农村医疗保险论文

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第一篇：农村医疗保险论文

中日农村医疗保险制度比较研究

[摘 要]纵向比较分析中日两国农村医疗保险制度的发展历程，从覆盖范围、筹资方式、补偿方式、资金收支情况等方面横向比较中日两国的农村医疗保险制度，探讨中日两国农村医疗保险制度的优缺点，为我国完善新型农村合作医疗制度提供相关建议。

[关键词]新型农村合作医疗;日本国民健康保险;高龄者医疗保险

收稿日期：2014-05-21

网络出版网址： http：//www.cnki.net/kcms/doi/10.13253/j.cnki.ddjjgl.2014.09.018.html网络出版时间：2014-7-108：34：34

基金项目：教育部人文社会科学规划项目(12YJA790094)、国家留学基金委建设高水平大学公派研究生项目(留金发[2012]3013)资助。

中国的农村合作医疗制度经历了从20世纪中旬萌芽到发展、辉煌，再到80年代逐渐衰落的过程。2002年国务院发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出要建立保障农民大病为主的新型农村合作医疗保障制度。我国的新型农村合作医疗制度起步较晚，而日本早在1961年就建立了覆盖全体国民的国民健康保险制度，虽然近几年国民健康保险制度出现了一些弊端，但是它的成功经验，对于完善我国新型农村合作医疗制度具有宝贵的借鉴意义。

一、中日农村医疗保险制度的发展历程比较

(一)中国的农村合作医疗制度的发展历程

1938年的抗日战争时期在陕甘宁边区政府的组织下，由社会团体和个人出资创办了医疗卫生合作社。新中国成立后，在缺医少药的条件下，合作社社员自发缴纳一定的保险费，同时，合作社提供一部分资金作为资金来源，成立了农村保健站，并随着农村医疗卫生事业的发展，很快在全国范围内形成了农村医疗保健卫生网。本文将集体合作医疗称为农村传统合作医疗制度，该制度在新中国成立后，为广大农民提供了基本的医疗服务，但是，保障水平低，主要保障农民的小病为主，并不能分散大病的风险。

1978年之后，我国开始经济体制改革，家庭联产承包责任制实施，使合作社逐渐被瓦解，致使以集体经济为基础的传统合作医疗制度也逐渐被瓦解。由于我国在医疗卫生领域实施市场化改革，再加上政府对药品监督不力，使得农民看病就医的医疗费迅速上涨，导致农村出现因病致贫、因病返贫的现象。据此，2002年国务院发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出要建立以大病统筹为主的农民互助的新型农村合作医疗保险制度(简称新农合)。新农合从2003年至今，从试点运行到全面铺开，在全国范围内基本覆盖了广大农民，新农合制度运行稳定且不断被完善。

(二)日本的国民健康保险制度的发展历程

日本政府在1938年制定了《国民健康保险法》，本文称《旧国民健康保险法》，主要以国民健康保险组合(简称国保组合)为实施主体，以市町村和自营业者为单位，农民或自营业者可以任意加入国保组合。第二次世界大战之后，日本经济受到毁灭性打击，参与医疗保险者人数急剧下降，同时，国保组合的财政日益恶化，再加上医疗机构的药品和医疗资源的缺乏，导致旧国民健康保险制度名存实亡。日本约3 000万的农林水产业者、自营业者、小型企业从业者相当于日本国民1/3的人口处于无医疗保险状态，日本政府为了使这部分人得到相应的医疗保障服务，在1961年修改了原来的《旧国民健康保险法》，制定了覆盖全市町村的《国民健康保险法》[1]。为了确保国民健康保险制度的有效运行，日本政府从国家财政补贴国民健康保险支付，即每个国保参与者的医疗费用的两层由国家财政负担，其余部分由个人和保险机构承担。

日本实现全民医保之后，对于老年人实施《老年人福祉法》，即65岁以上高龄者的医疗费由政府和地方公共团体来承担的医疗费全免政策。《老年人保健法》实施之后，高龄老人的医疗服务需求激增，老年人医疗费剧增，导致国民健康保险的财政难以承受，因此，日本政府为了医疗费负担的代际公平，在1982年废除了《老年人保健法》，并创设了支付一定医疗费用的老年人特定疗养制度和退职者医疗保险制度。2002年日本政府通过修改健康保险法修正案，将老年人的保障年龄和公费负担比例进行了上调，即负担医疗费的三层、乳幼儿则负担医疗费的两层、70岁以上老人原则上只需负担医疗费的一层。

(三)中日农村医疗保险发展历程的比较分析

日本在建立全民健康保险制度之前，医疗资源主要集中在城市之中，城乡之间医疗卫生资源分配不公平，据内务省社会局调查显示，都市每万人有10名医生，而农村每万人只有4.5名医生，连都市一半水平也达不到。由于农民医疗费负担能力低下，导致很多农民基本上无法获得医疗卫生服务，使农村出现因病致贫和返贫现象突出。日本政府为了减轻农民负担，缓解因病致贫和返贫的现象，建立了全民国民健康保险制度。因此，日本建立全民健康保险的历史背景和我国建立新型农村合作医疗制度的背景，具有相同点，即日本也是由于在农村地区出现农民因病致贫、因病返贫问题而建立了新型国民健康保险制度，而我国也是在农民因病致贫和返贫现象日益突出的背景下，建立和推广着新型农村合作医疗制度。

