腰椎结核（精选十篇）
腰椎结核 篇1
关键词：胸腰椎结核,四联抗结核,手术疗法
脊柱结核是一种常见的肺外结核, 在骨与关节结核中发病率较高, 约占骨关节结核的65%, 而胸腰椎结核占脊柱结核的91%[1]。本病病情发展可累及所有脊椎, 主要为腰椎, 胸椎次之, 可导致椎体骨折压迫脊髓和马尾神经, 脊柱失稳以及脊柱后凸畸形[2]。2008年11月至2009年5月, 我院对收治的36例胸腰椎结核患者进行回顾性分析, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例均为我院骨科住院患者。男25例, 女11例;年龄20~61岁;病程6个月~3年;胸段3例, 胸腰段7例, 腰段19例, 腰骶段7例;神经功能Franke1分级:B级3例, C级8例, D级16例, E级9例;椎体缺损指数评分:1~2分7例, 2~3分5例, >3分2例。
1.2 诊断标准
参照《脊柱结核病学》中的诊断标准确诊[3]。所有患者均经X线、CT及MRI检查确诊为脊柱结核。
1.3 治疗方法
1.3.1 四联抗结核治疗
术前给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核治疗, 用药2~3周, 待结核中毒症状减轻, 前白蛋白 (Hb) >100g/L, 红细胞沉降率控制在50mm/h以下, 血便尿常规及生化指标基本正常后行手术治疗。
1.3.2 手术治疗
(1) 手术操作:气管插管全麻下, 患者取俯卧位或半俯卧位。前路手术中T3~12者采用经胸入路, L1~2采用胸膜外腹膜后入路, L2~4采用倒“八”字切口腹膜后入路。后路手术分别于病椎上下各1~2个正常椎体植入椎弓根螺钉系统内固定。前后入路均需清除病灶和椎间植骨脓液, 干酪样物质、死骨、肉芽及坏死组织, 用骨刀将病变椎体、硬化骨切除以达正常松质骨。脊髓损害严重者, 应彻底清除脊髓前方致压物, 使椎管充分减压, 再用双氧水、异烟肼、0.9%氯化钠注射液交替冲洗病灶, 以局部用药。伴椎体塌陷、脊柱后凸畸形者, 适度撑开和矫正及恢复椎体的高度。 (2) 术后处理:术后48~72h, 可拔除引流管, 胸腔封闭式引流量<50m L或无积气、积液可拔除胸腔引流管。术后3周患者可坐起, 嘱多休息, 少活动, 12周后可支具进行床下活动。手术后1年继续给予四联抗结核治疗 (短程疗法) 。术后每个月检查肝、肾功能及红细胞沉降率, 以后每半年复查X线片。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.5统计学软件进行分析, 等级资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 治疗前后患者神经功能Franke1分级比较
治疗后患者神经功能Franke1分级:B级0例, C级1例, D级7例, E级28例, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 治疗后明显改善。
2.2 临床疗效
术后患者胸、腰及背部疼痛消失, 全身和局部症状完全或基本消失。术中无器官组织损伤, 术后出现少量气胸1例, 未作特殊处理, 自行缓解。胸腔积液1例, 经穿刺抽液后痊愈。髂骨区疼痛患者2例, 给予非甾体类抗炎药物口服止痛后疼痛缓解。术后8~12个月复查X线片示植骨均骨性融合, 后路椎弓根系统内固定稳定。脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正, 术后随访过程中Cobb’s角均较术前减小, 无畸形加重病例。术后3个月复查红细胞沉降率与C反应蛋白均恢复正常。随访1~2年, 无结核复发。
3 讨论
胸腰椎结核属于慢性消耗性疾病的一种, 结核中毒严重的患者往往会出现食欲差、发热、盗汗等症状。目前对于本病的治疗主要以抗结核药物联合各种手术的方式。手术治疗腰椎脊柱结核的目的是彻底清除病灶内结核性病变物质, 其远期疗效的关键是维护和重建脊柱的稳定性。但是手术的腹腔神经损伤造成患者胃肠动力减弱, 加之患者本身营养摄入量不够。因此, 除上述的治疗手段之外给予患者足够的营养支持 (如:静脉给予) 可以促进术后患者身体的康复。
临床观察结果我们发现, 四联抗结核药物联合手术治疗可清除病灶, 彻底治愈骨结核。但是临床上如何做到降低胸腰椎结核复发率以及提高其治愈率还是目前医疗工作者需要努力的方向。
参考文献
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中医腰椎结核的治疗方法 篇2
治疗方法
中医治疗腰椎结核，针对早期腰椎结核患者无创腔、无窦道、无大片死骨的特点，采用中医靶位体液扩散式治疗，利用皮肤有屏障性、调节性、自稳性、代谢性这四大生理功能，直接，施以特制中药物。
重症治疗
对于中晚期重症腰椎结核的治疗，由于久治不愈反复发作、时有手术介入，加大了治疗难度。针对这种已有窦道或创腔的病患区域，
“靶位体液渗透疗法” 所用药物均经过微化处理，局部直接作用到病灶部位，药物直接透皮吸收，直达骨组织，可有效改善局部适合细菌生存繁殖的酸性病理性环境，促进血液循环流通，恢复骨组织自身的再生修复能力。从而达到使破坏的骨组织主动修复的目的。
腰椎结核 篇3
Diagnosis and treatment of 1 case with Tuberculosis of lumbar spine tuberculosis and spinal tuberculous meningitis.
