深静脉栓（精选八篇）
深静脉栓 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2008年10月至2010年12期间行脊柱手术的271例患者纳入实验组, 其中男性170例, 女性101例, 年龄24～77岁, 平均年龄 (53±11) 岁;选取2006年10月至2008年10月期间于我科行脊柱手术的患者235例纳入对照组, 其中男性150例, 女性85例, 年龄23～75岁, 平均年龄 (51±12) 岁;2组患者骨折部位及手术方式见表1、表2。2组患者在性别、年龄、病情及手术方式方面差异性不大, 均P>0.05, 具有统计学意义。
2 方法
2.1 干预方法
对照组患者予以常规护理措施:每2小时定时轴向翻身1次;长期输液患者尽量避免对同一静脉、同一部位反复穿刺以及避免对下肢静脉进行穿刺;嘱患者戒烟, 同时指导深度呼吸以及咳嗽运动, 2min/次, 3次/d;指导低盐低脂高纤维素饮食, 鼓励多饮水, 保持大便通畅;实验组患者在对照组常规护理基础上, 采取系统预防性护理干预措施, 具体如下。
2.1.1 正确评估
参照外科手术术后DVT危险评估标准, 对实验组患者进行评估, 其中低危15例, 中危106例, 高危99例, 极高危51例。对危险人群进行健康知识的讲解, 如DVT的发病原因、常见症状、预后及注意事项;术前对存在高血压、糖尿病或者心血管疾病的患者应积极予以药物控制;术后进行早期功能锻炼的必要性及重要性, 并指导正确锻炼的方法等。对于形成DVT的患者, 为避免静脉血栓的脱落, 应勿施加压力于患者, 抬高患肢, 保证卧床休息10d, 同时注意保暖, 禁止剧烈活动以及对患肢的按摩。
2.1.2 密切观察
询问患者下肢是否存在疼痛、酸胀、麻木等症状;察看患者下肢是否出现肿胀或色泽的改变;对高危患者应进行双下肢相同平面周径的测量, 若周径相差≥0.5cm, 须及时上报医生。
2.1.3 功能锻炼
早期被动锻炼。待术后麻醉清醒后即可进行双下肢腓肠肌以及比目鱼肌的按摩, 20～30min/次, 3次/d。主动肢体功能锻炼。术后第1天起即可进行双下肢的直腿抬高锻炼, 初始可从30～45°练习, 逐渐增加到60～70°, 3～5组/d, 6～10次/组, 双下肢交替进行。对于截瘫患者可持续进行被动肢体的功能锻炼。
2.1.4 器械预防
(1) 下肢静脉循环泵:利用空气压力间断性地扩张、压缩肌肉和血管, 以促进血液循环, 3.5～4.0s/次, 30min/次, 3次/d; (2) 分级压力袜:以踝部压力位最高, 压力由远侧向近侧递减, 以促进静脉回流; (3) 弹力绷带:术后即可使用, 对足背至大腿根部进行包扎, 持续7～10d, 对深浅静脉予以适度地压迫, 增加静脉回流量。
2.2 评价方法
患者出现下肢迅速肿胀、静脉走向压痛、腹股沟疼痛或实验室辅助检查提示确诊。
2.3 统计学方法
本组数据统计采用χ2检验。
2结果
实验组发生DVT2例, 占0.73%;对照组发生DVT13例, 占5.53%;2组发生率比较, P<0.01, 差异具有统计学意义。下肢出现肿胀平均时间为5.6d, 对15例患者行溶栓治疗, 其中12例全部溶解, 2例部分溶解, 1例无效。
3 讨论
脊柱外伤及术后患者并发DVT的原因在于:卧床时间较长, 较易长时间压迫股静脉和髂静脉;伴有神经的损伤导致肌肉收缩及血管舒缩发射降低;脊柱内固定时间较长, 术中血管内膜易受损伤[2];这些因素的存在都与术后DVT的形成密切相关。
干预组对于患者进行DVT危险评估, 可有针对性地对存在不同风险的患者进行相应程度的观察和护理, 以便做到早发现、早诊断和早治疗。综上所述, 对于脊柱外伤及术后患者存在的深静脉血栓因素应予以高度警惕, 并进行系统的护理干预, 可有效降低深静脉栓的发生率, 促进患者早日康复。
参考文献
[1]胥明梅, 曲桂荣.髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的护理进展[J].护理学杂志, 2007, 22 (8) :77～78.
