三支病变（精选三篇）
三支病变 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例来自我院2008年1月至2009年12月收治的冠脉三支病变患者98例。其中男性58例, 女性40例;年龄42~72岁, 平均年龄62.6岁;合并高血压35例, 糖尿病19例, 高脂血症39例。依据临床表现和心电图分型见表1。
1.2 方法
1.2.1 入选标准
依据典型缺血性胸痛、心电图动态演变、心肌酶学和/或心肌坏死标记物、冠状动脉造影确定冠脉三支病变。
1.2.2 冠脉造影方法
由2名有经验的心内科专业介入医师进行造影, 所有患者均采用股动脉径路应用Judkins方法进行冠状动脉造影, 左右冠状动脉均行多体位及角度照射, 部位包括正侧位;至少2个正交投射体位造影。判断冠状动脉病变的标准[2]: (1) 狭窄<50%为轻度狭窄; (2) 狭窄50%~74%为中度狭窄; (3) 狭窄75%~99%为重度狭窄; (4) 狭窄100%为完全堵塞; (5) 左主干>30%有意义。按病变支数分为单支病变、双支病变和三支病变。
1.2.3 心电图标准
常规12导联心电图检查, ST段以J点后0.08s为起点, 抬高或降低1mv、病理性Q波、T波低平或倒置呈冠状T为阳性标准。
2 结果
98例经冠脉造影明确冠脉三支病变患者均进行常规12导联心电图检查。4例心电图正常占总例数4.08%;94例有2个以上导联的心电图异常占总例数95.91%;V4~5, 6例;Ⅱ、Ⅲ, 4例;Ⅰ、avL, 5例;V4~6, 5例;V1~3, 7例;Ⅰ、avL、V2~6, 13例;Ⅰ、avL、V2~4, 10例;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V2~4, 10例;Ⅱ、Ⅲ、avF、V1~4, 15例;Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V1~2, 1 3例。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary heart disease, CHD) 简称冠心病, 又称缺血性心脏病, 是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或 (和) 因冠状动脉功能性改变 (痉挛) 导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[3]。冠心病是老年人的常见病、多发病, 也是老年人死亡的主要原因之一。心电图是临床上应用最为广泛, 具有简便、有效、无创性的特点, 对冠心病的诊断和治疗方面具有重要的临床指导作用。随着介入治疗器械近年来飞速发展冠心病介入治疗得到了广泛的应用, 能够更充分的了解冠脉病变和程度。冠心病三支病变范围广、程度重、合并症多、预后差更应引起临床上的高度重视。
通过本组病例观察, 冠脉三支病变患者心电图正常4.08%, 心电图异常95.91%, 充分说明冠脉三支病变患者心电图异常率较高, 在早期就有心电图改变, 对有症状的冠心病患者仍应积极检查心电图。从本组病例观察冠脉三支病变患者, 心电图异常>3个导联异常75例, 占76.53%, 对临床上心电图异常表现较为复杂和存在多个导联异常的患者应考虑冠脉三支病变。从本组病例观察冠脉三支病变者心电图异常表现较为复杂从2个导联异常到多个导联异常均有表现, 无法从心电图异常上进行单支或多支病变的进行区别和诊断, 临床症状较重, 心电图表现多个导联异常的冠心病患者应及早进行冠脉造影, 以明确冠脉病变的部位和程度[4]。
摘要：目的 探讨冠脉三支病变心电图特点并进行分析。方法 2008年1月至2009年12月收治的冠脉三支病变患者98例经冠脉造影明确诊断, 进行常规12导联心电图检查进行观察。结果 98例经冠脉造影明确冠脉三支病变患者均进行常规12导联心电图检查。4例心电图正常占总例数4.08%;94例有2个以上导联的心电图异常占总例数95.91%;V4-5, 6例;Ⅱ、Ⅲ, 4例;Ⅰ、avL, 5例;V4～6, 5例;V1～3, 7例;Ⅰ、avL、V2～6, 13例;Ⅰ、avL、V2～4, 10例;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V2～4, 10例;Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～4, 15例;Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V1～2, 13例。结论 冠脉三支病变患者心电图异常率较高, 在早期就有心电图改变;对临床上心电图异常表现较为复杂和存在多个导联异常的患者应考虑冠脉三支病变;无法从心电图异常上进行单支或多支病变的进行区别和诊断, 临床症状较重, 心电图表现多个导联异常的冠心病患者应及早进行冠脉造影, 以明确冠脉病变的部位和程度。
关键词：冠脉三支病变,心电图特征,分析
参考文献
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[3]席玉胜, 谭宁.急性心肌梗死时体表心电图对梗死相关动脉的判断[J].岭南心血管杂志, 2000, 6 (2) :34.