与此相反，首先，日本的医疗保险制度比起我国的医疗保险制度起步早16年，而且日本是借鉴德国的医疗保险制度所建立起来的医疗保险，而我国是根据当时的情况在政府的引导下自发组织建立起来的传统合作医疗保险;其次，日本在建立农村医疗保险制度的整个过程中，都是以法律为依据，例如，制定《国民健康保险法》以政府行政力强制将所有农民纳入医疗保险当中，明确政府在国民健康保险中的组织地位和提供部分补助金的政府责任。

纵观中日医疗保险制度的发展历程来看，我国政府没有制定过《医疗保险法》，都是以行政法规形式组织农民建立农村医疗保险制度，因此，政府在医疗保险制度中的责任并不明确，同时，政府由于责任的不明确导致政府职能会产生缺位现象或政府很难控制医疗费用的暴涨现象。

二、中日现行农村医疗保险制度的比较

(一)中日农村医疗保险制度覆盖范围的比较

据《2012年中国卫生统计年鉴》，我国2011年参与城镇职工基本医疗保险人数占全国总人口比例为14.8%、公费医疗保险人数占全国总人口比例为0.7%、城镇居民基本医疗保险人数占全国总人口比例为9.5%、共计城镇居民参加医保人数占全国总人口比例为25%;在农村农民参与新型农村合作医保人数占全国总人口比例为69.5%;而参加其他医保人数占总人口的比例为0.3%;处于无医保状况的人数占总人口的5.2%，其中农村无医保比例3.1%。此外，根据《2011年中国农民工调查监测报告》所示，我国农民工人数达25 278万人，参加医疗保险的比例为16.7%，其中，东部参加医疗保险的比例为19.3%，中部参加医疗保险的比例为10.2%，而西部参加医疗保险的比例为11.1%。

日本政府在1961年建立国民健康保险之后，实现了全民皆医保的目标。表1所示，日本医疗保险大致分为被用者保险(职域保险)和地域保险(国民健康保险)两大类：①职域保险中组合保健和政管保健是以民间会社社员、白领及其家属作为保险对象;共济组合是以国家和地方公务员、私立学校教员为保险对象;船员保险则以被雇佣的船员作为保险对象。②地域保险中的国民健康保险可以细分为以自营业者和农民为保险对象的市町村国保和以医生、律师、外国留学生等为保险对象的国保组合。

根据厚生劳动省平成24年3月数据显示，农民、自营业者、医生、律师等参与的国民健康保险人数为3 832万人，占日本总人口的29.7%;国家公务员、地方公务员、私立学校教员等参与的共济组合人数为919万人，占总人口的7.1%;覆盖中小企业的政府管掌健康保险即参与全国健康保险协会的人数为3 488万人，占总人口的27.1%;而覆盖大型企业的组合管掌健康保险人数为2 950万人，占总人口的22.9%。此外，船员保险人数占总人口的0.1%，高龄者保险者和其他生活保障人数占总人口的13%[2]。

比较分析中日农村医疗保险制度的覆盖范围可以得出，我国新农合制度近几年扩大了覆盖范围，但是，还有一部分人没有纳入到保障体系中，而日本在对各类人群进行划分的前提下，针对各类群体实行了不同的医疗保险制度，本文认为可以借鉴日本的成功经验根据职业类别将保险者纳入医疗保险之中，因此，农民工作为城市化发展的产物，可以直接纳入到城镇居民医疗保险体系中。

(二)中日农村医疗保险制度筹资方式的比较

筹资方式的优劣直接影响着医疗保险制度的稳定运行，因此，本文比较中日农村医疗保险制度的筹资方式。

表2所示，日本国民健康保险是以户为单位收缴保险费，其中个人承担的保险税是根据各市町村具体规定所决定，一般保险税的计算有三个标准：①所得比率，根据每个家庭前一年度的所得收入进行计算或者根据每个家庭所有资产进行计算;②均等比率，即根据被保险者总人数平均计算每个人均等缴纳的保险费;③平等比率，按照家庭平均计算每个家庭所需缴纳的保险费，因此，日本的保险费不同地区所缴纳的医疗费不同。日本政府对农村医疗保险的补贴比例为50%，而75岁以上高龄者只需缴纳10%的保险费。

根据东中西部经济发展水平的差异，中央政府对东中西部地区的补贴比例也有所不同，而且我国各级政府对农民保险费的补贴比例为80%，地方省市县三级财政总体上按照3∶3∶4的比例配套补贴，若有省县、国贫县的地区可以同财政厅、卫生厅及省市、州县协调确定合理的配套比例，此外，我国暂无高龄者医疗保制度。

从中日农村医疗卫生筹资方式上来说，我国政府对医疗保险费补贴80%比例要高于日本政府50%，但是，从绝对值来说，2009年日本政府补贴29 246亿日元，而2009年我国政府补贴总额为12 184.52亿日元(1日元=0.062人民币计算筹资总额再乘以80%的政府补贴比例)，由此可以看出我国政府对于农村医疗卫生的财政投入力度还处于低水平。此外，日本的筹资方式是根据不同的收入或资产水平按比例收税即高收入者收取的税费要高于低收入者，而我国则实行统一标准，因此，我国的筹资方式在收入再分配功能上，要比日本的筹资方式效率低。