Zhang Jinchao，Yu Lijie，zhang Huijuan
（Liu Shuhong and Cui Zhaobo.Intensive Care Unit，Harrison International Peace Hospital，Affiliated to Hebei Medical University，Heng shui，Hebei，China， 053000）
1 病例资料：患者男性，79岁。主因间断发热3个月，意识模糊1个月入院。于入院前3个月，患者无明显诱因出现发热，最高体温达39.6℃，咳嗽、咳白痰，就诊于当地医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 肺部感染”等，给予抗感染及对症治疗，体温逐渐下降，但仍有间断发热，为低热，病情平稳后出院。出院后患者再次出现发热，体温较前明显升高，达38.0℃以上，仍有咳嗽，咳痰，逐渐为黄色粘痰，能咳出，就诊于衡水市第四医院，治疗药物治疗（具体用药及药量不详）近1月，患者体温仍未恢复正常，为求进一步诊治来我院。患者发病3个月以来，体温波动于37.0-39.6℃之间，近2月出现饮水呛咳，近1月间断出现意识模糊。既往有“胃溃疡”病史40年，一直口服“雷尼替丁1片2/日”。“高血压”病史5年，血压最高达200/100mmHg左右，平素口服“卡托普利12.5mg 2/日，美托洛尔 25mg 2/日”，未正规监测血压。“脑梗塞”病史5年，遗留左侧肢体不利，一直口服“脑心通2粒3/日，阿司匹林肠溶片2片1/日”。“冠心病”史5年，未规范治疗。“前列腺增生症”病史2年余，平素有尿淋漓不尽、尿频症状，未予特殊治疗。5个月前诊断为“脑出血”经住院治疗后好转，遗留言语不利，肢体活动不利，同时发现“脑萎缩”。入院查体：T36.0℃，P113次/分，R30次/分，BP98/46mmHg SPO91%（自然状态下）。神志模糊，言语欠流利，左侧卧位。双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，左侧可闻及少量湿性啰音。心音被哮鸣音覆盖未闻及。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音存在，无增强及减弱。左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力正常，左侧巴氏征未引出，右侧巴氏征阴性，双足轻度水肿。辅助检查：胸部X光片：肺纹理增重，无大片浸润影。血气分析电解质：PH7.48，PCO221mmHg，PO2117mmHg， BE-6.5mmol/L， Na134mmol/L， K3.2mmol/L ，Ca1.04mmol/L。查血常规示：白细胞9.37×109/L ，中性细胞比率68.8%，淋巴细胞比率12.5%，单核细胞比率3.00%，嗜酸性粒细胞比率15.60%，血红蛋白78g/L，红细胞2.76×1012/L。生化：谷丙转氨酶155U/L，谷草转氨酶135U/L，白蛋白29.9g/L，γ谷氨酰基转移酶224U/L，C反应蛋白165.91mg/L，乳酸6.26mmol/L，尿素13.64mmol/L，肌酐76.4umol/L ，β2微球蛋白6.44mg/L，钾3.4mmol/L， 钠128.2mmol/L，氯90.8mmol/L。 血沉：32mm/h。入院后应用美罗培南、伏立康唑，抗感染，氨溴索化痰及对症处理。脑脊液生化回报：总蛋白4914mg/L、葡萄糖1.75mmol/L、氯化物 117.0mmol/L，细胞学检查未发现细胞，未发现隐球菌，不除外结核性脑膜炎。进一步查脊椎MRI检查：桥脑、右侧小脑半球、双侧基底节区、双侧丘脑陈旧性脑梗死，双侧额顶叶及侧脑室旁脑白质慢缺血性改变。轻度脑积水。腰2-4椎体及附件结核，同水平椎管变形、变窄，椎旁及两侧腰大肌脓肿、肿胀。腰4-5、腰5-骶1椎间盘变性，向后方突出，腰1-2、腰2-3椎间盘变化，膨出，胸12-骶1椎后皮下软组织T1低，T2-F5高信号。予四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）联合抗结核治疗；甲泼尼龙40mg静注，每日一次； 予以鞘内注射生理鹽水3ml、异烟肼25mg、地塞米松注射液3mg，每周2次。用药2～3周，待结核中毒症状减轻，脑脊液检查及各生化指标基本正常后行手术治疗。于后路手术清除病灶和椎间脓液，干酪样物质、死骨、肉芽及坏死组织，用骨刀将病变椎体、硬化骨切除，再用双氧水、生理盐水交替冲洗病灶。术后3周出院，遗留双下肢活动障碍。
2 讨论
脊髓型结核性脑膜炎合并腰椎结核临床少见，因无典型临床表现，有时诊断困难，一旦误诊、误治后果严重。早诊断、早治疗是决定结核性脑膜炎愈后的关键。据统计，发病第1周开始抗结核治疗，70%可缓解；第2周开始抗结核治疗，50%可缓解；而超过3周抗结核治疗，其疗效明显下降，甚至可导致严重神经系统后遗症或死亡[1]。本患者入院前在外院误诊误治，延误时间长，脑脊液高蛋白，伴肺部感染至愈后欠佳。成人脊髓型结核性脑膜炎死亡率高，愈后多不良，发生的原因主要有：①脊髓的供血血管发生结核性血管炎或黏连引起供血区脊髓软化；②椎体结核或椎旁寒性脓肿直接蔓延脊部蛛网膜、脊膜及脊髓；③结核菌通过血液循环播散在脊部蛛网膜、脊膜和脊髓发生结核性炎性反应[2]。在分析过程中还发现患者发热达3个月，无特殊症状体征，被肺部感染病情掩盖，至延误治疗。脑脊液检查发现：患者的脑脊液中蛋白极度升高，成胶冻状，脑脊液压力也升高，这是结核性脑膜炎的重要临床特点[3]。糖皮质激素能减少结核性渗出物，降低颅神经损伤及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎，促进脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障[4]。药物鞘内注射可使脑脊液中药物浓度比肌注后高几十甚至几百倍，异烟肼与地塞米松同用，对于结核性脑膜炎的脊髓蛛网膜炎有显著疗效[5]。本病主要累及腰椎，胸椎次之，可导致椎体骨折压迫脊髓和马尾神经，脊柱失稳以及脊柱后凸畸形[6]。重症患者积极进行CSF置换和鞘内注药，2—3次/周，直至CSF蛋白降至基本正常。鞘内注射给药前要先放出等量脑脊液，以免加重高颅压，诱发脑疝。高颅压是结脑严重的并发症，易引起脑疝导致死亡，降颅高压首选甘露醇.呋噻米可与甘露醇交替应用。需注意低钾等电解质紊乱的发生，根据患者经济情况及病情需要也可选用胶体脱水剂如白蛋白联用加强脱水效果。TMB的药物治疗原则是早期用药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。
参考文献：
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[6] 刘宗兴，朱辉，齐青禄.胸腰椎结核162例临床疗效分析[J].中国骨 伤 ，2010，23（7）：497～ 499.