三支病变 篇2
患者, 男性, 79岁, 因“活动后心累、气促1年, 反复胸痛1个月”于2015-05-04入院。1年前出现活动后心累、气促, 步行2km时明显, 休息后可缓解;7个月前院外考虑“冠心病” (未行冠状动脉造影) , 予以培哚普利、比索洛尔治疗后症状未缓解;1个月前出现反复胸痛, 活动后明显, 步行1km感明显心累、气促;无慢性咳嗽、咳痰, 无端坐呼吸, 无夜间阵发性呼吸困难, 夜间喜高枕入睡。既往史:8年前出现左足第一趾疼痛, 诊断为痛风, 反复发作, 近2年未发作, 未予以治疗;吸烟史10年, 5支/d, 已戒烟20年。入院查体:体质指数 (BMI) 24kg/m2, 心率 (HR) 54次/min, 血压 (BP) 145/78mm Hg (1mm Hg=0.133k Pa) ;心肺查体无异常;左足第一足趾2cm×2cm痛风结节 (见图1) 。实验室检查:尿酸490μmol/L, 三大常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、电解质均正常。心电图:一度房室传导阻滞。心脏彩超:左室顺应性减退, EF 59%。颈动脉彩超提示右侧颈总动脉及双侧颈动脉球部内中膜稍增厚。肺功能:轻度通气功能障碍。入院后予以阿司匹林100mg, 1次/d;阿托伐他汀20mg, 每晚1次;培哚普利4mg, 1次/d;单硝酸异山梨酯60mg, 1次/d, 行冠心病二级预防;予以碳酸氢钠1g, 3次/d;别嘌醇100mg, 3次/d, 降尿酸。2015-05-08清晨突发胸闷胸痛、大汗淋漓, 心电图提示V2-5导联ST段压低0.1~0.3mv, 予以硝酸异山梨醇酯微量泵注, 同时调整用药 (阿司匹林100mg, 1次/d;氯吡格雷75mg, 1次/d;阿托伐他汀40mg, 每晚1次;培哚普利4mg, 1次/d) ;30min后心电图胸前导联ST段压低减轻, 胸闷缓解, 肌钙蛋白T (TNT) 0.077μg/L, 利钠肽 (BNP) 941ng/L;随访心肌酶谱逐渐下降。2015-05-09 TNT 0.041μg/L。2015-05-11行冠状动脉造影示左冠状动脉开口中重度狭窄, 50%~75%;前降支开口及近端弥漫性重度狭窄伴钙化, 约90%, 近端以完全闭塞;回旋支全程弥漫性重度狭窄伴钙化, 约90%, 各级分支受累;右冠状动脉近端轻度狭窄, 中远段多处次全闭塞 (见图2) 。手术前后予以磺达肝癸钠2.5mg, 1次/d, 治疗8d。术后胸闷反复发作, 且清晨易发, TNT升高2~3倍, 予以硝酸异山梨醇酯低剂量泵注, 增加其泵注速度后出现BP偏低 (90~100/50~60mm Hg) 现象。2015-05-11调整地尔硫卓艹微量泵注改善冠状动脉痉挛。2015-05-16 TNT恢复正常, 但胸闷胸痛反复发作, 血栓弹力图AA药物通道抑制率为85.2%, ADP药物通道抑制率为82.1%, 剩余的血小板聚集功能为26.7。2015-05-20予以尼可地尔5mg, 3次/d, 改善冠状动脉供血, 减少胸闷、胸痛发作。2015-05-30患者病情相对稳定出院, 随访尿酸212μmol/L。
图2注:A为右冠状动脉, B为左冠状动脉
出院诊断: (1) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (三支血管病变) , 非ST段抬高性心肌梗死, 心功能Ⅲ级; (2) 高尿酸血症, 痛风; (3) 原发性高血压1级, 高危。