(三)中日农村医疗保险制度补偿方式的比较

我国的新型农村合作医疗试点运行主要形成了住院门诊统筹模式①、家庭账户模式②、住院统筹模式③等三种补偿形式。卫生部《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》指出，全国实行家庭账户的地区要逐渐调整为住院加门诊统筹模式，并鼓励符合条件的村卫生所纳入新农合定点医疗机构范围。全国主要以住院门诊统筹模式为新型农村合作医疗补偿方式，因此，本文以实行住院门诊统筹模式的吉林省进行分析(见表3)。

表3所示，吉林省住院统筹实行两段式补偿，根据不同的医疗机构实施不同比例的补偿，同时，实行比例分段累加报销。2010年吉林省新农合封顶线每人每年设置为4万元，即住院补偿、门诊补偿、大病二次补助等累计补偿金额为4万。

门诊补偿主要以普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊等三个方面组成，而且门诊补偿局限于县、乡、村三级医疗卫生机构，县级以上医疗机构不给予门诊补偿。门诊补偿比例需略高于住院补偿比例，不设起伏线，只设封顶线且县乡两级门诊补偿不得低于100元，村卫生所封顶线最高不得超过30元，慢性疾病原则上不设起伏线，封顶线根据各地实际情况制定，原则上不得低于3 000元，同时，慢性疾病的补偿比例应略高于普通门诊补偿比例，特殊疾病需县级以上医疗机构给予补偿。

日本的国民健康保险具有大致统一的补偿标准，而我国目前尚未形成比较统一的医疗费补偿标准，因此，本文以中部地区的吉林省为例进行比较分析，通过比较希望得到完善新农合补偿水平的一些启发。

图1所示，日本的患者在6～70岁之间个人承担医疗费的三层，其余部分由政府财政和保险机构承担，而70～75岁之间的老年人需要个人承担医疗费的两层，75岁以上的高龄者则只需承担医疗费的一层即可，6岁之前的儿童则承担医疗费的两层。

日本政府对于医疗费用过高超出个人承受额度的情况下，实行高额疗养费制度，即为了减轻个人负担，对于医疗费超出个人承受额度的部分给予一定补偿的制度。图2所示，例如一般情况下，医疗费为100万日元时，个人需负担医疗费的三层即需负担30万日元，但是，当被保险者是低收入者时，被保险者只需负担87 430日元的个人限度医疗费即可，剩余的212 570日元由高额疗养费制度补偿。此外，个人承受额度是根据个人收入决定，主要分为高收入者、中等收入者、低收入者三类。

比较分析中日农村医疗保险制度的补偿方式发现，我国政府对于医疗费用负担，根据不同地区有各种不相同的负担比例，但是，从全国来看，医疗费用报销比例大致维持在30%～50%[3]，而吉林省住院补偿范围在20%～70%，门诊补偿水平还处于低水平。日本的补偿方式来说，患病患者只需负担医疗费的两层即可，说明日本国民健康保险的补偿水平要高于我国新农合补偿水平，因此，日本国民可以以低投入获得高质医疗，但是，政府无法控制医疗费用不断上涨的局面。此外，日本的高额疗养费制度是根据个人的收入状况，给予医疗费补偿，而我国的大病医疗补偿具有封顶线，这会大大降低农民的抗风险能力。

(四)中日农村医疗保险财政收支情况的比较

新农合基金管理实行以收定支、收支平衡、专款专用、封闭运行的方式，不得挪用或挤占。根据2010年中国卫生统计年鉴显示，我国新农合基金当年筹资总额大于支出总额，每年都有基金结余，从我国实行的以收定支，收支平衡的基金管理方式来说，当期基金结余从2005年逐渐递增至2008年的122.27亿元，政府为了抑制不断膨胀的医疗费用过高现象，实行的以收定支、收支平衡原则，使新农合基金结余过多，直至2009年当期基金结余下降到21.43亿元，这说明新农合基金的利用效率得到了一定程度的提高。

表4所示，日本政府财政补贴金额比保险税收入要高，而且日本政府在医疗费负担方面一直保持着较高的负担比例，但是，随着医疗费用的不断上涨，财政负担医疗费用的比例具有下降趋势。从国民健康保险的基金收支差额来说，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差额都出现了赤字现象，这与政府负担医疗费用的比例紧密相关，比如2009年(平成21年)日本政府负担国民医疗费的37.5%，保险机构负担48.6%，个人只需负担13.9%的医疗费用④，因此，对于日本国民来说，个人支付较少的医疗费用就可以享受高水平的医疗服务，相反，对于日本政府来说，高额的国民医疗费用使日本政府身兼高额的债务。

比较分析中日医疗保险基金收支情况来看，我国以收定支、收支平衡的基金管理方式能够保证新农合基金正常运行，而日本方面实行的是根据国民医疗服务需求，政府负担一定比例的医疗费，因此，日本国民健康保险基金近几年随着老龄化的加快，收支出现赤字，相反，我国新农合基金一直有结余现象，但是，日本国民健康保险基金运营方式可以为日本国民提供高质量医疗服务，而我国新农合基金虽然能够一直保持一定的基金结余，但对于农村居民的医疗保障水平则处于低水平。本文认为我国各级政府应加大财政对医疗卫生领域的投入力度，同时，在维持基金收支平衡的前提下，实现新农合基金最大限度的利用率，或许是未来能够提高新农合保障水平的一个途径。

