心律失常药物合理使用论文提纲

2022-11-15

论文题目：炎症指标对心房颤动导管消融术后复发的影响以及术中指标的观察

摘要：我国的心房颤动（Atrial fibrillation,AF）的发病率呈逐年增加的趋势。既往有流行病学调查显示,房颤在我国的发病率大约为0.77%。近年来,随着人口老龄化趋势的逐渐加剧,房颤发病率也随之日渐增高。2010年全球大约有3350万的人口罹患房颤。到2030年,欧盟国家预计大约有1400万至1700万的房颤患者,并且每年还会有12万至21.5万的新增首诊房颤患者。在美国约有2700万至6100万的房颤患者。预计到2060年,全球的房颤患者将再增加2倍。房颤患者心房失去有效收缩功能、心房结构受到损害、心室充盈受损、左心耳内附壁血栓形成。心室律不规整直接导致了心脏泵血功能的下降,严重的影响到心室的收缩与舒张功能。房颤被认为是心因性死亡与全因性死亡的独立的预测因子。房颤管理目标为减少症状和预防与此心律失常相关的并发症,而后者的实现有赖于抗凝治疗、控制心室率和治疗心律失常并发症。这些干预的措施可能在某些情况下可减少患者的症状,但是仍有大量的患者将需要接受额外的节律控制治疗。近年来,射频导管消融术（Radiofrequency catheter ablation,RFCA）在房颤治疗中的地位显著提升。2006年AHA/ACC/ESC房颤管理指南指出,筛选欲行射频导管消融的患者需取决于其房颤的类型、年龄、结构性心脏病及患者的倾向等。2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐,对于有症状的阵发房颤患者,将射频导管消融治疗当作初始治疗是合理的;对于有症状的持续房颤患者,已使用至少1种抗心律失常药物（I类或III类抗心律失常药物）无效后行射频导管消融治疗是合理的。2016年ESC房颤管理指南中明确指出,对于阵发房颤患者,在充分考虑到患者选择、获益与风险的情况下,射频导管消融可作为预防房颤复发以及改善房颤症状的一线治疗。最新的2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐:对有症状的房颤合并射血分数减低的心衰的患者导管消融是合理的,可能会减少心衰患者的死亡率以及住院天数。临床研究表明射频导管消融治疗房颤效果较抗心律失常药物更加有效,患者生活质量可得到明显的改善。近10年来,冷冻球囊消融术（Cryoballoon ablation,CBA）越来越广泛地应用于肺静脉隔离（pulmonary vein isolation,PVI）。目前认为无论是阵发房颤还是持续房颤,冷冻球囊消融术和射频消融术具有相似的长期效果。二代冷冻球囊是当前使用最普遍的球囊,同一代冷冻球囊相比,其可以使冷冻剂分布到球囊远端区域,扩展了球囊的可冷冻区域,使球囊远端以及顶部均可以达到有效且均一的冷冻效果。但无论是射频导管消融术还是冷冻球囊消融术,房颤术后复发仍是临床需要面对的一项棘手的问题。我们需要进一步的研究探索哪些因素可以预测射频消融术后房颤复发,从而为患者选择合适的治疗策略。冠状动脉疾病、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭等这些与房颤相关的主要的心血管危险因素都认为与炎症相关。越来越多的证据表明,炎症反应在一定程度上对房颤的发生和发展起到了一定的作用。全身性的炎症反应与细胞内和细胞外的炎症相关,同时也与心房重塑有关。肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor,TNF）、白介素（Interleukin,IL）、血小板衍生因子（platelet derived growth factor,PDGF）等引起肺静脉的异常触发和缩短心房动作电位的时程。它们与髓过氧化物酶（Myeloperoxidase,MPO）、热休克蛋白（Heat shock protein,HSP）一起诱导连接蛋白失调、心肌纤维化、肌溶解和凋亡,从而使心房传导减慢、心房传导的不均一性增加。