治疗特点:三支血管病变无支架植入指征, 冠状动脉旁路移植手术风险极高, 仅使用冠心病二级预防药物延缓病情发展。针对患者非ST段抬高性心肌梗死采用双联抗血小板、强化降脂、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 、抗凝、改善冠状动脉缺血治疗, 且符合指南推荐, 住院期间病情逐渐稳定。住院期间患者心绞痛反复发作、V2~5导联ST段反复压低, 予以硝酸酯类及非二氢吡啶类药物不能缓解胸痛症状, 而予以尼可地尔后胸闷、胸痛发作明显减少;针对心肌缺血导致的胸闷、胸痛, 在硝酸酯类药物不能缓解情况下可尝试使用其他扩张冠状动脉药物, 尼可地尔与硝酸甘油对冠状动脉的作用相似, 均可激活冠状动脉平滑肌鸟苷酸环化酶, 同时还是三磷酸腺苷 (ATP) 敏感性钾通道 (KATP) 。近年来有研究表明, 尼可地尔的疗效优于传统的硝酸酯类药物, 其不易引发低血压, 且症状控制更好[1,2,3]。
2 讨论
本研究患者无糖尿病、高脂血症, 既往痛风病史8年, 入院尿酸高, 院外未予以降尿酸治疗, 且本次入院发现高血压1级、无靶器官损害、病程短, 既往吸烟史阳性时间较短。本研究患者冠状动脉造影示三支血管病变, 导致冠状动脉病变的因素不仅为高血压、吸烟。高尿酸血症可导致严重动脉硬化, 临床病例对照显示主要不良心血管事件及病变冠状动脉数量与尿酸水平呈正相关[4]。Bae等[5]研究表明, 高尿酸血症与外周动脉硬度有关, 高尿酸血症可作为外周动脉疾病的危险因素。有Meta分析显示高尿酸血症能增加缺血性和出血性脑卒中风险[6]。
高尿酸血症导致动脉粥样硬化的发病机制尚不明确。Liang等[7]研究表明, 尿酸能刺激血管内皮趋化分子及炎性因子产生, 促进单核细胞向血管内皮细胞迁移及黏附, 激活NF-κB信号通路。单核细胞向血管内皮迁移及黏附是动脉粥样硬化形成的第一步, 且NF-κB通道激活与动脉粥样硬化发生发展密切相关[8]。
别嘌醇及苯溴马隆通过不同途径降低尿酸水平, 临床已广泛用于治疗高尿酸血症及痛风患者。Wakuda等[9]通过动物实验发现, 别嘌醇及苯溴马隆能减轻高尿酸血症小鼠的动脉粥样硬化, 其作用机制为降低血清胆固醇水平, 减轻氧化应激。降低血尿酸水平可减少动脉粥样硬化发生, 临床工作中需注意高尿酸血症患者心血管疾病筛查, 重视尿酸水平的控制, 无痛风性关节炎及痛风性肾病的患者也应重视尿酸水平的控制。
参考文献
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三支病变 篇3
关键词：冠脉搭桥,介入治疗,心肌梗死,糖尿病
近年来,随着冠脉支架(coronary stent,PCI)和搭桥(coronary artery bypass grafting,CABG)技术的成熟,与此相关的临床研究也蜂拥而现。既往CABG被认为是治疗冠心病的首选方法,然而,随着冠脉支架植入术的普及,CABG患者的比例明显下降。但在不同危险层次的冠心病治疗方法的选择上,仍存有争议。本研究主要针对经冠脉造影术示三支病变,同时合并糖尿病的患者,进行PCI和CABG术后长期疗效的对比。
1资料和方法
1.1临床资料
收集2008年1月 -2010年12月在潍坊市人民医院心内一科行冠脉造影术,示三支病变,并合并糖尿病的患者,明确诊断后行PCI或CABG治疗。 选入标准:1冠脉造影结果示三支病变,心外膜下三支冠状动脉和 (或) 其主要分支的直径狭窄率均≥50[1,2];2结合造影结果,由临床介入医师和外科搭桥医师共同指导和建议,根据患者意愿选择行PCI或CABG;3糖尿病诊断明确。