深静脉穿刺技术及配合 篇2
中心静脉置管技术应用于临床近40年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。
中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。
一、适应症：
1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能；
2、各种原因引起的休克；
3、需大量输液输血、行CAVH、血液灌流、血浆
置换、临床透析等；
4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓
度、刺激大的药物等；
5、多器官功能衰竭的患者；
6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液
途径难以建立或保持时。
二、相对禁忌症：
1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）；
2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术
瘢痕等。
常用的穿刺置管途径
（一）、颈内静脉置管术
1、优点
A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）； B：损伤胸膜和动脉的机率小； C：相对较安全。
2、缺点
A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法； B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。
三、注意事项
A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管；
B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm以内，极少达5～7cm。C：整个操作过程中应避免空气进入。D：导管留置时间为10~14天。
（二）、锁骨下静脉置管术
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角
度不要过大，以免刺入动脉。若穿破应立即压
迫5min以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响
吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大
以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。
D:导管留置时间为10~14天。
（三）、股静脉置管术： 1：优点：
A：操作较方便，病人恐惧心理小；
B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止
血较容易；
2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。
3、注意事项：
A：穿刺前先将下肢外展外旋30～45°，备
皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上
平脐、下至大腿中部、两侧各10cm）； B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染； C：置管留置时间为7～10天。
四、并发症的防治：
（一）、感染
1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。
2、原因：
A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护
理不当有关；
B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。
3、措施：
首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管 穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无 菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN的导管内 采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注 意保护和提高患者自身的免疫力。如果发生感染，要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应 用，并将导管剪下送检。
（二）、出血或血肿
1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。
2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%；
锁骨下静脉穿刺2～5%；
股静脉穿刺7～10%。
3、处理措施：应用止血药物；砂袋压迫；血肿
抽吸等。
（三）、气胸或血胸
主要发生在锁骨下静脉穿刺时。