炎症介质促进心房结构重构与电重构的潜在机制包括:心房心肌纤维化、缝隙蛋白连接失调以及细胞内钙超载等,这些异常减慢了心房的传导、增加了心房的异位活动、影响了心房冲动的传导并且促进了折返。本研究分析了收集的炎症指标,目的在于讨论患者基线炎症指标与房颤射频消融术后复发及早复发的关系。从而为房颤患者治疗策略的选择提供一定的依据。我们还对冷冻消融术中资料进行了观察分析。目前研究显示,可根据总复温时间、达到隔离时间、降温速率等指标预测冷冻球囊消融术后是否会形成永久的肺静脉隔离。我们分析了冷冻球囊消融术中指标,观察窦律和房颤律情况下的术中指标,分析哪些指标对急性肺静脉隔离有利,可能减少术后房颤复发。从而为患者选择合适的治疗方案,提高手术成功率,减少术后房颤复发率。本研究分为三个部分:第一部分胱抑素C对射频消融术后心房颤动复发的预测价值。第二部分炎症指标对射频消融术后心房颤动早复发的预测价值。第三部分冷冻球囊消融术中指标和术后炎症指标变化的观察。第一部分胱抑素C对射频消融术后心房颤动复发的预测价值目的:胱抑素C是心血管疾病发病率和死亡率的有价值的危险因素。本研究探索基线胱抑素C水平是否可以预测射频消融术后心房颤动的复发。方法:入选207例成功行射频消融的房颤患者。在行射频消融治疗前,常规检查心电图、动态心电图、经食道超声心动、胱抑素C、超敏C反应蛋白、肌酐和血常规。射频消融术后对患者安排规律随访。术后1周、2周、3周、4周、2月、3月、6月、9月和12月规律随访。此后,每半年安排患者到门诊随访。如果患者有心悸症状随时检查心电图或24小时动态心电图,如果患者没有症状每半年检查动态心电图。房颤复发定义为术后3个月出现的房颤、房速或房扑持续时间大于等于30秒。结果:与房颤未复发患者相比,复发者房颤病史较长（P=0.007）、早复发较多（P=0.000）、左房直径较大（P=0.004）、eGFR水平较低（P=0.019）并且术前胱抑素C水平较高（P=0.000）。相关分析显示消融前胱抑素C水平与性别（相关系数0.223;P=0.001）、年龄（相关系数0.025;P=0.000）、高血压（相关系数0.259;P=0.000）、持续性房颤史（相关系数0.230;P=0.001）、左房直径（相关系数0.277;P=0.000）和肌酐（相关系数0.437;P=0.000）相关。多元COX回归模型分析显示胱抑素C和早复发是房颤复发的危险因素。校正早复发因素后,胱抑素C仍是预测房颤复发的独立危险因素（P=0.000,HR=1.469,95%CI:1.256-1.717）。小结:1.消融前基线水平的胱抑素C与射频消融术后房颤复发相关。2.基线水平的胱抑素C的最佳截断值为1.190mg/L。消融前基线水平的胱抑素C每升高1mg,术后房颤复发风险上升47%。第二部分炎症指标与射频消融术后心房颤动早复发的关系目的:炎症在房颤发生发展中起到了重要的作用。我们旨在探讨炎症指标与房颤射频消融术后早复发的关系。方法:共入选169例成功射频消融治疗的房颤患者。所有的患者常规检查心电图、动态心电图、血常规、胱抑素C、肌酐、超敏C反应蛋白、等。术前患者均需接受经食道超声除外左心耳血栓。在患者术后第1个月的每周回门诊随访。之后的第2、3、6、9、12个月规律随访。之后每半年门诊随访。患者有心悸的症状随时做心电图或者24小时动态心电图检查。结果:169例房颤患者完成12个月随访观察,其中阵发房颤患者62例（早复发患者14例,复发17例）,持续房颤患者107例（早复发患者24例,复发32例）。心房颤动患者射频消融术后早复发Logistic回归分析显示,超敏C反蛋白对预测房颤患者射频消融术后早复发有统计学意义（95%置信区间:1.062-1.246,OR值:1.150,P:0.001）。超敏C反应蛋白每升高1mg,房颤患者射频消融术后早复发风险增加1.15倍。而eGFR、白细胞、中性粒细胞绝度值、淋巴细胞绝对值、胱抑素C等炎症指标预测房颤早复发的作用较小。