三、日本国民健康保险制度对中国的启示

日本的农村医疗保险制度经过多年的发展，建立起了适合本国国情的具有独特性质的国民健康保险，因此，本文从横向和纵向视角比较中日两国农村医疗保险制度，探析日本国民健康保险制度的特点，最终总结出完善我国新型农村合作医疗制度的相关启示。

(一)尽快制定的《医疗保险法》

新农合制度稳定有序的发展，关系着广大农民群众的切身利益，因此，我国应该制定《医疗保险法》明确规定医疗保险、医疗服务机构与各级政府以及个人三方的法律责任、新农合的内容、监督管理体制、新农合基金筹资与补偿机制等，可以保证我国农村医疗卫生事业健康有序发展，可以抑制医疗费用不合理上涨，同时，将来有利于城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的统合，还有利于促进社会公平和正义。日本在1961年经过反复讨论和修改，最后以法律形式颁布了《国民健康保险法》，通过政府的强制力将全体国民纳入到医疗保障体系中，从而为日本国民的健康提供了有力保障，这也是日本国民健康保险制度的重要特征之一。我国在积极推进社会主义市场经济建设的过程中，必然要面对建立和健全社会保障体系，因此，新农合制度应该尽快纳入到法律框架中，不能只停留在各部门的条文规定层面。

(二)完善新型农村合作医疗制度的筹资方式

日本国民健康保险制度通过所得比率、均等比率、平等比率等方式对日本国民收取医疗保险费，而我国的新农合制度的筹资方式是根据政策规定的交付额度收取医疗保险费，因此，我国的新农合制度的筹资模式存在很大的风险性，即农民非常担心政策转变导致农民之前交付的医疗保险费付之东流。日本的国民健康保险筹资方式是建立在依法收取医疗保险费，即都是根据法律规定出明确的缴费额度，缴费额度的高低是根据收入的多少、资产多少以及所居住城市的人口决定的，因此，对于日本国民来说，人们参与国民健康保险的积极性是非常高，相反，我国的新农合制度近几年覆盖率达到了95%以上，但是，还没有探索出一个统一规范的、有法可依的新农合筹资模式，因此，本文认为除贫困家庭以外，根据农民的收入状况可以先试点运行所得比率和平等比率的保费筹资模式;其次，总结试点运行存在的问题和成功经验;最后，推广至全农村为新农合制度有效运行提供强有力的资金支持。

(三)政府财政应加大卫生投入力度

在全国卫生总费用的比例构成中，如图3所示，可以看出我国政府卫生支出所占比重都低于个人现金卫生支出和社会卫生支出，2008年政府卫生支出占卫生总费用的24.73%，而个人现金卫生支出则占了40.42%，政府财政投入明显不足，虽然从2006年开始政府卫生支出有增加投入的趋势，但是，与社会卫生支出和个人卫生支出相比，财政对卫生投入力度还不够。

日本政府对于医疗卫生的投入力度是很大的，一直保持着比保险税投入还要高的政府财政补贴政策，其中大部分资金是投向弱势群体，如农民、孤寡老人等，日本国民健康保险的参与者以低廉的医疗费获得高质的医疗服务，因此，日本国民健康保险为日本国民提供稳定、廉价、高质的医疗服务是其特征之一。医疗卫生事业的发展不同于其他行业，它具有准公共物品的性质，如果没有强大的政府财政作为支撑，医疗卫生事业的发展会变得很慢，因此，我国政府应继续加大卫生支出，增加对新农合的投入力度，进一步提高新农合的保障水平。

[注释]

① 住院门诊统筹模式：住院和门诊都实行统筹的模式，辽宁、 黑龙江、河南、湖南、广西、山西、安徽等省份实行。

② 家庭账户模式：大病统筹，小病家庭账户承担的模式，福建、新疆、江西、甘肃、广东、重庆、山东、湖北、广西、贵州及吉林等省份实行。

③ 住院统筹模式：补偿大病，门诊个人承担的模式，江苏实行。

④ 日本厚生劳动省，平成24年日本厚生劳动白书，第34页。

[参考文献]

[1]岛崎谦治.日本的医疗——制度与政策[M].2版. 东京：东京大学出版会，2011.

[2]我が国の医療保険について[EB/OL].http：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html.

[3]罗元文，梁宏艺.中日韩医疗保险制度比较及对中国的启示[J].日本研究，2008(4)：43-48.