糖尿病诊断采用1999年WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准: 空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl),口服葡萄糖耐量试验(glucose tolerance test,OGTT)≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)[3]。排除对象:1入组前已行PCI或CABG的患者;2冠脉造影结果示三支血管为远段弥漫性病变而近中段无狭窄的患者;3患其他心脏疾病(如风湿性瓣膜病、先天性心脏病和扩张型心肌病等),长期透析的慢性肾病、甲状腺疾病、癌症等严重疾病的患者。
1.2随访
随访方式为电话随访和门诊复查。随访内容包括患者术后1和3年是否死亡,是否发生不良事件 (主要包括再发心肌梗死、脑卒中和再次血运重建), 是否因心脏病再入院和心功能情况(心功能评级按照1928年纽约心脏病协会提出的NYHA分级,共4级)。研究终点为死亡、心肌梗死和再次血运重建。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行整理和分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示。主要统计学方法包括重复测量方差分析、χ2检验等,以P <0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本资料对比
入选患者267例,失访29例,随访238例,随访率为89.14%。PCI组120例,年龄(65.53±5.88)岁, CABG组118例,年龄(64.52±5.90)岁,组间基本特征比较(见表1)示:PCI组年龄高于CABG组(P = 0.019),CABG组吸烟率和高脂血症的患病率均明显高于PCI组(P <0.001),PCI组的高血压患病率明显高于CABG组(P <0.001),差异均具有统计学意义。心力衰竭(选入标准为左室射血分数 <50%)的患病率CABG组(3.39%)高于PCI组(0.00%),差异有统计学意义(P =0.042)。性别、冠心病家族史、心肌梗死病史、周围血管症和脑卒中的发病率则无明显差异,组间具有可比性。
不同血管病变,两组所占比的比较。单纯左主干 (LM)病变、LM累及双支和三支血管病变,CABG组 (11.00% ,22.90% ,44.10%) 均明显高 于PCI组 (4.20%,7.50%,16.70%),差异有统计学意义 (P < 0.05)。LM合并单支血管病变和非LM的三支病变, PCI组(37.50%,34.20%)明显高于CABG组(12.70%, 9.30%),差异有统计学意义(P =0.000)。
2.2术后死亡率对比
PCI组术后1年死亡率 (5.83%) 明显高于CABG组(0.85%),P =0.033,差异有统计学意义。术后3年的死亡率(PCI 17.50%,CABG 11.02%)的比较,P =0.153,则P >0.05,无统计学意义。见表2。
2.3三支病变患者PCI和CABG术后不良事件发生率对比
再发心肌梗死率,术后1和3年,PCI组(4.00%, 15.20%)均明显高于CABG组(0.00%,4.80%),差异有统计学意义(P <0.05)。再入院率,术后1年,PCI组(16.20%)高于CABG组(6.70%),差异有统计学意义(P <0.05),术后3年两组间无明显差异。术后1和3年再次血运重建率,PCI组(14.10%,28.30%)均明显高于CABG组(1.00%,7.60%),差异有统计学意义(P <0.001)。术后1和3年脑卒中发病率比较, 差异无统计学意义(P >0.05)。见表3。
2.4PCI和CABG术前、术后心功能对比
