渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结（通用11篇）

篇1：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

什玲镇2010年基本公共卫生服务 慢性病管理服务项目工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务工作计划

以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上

报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些

异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果

2010，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员10人，全镇全年共估算高血压患者

人，查出高血压疾病患者256人，建档管理214人,完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者

人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建档管理11人，完成率55%。估算65岁以上老年人

人，建档管理

人，完成率

%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工作走上了程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大提高。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务

人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

什玲镇卫生院

2010年12月30日

篇2：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据余杭区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据余杭区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各社区卫生服务站医务人员（包括乡村医生）负责对本村（社区）高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。镇社区卫生服务中心负责培训各

社区卫生服务站医务人员（乡村医生），负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由社区卫生服务中心组织人员培训辖区内各社区卫生服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在中心四楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训40余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各村社区卫生服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村社区卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村（社区）慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血

压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

2010，按余杭区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员16人，全镇家庭健康档案建档10465户，建档率为99.6％，高血压患者管理数3895人，高血压管理率为98.6%。糖尿病患者管理数684人，糖尿病管理率99.4%。90岁以上老年人服务数96人，服务率100%，弱势人群服务数385人，服务率为100％，残疾人服务数492人，服务率为100％。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村

医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各社区卫生服务站负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使社区卫生服务管理工作更加规范化。

乔司镇社区卫生服务中心

篇3：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组378人,其中男201人,女177人,男女比率为1.14∶1;年龄在60~69岁309人,占调查人数的81.75%;70~79岁45人,占11.90%;80岁以上24人,占6.35%;医药费来源:离退休292人,占77.25%;子女供养86人,占22.75%。

1.2 方法

本组研究对象主要为部分社区的老年居民。按照事先设计的调查方案采用随机抽样方法,采用规范统一的表格,以面对面询问的方式,事前统一调查的标准和方法,以确保调查资料的可靠性。对每一位老人记录现病史、既往史、家族史、治疗情况、经济状况等,详细询问血压、血糖正常值知晓情况,慢性病规律诊治情况,治疗单位和治疗费用等内容,上述调查结果分析于下。

2 结果

本次调查60岁以上常住居民378例,男201例,女177例。其中,患有各种慢性病283例,总患病率82.03%。共检出高血压患者221例,患病率58.5%;血脂异常患者298例,患病率78.8%;糖尿病患者85例,患病率22.5%;肾功能下降32例,患病率8.5%。各年龄组间及男女性别间患病率未见明显差异,见表1、表2。患病后就诊单位及年均费用见表3。

2.1 不同年龄慢性病患病率

以10岁为一个年龄组,80岁以上归入80~岁组。高血压、血脂异常、糖尿病患病率各组间差异无显著性(P>0.05,见表1)。

2.2 不同性别慢性病患病率

男、女高血压,血脂异常,糖尿病患病率各组间差异无显著性(P>0.05,见表2)。

2.3 患病后诊治途径

患病后至县级以上医院诊治者282人,占74.5%;个体诊所及社区卫生中心就诊者82人,占21.7%;自行盲目药店买药14人,占3.7%。

3 讨论

慢性非传染性疾病不仅严重危害人群健康,而且消耗大量的医疗资源。慢性病伤残所致的疾病经济负担,是构成残疾调整生存年(DALY)损失的主要原因[2,3]。采用人力资本法(HCA)计算间接经济负担表明,2000年我国慢性病所造成的间接经济损失占国民生产总值的4.05%,慢性病治疗费用占卫生总费用的28.9%。2000年慢性病治疗费用高达上千亿元[4]。

此外,随着人群死亡率的下降和居民平均期望寿命的延长,人口构成发生改变,老年人口所占比例越来越高,据国家统计局2007年2月28日发布的公报显示,2006年全国60岁及以上人口为14 901万人,占总人口的11.3%。预计2050年前后,老龄人口将达到4亿。意味着慢性非传染性疾病的累积效应进一步增强,与人口老龄化有关的慢性非传染性疾病患病率呈明显上升趋势。伴随慢性非传染性疾病的高发,老年人健康负担增加和卫生服务需求呈不断增长趋势。全社会面临着医疗费用越来越高的严峻现实[5]。因而,加强慢性病特别是老年人慢性病的健康管理有着非常重要的社会意义和经济意义。

本文调查结果显示蚌埠市部分60岁以上老年人慢性病的患病率为82.03%,高脂血症居首位,患病率78.8%;其次为高血压,患病率58.5%;糖尿病,患病率22.5%,性别及年龄组间慢性病患病率比较,差异无显著性(表1,表2)。社会经济的发展改善了居民的生活水平,也改变了人们的膳食结构,使得高脂肪饮食的比例以及肥胖人口比例显著增加[6]。由于人群对合理饮食的具体内容了解不够,对高血脂的控制水平较低,促使了高血压、高血脂、高尿酸、糖尿病等一些慢性疾病的发病率、患病率的增加。本次调查中还发现社区老年人高血压患者不同程度存在一些危险因素,他们并没有因为患高血压病而自觉改变自已的生活方式,这在文化程度相对较低的老年人中尤其明显,未采取控制措施,饮食不合理,不经常运动、超重、肥胖者占相当大的比例。部分患者在吸烟、饮酒的同时还存在高盐、高脂饮食。可见许多老年人的慢性病是长期不良生活习惯等多种因素引起的。