处理措施：立即停止穿刺，拔管、观察，如无进行性加重的呼吸困难，且胸片示肺压缩不明显者可观
察，不行处理；否则行胸腔闭
式引流。
（四）、血栓形成与栓塞
1、原因：长期置管、血液浓缩及高凝状态
的病人可能在中心静脉导管上形
成小血栓，栓子脱落随血液进入
肺，可造成肺微小动脉梗塞。
2、处理措施：肝素封管要及时；封管液浓
度要准确；长期不用的通道
要每隔12小时冲管一次。
五、用物准备：
1、备皮用物：肥皂水、一次性备皮刀。
2、消毒用物：安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。
3、穿刺用物：中心静脉导管（双腔或三腔），无
菌深静脉穿刺包（内有四块治疗
巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳
等），无菌手套，2%利多卡因
10ml，配置好的肝素盐水，无菌纱
布、透明贴膜，无菌缝合针。
1、严格无菌操作，每天更换输液管路，每次操作必须消毒
肝素帽。
2、股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐
物、痰液污染，故有污染时要及时更换敷料。
3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避
免牵拉、防止脱出。
4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注
意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实
验。
5、注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早
发现静脉栓塞的可能性。
6、如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。
七、肝素盐水封管的方法及注意事项
1、应用肝素帽的目的：（1）、提供间歇性的静脉输液治疗；（2）、减少病人反复穿刺的痛苦；（3）、减少因持续性静脉治疗引起的并发症；（4）、保护患者静脉，为医护人员提供有效的 静脉治疗通道。
2、封管时注意事项：（1）、选用5~10ml注射器。（2）、将针头拔至仅剩针尖时，推注4~9ml封管
液，剩1ml后，一边推一边完全拔出针
头，确保正压封管（即导管里全是封管
液，而不是血液）。（3）、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制
封管液。（4）、掌握封管液的用量
生理盐水：5~10ml/次，每8小时1次。
稀释的肝素液：5~10ml/次，其抗凝作用可
深静脉置管护理 篇3
深静脉置管术通常是指自颈内静脉穿刺或经锁骨上、下径路，锁骨下静脉穿刺置管入上腔静脉。是目前临床上输血、补液、静脉内营养支持、给药和测定中心静脉压的公认的重要诊疗措施，具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点 ，并为临床上进行 CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。留置导管时间的长短，与护理质量密切相关。现将应用体会总结如下：1.导管护理：导管要妥善固定，避免打折、扭曲，和滑脱，如血液回流到导管内时间过长，可因凝血引起堵塞导管。
2.导管冲洗：每次静脉输液前，以生理盐水冲管，输液完毕后，用肝素盐水稀释液10ml做正压封管，配制好的肝素盐水稀释液，可以保存24h， 输液过程中，应先输乳剂，后输非乳剂，输入酸性或碱性药物之间，以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后，应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管，同时尽可能往外吸，以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。
3.穿刺部位护理：穿刺部位每周更换透明贴膜2次。严格无菌操作，注明更换日期。
4.导管固定：妥善固定导管，避免折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时药严加注意。深静脉并发症的预防：
1.感染是深静脉置管成功的关键 操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤，若导管周围渗血或病人出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。病房应每天通风2次，每次30～60min，每次通风后用空气净化器消毒30～60min。操作前必须洗手或在紧急情况下用快速手消毒剂消毒手。
2. 防止空气栓塞是安全置管的保证 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于病人中心静脉压为负值，且输液器液体输完或者导管接头脱落时。为此，我们每次都于输液瓶液体快输完时及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个联接点，进行必要的妥善固定，使之不漏气或掉落。
