严重腰椎不稳定（精选六篇）
严重腰椎不稳定 篇1
前路手术创伤大、出血多、手术时间长、有较多的术后并发症并且对合并椎体脱位或关节突关节交锁的骨折,前路手术复位困难。相比前路,后路具有创伤小、术后并发症少、矫形效果满意等优点。但也有学者认为后路手术不能有效处理突入椎管内骨块,影响术后疗效[4,5]。还有学者认为应根据骨折具体情况选择手术方式,必要时要行前后联合手术[5,6]。
本研究回顾性分析我院采用后路、前路及前后路联合手术治疗腰椎爆裂性骨折的临床疗效,试图阐明不同手术方法的适应证和注意事项。
1 材料和方法
1.1 一般资料
2007年8月 ~2011年8月,我院采用不同手术方式治疗腰椎爆裂性骨折患者79例。男52例,女27例;年龄21~68岁,平均38岁。致伤原因:交通事故伤48例,高处坠落伤26例,重物砸伤损伤5例。 受伤节段:L1 38例,L2 22例,L3 10例,L4 7例, L5 2例。术前常规行腰椎X线片、CT及MRI检查, 显示腰椎爆裂性骨折,椎管内占位明显(骨块占椎管容积49%~92%);椎管受压程度按Wolter分型:I度 (椎管受压1/3)0例,Ⅱ度(椎管受压1/2~2/3)53例, Ⅲ度 (椎管受压超过2/3)26例。术前神经功能按ASIA分级 (1992):A级5例,B级37例,C级23例,D级13例,E级1例。根据患者伤情选择不同手术方式,将患者分为三组:后路组57例;前路组12例;联合组10例。
1.2 手术方法
后路手术中,采用后外侧植骨者41例,椎体内植骨者9例,后外侧植骨联合椎体成形者7例。急症手术42例,均为ASIA分级为A级和B级的患者。 剩下37例患者均在骨折后2周内手术。所有患者均在全身麻醉下手术。
后入路患者取俯卧位,腹部悬空,取后正中切口,C臂X线机透视确认伤椎,显露伤椎上下各1个椎体的椎板、关节突及横突,分别打入椎弓根螺钉,复位椎管内骨块,彻底减压,安装固定棒行矫形复位,恢复脊柱的高度,安放横连杆。
前入路患者取右侧卧位,左侧肾切口或倒八字切口,经胸腹膜后入路,显露受累椎体及相邻上下各一个椎体。结扎位于椎体侧方节段血管,在上椎上下椎体置入适宜长度的前方椎体螺钉。切除受累椎体术侧的椎弓根,以便暴露椎管和椎体后缘。切除伤椎后2/3,直至对侧椎弓根处,彻底清除突入椎管内的碎骨块和椎间盘组织,将受累椎体上下相邻的椎间盘和软骨板切除,显露终板,将碎骨填入钛网内,压紧。适当撑开伤椎,测量距离,修剪钛网长度与之相符后置入钛网,安装连接棒固定。
前后联合入路,则在患者完成后路手术后,转为右侧卧位。根据腰椎部位不同,以受累椎为中心,行腰椎前路改良横切口约9~12 cm,逐层切开各层组织,如腰1部位,则切除部分12肋。胸腹膜外入路进入,确定受累椎体,结扎节段血管,显露伤椎和上下各一个椎体,在上下椎体置入适宜长度的前路椎体螺钉;摘除伤椎上下椎间盘,然后行骨折椎体次全切除,处理植骨床,将切下的碎骨填入钛网,压紧。适度撑开病椎,测量后修剪钛网长度置入,选择适当长度的连接棒置入固定。
1.3 围手术期处理
患者入院后常规行大剂量甲基强的松龙冲击治疗,术后再予地塞米松、甘露醇等治疗,抗生素预防感染,常规使用洛赛克制酸药物以预防应激性溃疡。
术后早期开始下肢康复训练,术后根据手术方式和患者耐受程度不同选择行进行康复训练,后路手术一般卧床时间1月,前路手术或前后联合手术鼓励患者早期在胸腰支具保护下离床活动或坐轮椅活动。
1.4 术后评估
1.4.1临床评估观察并比较三种手术方法的手术时间、术中出血量和神经功能恢复情况(采用ASIA标准分级评定)。
1.4.2放射学评估术前、术后即刻和末次随访时拍摄正侧位X线片,观察内固定位置、钛网(或植骨块)和植骨愈合情况;比较术前,术后Cobb角的变化,伤椎矫正度和丢失情况。CT观察术前,术后椎管容积的改变情况。
1.5 术后随访
所有患者均要求于术后3个月,6个月,1年,以后每年进行1次随访。
1.6 统计学方法
用SPSS 11.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用SNK检验;计数资料比较采用非参数H检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
患者手术均顺利完成,切口均Ⅰ期愈合,无术后神经症状加重,无感染等并发症发生。所有患者均获随访,随访时间19~68个月,平均(28.3±5.5)个月。 所有患者末次随访时Cobb角均较术前明显降低(P <0.05)(表1)。
注:1)与术前比较,P <0.05;2)与后路比较,P <0.05
2.1 后路短节段内固定手术
手术时间80~190 min,平均(145.2±35.4)min; 出血量500~1 500 ml,平均(613±23)ml。57例后路手术中,51例不全瘫患者术后ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。如25例B级中,6例恢复至C级,19例恢复至D级;13例C级中9例恢复至E级,4例恢复至D级;13例D级均恢复至E级。
