的基本药物种类构成有统计学差异 (P<0.05) 外, 其余的采购价区间的基本药物种类构成均无统计学差异 (P>0.05) 。见表3。

同等级医疗机构之间销售价格分层后进行比较, 省级医疗机构的基本药物种类构成各区间均无差异 (P>0.05) ;市 (州) 级、县级医疗机构除10元到50元这个销售区间的基本药物种类构成有统计学差异 (P<0.05) 外, 其余的销售价区间的基本药物种类构成均无统计学差异 (P>0.05) ;乡镇医疗机构除50元到300元这个销售区间的基本药物种类构成无统计学差异 (P>0.05) 外, 其余的销售区间的基本药物种类构成均有统计学差异 (P<0.05) ;民营医疗机构除10元及以下这个销售区间的基本药物种类构成有统计学差异 (P<0.05) 外, 其余的表5不同等级医疗机构均价分层比较销售价区间的基本药物种类构成均无统计学差异 (P>0.05) , 见表4。

2.4不同等级医疗机构基药价格构成分析比较:贵州省不同等级医疗机构之间基本药物价格分层后比较, 50元以下的基本药物种类构成的采购价和销售价的价格构成不同, P<0.05, 差异有统计学意义, 即贵州省不同等级医疗机构在10元及以下、10~50元这两个区间的基本药物种类构成是不同的。50~300元这个区间的基本药物种类的采购价和销售价构成相同, P>0.05, 差异无统计学意义, 即贵州省不同等级的医疗机构使用的基本药物在50~300元这个区间的基本药物种类构成相同。见表5。

3讨论

3.1贵州省各医疗机构基本药物基于价格的种类构成分析:贵州省省级医疗机构之间10元及以下基本药物种类的采购数量比例最低 (48.25%) , 50~300元区间基本药物采购比例最高 (8.51%) , 这是因为省级医疗机构承担的是疑难重症及下级医疗机构的转诊义务, 需要省级医疗机构配备相对数量的高效药物, 而高效药物价格就会相对较贵, 就出现上级医疗机构基本药物价格构成中的高价药比例高的现象。乡镇、社区医疗机构10元及以下基本药物的采购比例最高 (76.65%) , 50~300元区间基本药物采购比例最低 (0.27%) , 其承担常见病、多发病及首诊义务, 需要配备使用数量较多的基础药、低价药、一线药, 就会出现下级医疗机构基本药物价格构成中的低价药数量比例较高的现象。市 (州) 级、县级医疗机构处于中间级别, 可能存在基层的转诊, 也可能存在首诊义务, 其各个价格区间的基本药物都应备齐, 所以其高价药和低价药都有。民营医疗机构以最大限度地赚取利益为主, 为其发展的需要, 各个价格区间的基本药物都有。

贵州省各等级医疗机构基于价格的基本药物种类构成不同, 这与各等级医疗机构自身定位不同, 承担的任务不同, 各医疗机构所在地经济、文化、人群不同有关。根据各级医疗机构自身的特点, 各医疗机构采购的价格构成比例不同, 级别越高的医疗机构高价药种类所占比例较大, 级别越低的医疗机构低价药种类所占比例较大, 各医疗机构10元以下基本药物所占比例较高, 这与国家政策要求从低价药开始使用有关, 也与医疗需求有关。

3.2贵州省同一等级医疗机构的基本药物种类构成分析:由于各医疗机构所在县 (市、区) 的经济、患者差异。经济状况好的县 (市、区) 选用的基本药物种类价格相对较高, 构成当中的高价药所占比例就会更高;若患者的经济状况、文化素质良好, 其就会更愿意接受高价药种类;经济状况差的县 (市、区) 选用的基本药物种类价格相对较低, 构成当中的低价药所占比例就会更高;若患者的经济状况、文化素质较差, 其就会更愿意接受低价药种类;这就造成同一等级医疗机构基本药物种类构成的差异。