3 .避免导管阻塞或凝血是影响置管成功的重点 管道堵塞常见原因有血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。为此所有导管均接上肝素帽，并于每天输液完毕时用1000U/ml的3～4ml肝素溶液冲洗并封闭，病人输液后应予25U/ml肝素稀释液封注导管。封管时，用注射器吸取肝素稀释液2ml，消毒肝素栓后，针头插入肝素栓0.5cm，先缓慢注入1ml，再快速推入0.5ml，最后剩下0.5ml邊注入，针头边退出。封管动作要快速，以免时间过长造成管内凝血。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。此外，一些成分粘稠的液体（如全血、血小板、脂肪乳等）易在管壁沉积发生管内阻塞或凝血，故在输完后用生理盐水冲净导管。
深静脉栓 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例, 病变累及左侧者48例, 右侧者15例, 双侧者2例, 男28例, 女37例, 年龄28-83岁。发病时间6h-7d。主要表现为患肢肿胀疼痛, 浅静脉怒张, 皮温增高, Homans征阳性, 股青肿, 本组全部行彩色多普勒超声检查和下肢深静脉顺行造影检查。彩色多普勒超声检查示深静脉内充满低回声, 超声探头压迫股静脉不塌陷, 下肢深静脉顺行造影见髂股静脉呈双轨征。
1.2 方法
1.2.1 经健侧股静脉穿刺植入下腔静脉滤器者41例, 经右侧颈内静脉穿刺植入下腔静脉者滤器24例。下腔静脉滤器本组在局麻下进行, 首先经健侧股部或颈部采用Seldinger技术行股静脉或颈内静脉穿刺置管, 行下腔静脉数字减影 (DSA) 明确肾静脉开口的位置及下腔静脉有无畸形或者变异、并测量下腔静脉横径。将滤器经输送器送至下腔静脉使其上端位于肾静脉开口以下0.5-1cm处, 固定、回撤鞘管至滤器释放。
1.2.2 股静脉切开取栓手术采用腹股沟部切口, 于卵圆窝处游离股总静脉3-5厘米和大隐静脉起始端, 阻断股总静脉远近端, 控制出血, 横行切开股静脉前壁约1/3周径后, 用8F的Fogarty球囊导管插入股总静脉近端至髂总静脉取出血栓, 远侧通过抬高并挤压患肢或用取栓导管取出血栓, 松开远端阻断钳后回血满意。
1.2.3 髂静脉支架置入术经股静脉切口, 直视下左股静脉置入导管鞘, 造影确认髂静脉内有无血栓残留, 残留血栓用双腔取栓导管在导丝引导下取出血栓。30例清楚显示左侧髂静脉的狭窄及闭塞, 对髂静脉狭窄者, 对髂静脉狭窄部位进行扩张。26例患者扩张后狭窄段管径仍小于近端管径50%者再置入支架。
2 结果
平均住院11d, 出院时结果:本组无死亡及明显肺动脉栓塞的临床表现。46例肿胀消失, 19例轻度肿胀, 60例患者随访3-30个月, 无肺栓塞的发生, 55例肿胀消失, 5例轻度肿胀。嘱患者出院后口服华法林抗凝治疗最少6个月, 并控制INR在2.0左右, 术后3个月行彩色多普勒检查均证实患肢深静脉血流通常, 临床症状得以明显改善。
3 讨论
有关DVT的研究国内外学者已经做了大量深入的研究, 下肢深静脉血栓形成的三大致病因素, 即血管内膜损伤, 血流速度缓慢及血液凝固性增加, 已得到不断的补充和完善。目前认为DVT的发生是由于基因缺陷引起血液成分、血液动力学和血管壁三者之间的协调发生病理改变所致[1]。急性深静脉血栓的抗凝治疗已达成共识, 是否手术存在不少争议。单纯抗凝治疗后, 虽然下肢深静脉主干血栓有再通的表现及侧枝的建立, 但深静脉瓣膜功能严重受损, 且髂静脉的再通率低, 仅为1%, 这是下肢深静脉血栓形成后遗症的主要因素。手术取栓可以迅速解除深静脉梗阻, 恢复深静脉通常, 避免静脉瓣膜遭受血栓机化的破坏, 维持下肢深静脉的正常功能。因而手术治疗的远期疗效远远优于单纯的溶栓抗凝治疗。手术时机的选择越早越好, 手术取栓利大于弊, 手术取栓可引起新的血栓并可残留血栓, 所以术后抗凝、溶栓也是治疗的关键。
3.1 腔静脉滤器的应用
在进行抗凝、取栓、溶栓治疗的同时, 肺栓塞的发病率明显增高, 成为治疗的矛盾。自1973年Greenfield滤器使用以来, 腔静脉滤器的应用已在国内得到普遍推广, 成为预防肺动脉栓塞的主要手段[2]。腔静脉滤器本身对深静脉血栓的治疗没有任何的作用, 却能有效拦截深静脉血栓脱离预防肺栓塞, 使肺栓塞的发病率由60%-70%下降到0.9%-5%[3], 滤器的作用:一方面血栓被拦截, 另一方面滤器具有切割大块血栓的作用, 大块血栓被切割成小块血栓, 以至发生致死性肺栓塞的风险大为减少。腔静脉滤器通常放在肾静脉下方, 但因血栓位置高或血管变异也可置在肾静脉上方, Mano A等报道了肾静脉水平以上腔静脉滤器对下肢深静脉血栓治疗是很有价值和安全的[4]。
3.2 髂静脉介入治疗
当髂静脉狭窄小于正常髂静脉直径50%时, 只要取出血栓即可, 无需特殊处理。Cockette征于60年代已有报告。当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径50%时, 血栓的发生率将增加2倍以上。目前有许多学者采用介入或手术治疗下肢深静脉血栓, 结果发现多数患者髂静脉狭窄大于60%或闭塞, 所以认为髂静脉病变在下肢深静脉血栓的发病中起着重要的作用。本组60例病人经3至30个月的术后随访, 91%的患者下肢肿胀消失, 83%的患者浅静脉怒张缓解, 其中30例病人经造影证实髂静脉狭窄在60%以上, 在介入处理髂静脉髂静脉病变后, 肿胀消失, 浅静脉怒张缓解。可见, 髂静脉病变的处理对下肢深静脉血栓的治疗起着十分重要的意义。