通信作者：
前路手术治疗胸腰椎结核 篇4
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组36例。男20例,女16例;年龄22～65岁,平均41岁。患者均有不同程度的发热、消瘦等结核中毒症状,血沉20～125 mm/h。其中20例存在脊髓压迫,Frankel B级3例,C级5例,D级9例。术前通过X线片、CT或MRI检查明确病变部位:T5～109例,T11～L111例,L2～516例。患者术前均存在不同程度脊柱后凸畸形,术前融合节段后凸角(20.6±3.5)°。全组随访0.5～3.5年,平均1.5年。
1.2 抗结核治疗
全组术前常规运用三联(异烟肼、利福霉素、链霉素)抗结核治疗1～2周,其中每日静脉滴注异烟肼450 mg,静脉滴注利福霉素1 000 mg,肌内注射链霉素750 mg。复查血沉明显下降后行手术治疗,部分患者经2周抗痨治疗血沉下降不明显,或脊髓压迫症状迅速加重则不等血沉明显下降立即手术治疗。所有患者术后均应用广谱抗生素预防感染,根据药敏结果选用敏感抗结核药物治疗12个月。每3个月复查X线片、血沉、肝肾功能,并行脊髓功能检查。
1.3 手术方法
T5～10病变采用右侧开胸入路,胸腰段病变采用左侧前方胸膜腹膜外入路,腰椎病变的则采用倒八字腹膜外切口入路,并根据椎体破坏的部位、冷脓肿的位置以及突入椎管占位的情况决定采用左侧或右侧入路,采用气管内插管全麻。根据不同病变椎体选择不同手术入路,充分暴露病变椎体及其上下正常椎体,结扎病变节段及影响内固定植入位置的椎体血管,切开脓肿,彻底清除脓液、干酪样坏死物质和死骨,术中行冷冻病理检查,术后行石蜡切片病理检查进一步明确诊断。同时取脓液进行结核杆菌培养和药敏试验。术中切除病变椎体直至正常骨质,清除病变椎间盘时刮除纤维软骨时注意保留正常终板,伴有脊髓压迫的要行椎管彻底减压。20例单纯应用肋骨或髂骨块填充骨缺损部位,16例采用钛网填充肋骨或髂骨块,应用钢板或钉棒系统内固定器械撑开椎体矫正后凸畸形,骨缺损部位嵌入肋骨、髂骨块或充填骨粒的钛网后松开撑开器并锁紧固定螺钉,C型臂X线机透视确定内固定植入位置正确。术后卧床1个月后佩戴支具下地活动,支具保护3个月。典型病例见附图。
2 结果
全组36例患者,术中无脊髓、大血管、气管支气管、食管、腹腔脏器损伤。术后伤口均一期愈合,无窦道形成,术后3个月复查血沉均恢复正常。脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正,术后融合节段后凸角为(7.5±3.5)°,终末随访时矫正角度钛网内固定组丢失(4.1±1.5)°,椎间高度丢失(2.2±0.5)mm,单纯植骨组后凸角丢失(5.5±2.1)°,椎间高度丢失(3.3±0.9)mm。所有患者均达到骨性融合,无1例骨不连及假关节形成。神经功能检查情况:Frankel B级3例,2例恢复为Frankel D级,1例恢复为Frankel E级。5例Franke C级,3例恢复为Frankel E级,2例恢复为Frankel D级。9例Frankel D级,除2例遗留部分感觉障碍外均恢复正常。
3 讨论
脊柱结核的复杂病理改变要求外科治疗彻底,术后复发率低,并能保持脊柱的稳定性,恢复患者的生活和工作。胸腰椎结核是骨关节结核最为常见的发病形式,病变部位多发生于脊柱的前中柱[2]。椎体和椎间盘在结核杆菌的破坏下产生肉芽组织、死骨、寒性脓肿、干酪样坏死物质和坏死椎间盘,这种破坏导致脊柱前中柱不稳造成椎体塌陷,引起不同程度的脊柱后凸畸形。这些坏死物质一旦突入椎管对脊髓产生压迫就能引起截瘫,形成较高的致残率。因而手术治疗的目的就是彻底清除病灶,解除脊髓压迫,矫正后凸畸形和重建脊柱的稳定性[3]。脊柱结核病灶多侵蚀前中柱,往往破坏2个以上椎体。彻底清除病灶后,椎体缺损较大,一般波及1～2个椎体,个别可达3～4椎体。根据Denis提出的三柱理论,脊柱的稳定需要前柱与中柱的完整,前路植骨能重建脊柱的前中柱,即可恢复脊柱的抗压强度,稳定脊柱的前屈功能,并能部分矫正后凸畸形,有效防止术后畸形加重[4]。全组病灶清理术后骨缺损为3.5～6.5 cm之间,植骨材料采用自体肋骨或髂骨。在病灶彻底清除椎间植骨融合的基础上,同时作前路钢板或钉棒系统内固定,可增加脊柱的即刻稳定性,提高植骨融合率,有利于患者早期活动,减少并发症。前路内固定手术尽管具有较多优点,仍应严格掌握适应证:(1)患者全身情况较好,中毒症状轻;(2)无窦道形成;(3)术中病灶清除彻底;(4)植骨块坚强,植骨量充分;(5)要求术者有较高水平的脊柱外科手术技巧。
前路手术能够彻底清除病变组织,解除脊髓压迫,椎体间植骨能够恢复前中柱高度而纠正后凸畸形。坚强的内固定能够使病变节段获得即刻稳定,从生物力学角度满足了脊柱稳定性的要求。然而内固定植入部位至今仍存在争议,许多学者主张行前路病灶清除和植骨,后路行椎弓根钉内固定,它的优点是椎弓根的三柱固定使得融合节段能够得到坚强可靠固定,而且前路病灶清除不需要考虑内固定的植入位置而更为彻底[5]。但它的缺点是明显的,要大大延长手术时间,增加出血量并增加手术创伤,对一些病程时间长、体质虚弱的患者则难于承受。如果能在前路病灶清除的基础上,一期行前路植骨内固定显然是一个完美的选择。近年来随着钛网等人工椎体的应用,前路植骨的质量得到空前的提高。研究表明,由纯钛制成的网笼状椎间融合器具有良好的生物相容性,它的两端设计了锯齿状的结构,术中如果长度选择合适,和椎体嵌压紧密后就能够防止微小的移动[6]。植入的钛网对脊柱的前中柱有轴心支撑作用,而钛网本身固有的刚性结合内固定的作用,使之能够更有效地稳定脊柱,对抗外来的压应力、剪切力和扭转力。由于钛网的保护,填充于其中的肋骨或髂骨不易发生应力骨折,尤其对于长节段的植骨,保证了植骨的融合。同时由于钛网分担了部分应力,椎体固定钉上的应力不致于过分集中而发生松动断裂。