3.3贵州省不同等级医疗机构基药种类构成分析:贵州省不同等级医疗机构之间同一价格区间的基本药物种类比较后, 50元及以下的种类构成不同, 而大多数常用基本药物价格均为50元及以下的;加上不同等级医疗机构责任和患者不同、侧重不同、治疗范围不同, 所以其基本药物种类有差异。还可能与临床医师和临床药师知识成本的投入与利用有关[2]。这与不同级别医疗机构承担责任不同有关。50~300元的基本药物种类构成相同, 大多数医疗机构采购的药品中位数一样, 各医疗机构使用的基本药物种类构成基本相同。

3.4贵州省不同等级医疗机构基药的使用建议:在国家基本药物政策实施以后, 群众的就医行为有所变化[3], 部分群众已转移至基层医疗机构, 但还是很大一部分患者的就医行为倾向于医疗资源和技术较好的上级医院, 这就需要上级医疗机构在基药采购的品种方面应更加全面, 这样在首诊时可以从一线药开始治疗, 同时应加大基药的采购比例。如“三甲”医院, 在疾病病种、疑难病等方面比基层医疗卫生机构复杂得多, 药品品种采购相对较少[4], 这需要在以后更改基本药物目录的时候做到适宜的补充。为最大限度应用基本药物, 应加大社会公众对基本药物概念的知晓[5,6]。政府可通过网络、电视、派发宣传册等各种方式加强对国家基本药物制度的宣传[7], 医师和医药企业也应积极主动地宣传国家基本药物制度[8,9], 最终促进对基本药物的合理应用。基层医疗机构基药采购应有一定的跨度, 低价药、高价药均应有一定的比例, 这有利于基层医疗机构在诊疗患者时可以做到一个梯度用药。在一定程度上可以缓解大医院的拥挤和充分利用医疗资源, 使医疗资源得到合理的分配运用。民营医院应增加基药的采购品种, 以适应患者病情的需要。

摘要：目的 比较贵州省各级医疗机构 (如省级、市 (州) 级、县级、民营、乡镇、社区) 之间基于采购价格的各种基本药物种类构成的差异, 为基本药物的采购提供数据依据, 进而为降低医药费用提供合理建议。方法 采用多阶段分层简单随机抽样和简单抽样的抽样方法抽取研究对象, 用χ2检验对构成比进行比较, 用秩和检验对各级医疗机构基本药物的价格构成进行比较。结果 贵州省各级医疗机构基于采购价格的种类总体构成比不同, P<0.05, 差异有统计学意义;贵州省各级医疗机构之间基于采购价格的基本药物种类构成不同, P<0.05, 差异有统计学意义;同一级别的医疗机构之间基于采购价格的基本药物种类小部分不一致, P<0.05, 差异有统计学意义;大部分一致, P>0.05, 差异不具有统计学意义。不同等级医疗机构之间基于采购价格的基本药物种类不同, P<0.05, 差异有统计学意义。结论 贵州省各级医疗机构基于采购价格的种类总体构成比不同。贵州省同一级别的医疗机构之间基于采购价格基本药物种类构成小部分不一致, 大部分一致。不同等级医疗机构之间基于采购价格基本药物种类构成不同, 级别越高的医疗机构 (如省医、遵医附院) 基本药物种类多为高价药, 基层医疗机构 (如乡镇卫生院) 基本药物种类多为低价药。

关键词：医疗机构,基本药物,采购价格,等级差异,种类构成

参考文献

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[8]伍弯, 马爱霞.基本药物营销策略初探[J].管理研究, 2013, 30 (16) :371.

篇4：项城市基本医疗保险重症慢性病种类

（一）广西职工享受门诊慢性病待遇人数

截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左有，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48：1。

（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策

长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。

（三）广西职工门诊慢性病费用情况

广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。

（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向

2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。

（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况

3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。

（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况

自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。

二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题

（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一

在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。

（二）职工门诊慢性病待遇差异大

一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。

（三）职工门诊慢性病的监管难度大

职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。

（四）三级医院就诊压力大

由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。

三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策

（一）加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展

加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。

（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度

发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。

（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理

一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。

（四）妥善解决突出问题，尤其要注意做好政策的宣传和衔接工作，保障新老政策的平稳过渡

在全区范围内推行“北部湾同城化”政策，保障新老政策的平稳过渡是关键也是难点。