从表3可以看出,城镇老年人经济条件比较好,有医保者占绝大多数,他们倾向于去大医院就诊(74.5%)。但他们往往忽略了对自身健康的生活管理,继续着各种不良生活习惯,如吸烟、喝酒、缺乏运动、长期与麻将、电视机为伴、久坐不动等,而大型医疗机构据调查往往忽略了对老年慢性病人的健康宣教。也有一定比例的老年人(3.7%)在生病后不是去正规医疗机构就诊,而是常常就诊于附近的个体诊所,或自行到药店买药服用,原因是他们认为医院就诊程序多、麻烦,费用也较高。而只有较少部分老年人(21.7%)至区级、社区医疗机构进行诊治。表3中选择大型医疗机构进行慢性病诊治的年均花费为1576.8元,而选择社区医疗机构的年均花费仅562.5元,仅为前者的约1/3。在西方国家,老年慢性病初诊初治往往需要到较大型的医疗卫生机构,但长期的复诊及健康管理则由社区医疗机构完成。这样既利于社区医务人员对老年人的系统跟踪治疗,又能合理地分配有限的医疗资源[7,8,9,10]。

社区卫生服务和其他医疗机构是互相补充、互相完善的互动机制,社区慢性病健康管理应该以社区其他综合和专科医院为依托,形成合理的转诊机制,同时加强与社区管理部门的沟通协调,整合社区的卫生、文化、体育活动的社会资源,形成动态协调的运作机制,真正体现公共卫生的价值和功能。充分利用社区居民建立健康档案及就诊机会,尽可能地收集社区老年人的详细全面的健康信息,了解目前健康状况及存在的风险,估测未来疾病风险程度。在社区卫生服务健康管理中,可以将个体健康依照评估结果分别纳入不同的等级管理范围,进行管理分级[11]。根据分级结果,制订健康改善目标计划,根据不同的分级目标,大力宣传各种社区慢性病尤其是心脑血管疾病防治知识,营养健康知识、用药知识、心理健康等;组织社区老年人开展保健和健康促进活动;对于已患有慢性病的老人,则重点在如何防止各种并发症、意外情况、合理用药以及提高生活质量等。

健康管理特别是老年人的健康管理是一项复杂的系统工程,是社区卫生服务内涵的深入和扩大[12]。将这一新型理念延伸到社区居民,它对社区卫生服务提出了高标准、高质量的要求。同时,也对政府相关的决策提出新的要求,尤其是对社会医疗保障和保险等诸多政策,将面临许多新问题。实行社区健康管理,意味着医保重心前移,由重医疗移至重预防,尤其是对高发的慢性非传染性疾病,在早期阶段对危险因素进行及时干预,可降低发病率、减轻家庭及社会负担。社区医生作为健康分级管理的主要责任人,既是管理者,又是服务者,既要认识和践行健康管理这一新的健康理念与文化,又要具备相当的知识和服务技术,不断地学习和提高健康管理技能,从行为、饮食、营养、心理、医疗等各方面调整和指导服务对象的行为措施,用对居民的健康高度负责的态度,做好社区居民的健康顾问。而医疗保险及相关部门,则要研究如何适应居民新的健康需求,建立起有效的病前保障(即预防)机制,把健康管理纳入到医保范围。

参考文献

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[7]黄建始.美国的健康管理:源自无法遏制的医疗费用增长[J].中华医学杂志,2006,86(15):1011-1012.[7]HUANG JS.Health management in the USA:Derived from the uncontrolable increasement of the medical care cost[J].Chinese Medical Journal,2006,86(15):1011-1012.Chinese

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[9]EDINGTOND W,LOUIS Y,KU KUL I,et al.Recent trends in the development of health management[J].Health Management Research,2001,76(103):140-147.

[10]CRAVEY AJ,WASHBURN SA,GESLER WM.Developing so-ciospatial knowledge networks:a qualitative methodology for chronic disease prevention[J].Soc Sci Med,2001,52(12):1763-1775.

[11]ENGLERT HS,DIEHL HA,GREENLAW RL.Rationale and design of the Rockford CHIP,a community based coronary risk reduction program:results of a pilot phase[J].Prev Med,2004,38(4):432-441.

篇4：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

【关键词】护理干预；老年慢性病；健康管理；作用

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0138-02

据相关的调查发现，社区老年人数量的增多，使得疾病发展呈现出以慢性和非传染性疾病为主的特点，如何提高老年慢性病患者的生活质量和改善病情，已经成为社区医务人员实际工作中亟待解决的重要问题。作为社区的医务人员，在对老年慢性病患者进行健康管理的工作当中实现必要的护理干预，帮助其建立健康的生活方式，从而提高生活质量。为此，本文对护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用进行了分析，现将具体的研究报告总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取所管辖社区内120例老年慢性病患者作为研究对象，其中包括男性62例，女性58例，年龄均在61—87岁之间，包括高血压63例，糖尿病20例和其他慢性疾病37例；从文化程度来看，有大专以上31例，高中45例，初中以下44例；将其随机分为对照组和观察组，每组各有患者60例，且两组患者在性别、年龄和疾病类型等一般资料的比较上无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2护理干预方法

对对照组患者采取常规的健康教育，包括血压测量和用药指导等基本内容；对观察组患者采取综合的护理干预，主要包括以下几方面的具体内容：

1.2.1健康教育

护理人员要对社区居民发放有关慢性疾病相关知识的教育手册和宣传单，在社区内部的告示栏、讲堂和咨询处等地点为患者及居民介绍与慢性疾病相关的知识内容，通过广泛的宣传和健康教育来提高患者对疾病的认识程度，从而逐渐改变不规律用药的不良习惯[1]；同时，护理人员还要与患者之间进行良好的沟通和交流，提高患者对疾病治疗的理解能力。

1.2.2心理护理

在对社区老年慢性病患者进行健康管理的时候，要做好心理护理工作，应该让患者及居民正确的认识到健康生活方式和心理状态对病情所产生的有利影响，使得患者学会自我控制情绪；同时，护理人员要与患者家属之间形成良好的协作，帮助患者改正不良的生活习惯和行为方式，为其提供一个健康和谐的生活环境；还要对患者存在的问题进行耐心的解答，消除患者心中存在的恐惧和忧虑的心理，树立治愈的自信心，以提高患者的治疗依从性。