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腰椎结核 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者7例，男2例，女5例，年龄16岁—63岁，2例患者有窦道形成，4例形成椎旁浓肿。7例患者血沉增快，体温低热者4例，体温高热者1例，体温正常者2例。
1.2 治疗方法 在全麻下行清创术后留置冲洗管，在切口一侧上方置1枚引流管，于切口另一侧下方置1枚冲洗管。冲洗管接静脉输液管，再接灭菌生理盐水+异烟肼200mg的冲洗溶液，切口上方的引流管接中心负压引流袋，持续0.1～0.2MPa负压吸引，持续冲洗引流管至拔管。同时给予口服抗结核药物治疗。
1.3 结果 所有患者伤口均一期愈合。随访12～24个月，无复发病例。
2 护理
2.1 引流管护理
2.1.1 冲洗引流方法 患者术后即开始冲洗引流。洗装置为一次性密闭式输液管道，引流管接一次性引流袋。冲洗液用3 000 ml生理盐水加异烟肼200mg。冲洗量根据手術创伤程度以及引流液的颜色、性状而定。一般开始24 h需6 000～10 000 ml，至引流液颜色较淡明且不浑浊后，可给维持量2 000～3 000 ml/24h；术后24 h内冲洗速度为80～100滴*min，24 h后改为40～50滴／min［3］。体温恢复正常，血象恢复正常，营养状态较术前改善，局部疼痛、压痛、红肿缓解，引流液澄清、透亮，无混浊、血性，并给予中段引流液细菌培养，连续2次无菌生长，可考虑拔管，首先拔出冲洗管，引流管接低负压持续吸引，吸引负压为0.1～0.2MPa，持续低负压吸引至引流量<5 ml/24 h，可拔除引流管。
2.1.2 严格无菌操作 引流管及引流袋应低于手术切口水平，每24 h更换一次性密闭式输液器及引流袋1次。在冲洗期间，冲洗液配置后使用时间不宜超过24 h。负压吸引时及时倾倒引流袋中的引流液。
2.1.3 保持冲洗引流管通：（1）术后告知患者尽量保持俯卧位或侧卧位，以利于有效引流，避免冲洗引流管折叠、扭曲或脱出。经常挤压引流管，避免管腔堵塞。（2）观察伤口敷料及引流液的颜色、量、性状并做好记录，以正确判断和及时处理引流管阻塞情况。如引流量减少，伤口敷料渗湿严重，或滴入与引流速度不同步，说明引流不畅，应及时报告医生查明原因，给予处理。（3）经常询问、检查患者切口附近局部有无肿胀、疼痛。若患者主诉局部胀痛，管周及伤口渗液量增加，应立即停止冲洗，查找原因，调整引流管位置，并更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。
2.2 术后基本护理：（1）患者术后要去枕平卧于硬板床上去枕卧位6h。软床使脊柱活动增加，不利于疾病恢复。（2）由于患者长期卧床，饮食结构不合理可导致便秘，因此，要指导患者多食蔬菜、水果、瘦肉，多饮水，少食豆制品以免产生腹胀；鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。定期复查患者的血生化、血常规，密切观察血电解质、生化检查和血红蛋白的变化。必要时给予输注红细胞、血浆、白蛋白，以提高机体抵抗力。（3）基础护理：患者术后要定时平行翻身，严防翻身时双腿与躯干不在一平面内而损伤脊髓；b．保持床铺平整清洁，定时为患者按摩受压处，避免褥疮发生。
2.3 心理护理 患者术后冲洗需较长时间卧床、生活自理较困难，心理压力较大，存在不同程度的焦虑情绪，因此术前主动与患者沟通，对患者进行心理健康教育，帮助患者及家属了解手术的目的、方法及结果，以提高患者的认知，使其消除对再次手术产生的恐惧及不信任感，从而接受手术及治疗，取得配合，树立战胜疾病的信心。
2.4 功能锻炼 术后24h后可采取平卧位与侧卧位交替，更换卧位时应一手扶患者肩胛部一手扶髋部轴向翻身，保持脊柱成一直线。麻醉清醒后立即指导患者进行四肢关节活动和肌肉的等长收缩、等张收缩训练。术后2周指导患者进行腰背肌功能锻炼。
3 讨论
随着对脊柱稳定性的重要性为大多数骨科医生所认识，内固定技术在脊柱结核手术中的应用逐渐增多，术后予以充分有效的冲洗引流，这一方法也逐渐为广大骨科医生所接受。而心理护理及对冲洗冲洗引流管的护理尤为重要。
术前与患者进行良好的沟通，有助于缓解患者术前的紧张与焦虑情绪。我科对本组7例患者，术前与患者进行交流，了解其对本次手术的态度与顾虑，帮助其了解再次手术的治疗过程，术后对其进行心理疏导，从而减轻了患者的心理压力，以使其能更好的配合治疗。
术后冲洗引流技术及引流管护理是本治疗方法的核心。通过后冲洗引流过程中对引流管的护理，询问、检查患者切口附近局部情况，以判断冲洗引流管是否保持通畅。延长冲洗时间，有利于对深部残留病原的杀灭，是决定愈合后感染不复发的关键。因此，保持切口内冲洗引流通畅引流及有效冲洗引流，对伤口的愈合起着决定性的作用。伤严密观察引流液的颜色、引流量及性状，根据上述指标情况来调整冲洗液的速度与冲洗量。