术后随访X线片CT发现椎管减压彻底,植骨块完全融合,融合时间3~5个月,平均(3.5±1.5)个月。其中有5例患者在术后6个月随访时发现断钉, 但骨折已愈合,未引起不良并发症;3例患者末次随访时,Cobb角增加。
2.2 前路椎体内固定手术
手术时间125~245 min,平均为(178.5±64.7)min; 出血量为790~1 500 ml,平均(950±130)ml。12例前路手术患者均为不全瘫,术后ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。如7例B级中,2例恢复至C级,4例恢复至D级,1例恢复至E级;5例C级中4例恢复至E级,1例恢复至D级。
术后随访X线片CT发现椎管减压彻底,植骨块完全融合,融合时间为3~5个月,平均为(3.5± 1.5)个月,末次随访时Cobb角较术后即刻无明显改变;无内固定失败。
2.3 前后联合内固定手术
手术时间225~345 min,平均(245.8±78.5)min; 出血量785~1 400 ml,平均(960±135)ml。10例前后联合手术患者均为不全瘫,术后ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。如5例B级中,2例恢复至C级,2例恢复至D级,1例恢复至E级;5例C级中4例恢复至E级,1例恢复至D级。
术后随访X线片CT发现椎管减压彻底,植骨块完全融合,融合时间3~6个月,平均(3.8±1.5)个月,末次随访时Cobb角较术后即刻无明显改变;无内固定失败。
2.4 三种手术方法的手术时间、术中出血量和神经 功能恢复情况
本研究结果表明,前路或前后联合手术方法相比后路,手术创伤较大,表现为手术时间较长,出血量较多,其中前后联合术手术创伤最大。三种手术术后神经恢复与术前比较,均有明显恢复,但是三种手术方法术后神经恢复无差异(表2、3)。
3 讨论
由于矿山、建筑及交通事故等原因引起的胸腰椎骨折发生率呈上升趋势[7]。腰椎爆裂性骨折常由严重创伤引起,患者生命体征常不稳定或者合并其他损伤,因此,何时行手术处理脊椎骨折目前学者还未达成共识。有学者认为应该与创伤后1周手术,因为此时静脉基本栓塞可以减少术中术后出血[8]。而另一些学者则认为应于伤后4天内手术,且对于非横断完全性脊髓损伤患者,在伤后6 h内手术减压是促进神经恢复的黄金时间[9]。
本研究并不完全赞同上述学者的建议,因为对于腰椎爆裂骨折合并脊髓损伤的患者,早期很难判断脊髓是完全横断、部分断裂还是脊髓休克,同时脊髓神经对受压的耐受有一定时限。因此,我院在临床实践中,对腰椎爆裂性骨折伴有神经损伤者,入院后即予甲基强的松龙冲击,并积极术前准备,急诊椎管减压、复位、内固定和植骨融合。本组42例急诊手术患者,术后除5例完全性截瘫患者神经功能无恢复外,其余患者神经功能ASIA分级均较术前提高1级或1级以上。而且对于术前完全性截瘫的患者, 尽管术后未恢复,但是早期行脊椎固定,促进了患者术后的护理与康复锻炼。对于不伴神经症状或非进行性加重的不全瘫患者,则建议可以待脊髓休克期结束和水肿消除后,患者生命体征稳定时,再行手术治疗。
腰椎爆裂性骨折是一种严重脊柱损伤,常引起脊柱不稳定,需要手术治疗。其目的是解除椎管内骨块压迫神经,促进神经功能恢复,恢复和维持椎体高度以及脊柱冠状面和矢状面平衡,重建脊椎的稳定性,以利早期下床活动和康复。然而,就何种手术方法治疗腰椎爆裂性骨折临床疗效最理想,目前还未形成共识,临床常用的方法包括后路减压植骨内固定、前路减压植骨内固定和前后路联合手术等。
自椎弓根螺钉钉应用于临床后,后路切开复位、 减压内固定术因其解剖简单、创伤小,临床疗效满意,而被广泛应用于脊柱骨折的治疗。目前对于不稳定性腰椎骨折治疗中,如何处理椎体后缘骨折块一直是学者选择手术方法的重要依据。既往认为可通过后纵韧带的牵张作用使突入椎管的骨折块复位, 但有学者研究发现,这种作用并不能使骨块完全复位[10,11]。HARRINGTON等[11]研究发现单纯通过后纵韧带的牵张作用能将硬膜囊受压缓解35%,如果两盒手术器械的直接复位,则可以完全解除硬膜囊压迫。目前随着手术技巧的提高和手术器械设计的改进,有学者认为[12,13,14]后路手术完全可以处理腰椎后方结构损伤和复位突入椎管内的骨块,如手术医师通过“蛋壳”技术,嵌打椎体后壁骨块使其减压彻底。因此,笔者认为绝大多数腰椎骨折患者,只要掌握手术技巧,均可采用单纯后路手术达到椎管充分减压、骨折复位,重建脊椎稳定。
尽管后路手术有上述居多有点,但也存在其本身固有的缺点。脊椎生物力学研究表明,脊柱前部结构,即前中柱承受大部分压缩载荷,而后部结构 (后柱)所承受的压缩载荷相对较少,因此,腰椎前中柱骨折后,后路短节段椎弓钉固定不能完全恢复脊椎的力学特性, 而且骨折累及范围越大, 后路固定的稳定性越差。在本组患者随访中,发现一些患者由于未进行椎体间植骨融合,而出现术后椎体高度丢失、伤椎空壳现象,进而出现内定断裂和椎体矫正度的丢失。另外,椎弓根螺钉也仅是个临时固定,仅在骨折早期起支撑和固定作用,脊柱长期的稳定的获得,仍有赖于骨折的愈合,而重建椎体自身的生物学性能的建立。