A Comparative Study on the Rural Medical Insurance System

in China and Japan

Li Shengji，Lyu Kangyin，Zhu Jinxia

(School of Business， Northeast Normal University， Changchun 130117， China)

Key words： the new rural cooperative medical care;Japanese national health insurance;the elderly medical insurance

(责任编辑：李萌)

作者：李盛基 吕康银 朱金霞

第二篇：浅谈农村医疗保险

【内容摘要】2010年医疗保险新政策出台,是政府为民办实事的务实之举,同时更凸显了人文关怀。本文从建立农村医疗保险必要性出发,分析其现状,并阐述改进和完善中国农村医疗保险的具体对策。

【关 键 词】医疗保险 现状 对策

自从党中央、国务院把民生问题当作政府首要问题来抓、来落实之后,国家相关部门和各级地方政府结合工作特点和工作实际,相应地推出了不少有利于民生问题的好办法。从为解决低收入群体和困难群体生活入手到推行惠民医院以及为农村村民买医疗保险等项措施的实施,再到为企业退休人员增加养老金,无不体现出党和政府对人民群众的关心与关怀。

从医疗保险政策的连续出台,可以看出,关注民情、关注民生,不仅仅是口头上的承诺,而且已经付诸行动。

一、医疗保险的简介

1.医疗保险的概念

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。它与养老保险的社会经济意义相同,具体做法相似。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

2.医疗保险的职能

医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

3.医疗保险的作用

(1)是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。

(2)是调节收入差别,体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。

(3)是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

(4)是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。

二、农村医疗保险的必要性

由于中国地域广阔,人口众多,各地经济发展也很不平衡,所以解决农村医疗问题不可能存在一个单一的普遍适用的模式。在市场经济的运作下,商业性医院必然向经济发达的地区集中,包括向富裕起来的农村集中,所以,富裕地区农民看病就医并不是一个大问题。但中国经济发达的农村地区还很少,中国多数地区、多数人口仍然处于贫困状态,看病就医仍然是一个极需解决的重大的民生问题。

对于解决我国的大部分贫困农村的医疗问题,当然是可以采用市场经济来解决,也就是等农村地区经济发达了,现代化的医院就会在农村出现,医生们也自然会到农村去挣钱。但这一农村现代化的进程在中国多数地区进展非常缓慢,指望市场经济来解决广大贫困农村的医疗问题是一种逃避责任的态度。在此情况下,政府应该积极主动,利用政府的行政和财政力量来重新组合各种利益,在政府的主导监督之下建立一种新型的农村医疗保险体系。

这种医疗保险体系的目的是在全国农村建立一套覆盖全体农民的医疗保险体系,解决或者缓解农民因病致贫﹑因病返贫、有病不医现象。以期培养农民的医疗保险意识,培育农村医疗保险市场。这种医疗保险体系的基本模式是:由国家财政出钱,给每个农民买一份大病、重病医疗保险;农民志愿补偿;专业机构负责业务管理、发放保险金。

在我国广大的农村,农民虽然具有一定的保险意识,但是由于对医疗保险认识不足,对保险公司缺乏足够的信任,如果要求每个人先拿钱缴费买保险,还有一定困难。因此,由国家出钱给每个人上大病、重病医疗保险,这一定程度上能够解决或缓解我国目前比较严重的农民因病致贫﹑因病返贫、有病不医现象。国家财政也完全有能力做到这一点。

三、农村医疗保险的现状

1.农村合作医疗保险资金来源不足。

恢复和重建农村合作医疗保险制度。最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。其次,随着农村税费改革的开展,乡镇财政、集体收入锐减,许多村的集体经济已所存无几,相当一部分村负债累累农村合作医疗由于资金短缺而难以维系。第三,随着基层社区集体经济力量的下降,向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但从全国农村合作医疗的现状看,参加合作医疗的比重较小,大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低,意愿不强。

2.农村合作医疗的政策不稳定,有关政策之间相互冲突矛盾。

经济体制改革以后,国家对合作医疗采取了放任自流的态度。这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力,再加上地方、部门之间的利益分割和对立,使得他们的主动性大大下降,没有足够的动力来推动合作医疗政策的实施。再者,90年代以后,国家为减轻农民负担,取消了“合作医疗”项目,这一政策与国家支持发展农村合作医疗的政策相冲突,因而加大了发展农村合作医疗的难度。

3.农村卫生体制难以适应收入水平差距极大的农民人人享有卫生保健的要求。

我国农村各地的经济发展水平极不平衡,形成了东部、中部、西部的收入梯度。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化,农民对医疗保障的要求也不一样,这就给建立统一的农村医疗保障体制,即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一设置了客观的障碍。

4.现有的农村医疗卫生资源配置极不合理,难以充分发挥效益。

一是按照农村的行政区划设置卫生医疗网点,使不少网点实际上业务不足,甚至可有可无。二是县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出。造成卫生资源的浪费。因此,必须打破部门体制的限制,促进县乡卫生资源的流动和重新组合。

四、改进和完善中国农村医疗保险的具体对策

1、明确政府在农村医疗保险中的职责。国家应把加强农村医疗卫生工作作为战略重点,提到各级政府的议事日程上来。根据我国城乡差别巨大的客观现实,从某种程度上说,农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护,因为他们的收入水平更低。在这种情况下,我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康,而应当促使那些没有健康保障的人群得到基本的健康保障。同时,医疗保障尤其是公共卫生保障,是典型的社会“公共产品”,它要面向全社会,而不是仅仅局限于城镇居民。

2、建立科学合理的农村医疗基金筹集机制。目前,我国农村医疗保险制度存在着筹资额少、集体与政府补助不足的问题,难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生。虽政府和村委会也相应按比例出资,但资金总额很难维持合作医疗的正常运转。即使勉强维持也是低水平运行,无济于事。因此,必须建立科学合理的筹资机制。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定,一般占筹集资金总额的20%;各级政府也有适当的财政投入,吸引农民为自身医疗保障投资,因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险,如果国家财政能力暂时还有困难。