摘要：目的探讨急性下肢深静脉血栓合理的治疗方式。方法自2006年3月至2009年9月我院共收治下肢深静脉血栓患者65例, 病变累及左侧者48例, 右侧者15例, 双侧者2例, 首先植入下腔静脉滤器, 再取患侧股部切口, 髂静脉血栓以Fogarty管取出, 远侧静脉内血栓以挤压的方法驱出, 球囊扩张联合支架置入治疗髂静脉狭窄。结果30例存在左侧髂静脉狭窄, 扩张后26例髂静脉狭窄回缩达50%以上, 置入支架。病人无死亡和肺动脉栓塞。出院时, 患者治疗效果良好, 46例肢体肿胀消失, 19例轻度肿胀。随访60例, 时间3-30个月, 无肺栓塞的发生, 55例肿胀消失, 5例轻度肿胀。结论本方法是安全有效的治疗下肢深静脉血栓的手术方式。
关键词：深静脉血栓,手术,下腔静脉滤器,支架
参考文献
[1]Schafer AL.Hypercoagulable states:molecular genetics to clinical practice.Lancet, 1994, 344 (6) :1739-1742
[2]Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, et al.A new vena caval filter permitting continued flow and resclution of emboli[J].Surgery, 973;3:99-606
[3]Grassi CJ.Inferior vena cava fitter:Analysis of five currenty available devices[J].AJR, 1999;156 (4) :813-821.
深静脉栓 篇5
下肢深静脉血栓形成(DVT)是一种严重且具有潜在危险的疾病,影响患者的劳动能力及生活质量,甚至会发生肺栓塞造成死亡。通过笔者所在医院1例CVC置管29 d发生下肢深静脉血栓形成患者的病例讨论,探讨患者下肢深静脉血栓形成的原因及预防策略,从而提高CVC临床运用的安全性,现报告如下。
1 病例介绍
患者,女,65岁,因恶心、呕吐3 d,于2009年9月1日入院。因浅静脉穿刺困难,为患者行经锁骨下静脉置入中心静脉导管术失败,遂在右侧股静脉行深静脉穿刺术,患者正常置管29 d后为患者拔出深静脉穿刺导管,2 d后患者右下肢肿胀、疼痛,以膝关节水平以下显著。立即行双下肢动静脉超声检查示:右侧下肢静脉、左腘静脉内云雾状实质性回声(考虑静脉血栓形成)。请介入科会诊:诊断为右股静脉血栓形成。转入介入科行下腔静脉滤器置入术,术后第2天行右下肢股静脉球囊扩张术手术治疗。术后9 d患者治愈出院。既往史:2型糖尿病、高血压3级、类风湿关节炎长期卧床并坚持服用强的松15 mg每天1次。临床检验:血糖11.7 mmol/L、糖化血红蛋白9.40%、总胆固醇9.70 mmol/L。
2 讨论
2.1 患者下肢深静脉血栓形成的原因主要有以下几点:
(1)与血管壁的损伤有关,患者既往有糖尿病,高血压病史,血糖、血脂、血压均高,这些基础疾病本身就会造成血管内皮的损伤。静脉插管不仅损伤血管壁,同时在静脉插管的表面也容易形成血栓。由于导管留置时间长,血液不断冲击导管头部,使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套[1],再加上患者本身血液黏稠度增加、凝血功能紊乱,易导致血栓形成。(2)与血流缓慢有关,患者长期卧床,下肢活动减少,下肢静脉失去肌肉泵作用,血管舒缩反射减弱易导致下肢血流缓慢,致血液淤滞,外周静脉扩张。据文献报道,卧床2周下肢深静脉血栓形成的发病率显著高于卧床3 d的患者[2]。(3)与年龄有关,实验表明,老年人血液中凝血因子活性较高,小腿肌肉泵作用减弱,使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重,因此,DVT的发病率较年轻人明显增高。(4)与患者长期使用激素,血液高凝状态有关,长期口服激素可以升高血液的黏滞度,提高血液纤维蛋白原,血液凝血因子的浓度,增加血小板的黏附性和聚集作用,因此,易形成DVT。
2.2 患者下肢深静脉血栓形成的预防策略(1)采用低剂量抗凝剂和溶栓剂,预防管腔内血栓形成[3]。