1.2.3饮食干预

护理人员首先要对社区老年慢性病患者的日常饮食习惯进行全面且深入的了解，对其膳食情况进行认真的评估，告知患者不合理饮食对病情的不利影响，帮助其改正不良的行为习惯，形成健康的生活方式；其次，护理人员要嘱咐患者戒烟戒酒，尽可能的摄入低盐和低脂肪的食物，保证每天摄入的食盐量不超过6g，并适当的补充钙等微量元素，多食用水果和蔬菜，以提高患者身体的各项机能[2]。

1.3判定指标

①使用健康知识调查问卷对患者的健康知识掌握程度进行调查分析，总分为100分，其中70分以上为及格；②采用芝加哥伊州大学的日常生活量表对患者的日常生活能力进行研究，共包括20个项目，同时采用4级评分法，总分小于20分的判定为日常生活障碍[4]；③对患者的血压和血糖等指标进行监测，对其变化情况进行分析研究。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0数据统计软件包对本次研究中的全部数据进行统计学处理，计量资料用均数标准差（ ±s）表示，使用单因素方差对数据进行检验；计数资料率用百分比（%）表示，并用x2对其进行检验；当P<0.05时，表示差异结果具有统计学意义。

2 结果

对120例老年慢性病患者进行长时间的持续护理干预之后，患者对相关疾病知识的掌握程度均出现了不同程度的增加，患者的体质也均有所加强；但是，如下表所示，观察组患者在ADL评分、用药依从性、空腹血糖等方面的评分均要优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

在社会经济不断发展的现阶段，人们的生活水平实现了较大程度的提高，人口已经从原来的高出生率、高死亡率逐渐转变为当下的低出生率和低死亡率，人口的平均预期寿命开始演唱，人口老龄化已经成为世界性的变化趋势[5]。在这种背景之下，不良生活方式会增加各种慢性疾病的发生率，为社区健康管理工作的开展增加了一定的难度。

社区护理干预具有长期性、连续性和可及性的特点，是改善患者身体状况，提高患者生活质量的重要途径。在本次研究中，对老年慢性病患者采取了综合的护理干预，包括健康教育、心理护理、饮食干预和运动指导等多方面的内容，使得患者对相关疾病知识的掌握程度均出现了不同程度的增加，患者的体质也均有所加强，且观察组患者在ADL评分、用药依从性、空腹血糖等方面的评分均要优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，在社区老年慢性病患者的健康管理工作当中采取综合的护理干预，能够有效的纠正患者不健康的生活方式，在改善患者病情、提高生活质量等方面具有十分显著的促进作用，值得实现进一步的推广与应用。

参考文献：

[1]张彦丽. 护理干预在老年慢性病患者中的应用及对其保健管理满意度的影响[J]. 大家健康（学术版），2015，14：262-263.

篇5：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

死因监测与报告工作实施方案

为全面了解我镇居民死因构成，分析其动态变化趋势，准确反映居民健康状况，为淮河流域癌症综合项目防治制定卫生工作政策和规划提供依据，依据《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》、《全国死因登记信息网络报告工作规范(试行)》，结合我镇实际，特制定本方案。

一、目的意义

1、掌握居民死亡和死因构成情况，准确估计主要癌症死亡率地区与人群分布。

2、确保淮河流域癌症综合防治项目在我镇顺利实施，推动相关工作能够保质保量地完成。

3、通过持续、系统地收集死亡病例，了解我镇人群的健康状况以及影响健康的因素，为上级卫生部门采取干预措施和卫生长远发展战略，提供提供依据。

二、监测目标与指标

（一）目标

全面开展我镇死因监测工作，定期开展村级漏报调查，按时上报死亡监测资料,上报资料准确、完整。

（二）指标

1、《居民死亡原因调查表》项目填写完整率≥95％，项目填写正确率≥95％；

2、以乡镇为单位网络报告覆盖率达100％；各村级报告单位从填卡至网络报告的及时率≥95％；

3、镇卫生院网络报告人员按时网上填报《居民死亡原因调查表》及时率应为100％；《居民死亡原因调查表》计算机录入符合率≥98％；月、年报表的差错率≤5％。

4、各村卫生室报告率100％，及时率≥95%，完整率≥95%、准确率≥95％。

三、机构与职责

1、镇卫生院职责

(1)根据国家统一制定的工作规范和工作要求，制定工作计划、考核方案，组织开展全镇死因监测工作。

（2）收集村卫生室上报的《居民死亡原因调查表》，审核、登记后进行网上填报，对死因不明或主项填写不全的《居民死亡原因调查表》进行入户调查，同时进行质量分析，及时网报给县卫生局和疾病预防控制中心。

(3)根据我镇的实际情况，针对村级死因报告人员的技术需求，定期组织培训，每年至少一次。

(4)负责日常技术指导，不定期的对全镇死因监测报告情况进行检查指导，解决工作中出现的问题。定期组织开展死亡漏报调查，核实和校正死亡信息的准确性。

(5)定期与当地公安、民政、妇幼和计生等有关部门核对死亡信息，及时做好补报工作。

(6)做好原始《居民死亡原因调查表》等相关资料的保存与管理。

(7)建立健全本单位死亡登记报告制度，定期开展自查工作，对发现的问题及时纠正，防止院内漏报。

2、村卫生室工作职责

(1)根据镇卫生院制定的工作规范和上级疾病预防控制中心提出的工作要求，开展好本村死因登记报告工作。

(2)按时参加镇卫生院组织的，医疗机构死因报告与统计工作人员的技术培训。

(3)负责对本村居民死亡统计报表，及时把本村居民伤、病死亡信息供上报给镇卫生院防保所。

(4)按照国家档案管理的有关规定，对本村居民各种死因原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存。