3、我国农村医疗保险制度的模式选择。农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。普遍保障是指农村社会保障的对象范围,包括所有农村社会成员及他们所需要的社会保障的各个方面。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险,覆盖面越大,每个保障对象在遭遇风险时得到的补偿越充分,这就要求农村社会保障具有普遍性。

(1)发达地区农村医疗保险制度的建设。在东部沿海农村及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区,全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备,应全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展,农民的健康保障体制可以向城镇过渡,甚至结合。这些发达地区乡村出现了乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化现象,多数农民有较稳定的职业和住所,便于进行医疗保障制度的探索,以达到向农村延伸、缩小城乡差别的目标。这些地区可以城市中心医院——乡镇卫院——农村社区三级派出机构为中轴而构成。

(2)欠发达地区农村医疗保险制度的建设。在经济欠发达地区,目前重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划,以缓解因病致贫和因病返贫现象。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来,通过中央政府及发达地区的支持,首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题,并且在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分,专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系,把医疗救助计划与整个社会保障体系有机地结合起来,这样既可以真正使贫困者得到救助,又方便可行,减少组织成本。

我国农村医疗水平的提高,既寄希望于新型农村医疗制度的建立和推广,也寄希望于国家对整个国民的一视同仁。建立惠及全体农民的新型农村医疗保险体系在我国目前情况下不仅仅是迫切需要的,而且国家是有能力支付的。

参考文献:

[1]罗正月.我国农村合作医疗制度:反思与重构[J].福州党校学报,2005(03)

[2]商丽景.对我国农村医疗保险的探索——从“因病致贫”现象谈我国农村医疗保险[J].成都教育学院学报,2004(12)

[3]孙爱琳.中国农村医疗保险:现状分析与对策构想[J].江西财经大学学报,2003(02)

作者：马 侠

第三篇：新型农村合作医疗保险的探索

摘要 论述了医疗保险在农村的重要性，并分析了现阶段我国农村医疗保险的现状，提出了改进和完善我国农村医疗保险的对策。

关键词 农村医疗保险;现状;对策

中国是一个农业大国，70%的人口在农村，作为农业现代化的主体——农民，他们的生活状态和健康状况如何，直接影响着中国现代化的进程。因此，中国农民的健康十分需要有一个保障机制——农村医疗保险。作为一种直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定的制度，农村医疗保险任重道远。在当前市场条件下，农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、防范程度相对较低、管理相对粗放、发展很不稳定的制度，它的发展和完善尤为引人关注。

1 医疗保险在农村的重要性

改革开放以来农民的经济收入有了大幅增加，如1990~2001年，农民人均纯收入由686.31元增加到2 210.34元，扣除物价因素增长了3.2倍，但是同期人均医疗费用的增幅是农民收入增幅的2.5倍左右。“小病养，大病扛，重病等着见阎王。” 这句话真实的反映了在推行农村合作医疗之前的情况。农民害怕生病，尤其是重大疾病，因为这会使农民致贫和返贫，从而导致生活质量的降低。

农村合作医疗是由政府和农民共同出资、互助互济的一种农民健康保障制度，主要目的是减轻农民医疗支出所带来的经济负担。农村医疗保险通过收入的转移和资金的积累，对因疾病需要使用大量资金者提供必要帮助，减少农民的财务风险。通过医疗保险解决农民的医疗费用可以保障农民的正常生产和生活，避免因病致贫的发生。从某种意义上讲，农村医疗保险是农村的稳定器和安全网，是解决农民因病致贫的根本途径。

2 现阶段我国农村医疗保险的现状分析

2.1 自身保健不足

农民的医疗问题是一个恶性循环，在农村许多人的病都是先天不足和儿童发育期营养不良造成的。虽然乡卫生院经常宣传优生优育的好处，可是多年来，作用不大，有许多妇女还是在自己家里生孩子，常常留下产后妇科病，有许多农村妇女在怀孕期间仍然要参加重体力劳动，更无法保证孕期起码的营养。同样，农村儿童的营养不良成为普遍现象，现在许多父母把几个月大的孩子放在家里给老人代管而自己外出打工，根本谈不上优育。 

2.2 得病初期不能及时诊治

许多农民的重大疾病是由于对一些“小毛病”不重视积累而成的，使得一些重大疾病在初期难于被发现，而且由于没有得到及时处理导致病情严重。近年来在农村一些偶发性疾病成为普遍的常见病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病发病率呈逐年上升趋势，死亡率高，而这些疾病只要早发现、早治疗就可以控制的，但其早期症状往往被当作小毛病忽视了，因为基本的医疗都难以保障，农民根本不可能想到要做检查。

许多农民生病时，最多只会到村医院那去买点药，还有一些农民认为自己能扛过去，不用花钱去治疗，几乎没有人会到乡镇卫生院或县里的医院去看这些“小病”。有些得慢性病的，只要稍控制住病情，就不吃药了。