华法林在预防、治疗静脉血栓栓塞性疾病中的作用已很明确,并被普遍接受[4]。有临床资料报道:针对有危险因素的患者可在置管术前后口服华法林。(2)正确置管和维护导管。(3)置管部位及管径选择,是减少医源性深静脉血栓形成的关键。避免常规使用下肢静脉,因其易导致静脉血栓、血栓性静脉炎及感染的危险性增加[5]。Grove等[6]对血栓形成因素进行多方差分析的结果显示,导管直径与血栓形成有密切关系,3Fr以下的导管不易形成血栓。因此在临床上应当尽可能选用细的导管。(4)为了预防血栓形成可以进行冲管[7],冲管可防止有配伍禁忌的药物或溶液混合,并可清除管腔内的血液或纤维蛋白聚合物,封管可避免停止输液时血液返流进管腔内。专家小组认为湍流冲管法可降低纤维蛋白或管腔内的药物沉淀物聚集形成血栓并发症。护士应采取“推注-暂停-推注-暂停”的冲管方法,以利溶液“擦洗或清洁”导管内壁,从而清除血液或纤维蛋白,并预防管腔内药物沉淀的聚集[8]。采用正压封管法:正压封管法可维持管腔内正压,以防止静脉内血液返流到VAD管腔内,从而引发纤维蛋白聚集物、血凝块形成血栓堵塞导管[8]。(5)分级压力袜是一种经特殊设计的医用产品,也是药物不可替代的用于治疗及预防其并发症的手段。它具有能够提供肢体从下而上递减压力的作用,同时可以协同肌肉收缩,促进静脉回流,压力作用于下肢后减小了深静脉的口径,明显加快深静脉血流的速度,改善血流淤滞,从而防止DVT的形成。(6)强化足踝环转运动,健康自愿者不同的足踝运动方式对股静脉血流速度的影响,显示足踝主动环转运动使股静脉血流峰速度增加69.3%,对股静脉血流速度的促进作用最强[9]。强化足踝环转运动促进下肢静脉血液回流预防DVT的方法是经过周密的研究取得了肯定效果的。方法简单易行,经济,值得临床推广应用[10]。
深静脉栓 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
自1999年1月—2006年12月本院共行人工全髋手术248例, 其中79例并发术后下肢深静脉血栓形成, 年龄61—94岁, 平均72岁。原发疾病:股骨颈骨折136例。股骨头无菌性坏死95例。髋关节骨性关节炎及髋臼发育不良27例。合并肥胖53例, 糖尿病34例。术后出现下肢静脉血栓时间为1—7天, 平均3天。所有患者均有患肢肿胀, 均经彩色多普勒检查确诊, 11例患者行深静脉造影检查。
1.2 治疗方法
所有患者均采用抬高患肢, 卧床休息2—3周, 局部红外线理疗, 50%硫酸镁湿热敷, 全身应用广谱抗生素, 并用低分子右旋糖酐500ml+复方丹参注射液16ml静脉滴注, 每日1次, 同时采用尿激酶溶栓治疗。本资料中采用尿激酶深静脉注射。方法:以止血带阻断患肢小腿浅表静脉, 于止血带下方浅表静脉穿刺后将尿激酶5万u加人生理盐水l0ml、5%葡萄糖液50ml静脉注射, 时间5min注射完, 在注射后20—30min内松开止血带。因浅表静脉被阻断, 药液直接进入深静脉的血栓部位。
1.3 治疗时间
若无被迫停药指征, 治疗时间以临床症状消失为度。
1.4 观察指标
治疗期间每日观察患肢水肿消退情况, 测量双侧大腿及小腿周径并记录, 观察引流管引流量及髋切口出血情况。临床症状消失治疗结束时, 彩色多普勒复查局部血循环情况。
1.5 治愈标准
(1) 临床症状消失; (2) 双腿周径相差在lcm以内; (3) 彩超见局部血循环通畅。
2 治疗结果及预后
所有患者均获治愈。2例患者少量伤口渗血, 7天后停止。无被迫停药的严重副作用发生, 无肺栓塞发生。治疗时间为5—14天, 平均9天。
3 讨论
下肢深静脉血栓形成是人工全髋关节置换术后的严重并发症, 如发生肺栓塞则危及患者的生命。血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态为其发病的三大因素[1]。因此手术时应注意避免患者下肢受压, 尤其是在暴露髋臼和股骨上端的过程中, 手术操作应快速轻柔, 减少组织损伤及对下肢静脉系统的牵拉刺激。术中、术后保持水电解质平衡, 术后鼓励病人早期行膝踝关节的功能锻炼;早期下床活动;注意患者下肢不适症状并仔细及时检查, 做到早期诊断、早期治疗。
目前对下肢深静脉血栓形成多采用抗凝溶栓治疗。抗凝药物主要选用低分子右旋糖酐及复方丹参液等, 这些药物可降低血小板活力, 降低粘附性, 改变纤维凝块结构, 提高血栓易溶性。溶栓药物多采用尿激酶静脉点滴。尿激酶能直接激活纤溶酶原, 使生成纤维蛋白酶[2], 发挥溶解血栓作用。其在肝内代谢, 半衰期仅20min, 故作用时间短, 其主要副作用为手术切口部位出血。而术后下肢深静脉血栓形成患者均为术后短期内, 溶栓过程中有引流管引流量增加及髋切口渗血的发生, 停止治疗又遗留下肢功能障碍。在深静脉造影启发下采用尿激酶局部深静脉注射, 以止血带阻断浅表静脉, 将溶栓药物直接注射入血栓部位, 提高局部血药浓度, 延缓进入肝脏时间, 延长局部作用时间, 增加疗效, 缩短治疗时间, 减少费用, 而引起手术部位出血的并发症发生率低。本疗法操作简单, 无需特殊设备, 效果好, 值得临床应用。
参考文献
[1]吴阶平, 裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 1986:880.
深静脉栓 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例, 男11例, 女16例, 年龄36岁~78岁, 平均年龄42.7岁;左下肢15侧、右下肢12侧;合并小腿下色素沉着9例、踝靴区溃疡6例;2例分别为行单侧大隐静脉高位结扎并曲张浅静脉分段抽剥术后3年及7年。
1.2 临床资料
本组病例以下肢浅静脉曲张为主要症状入院的为15例, 以小腿后侧胀痛、久站后加重为主要症状的12例, 患者均首先从病史上排除了深静脉血栓形成后继发深浅静脉返流性疾病。本组病例均在手术前行彩色多普勒超声检查, 检查结果提示股浅静脉第一瓣膜处静脉窦内径为8.9 mm~14.3 mm, 股浅静脉返流持续时间为2.73 s~7.67 s。