相比后路手术,前路手术可直视下操作,提高植骨质量,获得有效的支撑,恢复脊柱高度和重建脊柱矢状面平衡,有效恢复脊柱的生物力学特征,使脊柱恢复接近正常的载荷分布,且由于术后融合率高,很少发生内固定断裂[2,10]。如本组无1例前路手术患者发生内固定断裂。末次随访也未发现椎体高度和矫正度的丢失。
然而,前路腰椎手术常采用倒八字入路或肾切口入路,手术创伤大、手术中出血多、手术时间长、术后并发症也较多,且对伴椎体脱位或关节突关节交锁的腰椎骨折的患者,前路手术很难同时完成椎管内减压和后方的复位,矫形效果相对于后路手术较差。另外,单纯前路手术不能同时处理脊柱后方损伤 (如后方韧带的损伤,硬膜囊的撕裂等),而且如果不能重建脊柱结构,形成后侧张力带的稳定性作用,单纯依靠前路植骨支撑,也不能重建脊椎生物力学性能。
尽管单纯前后路手术能解决绝大多数腰椎骨折,但是仍有一些腰椎爆裂性骨折,单纯采用前路或后路手术不能达到预期的临床疗效,此时为了是患者达到最佳恢复,可以采用前后联合手术,此方法可以同时具有前路和后路手术的优点[2,5]。
如联合手术在治疗严重腰椎爆裂性骨折时,先通过后后路减压,嵌打椎体后壁骨块,以使骨折块复位,再通过后路钉棒即时达到满意的复位矫形效果。 同时配合前路融合固定,不仅可以避免术后椎体高度丢失、伤椎空壳以及内固定断裂松动等并发症的发生,提高术后融合率,而且能重建椎体前中柱的稳定性,使术后椎体的载荷接近正常分布。如本组10例患者采用联合手术,无1例出现内固定断裂、椎体高度和矫正度的丢失。尽管本组患者均取得满意的临床疗效,但是联合手术存在一个较大的缺点是手术创伤较大,出血量较多,有些患者不能耐受,因此, 如何减少手术创伤和术中出血量也是此类手术必须考虑的问题。
为了取得良好的临床疗效,必须要了解各种手术入路的适应证,根据文献[5,15,16]及笔者的经验,本研究建议三手术方法的适应证如下。后路手术适应证:1伤椎上下椎体的椎弓根无骨折;2后方骨折块向前凸入椎管;3CT显示有脊髓受压。前路手术适应证:1影像学证实脊髓受压来自前方者如中央型后凸骨折块;2陈旧性腰椎爆裂性骨折伴不全瘫。前后联合入路的手术适应证:1绝对适应症为腰椎不稳定骨折伴椎体侧方脱位或三柱骨折脊髓受压严重者;2相对适应证为腰椎爆裂性骨折合并关节绞锁、 前中柱骨折合并脊髓严重受压、椎体骨折位于脊髓圆锥以上并脊髓受压者、以及对疾病恢复要求高的患者。
严重腰椎不稳定 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2009年5月至2012年7月在本院诊治为严重不稳定型骨折患者72例,依据患者手术的入路选择分为对照组35例与研究组37例两组,对照组男女比例为12∶23,年龄20~78岁,平均年龄(50.5±8.7)岁,研究组男女比例为13∶24,年龄18~76岁,平均年龄(51.6±10.4)岁;其中车祸导致18例,高处坠落导致40例,其他损伤4例;临床症状表现为爆裂性骨折伴旋转脱位20例,椎间完全性旋转5例,脊髓有出血或水肿信号37例;两组患者在性别、年龄等一般情况上无明显差异(P>0.05),具有统计学意义。
1.1.1 纳入标准:
经正侧位X线片、CT及MRI检查,后凸角畸形超过20°,前柱压超过50%,椎管内占位超过50%;合并有后柱的损伤;伴有神经功能障碍;轻微活动患者即出现严重且持久疼痛[2]。
1.1.2 排除标准:
有药物及手术禁忌证患者;有基础性疾病患者;有严重心肝肾等脏器功能障碍患者;有骨科大型手术史患者;不配合治疗患者。
1.2 治疗方法:
两组患者均行术前常规检查,硬膜外麻醉,对照组患者行后路切开复位内固定植骨融合术,研究组患者行前后路联合术,两组患者术后均行常规康复训练。
1.3 观察标准:
回顾性分析两组患者的手术时间、出血量、住院时间,以及手术前与手术后3 d的X线影像资料[包括测量后凸角(Cobb),伤椎前缘高度与伤椎后缘高度]。
1.4 统计学处理:
本研究所有数据均用SPSS 18.0统计软件进行分析处理,用标准差(±s)表示计量资料,用t检验组间比较,当P<0.05时,表示差异具统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期相关情况:
行不同入路式手术时,对照组患者在手术时间、术中出血量与住院时间三方面均明显优于研究组,比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。
2.2 两组患者手术前后Cobb角与椎体前后缘高度情况:
行不同入路式手术后,两组患者Cobb角均有明显下降,椎体前缘高度与椎体后缘高度均有显著上升,且手术3 d后研究组Cobb角、椎体前缘高度与椎体后缘高度均明显优于对照组,比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
3 讨论