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腰椎结核 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例,其中男22例,女10例;25~50岁28例,50岁以上4例。胸椎6例,胸腰段8例,腰椎16例,腰骶部2例。术前由X线片及CT、MR诊断为脊柱结核,并经术后病理检查确诊。术前所有患者均行X线片检查,矢状面后凸Cobb角平均为32.5°(5°~47°)。术前神经功能按Frankel分类:A级1例,B级5例,C级7例,D级10例,E级9例。术前C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为20~37mg/L,平均28.2mg/L,同时合并其他疾病16例,包括糖尿病、高血压病、继发性贫血。
1.2 术前准备
患者入院后均作全面检查,包括CRP检查,术前常规拍胸片排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核。术前常规联合用药抗结核治疗2周,体温基本正常,血沉在40mm/h以下,肝功、肾功、生化、电解质基本正常,心、肺功能无明显异常情况下即可进行手术治疗。
1.3 手术方法
1.3.1 胸椎或胸腰段结核
a)患者俯卧位,非减压侧胸、髂部加垫,侧方加固定架,下肢固定牢靠(备术中手术台旋转);b)背部正中切口,常规显露病椎及上、下各两个正常椎的关节突,并于上、下两个椎弓根置螺钉;c)于病椎减压侧皮下分离,横形切断部分筋膜与竖棘肌、菱形肌或上、下锯肌,游离肋骨近段约5cm并切除,分离肋间神经与肋间血管,切断神经,结扎血管并将其与椎旁软组织沿椎体骨膜下向前推开;d)手术台旋转20°~30°,使患者呈斜俯卧位,切断病椎横突及椎弓根,显露硬膜外缘并进入椎体行病灶清除(见图1~3)。
1.3.2 腰椎结核
患者俯卧位,腰背正中切口,常规显露病椎上、下各两个小关节突,置椎弓根螺钉,切除病椎部分椎板及病椎上位椎体的下关节突、病椎上关节突、椎弓根,进入椎体,行病灶清除。若对侧病灶较多,也可沿对侧椎弓根处进入,补充清除病灶。腰骶段结核病灶清除同腰椎手术过程,但髂骨需要置螺钉。其方法是切除髂后上棘约1.5cm×1.5cm范围,于该骨槽底部置螺钉,其方向是向外向下45°,指向髋臼上缘方向,深度7~8cm。在病灶清除后放置链接棒。
1.3.3 植骨融合
胸椎病灶清除后修整椎体间缺损,可根据缺损大小植入大块骨块;腰椎因有神经根阻挡,切口显露椎体的角度、范围有限,因此不能放入大块植骨块,只能将植骨块修整成较大块骨条逐一放入进行椎间植骨,未减压侧行关节突及椎板间植骨。
1.4 术后处理
术后继续抗结核治疗,常规应用抗生素5d,术后2~3d引流量少于50mL,拔除引流管,术后12~14d切口拆线,并复查X线片、CRP、血沉。卧床至术后3周戴支具下床活动进行功能康复训练。链霉素用至术后1个月,其余乙胺丁醇、异烟肼、利福平联合用药至12~18个月(一般都需用18个月)。定期复查肝功能、肾功能、血常规、血沉、CRP,复查X线或CT(见图4~5)。
2 结果
术后随访时间12~46个月,平均22.5个月。术后全身症状消失,腰背疼痛症状明显改善,患者可从事一般工作及日常生活。切口愈合好,无肺部感染,无褥疮及尿路感染并发症。全部患者切口一期愈合,病椎均达到部分愈合或骨性融合,无局部复发,随访期内未出现内固定失败,化验肝功能、肾功能、血常规、CRP、血沉正常。术后1年随访时Frankel评分显示神经功能有不同程度恢复,见表1。术后1年随访后凸Cobb角4°~20°,平均12.3°,矫正率62%,且术后即刻矫正度数相比无明显丢失。CRP为0~28 mg/L,平均6.2mg/L。
手术前后的后凸程度及CRP值相比均有显著性差异(P<0.05),见表2。
3 讨论
3.1 单纯后路手术的适应证
前路病灶清除术是外科治疗脊柱结核的基本术式,优点为可以直接清除病灶、容易进行植骨;缺点为需要长时间卧床、术中可能损伤腹内脏器和术后脊柱后凸变形等。前、后路联合手术有前路术式的优点,同时后路固定可稳定脊柱,患者能早期活动,预防脊柱后凸变形,但两次手术对患者造成较大的损伤。一期后路手术可以在脓肿较小、椎体破坏不大或有硬膜外脓肿时采用。Lee等[1]认为,L5~S1节段用前路内固定固定困难,采用椎板切除后撑开椎间隙清除病灶的后路手术方法适用于合并椎管狭窄的老年患者;椎体破坏少、椎体前方脓肿较小可通过椎间隙清除;有椎管内硬膜外脓肿的脊柱结核。徐大启等[2]认为,经椎弓根病灶清除椎间植骨和椎弓根螺钉内固定手术适用于大部分胸腰椎结核患者,尤其适用于椎体破坏局限或者病灶局限于一侧者。我们通过半椎板切除和从椎体侧方清除病灶相结合的方式或从对侧椎弓根补充清除的方法,将手术可清除范围扩大。病灶清除后仍然可在前方支撑植骨,内固定后再做对侧椎板及小关节突植骨,能达到前后协同融合的效果,避免单纯前方植骨融合时间长而产生的内固定松动、断裂、矫形丢失等并发症;充分利用了病变节段后方尚存的正常后柱并行小关节突及椎板融合,理论上更有利于防止迟发性的后凸畸形。