以预测概率为检验变量,以是否早复发为状态变量,得到ROC曲线下面积为0.731,95%置信区间为0.644-0.817,P=0.000。曲线下面积在0.7-0.9之间,有一定的准确性。敏感性为0.531,特异性为0.833。小结:1.射频消融术前超敏C反应蛋白水平升高是术后早复发的危险因素。2.超敏C反应蛋白每升高1mg,房颤患者射频消融术后早复发风险增加15%。3.超敏C反应蛋白对术后房颤复发没有预测意义。第三部分冷冻球囊消融术中指标和术后炎症指标变化的观察目的:冷冻球囊消融的有效性取决于PV口解剖形态、术中完全地PV封堵和左房血流动力学。窦性心律与心房颤动时在左房血流动力学上存在着显著的差异。球囊复温时间是预测冷冻效果最重要的预测因素。本研究的目的是观察术中窦性心律和房颤心律患者在冷冻球囊消融过程中的复温时间是否存在差异以及术后炎症指标的变化情况。方法:共有213例患者入选了本研究。收集患者的年龄、性别、房颤病史、吸烟史、饮酒史、CHA2DS2-VASc评分等基线资料。患者术前均检查血常规、超敏C反应蛋白。检查经食道超声心动,明确心脏结构、功能及排除左心耳血栓。所有患者术前均需行胸部CT检查,以了解左房的大小和形态、明确肺静脉开口的尺寸及走形。根据患者术中心律情况,将患者分为术中窦性心律（Sinus rhythm,SR）组和术中房颤（Atrial fibril-lation,AF）组。详细记录术中最低温度、最大复温时间、平均复温时间、冷冻次数、术中X线暴露剂量、迷走反射、肺静脉球囊封堵情况等数据。结果:140例房颤患者完成了此项研究（74例阵发房颤,66例持续房颤）。AF组持续性房颤患者明显多于SR组（P=0.000）,且AF组患者左房直径明显大于SR组（P=0.006）。Spearman秩相关分析显示最大复温时间与CT测量肺静脉开口直径（r=0.263,P=0.000）和冷冻消融术中最低温度相关（r=0.588,P=0.000）。在左上肺静脉、左下肺静脉和右上肺静脉的冷冻消融中,AF组患者比SR组患者最大复温时间明显延长（P值分别为:0.001,0.007,0.040）。SR组和AF组患者RIPV在最大复温时间、冷冻次数、X线暴露量、最低冷冻温度、平均复温时间、迷走反射情况上无显著的差异（P＞0.05）,而在肺静脉封堵分级上,两组间有显著的统计学差异（P=0.006）。SR组和AF组两组间术后炎症变化无显著性差异。与AF组相比,SR组炎症指标有升高较多的趋势。小结:1.冷冻球囊消融术中房颤发作患者比窦性心律患者最大复温时间明显延长（在LSPVs,LIPVs,RSPVs）。2.在RIPVs冷冻后的复温时间术中房颤发作患者与窦性心律患者无显著性差异。3.术中最大复温时间与CT测量的肺静脉开口直径和最低温度相关。4.SR组和AF组两组间术后炎症变化无显著性差异。与AF组相比,SR组炎症指标有升高较多的趋势。结论:1.消融前基线水平的胱抑素C与射频消融术后房颤复发相关。基线胱抑素C水平的最佳截断值为1.190mg/L。2.射频消融术前超敏C反应蛋白水平升高是术后早复发的危险因素。超敏C反应蛋白每升高1mg,房颤患者射频消融术后早复发风险增加15%。3.冷冻球囊消融术中房颤发作患者比窦性心律患者最大复温时间明显延长（在LSPVs,LIPVs,RSPVs）。在RIPVs冷冻后的复温时间术中房颤发作患者与窦性心律患者无显著性差异。术中最大复温时间与CT测量的肺静脉开口直径和最低温度相关。术中窦性心律患者有术后炎症指标升高较多的趋势。

关键词：心房颤动;射频消融;胱抑素C;超敏C反应蛋白;复发;冷冻消融;复温时间

学科专业：内科学（专业学位）

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引言

第一部分胱抑素C对射频消融术后心房颤动复发的预测价值

前言

材料与方法

结果

讨论

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