严重腰椎不稳定型骨折患者行不同入路式手术主要是解决由高能损伤导致合并神经功能及脏器功能损伤的机制引发的脊椎移位,脊髓不稳定以及压迫性神经,治疗原则坚持载荷分布,主要目的是减压复位与固定。目前,相关研究对于严重不稳定性骨折手术时机已有比较一致的观点,但对于手术的入路选择仍存在较大争议。本研究回顾性分析在本院行单纯后路术患者35例与前后路联合术患者37例的临床一般资料,比较两组患者的围手术期参数及术前术后3 d的X线影像资料,发现后路术患者在手术时间、术中出血量以及住院时间明显短于前后路联合术,表明行后路术具有创伤小,出血少,住院时间短,减压不够彻底,矫正Cobb角度不足等特点。由此可见,前后路联合术可使严重不稳定型骨折患者的压迫性神经减压更有效,脊椎复位更满意,三柱固定更满意,相应的可以提高前后联合术的相关临床疗效。
相关研究表明后路手术具有创伤小,出血少的优点,在本研究也得到证实[3]。此外,本研究通过分析患者的X线影像资料,表明前后联合术对于治疗严重不稳定型骨折患者有一定的临床疗效,但脊柱科医护人员需要考虑前后联合术中客观存在的手术创伤较大的问题。因此,合理解决术中手术创伤、术后的手术适应证以及远期植骨融合情况等问题,将成为脊柱外科的新研究方向。综上所述,后路术治疗严重不稳定型骨折患者具有创伤小与出血少的特点,前后联合术治疗不稳定型患者具有神经减压、脊椎复位、三柱固定疗效更显著的优势,脊柱外科人员应依据患者的具体情况选择适当的入路手术。
摘要：目的 研究不同入路术式治疗严重腰椎不稳定型骨折的临床效果。方法 选取2009年5月至2012年7月在本院诊断治疗严重不稳定型骨折患者72例的临床资料进行回顾性分析,将行后路术患者35例分为对照组,行前后联合术患者37例分为研究组,比较分析两组患者的围手术期相关数据与术前术后3 d的X线影像资料数据。结果 行不同入路式手术后,对照组的平均手术时间、平均术中出血量与平均住院时间均明显低于研究组;两组在治疗3 d后,Cobb角均有下降,椎体前、后缘高度均有上升,且治疗后研究组的Cobb角、椎体前、后缘高度均优于对照组,比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 行后路术具有创伤小与出血少的优势,行前后联合术对三柱固定、脊椎复位与神经减压的病理临床疗效相应更好,应依据患者病情机制行入路选择。
关键词：严重腰椎不稳定,后路术,前后路联合术
参考文献
[1]左艳武.不同入路术式治疗严重腰椎不稳定型骨折的效果分析[J].局解手术学杂志,2012,21(4):409-411.
[2]易小波.后路侧前方减压椎体重建治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤骨科杂志,2011,16(4):991-993.
严重腰椎不稳定 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年1月～2011年5月期间收治的90例腰椎不稳定骨折及滑脱症患者中, 57例患者为外伤导致的腰椎不稳定骨折, 33例患者为滑脱症。之中, 男性53例, 女性37例;年龄分布21～69岁, 平均年龄为 (45.5±3.9) 岁。所有患者均进行后路骨折脱位复位、椎弓根螺钉内固定和植骨融合手术。同时, 选择同期我院收治的50例腰椎不稳定骨折及滑脱症患者 (31例腰椎不稳定骨折患者, 19例滑脱症患者) 为对照, 其中男性26例, 女性24例;年龄分布24～65岁, 平均年龄为 (43.7±2.4) 岁。比较全方位护理对手术效果的影响。对照组患者采用常规护理, 如观察患者手术后并发症, 给予一般生活护理等;护理组患者给予手术前后全面护理, 包括心理护理、生活护理、呼吸道管理、术后并发症护理等。
1.2 护理方法
1.2.1 手术前护理指导
心理护理:对择期进行手术治疗的腰椎不稳定骨折及滑脱症患者而言, 术前护理十分重要。许多患者由于担心术后发生瘫痪, 因此, 对手术十分恐惧, 精神也极度紧张。而有部分患者因为精神紧张可以引起血压上升, 从而影响手术的安全性。因此, 在手术前进行健康宣教, 向患者解释病情, 介绍手术成功的病例等, 逐渐消除患者的恐惧心理, 使患者能积极主动地配合手术治疗, 提高手术的成功率。
生活护理:对患者合理的生活要求及时满足, 主动耐心地做好患者的生活护理工作。在患者住院后使其平卧于硬板床、注意平衡翻身;指导患者在病床上练习大小便, 防止术后患者因创伤、疼痛等原因导致排便困难或尿潴留。
1.2.2 手术后护理要点
呼吸道管理:手术患者若全身麻醉后未清醒, 则有呼吸功能障碍的可能。此时应将患者的头部偏向一侧, 清除患者呼吸道内的分泌物, 保持呼吸道通畅。同时鼓励患者咳嗽, 进行深呼吸, 加强呼吸功能的锻炼。若患者出现排痰困难, 则应立即给患者进行翻身、叩背或用电动吸痰、雾化吸入等方法帮助患者排出痰液。
观察引流管:手术后观察患者伤口引流管中引流液的颜色和引流量, 注意引流管是否阻塞不通或扭曲, 防止因引流阻塞引起的伤口血肿, 导致脊髓压迫, 增加再手术的风险以及术后伤口感染、机化或粘连的几率。若存在引流管阻塞时应及时寻找原因并解除。正常引流液的颜色为暗红色血性, 量较少。当切口引流出淡红色液体在2 h内达200 mL时, 若患者出现头晕、恶心呕吐等现象, 应考虑是否为脑脊液漏[2], 立即通知医生进行处理。