我们认为后路病灶清除内固定适应证较广,是目前较好的一种胸腰椎结核治疗方法。本术式适应证为:a)中后柱破坏为主,病灶主要位于椎体后缘、椎弓根或椎间隙并产生椎管内压迫。脓肿主要累及椎管内,沿椎体后方纵形流注,椎前脓肿少;b)因椎体破坏造成脊柱失稳产生严重下腰痛;c)合并双侧腰大肌脓肿;d)前路暴露复杂的胸腰段结核或难以行前路内固定的腰骶段结核;e)合并后凸畸形,特别是椎体后缘产生脊髓压迫者;f)一般情况较差、肺功能减退难以耐受前路或前后路手术的老年患者;g)已经前路一次或多次手术,再次手术困难或难以进行手术,同时合并严重畸形需矫形者。3.2后路手术的优缺点虽然前路内固定可以利用一个切口同时完成病灶清除手术,但有学者[3]报道,由于前路内固定需要明显延长前方切口,而且必须处理节段血管,相应的并发症也会随之增加。Jin等[4]曾报道一期前路病灶清除联合内固定的一组手术患者,显示该手术方法适用于后凸畸形较明显或病变节段较重的病例。本组患者中后凸畸形角度最严重者达47°,通过后路矫形内固定取得了良好的效果。后路经椎弓根内固定系统能提供坚强的内固定来维持脊柱的稳定性,并能安全的矫正畸形及达到有效的融合[5,6,7]。本组的手术结果也表明,这种创伤相对较轻的术式对椎体受累合并不稳定导致的疼痛能达到迅速的缓解作用。
本术式的优点在于:a)手术入路简单,操作方便,减压和内固定在后路一个切口内完成,避免了前路手术的巨大创伤,术中无需体位变动,术后恢复快;b)后路椎弓根系统同时能够提供三柱固定,稳定性远远高于前路内固定,使患者能在术后早期活动,且能缓解由于脊椎不稳带来的疼痛,保证了健康的体质,提高了生活质量;c)对于合并后凸的患者可以在病灶清除的同时行后凸的截骨矫正;d)后方彻底的椎管减压特别是神经根减压有助于神经功能的恢复。e)在后路手术的同时,可以行后路椎板、小关节植骨融合,加强后柱张力侧的牢固性,为日后拆除内固定提供可靠、坚强的脊柱稳定性。
本术式的缺点在于:a)由于内固定器械与病灶清除是在同一切口,有增加感染、影响结核愈合的风险。b)手术技巧要求较高,有时需要牺牲单侧胸神经根;c)由于视野和入路所限,病灶清除可能不及前路手术彻底。d)因切口显露椎体的角度、范围有限,尤其是腰椎还有神经根阻挡,因此不能放入大块植骨块。
3.3 手术要点及注意事项
a)手术中随时注意防止脊髓损伤,硬脊膜破损。胸椎可沿椎弓根进入暴露到硬膜外缘,然后进入椎体、椎间,直至对侧进行病灶清除;b)注意避免对侧血管及其他脏器的损伤,病灶清除时可用不同角度刮匙,轻柔操作;c)固定范围原则上选择病变范围上下各2个节段,如有明显的骨质疏松,结核侵犯超过2个椎体以及椎弓根破坏,则原则上各固定3组椎弓根钉;d)术中椎管减压范围一定要大,必要时可行椎体截骨,避免术后出现脊髓神经压迫;e)病灶清除要彻底,包括脓液、死骨、干酪样组织、破坏的椎间盘等;f)椎体间植骨时,可将骨块修成大块条形骨条,逐一放入(腰部因有神经根阻碍,不能放入整块骨质)。同时注意椎体前纵韧带已缺损,因此,骨块向前打入时要特别注意力量大小,以免将骨块推入椎体前方,引起前方损伤;g)手术结束时注意反复冲洗手术区,放入链霉素1~2g,异烟肼1g。3.4重视抗结核药物的治疗重视抗结核药的治疗是治愈脊柱结核的基本前提和保证。脊柱结核是全身结核杆菌感染的局部表现,抗结核药物治疗始终贯穿整个治疗过程。其治疗原则依然是“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。手术治疗仅仅是整个治疗过程中某一阶段的辅助手段,决不能代替药物治疗。其实规范的药物治疗可以治愈大部分早期脊柱结核患者,而单纯的手术治疗是绝不可取的。
脊柱结核是结核好发部位之一,占骨结核的50%。联合、早期、大剂量用药治疗效果良好;当伴有脓肿、死骨、脊柱畸形、脊髓压迫出现症状时,则需要手术治疗。以前治疗是前路病灶清除植骨或再行后路固定治疗;近年来采用一期后路病灶清除椎弓根钉内固定植骨融合术,配合规范的抗结核治疗,效果显著,无明显负损伤及不良后果,值得推广。
摘要：目的 探讨一期后路病灶清除、椎弓根钉内固定植骨融合术治疗胸腰椎结核的疗效。方法 自2004年7月至2011年5月,笔者对32例胸腰椎结核进行了一期后路病灶清除椎弓根内固定植骨融合手术治疗。结果 所有患者安全接受手术。术前Frankel分级:A级1例,B级5例,C级7例,D级10例,E级9例;术前矢状面后凸Cobb角平均为32.5°(5°～47°);术前C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为20～37mm/L,平均28.2mm/L。患者随访时间12～46个月,平均22.5个月。术后1年随访时Frankel评分,A级0例,B级0例,C级3例,D级8例,E级21例;后凸Cobb角平均12.3°(4°～20°),矫正率62%;CRP平均为6.2mg/L。术后全身症状消失,腰背疼痛症状明显改善,患者可从事一般工作及日常生活。结论 一期后路病灶清除椎弓根钉内固定植骨融合术治疗胸腰椎结核创伤小、方法安全、疗效满意。
关键词：胸腰椎结核,病灶清除,植骨,椎弓根钉内固定
参考文献
[1]Lee JS,Moon KP,Kim SJ,et al.Posterior lumbar in-terbody fusion and posterior instrumentation in thesurgical management of lumbar tuberculous spondyli-tis[J].J Bone Joint Surg(Br),2007,89(2):210.