1.3 手术方法
患者麻醉后取平卧位, 于腹股沟区做纵行切口, 暴露出大隐静脉主干及股静脉, 逐步向近心端分离至股静脉第一对瓣膜以近约2 cm, 测量第一瓣膜处静脉窦血管外径。用1条橡皮血管阻断带于股静脉第一对瓣膜近心端2 cm处暂时阻断血流, 做大隐静脉穿刺后置入造影导管, 用50 m L注射器缓慢推注优微显30~40 m L, 速度为2 m L/s, C臂机透视下观察造影剂返流情况以判断深静脉的瓣膜功能。对于深静脉瓣膜功能的评定我们采用Kistner的分类标准[1], 其分级如下: (1) 瓣膜功能健全 (0级) :平静呼吸时, 无造影剂通过瓣膜向远侧泄漏。 (2) 轻度瓣膜功能不全 (Ⅰ级) :有少许造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜而向远侧泄漏, 但不超过大腿近段。 (3) 中度瓣膜功能不全 (Ⅱ~Ⅲ级) :有多量的造影剂通过深静脉瓣膜而倒流, 直达小腿。这一级的瓣膜功能不全可分为中度轻 (Ⅱ级) 和中度重 (Ⅲ级) 两类, 前者造影剂倒流终至止于胭窝平面, 后者超过胭窝平面。 (4) 重度瓣膜功能不全 (Ⅳ级) :造影剂向远侧倒流, 直达踝部。对于术中诊断为Ⅲ级及Ⅳ级的病例同期应用股浅静脉瓣膜环缩术治疗, 首先选择并剪取约6.0 cm×2.0 cm的人工血管补片备用, 将人工血管补片环形包绕在股静脉第一瓣膜处, 用5-0血管缝合线缝合6~8针, 再分别在包绕材料的上下缘与股静脉外膜各缝合1~2针固定, 以防包绕材料移位。包绕术后以股浅静脉第一瓣膜处充盈状态下直径为包绕前的2/3~3/4即可。缝合完成后用指压法[2]测试瓣膜功能, 若发现仍有血液返流情况可用血管缝合针加缝4~5针, 进一步缩窄血管的口径, 以达到测试无明显返流的效果。有浅静脉曲张表现的患者同期行大隐静脉高位结扎及抽剥手术。
2 结果
本组27例, 25例得到6个月~24个月的随访, 25例 (侧) 下肢原有沉重胀痛感觉完全消失17例 (侧) , 比手术前有明显减轻的8例 (侧) , 9例 (侧) 小腿下色素沉着病例在术后2个月后色素沉着颜色较术前有明显减退;6例合并踝靴区溃疡病例, 经2个月~4个月外科清创及换药处理全部愈合。无1例出现术后深静脉血栓 (DVT) 。
本组27例患者中22例于术后2周~6周完成1次彩色多普勒超声血管检查, 提示股静脉第一瓣膜处血管口径较术前减小 (3.6±0.8) mm, 股浅静脉返流持续时间为0 s~0.83 s。
3 讨论
3.1深静脉瓣膜病常被忽视, 特别是患者初诊时表现合并浅静脉曲张的病例, 深静脉瓣膜功能不全患者时常表现出类似于单纯大隐静脉曲张疾病的临床表现, 对于深静脉瓣膜性疾病认识不足的医生, 可能为此类患者单纯行大隐静脉高位结扎或抽剥手术而忽略了处理深静脉瓣膜性疾病。在治疗深静脉瓣膜功能不全的手术选择上有各种不同的手术方式, 我们认为股静脉第一瓣膜环缩术具有操作相对简单, 在血管腔外操作, 安全性较高, 术后并发症较少的特点[3]。行股静脉环缩术选定在股静脉最高一对瓣膜处, 其位置恒定, 最坚韧, 是保障下肢深静脉系统正常血流动力状态的关键性瓣膜。
3.2对于有术前怀疑有深静脉瓣膜功能不全的病例行术前超声检查是有意义的, 虽然超声检查无法准确判断血液返流的平面, 无法通过超声检查做Kistner分级而制定治疗方案;但仍可通过其了解股静脉第一瓣膜静脉窦的内径及血流返流的持续时间这一间接指标, 以达到初步筛查、手术中行逆行造影的依据及术后评价疗效的目的[4]。
3.3分离大隐静脉及股静脉的操作应轻柔, 避免直接刺激血管, 如反复刺激血管外壁可能会导致血管痉挛, 若在痉挛的股静脉上行进一步的环缩术, 可能导致环缩术后血管口径过小, 增加深静脉血栓的发生率。我们的经验是在仔细分离出股静脉后在做其他操作前即测量血管口径, 在行包绕手术时缝合后的血管口径以此测量值为参考, 而不应用已完成了血管造影等一系列操作后的测量值为参照;因经过血管穿刺暂时阻断血流血管造影等操作后, 血管可能已发生了痉挛, 如果以此时测得的数值做包绕手术则可能使术后的血管口径过小, 致术后并发症发生率增高。
本文对深静脉瓣膜功能不全患者行深静脉逆行造影, 通过造影结果对于明确诊断为kistner、Ⅲ、Ⅳ级返流的患者同期行股静脉第一瓣膜静脉窦环缩术。既可更可靠地评价深静脉瓣膜功能不全的返流程度、又能将2次有创操作在同一手术完成, 疗效满意, 对缩短治疗时间、减少手术并发症的发生有积极意义。
参考文献
[1]霍红军, 刘滨月, 林宝行, 等.术中逆行造影与彩色多普勒在下肢返流性疾病诊断价值的对比研究[J].中国医师杂志, 2013 (增刊) :127-129.
[2]Kistner RL.Primary venous valve incompetence the leg[J].Am J Sury, 1980, 140 (2) :218.
[3]田成武, 朱华文, 曲明, 等.瓣膜包窄术治疗中重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全[J].中国医师杂志, 2002, 4 (7) :723-725.