观察神经功能恢复情况:观察麻醉恢复后患者双下肢的感觉以及运动状况, 注意患者的肌力改善情况与神经反射恢复情况。及早评估患者是否有医源性神经损伤, 将患者情况及时报告医生并处理, 配合医生进行治疗, 帮助患者尽快恢复。在手术后避免让患者过早使用止痛剂, 防止对患者的排尿反射造成影响。
指导术后翻身:术后6 h内患者必须平卧。6 h后帮助患者进行平衡翻身, 每2小时进行1次翻身, 预防产生褥疮。帮助患者翻身时要保持患者脊柱平直, 并采用圆木滚动式翻身法, 轴型翻身至身体与床面呈45°角, 身体垫于软枕上。更换体位时由一侧45°翻至平卧位再同法翻至另侧一侧45°角, 严禁向后扭转[3], 防止不规范的动作引起内固定物松动, 断裂而导致固定失效。
术后功能锻炼:指导患者练习屈髋屈膝及伸展动作, 以及直腿抬高锻炼。在术后2周可进行仰卧拱桥式腰背肌锻炼, 每天4～5次。有利于帮助患者促进血液循环、防止肌肉萎缩、预防深静脉血栓的形成。术后6周患者可起床活动, 起床后需两手叉腰扶住两侧髂嵴或佩戴腰部支具以增加腰部的稳定性, 但应尽量避免弯腰动作。
1.3 疗效评定
依据中华医学会脊柱外科学组制定的标准:优:症状缓解, 直腿抬高试验、腰椎活动度、神经功能均恢复, 工作和生活恢复;良:症状部分缓解, 神经功能、直腿抬高试验、腰椎活动度部分改善, 原有工作和生活不能恢复;差:症状无改善或加重, 各项体征无改善。并通过自拟问卷调查表的形式, 对140例患者的术后损伤是否改善判断其康复情况, 并于术后2周对患者进行护患沟通以及患者满意度调查, 对结果进行分析与总结。
2 结果
90例腰椎不稳定骨折及滑脱症患者经过手术前后全面的护理康复情况良好, 所有患者与护士间都进行有效地沟通, 在术前消除了手术恐惧心理, 使手术进展顺利。患者满意度评价有87例为满意, 满意率达96.67%。护理组康复有效率为97.78%, 优于对照组90.0%, 各指标差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
临床上, 胸腰椎不稳定骨折与滑脱症多合并神经功能损害, 通常采用手术治疗, 以重建脊柱解剖序列, 恢复神经功能。由于手术治疗技术难度大, 固定器械复杂, 对人员要求较高, 因此, 对手术护理工作提出了更高的要求。国内外多项研究表明, 对腰椎不稳定骨折及滑脱症患者手术前后进行有效而全面的护理工作有利于提高患者手术的成功率。术前对患者的心理及生活护理有助于消除患者对手术的恐惧, 增加对手术治疗的信心。术后对患者进行全面的功能恢复护理可以有效地提高患者手术成功率, 改善患者的生活质量。
对于出院后的患者还应继续加强腰背肌以及患肢的功能锻炼, 在生活中可让其采用两腿下蹲腰部挺直的方法提取物品, 尽量避免过早弯腰提物[4]。通常2个月复查1次, 手术后1年待骨质完全愈合, 脊柱稳定后可择期将内固定物取出。
腰椎不稳定骨折与滑脱症的治疗经历了一个发展过程, 由于目前内固定及器械的发展, 多倾向于手术治疗, 其目的是病人早期活动, 预防因卧床而产生的并发症。患者围手术期护理及手术后康复护理直接影响着手术的成败和病人术后的生活质量。对腰椎不稳定骨折与滑脱症患者应进行系统的预防护理, 改变传统的护理模式, 从技术层面提高护理水平, 同时加强对患者心理的疏导与护理, 减少并发症的发生。通过逐渐发展的人性化护理模式, 提高患者的手术成功率及术后生活质量。
本文回顾性分析90例腰椎不稳定骨折及滑脱症患者手术通过手术前后的护理情况, 与对照组患者比较发现, 护理组患者的康复情况、护患沟通情况及患者满意度均明显高于对照组, 说明手术前后全面护理对提高手术成功率, 促进患者康复具有重要的临床意义。
摘要：目的 分析与探讨腰椎不稳定骨折及滑脱症手术前后的护理方式及护理效果。方法 对我院2007年1月～2011年5月间收治的90例腰椎不稳定骨折及滑脱症患者行手术前心理护理及手术后康复护理工作, 观察护理效果并对护理方式及要点进行分析总结。结果 90例腰椎不稳定骨折及滑脱症患者经过手术前后全面的护理康复情况良好, 所有患者与护士间都进行有效地沟通, 在术前消除了手术恐惧心理, 使手术进展顺利。患者满意度评价有87例为满意, 满意率达96.67%。护理组康复有效率为97.78%, 优于对照组90.0%, 各指标差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 对腰椎不稳定骨折及滑脱症患者行手术前后全面护理可有效提高患者术后康复情况, 改善护患关系, 提高患者满意度, 值得临床广泛推广。
关键词：腰椎不稳定骨折,滑脱症,手术,护理
参考文献
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[3]张丽安.脊柱侧弯手术治疗护理体会[J].中华现代临床护理杂志, 2006, l (6) :123.