(5)配合镇卫生院或上级疾病预防控制中心做好死亡漏报调查。

四、范围与内容

在全镇范围实施，内容如下：

（一）监测对象及责任报告人

1、监测对象：对在医院门（急）诊或住院发生的所有（包括院前诊治/医院救护车上及其他医疗机构死亡的本镇户籍常住

居民）死亡病例。

2、责任报告人：各村级卫生室负责人为责任报告人。

（二）报告内容

1、基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；

2、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。

3、对于不明原因死亡病例，要在《居民死亡原因调查表》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。

（三）报告程序与时限

1、患者在本院死亡后，由诊治医生填写《居民死亡原因调查表》。

2、患者在家中死亡或其他医疗机构死亡，由村卫生室人员入户调查并填写《居民死亡原因调查表》。

3、镇卫生院应在开具死亡证明书后7天内完成《居民死亡原因调查表》网络直报。

（四）数据审核

镇卫生院死因报告督导人员应对医生填写的《居民死亡原因调查表》进行审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完

整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生或村级卫生室人员进行核对。

（五）死亡信息分析与利用

1、数据分析

镇卫生院应按月、年进行动态分析，重点分析内容包括：（1）肿瘤患者死亡在所有死亡病例中比例。（2）心脑血管患者在死亡病例中的比例。（3）慢性病患者在死亡病例中的比例。

（4）其他疾病患者和不明原因死亡在死亡病例中的比例。

2、信息的利用

对在死亡报告数据分析中发现的异常情况，卫生院应及时组织有关人员进行调查。

五、质量控制

（一）健全组织

镇卫生院成立了死因监测工作领导小组，由院长任组长，防保所长任副组长，防保所相关同志为成员。成立了技术指导小组，由副院长任组长，防保所长任副组长，防保所及临床相关人员为成员。

（二）培训指导

1、镇卫生院死因监测相关人员接受上级卫生部门培训后，应及时对村级医务人员进行培训。

2、镇卫生院每季度召开全镇村级死因监测人员工作会议，讨论、协调死因监测工作的开展落实情况。

（三）疑难个案核查

乡镇卫生院对村医报告情况不清的个案，须亲自查阅有关资料，或上门面访核实，明确诊断。

（四）资料管理及相关档案管理

镇卫生院对历年收集的资料应存档保管，以备分析，原始报表、卡片、计算机数据库均应按档案管理的要求妥善保管存档，建立完整的数据库。对报告的病例个案按要求进行登记，并录入计算机，定期对医疗机构内部人员的报告情况进行检查和指导。

（五）质量控制、漏报调查

卫生院每组织2次对村卫生室死亡报告卡片质量、漏报调查，并于12月底前汇总成专题报告上报县卫生局疾病预防控制中心。

蒋济先

渔沟镇卫生院

附表：

篇6：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

2013年上半年我院慢病及老年管理工作在疾控及本院领导的具体指导下深入开展各项工作。

一、慢性病工作：

1、服务于辖区内35岁及以上原发性高血压。对已纳入管理上的高血压糖尿病患者实行至少1个季度1次的面对面随访，现在累计高血压建档人数1444人，今上半年累计随访人次数为2810人次，达标累计2084人次数。累计糖尿病建档人数390，累计随访651人次数，累计达标486人次。其他慢性病服务161人次数。慢病服务手册全部已下发。

2、继续筛查。通过各种途径进行，包括老年健康体检行动途径，对新发现的慢病纳入管理。

3、对村卫生室及本院职工进行至少1季度1次的慢病相关知识培训，提高慢病管理队伍的自身管理能力。

4、对相关人群进行慢性病及老年健康相关知识宣传，让更多人自愿参加管理。

5、对村级进行1季度1次的督导和考核。

6、我院专职人员 也进行相关知识学习，定期开展自查自纠工作。

7、在慢病工作中，我们将继续努力，积极开展各项工作，降低人群主要危险因数，有效的控制辖区内慢病的发病率和死亡率。

二、老年管理工作：

1、服务于辖区内65岁及以上常住人群。对他们进行1年1次的健康体检。今年1——6月累计免费体检人数为1619人，免费空腹血糖检查人数为1619人，免费血常规检查人数为652人，肝肾功能288人。老年管理服务手册已全部下发。

2、对筛查出来的高血压和糖尿病纳入慢病管理。

3、对体检发现有异常的老年人建议定期复查。

4、进行生活方式的指导，并告知下一次体检时间。

5、对村卫生室及本院职工进行相关知识培训，至少1季度1次。

6、对村级1季度1次的督导和考核。

7、我院专职人员亦进行相关知识的培训和学习，定期自查自纠。在市疾控第1季度考核中成绩并列第1名。

8、在老年工作中我们将继续努力，提高辖区内人群平均寿命。

篇7：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。

二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。

三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。

四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。

五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。

六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。

八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。

九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。

十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员

老年人参加连队（社区）组织的健康活动。

十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

篇8：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

1 对象与方法

1.1 对象

选取于2014年6—8月期间在攀枝花市红星社区自愿进入健康管理的60周岁以上的患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的居民1 000名作为试验组,并根据年龄、性别、学历、婚姻状况、工作情况等因素相近的原则,选择同期不愿参与健康管理的患有慢性病的老年人1 000名作为对照组。在居民进入健康管理初期进行问卷调查,收集研究对象的个人健康信息,建立基线水平,根据试验组中的个人问卷报告,对患有不同慢性病的老年人给出相应自我健康管理建议,并在2015年6—8月间对参与健康管理满1年的对象再次进行问卷调查,2次问卷的时间、方法和内容相同。