[2]徐大启,王锡阳,葛磊,等.后路经椎弓根病灶清除、自体及同种异体骨植骨融合并节段性内同定治疗胸腰椎结核[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,13(22):43-49.
[3]Yilmaz C,Selek HY,Gurkan I,et al.Anterior intru-menta-tion for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg(Am),1999,81(9):1261.
[4]Jin D,Qu D,Chen J,et al.One-stage anterior inter-body autografting and intrumentation in primary str-gical mangement of thoracolumbar spinal tuberculosis[J].Eur Spine J,2004,13(2):114.
[5]Imeeoglu S,Ferrara L,MeLain RF,et al.Pediclescrew fixation strength:pullout ver-SUS insertionaltorque[J].Spine,2004,4(5):513.
[6]Chacko AG,Moorthy RK,Chandy MJ.The transpe-dicular approach in the management of thoracic spinetuberculosis:A short-term follow up study[J].Spine,2004,29(17):363.
腰椎结核 篇7
1 资料与方法
患者,女,36 岁,已婚,2013 年8 月无明显诱因出现腰部酸痛不适,久坐时酸痛明显,无发热、盗汗等不适。就诊当地医院诊断为“腰肌劳损”,予止痛、理疗等处理,症状缓解。2013 年11 月腰部酸痛加重,久坐时明显并向左下肢放射,不明原因低热。就诊我院,行X线片示: L4椎体及附件骨质破坏并病理性压缩骨折( 见图1 ) ; CT示: L4椎体骨质破坏( 见图2 ) ; MRI示: L4椎体压缩性骨折并相应椎管狭窄( 见图3) 。初步考虑为“L4椎体病理性骨折并椎管狭窄”,建议住院进一步诊疗,患者拒绝。暂予止痛、营养神经等药物治疗。此后症状反复发作。2014 年2 月腰部酸痛、低热等症状明显加重,出现左下肢麻木无力,不能正常行走,遂来就诊,收住入院。
图 1术前正侧位 X 线片示 L4椎体及附件骨质破坏并病理性压缩骨折
图 2 术前 CT 示 L4椎体骨质破坏，考虑脊柱结核
患者既往反复低热,无盗汗、身体消瘦,无间歇性跛行,无夜间疼痛加重等症状; 既往无基础疾病、外伤手术史,乙肝小三阳病史2 年余,定期复查无病毒复制。入院查体: 体温37. 8℃ ,L4椎体棘突及棘突间隙明显压痛及叩击痛,叩击时伴左下肢放射痛,腰椎前屈、后伸、侧弯活动受限,左侧直腿抬高实验阳性,约50°,左小腿外侧皮肤感觉麻木,余阴性。化验检查: 血沉22 mm/H,C反应蛋白35 mg/L,痰抗酸染色:无抗酸杆菌,抗结核分枝杆菌抗体阴性。Hbs Ag、Hbe Ab、Hb-c Ab、前S1 抗原、前S2 抗原均为阳性,肝功能正常。CT引导穿刺病理检查示: L4椎体穿刺涂片中见到炎细胞及钙化物。PET-CT检查示: L4椎体及附件放射性物质摄取代谢增高,全身其余部位未发现转移性病灶。
根据患者病情,不能明确L4椎体及附件骨质破坏的原因,骨质破坏伴脓肿、死骨形成,椎体前柱、中柱破坏,压迫神经根及硬膜囊,初步考虑为腰椎结核或腰椎原发恶性肿瘤。考虑患者不明原因低热,怀疑腰椎结核可能性大,暂予诊断性抗结核药物治疗后腰痛、低热症状缓解。
为明确病变性质,解除神经压迫,重建脊柱稳定性,全麻下经前路行病灶清除,椎管减压,取髂骨植骨融合内固定术。术中取活组织快速冰冻切片病理检查,考虑腰椎恶性肿瘤。按脊柱恶性肿瘤治疗原则,清除L4椎体及双侧腰大肌内坏死病灶,并留作病理检查。术中见: L4椎体及附件骨质破坏,椎旁软组织水肿。彻底清除病灶后取自体髂骨植骨后,用胸腰椎前路内固定系统重建脊柱稳定性( 见图4) 。
图 3 腰椎 MＲI 示 L4椎体骨质破坏并椎旁软组织肿胀
术后患者腰部酸痛伴左下肢放射痛缓解,左小腿外侧皮肤感觉麻木明显缓解,无并发症出现。术后病理检查结果:术中及术后送检组织中细胞形态类似,见大-中等肿瘤细胞,浸润周围纤维脂肪、骨组织及髓腔。免疫组化: 肿瘤细胞Vim( + ) ,CD20( + + + ) ,LCA( + ) ,PAX-5( + ) ,BCL6( + ) ,BCL2 ( + ) ,CD30 ( + ) ,CK ( - ) ,ALK ( - ) ,CD38( - ) ,EMA( - ) ,S-100( - ) ,HMB45( - ) ,PLAP( - ) ,Syn( - ) ,CD56( - ) ,MPO( - ) ,Td T( - ) ,CD10 ( - ) ,MUM-1( - ) ,Ki-67 约60% ,反应T细胞CD3( + ) ,CD43( + ) 。结合免疫组化,符合B细胞淋巴瘤浸润骨髓,考虑弥漫大B细胞淋巴瘤( 见图5) 。患者病程中有发热,无盗汗、消瘦等,术后骨髓穿刺未见淋巴瘤浸润骨髓,说明未进展为白血病,明确诊断为: 非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期A组( 弥漫大B细胞) 。