严重腰椎不稳定 篇4
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组80例全为女性, 年龄为55岁至80岁, 平均年龄70.5岁。病程3个月至3年, 主要表现为腰痛反复发作。单纯腰痛, 无下肢症状30例。腰痛伴下肢疼痛麻木42例, 腰痛双下肢无力8例, X线片电示腰椎侧弯15例, 腰椎侧弯伴旋转畸形18例, 腰椎滑脱I°-II°之间52例。X线片 、CT示椎间关节退变, 椎间隙狭窄 80例, 腰椎生理弧度变直30例, 腰椎生理弧度变大35例, 椎间盘变性60例, 黄韧带增厚32例, 均无腰椎峡部断裂, 肌电图提示神经根损伤40例。
1.2 治疗方案
1.2.1 住院常规检查, 包括骨代谢, 骨密度测定。
1.2.2 采用增加骨量, 抑制骨代谢, 纠正骨质疏松, 控制骨量流失的药物, 常规应用密盖息50μ每天一次、盐酸雷洛昔芬60mg每日一粒。
1.2.3 电针、药疗缓减松解双侧骶棘肌、臀肌、改善腰臀部血运循环。
1.2.4 运用中医辨证, 调补肝肾、活血祛风通络之法。
1.3 疗效评定
疗效评定标准:以日本外科学会腰痛疗效评价标准 (JOA SCORE) 29点法计分, 计算好转率= (治疗后得分-治疗前得分) / (29-治疗前得分) ×100% 以检验分析本组病人治疗前后所得分数的差异, 以t值检验分析本组病人治疗前后所得分数差异。
2 结果
治疗前JOA SCOVE平均得分为16分, 治疗后平均得分为24分, 平均好转率为55.6%。t=29.70, P<0.01, 差异量有显著性。
3 讨论
退行性腰椎不稳定是老年人慢性腰痛因素之。退行性腰椎不稳定在临床上诊断很难判断, 由于椎间关节退变, 导致腰椎稳定性下降, 造成肌肉、韧带负荷增大, 导致肌肉强直、韧带退化, 失去正常弹性, 从而加速脊柱退化而失去稳定移性, 导致丧失活动能力。PAVIS描述 突阶梯运动和受阻现象, 其认为可提示腰椎不稳定、腰椎不稳定的患者如有较小的刺激, 即引起疼痛反复。在制动或按摩后, 腰痛有所缓解, 在临床上有一定诊断意义。但是, 未与力线影像表现建立关系, 所诊诊断价值并不十分充分。solomanow等研究表明, 当韧带负荷增大时, 棘间韧带受到牵拉, 或产生畸形, 可以反射性引起骶棘肌紧张挛缩, 维持稳定, 因而认为背部肌肉强直对腰椎不稳定有警示作用。我们在临床认为患者有上述临床体征, 结合力线常规摄片, 可以诊断退行性腰椎不稳定, 它的X线表现
①椎间相对水平位>3 mm和旋转成角>10°, CT三维重建、测量可准量复杂的复合旋转运动, 为诊断退行性腰椎不稳定, 尤其是旋转不稳定提供一种诊断依据。
②骨质疏松患者伴一个椎体楔变或多个椎体楔变。
③椎间隙狭窄, 小关节退行性变硬化。
④多节段椎间盘变性或突出。
⑤强直性脊柱炎, 椎体部分融合。
⑥腰椎生理弧度消失或增大。
我们认为:脊柱稳定依靠骨质强度, 韧带的韧性, 肌肉的张力和弹性, 互相协调、维持动力平衡上的稳定。当骨密度下降, 骨量减少, 椎体变形, 韧带退化, 肌肉的张力弹性消失、纤维化、腰椎小关节退变等一系列因素就会引起腰椎在动力平衡上失调, 而产生一系列临床症状, 如肌肉痉挛引起慢性腰痛, 韧带退行产生慢性炎性反应, 脊柱稳定性下降, 神经根受到牵拉而导致脊神经根损伤产生放射痛, 下肢棘肌力下降, 在临床治疗上采用多种方法相结合。首先, 纠正骨质疏松, 增加骨的强度, 采用中医的电针疗法, 药物薰蒸疗法, 松解骶棘肌、腰背肌的操练, 增加肌肉血流量, 视全身情况辨证施法, 局部治疗与全身调节相结合, 为解决慢性腰腿痛提供一种治疗途径并取得非常好的疗效。
参考文献
[1]椎间盘突变遗传学机制的研究进展 (叶伟、黄东生、刘尚礼) 2005.11:696.
[2]中医伤科学主编王和鸣.
[3]人工腰椎间盘置换术的生物力学及中期临床疗效分析2007.5:374.
严重腰椎不稳定 篇5
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月—2010年1月我院收治胸腰椎爆裂性骨折患者29例, 纳入标准为不稳定的胸腰椎爆裂性骨折 (根据Mc Afee标准包括:前柱压缩超过50%, 脊柱后凸成角超过20°, 相关的后侧附件损伤以及出现神经症状) 。男19例, 女10例, 平均年龄 (39±16) 岁。所有患者均采用短节段椎弓根螺钉联合伤椎螺钉治疗, 随访时间不少于6个月, 平均随访时间为 (23±19) 个月。所有患者均完成了临床随访, 但是只有21例患者完成了放射学随访。
1.2方法
对患者进行术前、术后及随访期间的X线片评估, 分析指标包括:后凸Cobb角和伤椎椎体前缘压缩百分比。后凸Cobb角测量方法是:伤椎上位椎体的上终板与伤椎下位椎体的下终板连线的夹角;伤椎椎体前缘压缩比例测量方法:伤椎前缘高度相对于其相邻上下1个椎体的平均高度的百分比[6];内固定失败定义为最近随访的X线片相对于最初术后的X线片相比较后凸成角增加≥10°。
疼痛的临床评估采用Danis's疼痛评分标准[7], 具体细则为:P1:无疼痛;P2:偶尔短时疼痛, 无需药物治疗;P3:中度疼痛, 偶尔需药物治疗, 但不影响工作;P4:中到重度的疼痛, 需要频繁使用药物, 偶尔不能工作;P5:长期的严重疼痛, 需长期服用药物。神经学评估采用Frankle神经学分级。
1.3统计学方法
计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床结果