1.2 方法

1.2.1 健康管理和健康教育

①根据自行编制的问卷获取对象的一般信息,身体指标、生理指标、膳食情况、运动情况等资料,建立研究对象的健康档案;②根据研究对象的健康档案,对试验组的对象进行健康风险评估,向对象详细讲解健康风险中的关键信息和健康要求,对对象的每日膳食和个人行为中的危险因素进行评估,给予每日个人膳食标准、身体运动量等个性化的行为指导,并结合社区医生对对象的病情进行随访或转诊。③建立相应的健康教育环境,如步道、宣传资料,健康管理工具,在社区卫生服务中心设置慢性病防控等知识柜、展板等。④举办社区内常见慢性病的防控知识讲座,每月可就1种慢性病的主要危险因素组织专题活动,并邀请相关慢性病研究领域的专家为试验组对象进行知识讲座。可根据试验组对象的实际情况,组织趣味运动会、慢性病防控知识竞赛,有条件的话,可以开通手机平台,每周定时推送健康小知识、慢性病危险因素注意事项等。

1.2.2 体重管理

根据问卷调查内容,首先与筛选出来的超重或中心型肥胖的研究对象详细沟通,然后按照对象的生活习惯、活动条件和身体健康状况等实际情况,以身体活动和膳食管理为主进行体重管理。要求对象每周在确定的时间下,选择自己喜欢的活动进行锻炼,并计算该周身体运动所消耗的总能量,依据循序渐进的原则,再进行下一阶段的身体活动内容。在对象进行身体活动的基础上,根据对象的每日膳食情况,制定出对象的能量消耗总目标,以平衡身体活动和膳食情况,防止对象过度锻炼。

1.2.3 高血压管理

对试验组中的高血压患者,依据《中国高血压防治指南》[4],不仅需要对高血压患者进行膳食和身体活动指导,还需要对对象的饮酒、吸烟等不良行为进行干预。在膳食指导中,以每日6 g盐为目标,鼓励患者逐步减少盐摄入量,坚持多吃蔬菜和水果,少摄入脂肪。在身体活动中,根据研究对象的高血压患者的危险等级[5],确定运动的种类、时间和强度,特别注意防止意外。在限酒和戒烟的行为干预中,明确告诫高血压患者饮酒和吸烟的危害,加大对患者的劝诫力度。此外,高血压患者须严格按照医嘱进行服药,并定期对患者进行随访。

1.2.4 诊断指标

慢性病知识总知晓率和慢性病单项知识知晓率;体重指数(BMI)和腰围情况;将血压控制在140/90 mm Hg及以下者的高血压患者人数;经过药物或者胰岛素治疗后,将空腹血糖控制在7.0 mmol/L的糖尿病患者人数。

1.3 统计学分析

检查数据正确性,双人录入所有资料,并采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,计量资料以±s表示,采用t检验及配对t检验,计数资料采用χ2检验进行比较,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

本次研究中,共有1 850名老年人完成整个研究,其中试验组920名,失访率为8%;对照组930名,失访率为7%,试验组和对照组的研究对象人数差异无统计学意义(χ2=0.740,P>0.05),具有可比性。此外,两组研究对象的一般资料情况见表1。

2.2 健康管理后两组研究对象的慢性病知识知晓情况

两组在健康管理前的慢性病知晓率差异无统计学意义(P>0.05);试验组进行健康管理后,慢性病易患人群、慢性病高风险因素、绝大多数慢性病可以预防、高盐饮食对健康的影响这几个知识点的知晓人数与对照组相比,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 健康管理前后的两组对象BMI和腰围

健康管理前试验组的BMI和腰围值均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。经过健康管理后,试验组的BMI和腰围值显著下降,与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05),且试验组内的健康管理前后比较,BMI和腰围均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组对象健康管理前后高血压和糖尿病的服药情况和控制情况

进行健康管理前,两组对象的高血压和糖尿病的服药率和控制率对比差异无统计学意义(P>0.05),经过健康管理后,试验组的高血压和糖尿病的服药率和控制率与对照组相比,差异有统计学意义(P<0.05),试验组在健康管理前后的服药率和控制率差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表4。

注:COPD—慢性阻塞性肺疾病。对试验组进行健康管理。

注:对试验组进行健康管理。

注:BMI—体重指数。对试验组进行健康管理。

注:对试验组进行健康管理。

3 讨论

随着科技的不断进步,人们逐渐将慢性病的发生发展规律与影响健康的危险因素间的内在关系揭示出来,使得以健康干预与健康促进为主的健康管理方法得以广泛利用[6],就我国目前的具体国情来说,建立以社区为平台的,对社区慢性病患者进行评估和干预措施的社区健康管理是我国今后健康管理的一个重要发展方向,其不仅能够合理地分配和利用紧缺的医疗资源,而且还能显著缓解服务区域内慢性病人群的疾病[7]。本研究中建立了以社区宣传,社区健康教育为主导的、立足于社区的健康管理服务,通过对社区老年人慢性病相关信息的收集,形成了包含健康分析、健康评估、健康指导、干预和随访等内容的社区健康管理模式,充分利用了社区资源,丰富了社区的卫生服务职能。

本研究中70岁以上的老年人占了绝大多数(75.98%),女性占比较大(59.24%),高中以下的学历占绝大多数(89.67%),且患有高血压和糖尿病的老年人占了研究对象40%以上,因此在对该社区的老年人进行健康管理时,尤其需要根据老年人的心理特点,采用通俗易懂的方法进行健康评估和指导,制定其健康管理策略,以提高对象的依从性[8]。在进行行为干预时,主要从膳食指导、运动干预、戒烟戒酒和心理疏导等方面改变研究对象的不健康的生活方式和习惯。本研究中,实验组对象在慢性病易患人群、慢性病高风险因素、绝大多数慢性病可以预防、高盐饮食对健康的影响这几个方面知识的知晓人数与对照组中的知晓人数的差异有统计学意义(P<0.05),这说明了社区健康管理通过健康知识宣传、趣味运动会、慢性病防控知识讲座等方式提高了社区老年人的参与度,使社区老年人的慢性病防控意识和行为从过去的被动参与,转变为主动了解和关注自身健康,提高了老年人的健康意识。