2.3 贪图药价便宜

“见效快”且价格不高的药，在许多农民眼里就是好药，毒副作用不在他们考虑之列。一些药品制造商和销售商利用这一特点，常常把一些毒副作用强而短期疗效比较明显的、在城市已经禁止出售的、甚至是一些库存积压过期的药品销往农村市场，给农民的身体健康和生命安全带来了严重威胁。

3 我国农村医疗保险存在的问题

3.1 农村医疗保险覆盖率低 据有关资料报道，在农村只有12%的人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，远远低于大中城市;大病医疗保险的覆盖率也不足20%;任何1种单一类别的保险在农村的覆盖率都低于8%(小城镇为44%，在大中城市为27%)，由此说明农民享受的社会保障率极低。

3.2 政府的投入额少 随着农村税费改革的开展，农村集体经济力量日益“虚化”和“弱化”。中央和地方政府对新农合的投入有限，于是，合作医疗经费除了一部分可来源于政策允许的已列入村提留公益金范围外，其余大部分是以农民个人缴纳为主。2000年，农村人均卫生事业费为12元，仅为城市人均卫生事业费的27.6%。1991～2000年，全国新增卫生经费只有14%投入到农村中，而14% 中的89%又成了“人头费”，真正投入的农村卫生经费只有1.3%。

3.3 卫生资源配置失衡 长期以来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路。所以卫生资源配置主要集中在城市，而占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。如，医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村人利用的卫生资源只是村卫生室或个体乡村医生，而这些医务人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室的设备简陋。

3.4 农民参加医疗保险的积极性不高 由于对农村医疗保险的认识不足和经济上的原因，农民参加医疗保险的比例相对较少。

3.5 农民参加医疗保险的途径不畅 从全国合作医疗保险的现状看，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。从对吉、陕、豫3省农村医疗困境调查显示，由于目前农村合作医疗筹资额偏低，缺乏抵御大病风险的能力，从而对农民缺乏吸引力。而苏南等富裕地区的农民由于生活水平的提高，健康要求和对医疗保险水平的要求提高，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不满意。由于我国农村经济发展水平极不平衡，地区内部因农村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对社会保障的要求也不一样。这就给建立统一的医疗保险体制，以及医疗保险的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一形成了客观障碍。

3.7 农村医疗保险缺少法律法规的保障 农村的合作医疗制度没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，从而导致农村医疗迟迟不能走上正轨。其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。

4 改进和完善我国农村医疗保险的对策

4.1 充分发挥政府在农村医疗保险中的引导作用 国家应充分认识到农民“因病致贫”、“因病返贫”现象的严重性，把加强农村医疗卫生工作作为战略重点，提到各级政府的议事日程上来。农民比城镇居民更需要医疗保障，因为他们的收入水平更低。解决农民医疗保险问题是缩小我国城乡差距、减少农民贫困现象发生的重要途径。因此，在解决农民医疗保险问题上，政府不仅应加大财政资金向农村倾斜的力度，更重要的是引起全社会和农民对农村医疗保险的高度重视，增强农民的保险意识。让全社会充分认识到农村医疗保险问题得不到充分解决，农民就不能从根本上摆脱贫困。

当前我国农村医疗保险应重点推行大病医疗统筹为主的医疗保险制度。因为我国目前农村人口众多，而在我国财政不很充裕的情况下，无法有效满足各种层次的需要，针对我们的国情，最有效的办法是遵循“小病分流，大病统筹”的原则。即规定一个起付线，不同的地区可以有不同的标准(可以从几百元到几千元不等)，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。可以说，大病统筹医疗保险制度，是目前解决我国农村当前“因病致贫，因病返贫”的最好方法。因此，政府必须承担建立和完善农村大病统筹医疗保险制度的责任。这是因为：第一，近几年农民人均收入水平增长低于负担增长，农民家庭的自我保障能力降低。第二，医疗保健，特别是公共卫生保健，是典型的社会公共产品，政府应支持和投入。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，国家对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的供给方，逐步转向医疗的需求方。在有条件的地方可以建立农村养老保障制度，开展新型合作医疗和农民最低生活保障的试点。

4.2 建立科学合理的筹资机制，合理配置卫生资源 从政府的财力考虑，近年来我国的税收增长速度很快，适当增加一些对农村医疗保险的投入是可以承受得起的。农村大病统筹医疗保障基金应由政府、集体和农民合理负担。目前，全国大多数农村地区经济还不发达，大部分农民还不太富裕，对医疗出资的程度十分有限。从我国的国情考虑，首先，从中央到地方各级政府都有责任对农民基本医疗保障给予资金支持。其次，农民大病医疗统筹个人也要出资，这有利于增强农民的责任意识，也是市场经济体制的普遍做法。因此，必须建立科学合理的筹资机制。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济状况而定，一般人应占筹集资金总额的20%左右;各级政府也应有适当的财政投入，吸引农民为自身医疗保障投资。农民个人缴纳医疗保险金的数额以多少为宜，根据已作的调查和我国农村实际，应适当扣除集体与政府可能的补助与支持部分，再按照“以收定支、略有节余”的原则合理地确定医疗费用的报销比例，农民个人应缴纳的医疗保险资金以上年农民人均纯收入的2%左右为宜。同时应合理配置卫生资源，切实减低医疗费用。要通过经济手段和科学的规划，把城市过剩医疗资源向农村转移。