在最近的随访中, 按Danis's疼痛评分标准:19例患者术后没有疼痛 (P1) , 8例患者术后出现轻度疼痛 (P2) , 2例患者术后出现中度疼痛 (P3) ;术前2例Frankle分级B级及4例C级的患者术后恢复正常, 余无明显变化;没有患者出现感染或内固定失败。
2.2 放射学结果
见表1。
注:q、P为术前与术后早期比较检验值, q1、P1为术前与末次随访比较检验值。
3 讨论
外科治疗胸腰椎爆裂性骨折的目的是恢复椎体的高度及纠正后凸Cobb角, 并维持到骨折愈合。后路短节段椎弓根螺钉固定伤椎上下椎体是最经典的治疗方法, 然而如果螺钉位置移位可导致矫形的丢失及引发后继的不稳, 同时其对伤椎前柱的稳定作用是十分有限的, 这也是导致内固定的失败及矫形丢失的原因, 而伤椎置钉可克服这个问题。Anekstein等[8]使用猪模型评估了伤椎置钉的力学效应, 结果显示伤椎置钉的后路短节段固定显著降低了在各个方向的轴向旋转时的活动度。Mahar等[9]比较了后路短节段固定与伤椎置钉的后路短节段固定两者的生物力学, 伤椎置钉组抗轴向旋转力量更强, 但在前屈、后伸、侧弯两者并无显著差异;在屈伸过程中, 伤椎置钉组的椎间盘压力波动明显更大, 间接反映了骨折椎体椎弓根螺钉固定的反作用力更大。同时这个研究报道了9例临床结果, 平均随访时间为4.4个月, 平均后凸畸形为9°, 手术后平均后凸畸形矫正15°, 随访摄片示5°的后凸Cobb角丢失;平均椎体前缘高度术前为正常的58%, 手术后此高度成了正常的89%, 末次随访达78%。
本文结果与Mahar及Anekstein结果相符, 本组没有发生内固定失败现象, 伤椎置钉的后路短节段固定能提供更佳的矫正后凸畸形, 并能在随访中维持。术后患者无神经症状的恶化。该方法的优势是使常用三平面固定具有更佳的稳定性及抗螺钉拔出能力更强, 而且较前路手术创伤更小;缺点是手术时间延长及患者住院费用增加。
综上所述, 应用伤椎置钉技术治疗不稳定型胸腰椎爆裂性骨折, 有利于伤椎高度的恢复及纠正后凸畸形, 并能在随访中维持。但是有关伤椎置钉技术的大样本随机对照试验依据, 和长期随访结果仍有待于进一步的研究。
参考文献
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严重腰椎不稳定 篇6
1 资料与方法
1.1 纳入标准
a) 反复腰腿痛超过半年, 予非甾体消炎药等保守治疗效果差, 症状以一侧为主;b) MRI检查提示相应症状体征部位的单间隙病变;c) 伸屈侧位X线片示椎体向前或向后滑移大于3 mm, 和/或椎体在伸屈过程中的旋转活动度增大 (屈曲至后伸过程中, 上下椎体相邻终板之间的夹角变化值, 椎体前方成角为负角, 椎体后方成角为正角, 以过伸减屈曲的角度即为椎体旋转活动度) , 其中L5S1节段大于20°, 其上位节段大于15°为腰椎不稳[1]。
1.2 排除标准
多间隙病变, 需全椎管减压, 腰椎有手术史, 患骨质疏松、下肢血管病变、恶性肿瘤等。
1.3 病例资料
本组共31例, 男20例, 女11例;发病年龄34~76岁。病史最短10个月, 最长13年。病变部位均为单侧:L3~45例, L4~516例, L5S110例。部分患者伴有高血压 (血压控制于140/90 mm Hg以下) 和/或Ⅱ型糖尿病 (空腹血糖控制于7.1 mmol/L以下) 。
1.4 疗效评价标准
a) 采用JOA下腰痛疗效评分标准, 根据主观症状、临床体征和日常活动受限度进行相应评分, 并计算治疗改善率, 治疗改善率=[ (术后评分-术前评分) ÷ (满分29分-术前评分) ]×100%。改善率为100%时为治愈, 改善率>60%为显效, 25%~60%为有效, <25%为无效[2]。b) 采用Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) 评估患者的脊柱功能状况。在术后2周、1年、末次随访时应用JOA和ODI评价临床疗效。c) 术中失血量。d) 椎间融合率依据SUK[3]的融合标准判断, 融合节段有连续骨小梁通过, 在动态摄片上节段间相对活动小于4 mm, 确定为融合;融合节段间未见有连续通过, 但在动态位摄片上节段间相对活动小于4 mm, 认为可能融合;融合节段有明显的间隙, 动态摄片上, 节段间活动大于4 mm, 为不融合。
1.5 手术方法
常规全身麻醉, 俯卧位。在C型臂X线机透视下, 确定责任椎体椎弓根对应的体表投影, 以椎弓根影连线做旁正中切口, 长2.5~3.0 cm。逐层切开, 将定位针固定在需减压间隙的上椎板下缘, 上位椎的椎板上沿定位针置入椎板剥离子, 清除附着在滑脱椎椎板、上下关节突上软组织, 置入第一根扩张管后移走导针, 逐级置入扩张导管, 顺扩张导管于正确的骨性解剖结构上插入合适深度的Quarant系统, 与自由臂连接锁定固定。移走扩张管, 即是手术操作通道, 选择同型号的工作通道撑开器以撑开Quadrant工作通道, 将底部直径扩张到约7 cm, 连接Quadrant专用的冷光源, 根据需要与透视调整工作通道方向, 使术野清晰暴露。按解剖标志于单侧病变间隙的上下椎体置入椎弓根螺钉, 透视下确保螺钉位置满意。直视下使用椎板咬骨钳咬除病变椎间隙的上椎板下缘及下椎板上缘, 去除患侧上位椎体下关节突及部分下位椎体上关节突, 切除黄韧带, 显露硬膜囊和神经根, 扩大侧隐窝, 探查神经根管, 尖刀切开纤维环, 用髓核钳摘除髓核组织。神经根彻底减压后, 进一步切除残余间盘, 使用不同型号椎间终板刮刀及反向刮匙刮除椎体中后方的软骨终板, 露出骨性终板后, 椎体间植入减压时取出的自体骨, 斜行放入单枚内填椎板碎骨块的Cage, 注意保护外缘上位神经根及内缘硬膜囊和下位神经根, 置短节段内固定棒, 固定钉棒同时撑开椎间隙, 透视确定融合器位置满意后, 旋紧相应的螺帽, 加压固定。将减压骨组织修整后置于下位椎体的上关节突断面及横突间。彻底止血后生理盐水冲洗创口, 仔细探查创口, 确保无活动性出血。拔出工作通道后切口内分别置入1根硅胶引流管, 缝合腰骶筋膜, 关闭切口。