近年来,我国的超重和肥胖呈显著上升趋势,肥胖作为一种慢性病[9]不仅容易导致其它慢性病,还导致了劳动力的损失和社会卫生服务费用的增加。对老年人来说,肥胖使得老年人更容易出现血压、血脂、血糖等代谢水平异常,并患上相关的慢性病。吴有琴等[10]、武晶晶等[11]的相关研究表明,随着时间的增长,BMI和腰围值趋向于保持原有的百分位,因此防控老年人的超重和肥胖最有效工作是从早期做起。本研究结果表明,实施社区健康管理前,试验组人群的BMI和腰围均高于对照组,对试验组进行健康管理后,试验组老年人的BMI和腰围均显著下降,对照组老年人的BMI和腰围与干预前对比确有所提高,因此,健康管理后的试验组老年人的BMI和腰围与对照组相比差异显著,这与文献[12-13]中的在社区进行肥胖干预能够有效控制和缓解肥胖状况的结论相一致,说明了本研究中的社区健康管理的有效性。此外,由于红星社区的老年人慢性病中主要以高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病患者为主,因此,本研究中主要考虑了高血压和糖尿病的服药和病情控制情况。表4的结果表明了基于社区的健康管理在试验组中能够显著提高老年人的高血压和糖尿病的控制率和服药率,与对照组相比差异显著,说明了社区健康管理能够有效提高老年人的高血压和糖尿病的控制率和服药率,这不仅与近年来攀枝花市大力开展的防治高血压、糖尿病的工作有关,也侧面说明了开展健康教育和健康促进活动对提升老年人的自我管理健康的作用。

综上所述,利用社区对老年人开展健康管理工作能够有效地提高社区内老年人的慢性病知识水平,帮助老年人控制BMI和腰围水平,并能显著改善老年人中最为常见的高血压、糖尿病的控制率和服药率,整体上提高了患有慢性病老年人的自我管理健康意识,值得推广应用。

作者声明

篇9：渔沟镇慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

【摘要】 随着社会的发展，人口的老龄化，社区慢性病的发病率逐年增加，全科医生承担社区居民“健康守门人”职责，全科医生对慢性病患者有效管理不仅提高患者的病情控制率，而且可以提高居民的社会满意度及生活质量。故探索全科医生在社区慢性病健康管理的有效途径，对促进社会新农村和社区建设的和谐发展有着重要的意义。

【关键词】 全科医生 社区慢性病 健康管理途径

随着我国老龄化人口的增加，社区脑卒中及冠心病、糖尿病等慢性病患者的患病率逐年上升，患者及家庭的生活质量和经济受到了严重的影响，成为我国人群中主要死因之一。而“健康守门人”—全科医生是高质量的初级卫生保健的最佳提供者，是健康保健系统的最佳守门人[1]。基于上述国情和适应新型农村和社区卫生人才的需要，2010年在全国范围内启动了第一期全科医生转岗培训，一部分社区医生通过全科医学转岗培训已经顺利成为“家庭医生”、“守门人”的角色。但由于历史的原因，目前中国的全科医生仍都处于“有名无份”的尴尬境地，中国基层全科医生的临床工作与社区居民的基本健康需求相比，仍存在着较大差距[2]。本文通过大量的文献查阅、问卷调查、座谈、咨询专家等方法，分析了制约全科医生对社区慢性病患者健康管理影響因素，并提出了全科医生对社区慢性病健康管理有效途径。

1 制约全科医生对社区慢性病患者健康管理影响因素

1.1 政府宏观调控与监督机制不完善

目前我国社区卫生服务还处于初级阶段，政府着眼点更多是放在试点社区，非试点社区尙缺乏配套的政策措施，因资金投入不足及宣传力度不够，社区卫生服务机构生存困难，只能以医疗为主，全科医生对社区慢性病患者健康管理开展较少。

1.2 全科医生的数量不足且质量低下

实现“健康中国2020”目标，即基本实现每万名城乡居民有2-3名合格的全科医生。但是，目前全科医生的数量严重不足。国务院于2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对符合条件的基层在岗执业助理医师或执业医师，进行按需1-2 年的转岗培训，使社区医生顺利转型为全科医生。全国各地普遍存在的现象是在培训中只重视培训全科医疗技术，而忽略了对全科医生的全科理念、全科意识、全科思维方面的培训，培训后到底能否转岗存有异议。同时，低学历、低职称、技术力量相对薄弱现象较严重，缺乏安全有效的基层诊疗能力，不能完全承担“六位一体”功能，不能胜任社区慢性病患者健康管理工作。

1.3 缺乏群众的信任是制约社区全科医生发挥慢性病管理作用的重要原因之一

大部分社区卫生服务机构中，具有本科学历的医生较少，与医院反差过大，难以取得城市居民信任[3]。社区医生进行资料收集、入户技巧、沟通技巧、随访技巧及健康教育等方面的能力缺乏，致使医患关系紧张，缺乏群众的信任，社区慢性病患者健康管理工作不能正常开展。

1.4 全科医生的服务观念还没有发生根本的转变

全科医生的服务观念局限于传统专科诊疗方式，即医生“坐堂行医”等病人上门。没做到从过去的被动变为主动，无差别的、更周到的对待签约家庭的医疗需求。首诊制和双向转诊未能有效开展。全科医生缺乏生物一心理一社会医学模式的意识，“挂羊头卖狗肉”，“社区卫生服务”很早就挂牌了，但社区卫生服务并未真正全面开展，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。

1.5 全科医生缺乏积极能动性。

由于全科医生身份尴尬，不过是“家庭医生”、“小大夫”，无积极性、无成就感、报酬较低，在职称晋升、评优、科研等方面全科医生皆处于劣势，跳槽现象严重。另外，全科医生经过全科培训后，回到原单位，又还按照原来的医疗模式工作，很难调动全科医生积极能动性。不能充分发挥全科医生“守门人”作用，不能完成慢性病的健康管理工作。