深静脉栓 篇8
关键词：肝细胞肝癌,门静脉癌栓,肝动脉插管化疗栓塞,DDS泵,门静脉化疗
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 年病死率仅次于肺癌, 位居恶性肿瘤病死率的第2位[1]。部分肝癌患者并发门静脉癌栓 [2], 其直接导致肿瘤肝内播散、加重门脉高压并影响肝功能。伴发肉眼癌栓的肝癌患者如不经治疗大多在确诊3～4个月内因食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡[3]。目前认为只要条件允许, 应行手术切除肿瘤, 同时取出门静脉癌栓, 再配合肝动脉、门静脉化疗栓塞或灌注化疗、超声介入治疗、放射治疗、免疫治疗等其他方法。本研究对比分析了肝癌肿瘤切除并取门静脉癌栓后单行TACE及联合行经DDS泵PVC和TACE对患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2008年1月收治的97例有手术指征的肝癌合并门静脉癌栓的患者随机分成3组, 均行肿瘤切除并取门静脉癌栓。A组30例, 其中男23例, 女7例, 年龄37～74岁, 平均年龄53.2岁, 单行TACE;B组26例, 其中男19例, 女7例, 年龄40～71岁, 平均年龄56.1岁, 单行经DDS泵PVC;C组31例, 其中男25例, 女6例, 年龄41～75岁, 平均年龄54.7岁, 联合行经DDS泵PVC和TACE。
病例入选条件:①肝功能child pugh分级B级以上;②肿瘤单发且直径≤5 cm或肿瘤不超过2个, 最大直径之和≤5 cm且位于同一半肝内;③肿瘤未发生破裂及出血;④病理证实为肝细胞肝癌。
1.2 手术操作
三组均切除肿瘤, 经肝断面门静脉断端取栓并向门静脉内注入丝裂霉素10 mg;B组及C组经胃网膜右静脉置入DDS泵的化疗管与泵体连接, 泵体埋于切口附近的皮下脂肪下, 其内推注肝素盐水抗凝。
1.3 化疗方案
1.3.1 门静脉化疗
术后3周如无化疗禁忌证, 则开始经DDS泵PVC:亚叶酸钙0.2 g, d1;替加氟1.0 g/d维持10 h持续匀速泵入, d1～5;丝裂霉素10 mg d5。间隔6周左右重复, 共4周期。
1.3.2 肝动脉插管化疗栓塞:
术后6周左右如无禁忌证, 则开始TACE:经股动脉穿刺插管, 超选肝固有动脉后给药:表柔比星40 mg, 卡铂0.1～0.2 g, 氟脲苷1 g, 丝裂霉素10 mg, 栓塞剂为进口碘化油。药物种类和剂量根据患者年龄、肝肾功能、全身情况、术中肿瘤情况略有调整。间隔6周左右重复, 如无肿瘤复发只做4周期。化疗期间需监测血常规、肝肾功能, 并根据化疗反应调整疗程。
1.4 随访及评估
1.4.1 随访
术后6月内每月查肝功、AFP、B超、胸片, 适时行肝脏CT、MRA, 半年后每隔2个月复查, 1年后延长至3个月。
1.4.2 评估
影像学 (CT、MRA) 发现肿瘤复发或影像学未发现肿瘤复发但AFP≥400 ng/L均视为肿瘤复发。一旦发现肿瘤复发或转移及时行进一步治疗。
2 结果
2.1 术后6月、1年无瘤生存率及累计生存率C组高于A组及B组, 但均无明显差异。
2.2 术后2年无瘤生存率及累计生存率C组高于A组及B组, 并具有明显差异。
3 结论
对肝癌合并门静脉癌栓的患者而言, 手术切除肿瘤并取癌栓后行经DDS泵PVC联合TACE较单行经DDS泵PVC或TACE可有效提高其无瘤生存率及累计生存率, 远期效果愈加明显。
4 讨论
对肝癌合并门静脉癌栓的患者, 目前首选的治疗方案为手术切除肿瘤并行门静脉癌栓取出。樊嘉等[4]报道肝癌并发门静脉癌栓患者手术治疗组术后1、3、5年生存率分别为61.7%、32.3%和22.4%, 非手术治疗组均于3个月内死亡。梅铭惠等[5]报道了18例肝癌并发门静脉癌栓患者经手术治疗后平均存活15个月, 最长27个月。可见外科治疗可延长肝癌伴门静脉癌栓患者的生存期和提高生存质量。
肝肿瘤具有双重血供, 中心以肝动脉供血为主, 而周边以及门静脉癌栓则以门静脉供血为主。研究表明38.5%小肝癌为双重供血, >3 cm的肝癌有75.3%为双重供血 [6]。由于门静脉压力远低于肝动脉, 血供不能深入到肿瘤中心。故TACE后肿瘤难以完全坏死。对伴有门静脉癌栓的肝癌患者而言其手术属姑息性, 血液中及门静脉壁上残留大量肿瘤细胞, 易致术后肿瘤及癌栓再发。Kumada等[7]认为肝癌患者术前可能已存在微小癌栓及微小转移灶。门静脉癌栓术后1年内死亡率相对较高与癌栓通过门静脉转移至对侧肝叶有关 [8]。童颖等[9]报道原发性肝癌伴门静脉癌栓患者行TACE联合PVC联合组1、2年生存率明显高于TACE组。黎洪浩等[10]报道原发性肝癌根治性切除术后联合TACE和PVC可明显降低术后复发率, 提高术后生存率。所以可以推断对肝癌合并门静脉癌栓的患者术后PVC联合TACE对预防肝癌复发及门静脉癌栓有重要临床价值。
DDS泵的应用避免了门静脉穿刺带来的创伤及出血等并发症。多经胃网膜右静脉或结肠中静脉穿刺置管, 也可再通脐静脉置管[11]。本研究选择简单易行的经胃网膜右静脉置管。樊嘉等[12]比较不同化疗模式及不同给药途径对肝癌合并门静脉癌栓术后化疗的作用及疗效后发现持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗。故我们选用门静脉持续匀速泵入灌注化疗。