1.6术后处理
术后密切观察引流是否通畅, 术后24 h后即鼓励患者行双侧直腿抬高功能练习。术后48 h拔出负压引流管, 常规换药, 鼓励患者行腰背肌功能锻炼。术后3 d内酌情使用脱水剂、激素和神经营养药, 以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。术后常规使用抗生素预防感染不超过48 h。术后3 d佩戴支具下地活动, 术后佩戴支具3个月。术后定期摄X线片复查, 了解椎间融合情况及内固定有无松脱、断裂等情况。
1.7 统计学方法
所有数据以 (±s) 形式表示, 采用SPSS16.0统计软件分析, 行配对资料t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 JOA、ODI评分比较
术后2周、1年的JOA、ODI评分与术前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 术后1年与末次随访比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。治疗改善率末次为84.46%。
2.2 出血
术中出血量165~280 m L, 平均194 m L。
2.3 影像学结果
所有病例随访14~36个月, 平均20个月, 无断钉、断棒、Cage下沉等并发症。本组病例5~7个月 (平均6个月) 骨融合, 据SUK的融合标准进行疗效评价, 其中优27例, 良4例。
2.4 典型病例
75岁男性患者, 因“反复腰痛十余年, 伴右下肢疼痛1个月”入院治疗, 手术前后影像学资料见图1~4。
3 讨论
3.1 单侧固定融合的优势
在腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的手术治疗中, 有效的减压、固定、椎体间植骨融合, 是维持脊柱稳定, 解除症状, 提高远期疗效的最理想手术方式。脊柱过度坚强内固定会造成植骨区的应力遮挡, 可导致骨质疏松和移植骨的吸收, 并导致骨融合率下降, 而适当的应力作用有益于植骨区的骨性融合。Suk等[3]及Kabins等[4]学者提出采用单侧椎弓根内固定技术, 其目的在于减轻过度坚强内固定所造成的应力遮挡。生物力学研究显示, 单侧椎弓根螺钉固定可产生与双侧椎弓根螺钉内固定相似的力学稳定效果, 且该方法与常规双侧椎弓根内固定相比, 单侧固定明显减少了手术时间、住院时间和治疗费用, 而融合率和并发症差异无统计学意义。椎间融合器植骨融合较之单纯侧后方植骨融合可以重建前、中柱分载荷的功能, 使融合节段即刻获得支持, 保持后方器械内固定的效果, 减少后方内固定物的疲劳断裂, 而且具有更好的骨性融合率。使用Cage, 在植骨材料发生骨吸收和骨重建时, Cage仍有很好的支撑作用, 可使术后椎间隙高度不会明显丢失[5]。目前认为, 单侧椎弓根螺钉内固定、减压及Cage置入术的优点在于:出血少, 手术时间短, 费用少, 同时保留棘突及棘间、棘上韧带, 保留健侧椎板及关节突, 对脊柱结构破坏少, 保留了大部分的稳定性, 对神经根及硬膜囊干扰小, 并发症也相应减少[6]。
3.2 Quadrant微创的优势
MASTQUADRANT可扩张管通道微创手术系统是在X-Tube基础上发展而来, 操作上主要通过钝性分离多裂肌束后逐步将肌肉纤维分开或分离, 通过管道牵开器建立手术视野, 可以在直视下操作, 不需广泛剥离肌肉及软组织以显露骨性标志和植骨床, 保留椎旁软组织的生理功能, 同时对肌肉的牵拉力均匀分布在扩张器四周, 降低了传统的应用椎板拉钩牵拉对局部肌肉施加的异常载荷, 从而减少椎旁肌肉萎缩变性的发生率[7]。微创条件下的减压、融合和内固定不破坏脊柱的稳定性, 降低术后腰背痛的发生率, 同时相对于其他内窥镜来说, 可以在直视下操作, 缩短了医生学习曲线, 能够迅速掌握该技术[8]。
3.3 我们的体会
手术时Quadrant通道安放前可在透视下定好位, 标记好需置钉的椎弓根所对应的体表位置, 切口为相邻两椎弓根连线中点旁正中切口, 保留棘间韧带、棘上韧带及对侧关节突关节, 病变侧关节突只需剥离软组织找到置钉点即可。减压后在椎体后2/3仅去掉终板, 保留密质骨, 使融合器置于椎间隙的中后2/3, 使其有足够的支持强度;在椎体前1/3的非负重区去除密质骨, 暴露成骨能力非常强的松质骨, 增加融合机会。Cage中植入自体颗粒骨, 一方面因颗粒骨体积小, 易于血管尽快长入, 另一方面颗粒骨表面积大, 表面存活细胞较多, 有利于释放更多细胞生长因子, 发挥骨诱导作用, 促进融合, 故本组患者术后12个月内得以全部融合 (100%) 。在严格掌握手术适应证的前提下, 我们认为Mast Quadrant TM可扩张管通道系统下单侧椎弓根螺钉固定加单枚Cage植入术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳, 选择单间隙的病例, 具有学习曲线短、手术时间短、术中出血少、组织损伤轻、临床疗效确切等优点, 在保持腰椎的高度、脊柱的稳定性方面有着良好的作用, 是一种安全有效、微创且较易掌握的手术方法, 但远期临床疗效有待进一步观察, 尚需积累更多病例及更长时间的随访来评价该术式确切的临床疗效。
参考文献
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