1.6 现有的管理及评价系统不够完善

由于当前慢性病治疗没有系统的健康管理观念，没有考虑慢性病自身的特点，缺少相关的干预措施，结果对慢性病的发生、发展及控制效果并不理想。对于慢性病的管理体系和全科医生的考评体系有待完善。

2 全科医生对社区慢性病患者健康管理有效途径

2.1 政府重视，加大资金投入及政策扶持

社区慢性病患者健康管理需要政府重视，加大宣传力度和资金投入，扩大试点范围。在试点社区已经初步建立起充满活力和生机的全科医生制度，基本形成统一规范的“首诊在基层”的服务模式和全科医生培养模式，服务水平全面提高，城乡居民与全科医生基本建立比较稳定的服务关系。政府加大促进社区卫生服务事业健康、快速、顺利发展，为全科医生培养和发展提供保障。

2.2 提高全科医生的数量和全面提升全科医疗水平

国家计划至2015年培训全科医生达18万人次，2020年培训全科医生达30万人次，针对部分社区医疗人员欠缺的现状，需及时补充一定数量的高素质医生，可以有专科医生转入全科医生，以此保证对社区慢性病患者的基本管理；要对社区医生进行必要的培训，并改善社区医生对慢性病的管理方式，以此提高医生的责任感和技术水平。目前全科医学教育以在职人员的岗位培训为主要形式[5]，提高全科医师实践技能不是一朝一夕能完成的，应该建立医学终身教育制度[6]。另外要增加医学高校临床专业（全科医学方向）的招生与培养，全方位提升全科医疗水平。

2.3 实现全科医生“守门人”职能及最有效的“慢性病例管理者”角色。

建立良好的“粉丝式” 医患关系，能胜任“社区领袖”的角色；和谐、配套的团队工作班子，对各项任务有很高的执行力；强而灵活的临床决策能力，能在基层医疗条件下解决70～80%患者的问题；通畅的全科-专科医生沟通和双向转诊渠道，与医学科学前沿保持密切联系；持久的学习动力和有效的学习方法，不断实现职业生涯中的自我完善。守住民众健康之门，即实现全民最大健康目标；守住医疗保险之门，即实现慢性病卫生资源最大效益。成为最有效的“慢性病例管理者”角色。

2.4 改革社区全科医生服务模式

打破传统的服务模式，全方位视角：以人为本，既要看病，更要關注人；以消费者为中心，需求为导向；以健康为中心，有责任保护促进健康。实现问病开药：首诊转诊；治病救人：健康疾病一体化管理；变以病为本被动服务为以人为本主动服务，加强慢性病的健康管理。真正实现以问题为导向的诊疗模式，在接诊中发现/解决健康问题（不仅是慢性疾病）。加强全科医生生物一心理一社会医学模式的意识，不仅了解病人机体的细胞组织层，还要深入到病人的家庭社会层面和心理层面，从而对病人有整体的认识[4]。

2.5 与慢性病患者建立长期合作医患关系（签约式服务）

建立全科医生首诊制度和以家庭为单位的全科医生签约服务模式。动员社区力量，组建管理团队；善于捕捉慢性病患者个体及群体需求；满足慢性病患者直接、间接和潜在需求；提供健康热线，尤其是护士热线；充分发挥全科医生的个人魅力，搭建医患沟通的桥梁，尽可能多地发现慢性病人及高危者，与慢性病患者建立长期合作医患关系（签约式服务），而且签约服务包括慢性病患者全家人生命周期的健康管理套餐服务，全科医生个性化、精细化、负责式的慢性病系统管理，将病人培养成慢性病管理的合作者。

2.6 完善全科医生团队管理慢性病路径

建立实际、有价值、指导意义和有参考的家庭及个人健康档案；社区新病人的筛检评估（全面：血压、血糖、血脂、合并症、危险因素、遵医行为等）；社区老病人的随访管理；患病人数累计登记随访；个体化治疗方案；个体化病人教育；个体化随访复查计划和实施；协调专科服务与提供或协助转诊；医患充分沟通；个体化需求应对；效果评估（6～12个月）。

2.7 发展社区慢性疾病自我管理项目

采用学历教育、转岗培训、规范化培训、进修学习等多种形式，加大对医护人员的培养力度；加大对慢性疾病自我管理项目的后续支持服务；经常组织同伴教育；利用现代信息工具实施慢性病健康管理；执行慢性疾病自我管理项目的国际标准。

2.8 回归全科医生本性、释放能量

全科医生全面提升自己的同时，放开手脚，充分发挥主动性、创造性，凝聚力成就自我发展，业务充实，报酬可观，地位改善，则有成就感，自豪感。

2.9 建立长效考核和激励机制

逐渐完善全科医生对慢性病管理的目标考核项目及考核标准，将全科医生社区团队建设列为主要、重点项目，在绩效考核、职称评定等方面制订出相应的倾斜政策，激励引导他们愿意从事社区慢性病管理工作，更愿意为社区付出毕生精力。

总之，社区全科医生的慢性病健康管理是以教育、管理为重点，以生物一心理一社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病患者、慢性病风险人群提供连续、全面、主动的规范性健康管理，以达到促进健康、减少并发症、延缓慢性病进程、降低伤残率、提高生活质量、降低医药费用的目的，做好“健康守门人角色”，做好社区患者的 “一查、二治、三康、四防、五保、六教”等卫生服务，为我国全科医学服务体系建设、提高国民健康素质、构建和谐社会打下坚实基础。

参考文献

[1] 王健.全科医疗在健康保险体系中的地位和作用[J].全科医生.2000，9（3）：70-71.

[2] 田贞尚，胡月琴，姜新峰，等.宿州市居民社区卫生服务需求与满意度调查研究[J].实用全科医学，2007，5（5）：448-449.