术前两组间心功能比较差异无统计学意义(P =0.137),术后1年CABG组术后心功能改善例数较PCI组明显增多,差异有统计学意义(P =0.017)。术后3年两组间无明显差异(P =0.066)。见表4。
3讨论
本研究发现,入组患者在治疗方法的选择上有很大差异,合并LM病变除LM合并单支病变PCI组入组患者例数高于CABG组外,其他血管病变CABG组均明显高于PCI。无LM的三支病变PCI入组患者较CABG高。当前美国和欧洲血运重建指南指定CABG作为1、2、3支病变合并低、中或高SYNTAX得分患者的ⅠA类标准[4]。然而,随着PCI技术的提高,药物洗脱支架的出现,PCI治疗LM积极结果相关学说的发表,PCI治疗单纯LM病变或合并1支血管病变的指南标准也从Ⅲ级分类上升至 Ⅱb类(ACC/AHA)和ⅡbC类上升至ⅡaB类(ESCEACYS)。另外,ESC-EACYS指南还包括三支病变合并低SYNTAX分数的患者的治疗为ⅡaB类。
通过研究发现,术后1和3年不良事件发生率结果相同,PCI组均高于CABG组,除了脑卒中发生率两组比较无明显差异。冠状动脉三支病变合并糖尿病患者PCI术后1年的死亡率较CABG组明显增高,术后3年两组比较无明显差异。再发心肌梗死和再次血运重建除外死亡之后的累积率,PCI组均明显高于CABG组。
HLATKY和BOOTHROYD等[5]已证实多支病变患者,CABG较PCI有更低的死亡率,尤其是合并糖尿病、高血压病、高脂血症、外周血管疾病、心衰和吸烟等的患者,但对无此危险因素的患者,则PCI效果较好。此结果与本研究近期死亡率结论相符。 SYNTAX随机临床试验证实总的血管病变患者术后3年全因死亡率两组比较无明显差异,心源性累积死亡率PCI组明显高于CABG组,三支病变亚组患者的全因和心源性死亡率PCI组明显高于CABG组, 合并LM病变亚组患者全因和心源死亡率两治疗组无差异,合并糖尿病患者心源性死亡率两组比较无差异[6]。本研究中未将死亡原因和不同血管病变进行分类分析,针对三支病变合并糖尿病的患者,术后3年死亡率与SYNTAX随机临床试验结果相符。
本研究两治疗组的不良事件发生率除脑卒中外在随访3年期间均有差异,PCI组较高。这一结果与SYNTAX试验结果相符,冠心病三支病变合并糖尿病患者不良事件发生率和再次血运重建率,PCI均较CABG明显增高。FREEDOM[7]和EXCEL试验可能为以后多支病变或LM病变合并糖尿病的治疗方法的选择提供进一步的指导。PCI组心肌梗死增加原因可能为血管病变呈渐进弥漫性发展的患者出现再狭窄或再次血运重建。本研究中1和3年术后脑卒中发生率两治疗组间均无明显差异。SYNTAX试验证实三支病变和糖尿病患者术后脑卒中发病率无差异,而LM病变组CABG高于PCI。也有研究显示CABG术后较PCI有更高的脑卒中发生率[8]。结果的不一致可能是由于本研究入组患者PCI组高血压和脑卒中患病率明显高于CABG组。
虽然血运重建对非糖尿病患者疗效较好,但糖尿病患者仍可从PCI和CABG中获益。本研究术后1年CABG组较PCI组心功能改善明显,而术后3年两治疗组比较差异无统计学意义。最近,在《美国医学会杂志》发表的一项研究,FREEDOM实验随访多支病变的糖尿病患者,采用西雅图心绞痛问卷评估患者生活质量,发现2年随访期间,CABG的患者心绞痛频率、体力限制和生活质量三项均比PCI患者改善明显[9]。本研究术后3年心功能比较无差别的原因可能为术后靶血管再狭窄或其他血管进行性病变导致症状出现。结合入组患者基本情况分析, PCI组患者血管病变以LM合并单支和非LM的三支病变居多,而CABG组则主要以合并LM病变为主的血管病变,血管的严重程度较PCI组重,这也可能导致与其他研究结果的差异。