4.3 进一步完善农村合作医疗保险

4.3.1 贯彻医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度，要把对贫穷地区、贫穷人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”与“因病返贫”的需要。首先，应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，而且医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。其次，应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围，这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行、减少组织成本。

4.3.2 尽快出台农村合作医疗保险的法律法规。政府应以立法的形式来指导农村合作医疗制度的改革和建设，制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法、合作医疗保险组织和合作保险站的组建方法及其职能、参加合作医疗农民的权利和义务、保健站的选拔办法及职责等。各省、自治区、直辖市在农村合作医疗法的基础上，制定具体的适合本地特点的实施方法。2004年3月，第十届全国人民代表大会第二次会议通过的宪法修正案中规定：“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度”。温家宝总理在2004年政府工作报告中明确指出：“要切实把医疗卫生的重点放在农村”。从而为我国构建新的农村医疗保障制度提供了明确的法律依据和政策导向。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。

4.4 建立新的农村医疗保险制度模式 哈佛大学的刘远立教授对中国农村医疗保障制度的建立提出了一个所谓“三个世界，三种模式”的政策建议。所谓“三个世界，三种模式”是针对我国经济发展不同的3种地区——经济发达农村地区、中等收入水平的农村地区和欠发达农村地区分别建立不同形式的医疗保障体制。这对我国农村医疗保险的建立很有借鉴意义。

4.4.1 发达地区可实行城乡一体化医疗保险制度。在东部沿海农村及城市市郊等生产力水平和农民生活水平较高的地区，农民多数有较稳定的职业和住所，便于进行医疗保险制度的探索，以达到向农村延伸、缩小城乡差别的目标。该地区应以城市中心医院-乡镇卫生院-农村社区三级派出机构为中轴而构成。这一链式体系由于社区派出机构以乡镇卫生院为依托，而乡镇卫生院又是城市中心医院集团的子部，形成一个区域性的医疗集团。作为农村社区，可以是1个或2个村的集合，也可以更多或更大，灵活机动，从而可以相对摆脱村建制的束缚，可以更好地按照人口分布来实行卫生资源的合理配置。从已实行该种医疗保险制度的江苏省南部昆山周围的乡镇社区的调研中发现，这些社区农户家庭的满意度很高，达到74.2%，参与的农户也达到80%以上，显现出较优的态势。

4.4.2 较发达地区实行灵活多样的合作医疗保险制度。在中等发达地区，可以在发展和完善现行合作医疗保险制度的基础上，积极探索改革产权结构、管理体制及运行机制。政府可以通过工作规范、目标考核、以奖代拨、购买服务、合同管理等手段，不同程度地引进市场机制，实行灵活多样的合作医疗保险制度。农村卫生机构设置不必与行政体制相对应，可根据地理环境、病人流向，结合乡镇撤并和卫生院产权制度改革，撤并重复设置的卫生院，重新调整中心卫生院的布局。目前，已有不少地区着手调整和改革农村卫生服务体系与农民医疗保险制度，如山西省河曲县建起的“山区流动医院”，河南省武陟县实行的“乡村卫生组织一体化”改革。辽宁省海城市乡镇卫生院进行的产权制度改革等。虽然形式各异，但均取得了较为满意的效果。

4.4.3 欠发达地区重点实行医疗救助制度。在经济欠发达地区，重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群的医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。我国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分。医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容，应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机地结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样，既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少成本。农村医疗保险的建立需要政府、社会和农民的共同参与和努力，政府应给予政策指导和必要的经济帮助，但是解决农村医疗保险最主要的力量还是农民自己。农民应清楚地认识到医疗保险在脱贫致富中的重要作用，从而积极投入到医疗保险改革的浪潮中。

4.5 深化农民对合作医疗的理解，提高农民意识形态

4.5.1 努力提高自身收入，提高农民承受能力。一定的收入水平确定是合作医疗能够开展好的一个前提条件。农民收入增长缓慢，在医药价格、医疗服务价格上涨的情况下，农民医药费用支出上升的幅度大大超出了农民实际收入的增长幅度。所以，尽管医疗保障费用的绝对值不高，但对广大的农民，尤其是对经济欠发达的地区的农民来说，医疗费用占据了农民实际收入的较高比例，超出了农民的承受能力，很容易出现“因病致贫、因病返贫”的现象。因此，只有努力提高农民收入，提高农民承受能力，才能真正达到农村医疗保险普及的目的。

4.5.2 全面深化对合作医疗的理解，提高农民的意识形态。第一，要加强舆论宣传，宣传合作医疗的出发点、目的及其社会意义和具体操作运行情况，使农民了解发生在周围的因病致贫和合作医疗优越性的典型事例，大力宣传合作医疗的重大意义，使合作医疗制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加合作医疗的行为，注重对社会互助活动的引导，提高农民互助意识，营造互助合作的良好社会氛围。第二，从农民的心理因素分析，农民对农村合作医疗保障的信心不足。由于源于农民的旧思想，认为自己交了钱不得病，钱就被别人用了，心里有种不平衡感。这些旧有的思想观念导致了农民参与农村合作医疗保障的积极性不高。而且，农民对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识。农民必须提高保险意识，眼光放长远，好好为自己以后的生活制定计划，那么在重大疾病等不测来临时才不会显得无助。

参考文献

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作者：包　菁