[3] 金生国.城市社区卫生服务的进展问题及发展思路[J].中华医院管理杂志.2007，23（5）：300.

[4] Anja Taunila，Pekka Larivaara，Anitta Korpio，etc.Evaluation of a family--oriented contiuning medical education course for general practitioners[J].Medical education，2002，（36）：248—257.

[5] 李伟，李永江，刘军.全科医生供求状况及培养策略[J].中国全科医学.2001，4（2）：112—113.

篇10：慢性病健康管理工作制度

为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：

1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。

2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对重点人群慢性病分类监测、登记。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。

5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7.根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病监测及干预。

8.建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范纸质、电子健康档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

篇11：老年人健康管理工作总结

一年来，持以建立老年人健康档案为主线，规范老年人健康管理为中轴，以人为本，立足解决老年人日常保健实际问题，让许多老年居民从中得到了实惠，因此深受老年朋友的欢迎，辖区老年人参加健康教育和慢病管理的积极性明显增加，我中心现已为全辖区3889名65岁以上老年人建立了居民健康档案，其中3171人做了免费健康体检，从而使辖区老年居民保健意识和慢病防治能力工作有明显提高，现将老年保健工作总结如下：

一：理清思路，真抓实干，力争做到“三满意”统筹兼顾，合“三”为一，共同发展。

做好老年保健就是以“预防为主，关心为主”为管理思路，以为日趋老年化社会注入“心鲜活力”为目标，通过开展健康教育，老年档案管理和老年慢病筛查或检测，达到减少或延缓老年疾病的发生和发展。因此，首先我们把老年保健作为9个公共卫生服务项目重点工作之一来抓，充分发挥我们在健康教育和慢病管理方面已积累的经验，充分利用资源，安排专业人员负责，切实加强老年保健工作管理，制定切实可行的工作计划和实施方案，不断完善老年保健服务内容，尤其在老年保健教育和老年保健知识宣传方面，做出一定的特色和成效，把老年居民满意，让政府满意，让团队满意者“三满意”作为检验老年保健工作的标准。2011年全年截止到12月20日，中心共进行指导老年人进行疾病预防和自我保健健康教育讲座培训4次;开展具有中医特色的养生保健培训工作4次。

二、将慢病管理、健康教育和老年保健有机结合，起到统筹兼顾。事半功倍的效果。

我们利用慢病管理和健康教育方面的经验，有效改善了老年人保健服务负责量大、单调“剃头挑子一头热”的局面。为了做好健康教育及科普知识宣传，我们制作了健康教育处方，侧重老年病的健康知识宣传，为方便老年居民，我们将健康教育讲座开展在社区，体检服务送到居民委，慢病普查也以老年人为主要对象，截止到2011年12月20日，中心共计进行老年人危险因素调查500人，并对调查的结果进行了有效分析和评估，为制定2012年工作目标和计划提供了可靠的保证。

今年，老年人保健工作虽然取得了一定的成绩，受到居民赞扬，但工作中存在观念转变不够、经费、人力投入不足，管理不到位等多方面的问题。如开展老年健康教育内容以慢病老人为主，单独为健康老年人偏少，家访或上门健康指导开展困难等：虽然为老年居民建立健康档案，但是管理不够规范，档案更新率不够。在2012年的工作中会把相关重点问题纳入日程，为老年人保健工作做得更好而努力。

老年人健康管理工作总结二：

老年人是人类的宝贵财富，老年人健康是社会文明进步的重要标志，开展老年人健康管理工作，关系到家庭幸福、政治稳定和社会和谐。在过去的一年中，根据基本公共卫生服务项目管理要求和我镇辖区实际情况，我们将老年人管理工作列入预防保健工作的重要组成部分，作为尊老、敬老、爱老和服务社会的具体实事，当成公共卫生服务工作者义不容辞的神圣职责，不折不扣、脚踏实地地开展了老年人健康管理工作。具体表现为以下几个方面：

一、认真学习工作方案、及时制定工作计划。

3月中旬，我们派出专职慢病医生参加了市CDC慢病防治专题培训会议。随即就召开了全镇乡村医生和全体防保人员培训会议。会上，除传达了市慢病工作会议精神，学习了市CDC慢病管理工作方案外，还讨论落实了我镇的具体工作步骤，落实了工作人员，制定了工作计划，确保了我镇老年人健康管理工作的顺利开展。

二、建立健全镇村两级组织网络。

为确保工作进展，我们对全体防保人员实行了老年人健康管理工作划区包干，明确了1名分工负责人、1名管理人员和2名专职资料管理人员。在村一级，也明确了村卫生室室长亲自负责，形成了自上而下的工作合力。通过上下联通、医患互动，使我镇老年人健康管理工作实现了真正意义上零的突破。

三、开展健康教育与健康促进活动。

针对老年人的生理和心理特点，我们利用喜闻乐见的形式，广泛深入地开展了老年健康教育与健康促进活动，如广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子、与南京中医药大学联合开展老年传统医学服务进社区等，使高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。

四、做好老年人生活方式和健康状况评估、体格检查和健康指导工作。全镇65岁以上老年人8702人，已建立健康档案8702份，建档率100%，电子录入8702份，电子档案录入率100%。按照每年进行一次健康检查的要求，我们组织了防保、临床和检验人员，走出医院、深入社区，扎扎实实地开展工作，截止10月20日，我们已完成8267人体检任务，体检率95%。体检过程中，我们及时对老年人生活方式和健康状况进行了评估，对查出的高血压病病人3052名(36.91%)、2型糖尿病病人710名(8.5%)，已及时转入慢病组进行慢病管理，通过努力基本完善了老年人健康管理体系。

五、实行绩效管理。在老年人健康管理工作中，我们率先引入绩效管理机制，对镇村两级工作质量和工作效率进行及时考核，并将考核结果与个人奖金挂钩，做到了奖勤罚懒，提高了工作效率。