图 5 术后病理检查: 符合 B 细胞淋巴瘤浸润骨髓，考虑弥漫大 B 细胞淋巴瘤( HE 染色，× 40)
术后切口拆线,查LDH明显高出正常范围,HBV-DNA阴性,考虑患者病情予R-CHOP化疗方案: 利妥昔单抗体600 mgd1,环磷酰胺1 300 mg d2,表阿霉素80 mg d2,长春新碱2mgd2,强的松100 mg d2-d6。患者为慢性HBV携带者,因化疗药物可能导致乙肝病毒激活复制,予口服马来酸恩替卡韦片0. 5 mg 1 次/ d。以上方案间断化疗5 个疗程,查LDH正常,HBV-DNA阴性。术后4、6 个月随访,患者腰部酸痛伴左下肢放射痛等症状恢复良好。X线片、CT、MRI、超声检查未见活动性病变的特征,未见局部复发及远处转移。
2 讨论
2. 1 PBL概述与流行病学特点1928 年,Oberling首先描述了PBL的形态学特点,初步提出组织学上与Ewing肉瘤的区别,当时称之为“原发性骨网状细胞肉瘤”［5］。1939 年,Par-ker和Jackson报道了17 例原发性骨网状细胞肉瘤,认为该病是一组具有独特临床病理特点的疾病,将其重新命名为PBL［6］。1950 年,Coley等［7］建议将PBL定义为: 发生于骨质的淋巴瘤,而无其他疾病的诊断证据至少6 个月。2001 年世界卫生组织将PBL定义为独立的疾病［8］,其最常见的组织学类型为弥漫大B细胞瘤,约占80%［1，5］,大多属于MYC基因移位的非生发中心型淋巴瘤［8］。PBL以男性多见,发病年龄范围广,平均40 ~ 60 岁,50 岁为好发年龄［2，3，9］,男女比例为1. 53 ︰ 1［9］。由于人口老龄化、免疫抑制患者数量增加,其发病率不断增加。对于PBL的发病部位,一系列文章报道均有微小差别,涉及骨骼较多,报道最多的部位是股骨和骨盆,其次是上肢长骨［1，2，5，9］。原发于脊柱的淋巴细胞瘤是很少见的,以胸椎多发［4，10］。
2. 2 PBL临床表现与诊断PBL最常见的临床表现是局部疼痛或触及肿块［1-2，9-10］。当脊椎受累时,腰背痛为最常见症状,神经系统表现为皮肤感觉减弱、反射亢进、下肢轻瘫或截瘫、直肠或膀胱功能紊乱［10-11］。病程中,脊髓压迫为首要的形态学变化,但在此之前就已经出现腰背痛［3］。Ramadan等［1］报道,脊柱PBL的脊髓压迫发生率为50% 。其他如不明原因发热、盗汗或体重减轻等B症状较少见［5，12］。目前,尚无证据表明淋巴结病或其他肿块病变可以在体格检查中被发现。
对于此类病变,X线无特有的特征,最常见的特点是发生于骨髓的溶骨性骨破坏,“虫蚀样”表现,偶尔出现界限清楚的溶解样病灶。骨皮质的破坏、病理性骨折或软组织肿块等很难由X线发现［5，10-12］。MRI可观察到骨髓替代的部位,T1像表现为低信号,T2为高信号,短TI反转恢复序列可发现骨髓异常; 也可评价软组织肿块和受累椎体［11-12］。没有明显的溶骨破坏和典型MRI表现时,FDG-PET/CT发现病变是非常有用的,可以确定疾病分期、评价完成治疗后的疗效［13］。最终诊断需病理学检查结果明确后才能确立,结合免疫组化可明确其病理类型。
2. 3 PBL的治疗对原发于脊柱的PBL,出现神经损害时,早期手术减压是必要的,固定脊柱能避免不可逆的损伤、保护功能及改善生活质量［10］。自20 世纪60 年代,当局部放疗成为PBL的一个治疗方法后,其治疗选择经历了重大的发展。局部病变得到很好控制,但有较高的全身血液系统疾病发病率［5］。自2001 年,利妥昔单抗体、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松等药物组成的化疗方案应用于临床。目前,标准治疗以系统性化疗和局部放疗为基础［1-2］,手术用于诊断性活检或局部病理性骨折修复、重建。本患者应行手术解除神经压迫,重建脊柱稳定性,辅助化疗。化疗时应控制乙肝病毒激活复制,定期复查LDH、HBV-DNA、肝功能。
2. 4 PBL与脊柱结核的鉴别与误诊原因分析a) 结核一般同时侵犯多个椎体,相邻椎间隙变窄,而肿瘤多侵犯单个椎体,椎间隙一般不变窄。本例患者X线片可见病灶仅侵犯L4椎体,椎间隙改变不明显; b) 骨结核多伴有椎旁脓肿,而肿瘤侵犯周围软组织常表现为肿胀而非脓肿,本例患者腰椎磁共振表现在术前考虑椎旁脓肿形成,但术中并未发现椎旁脓肿,均为椎旁软组织水肿; c) CT引导下经皮穿刺取组织活检有助于确立诊断,但本病例CT引导病理检查仅提示有炎细胞,无法区别是结核或小细胞恶性肿瘤; d) 骨结核多可找到结核感染的依据及肺部病灶,抗痨治疗有效,本例患者出现低热、盗汗症状,虽早期抗痨治疗有效,但此时不应排除L4椎体肿瘤可能。
胸腰椎结核患者围手术期的护理 篇8
1临床资料
58例患者男43例, 女15例, 年龄18～72岁, 中位年龄41岁。胸椎结核11例, 腰椎结核33例, 胸腰椎结核14例。其中入院时已伴有完全截瘫3例, 不全截瘫4例。所有病例术后随访8个月～1年, 恢复良好, 7例截瘫患者均能下床行走。
2术前护理
2.1 心理护理
脊柱结核为一种消耗性疾病, 病程长, 部分合并瘫痪, 住院期间患者心情复杂, 对治疗信心不足。患者入院后护士应热情接待, 安慰、鼓励患者, 详细讲解手术的必要性、重要性及手术治疗的有效性;并请同类手术成功患者现身说法, 讲述亲身感受, 以消除患者的心理顾虑, 以最佳的心理状态积极配合治疗和护理。
2.2 抗结核治疗与加强营养支持
所有患者术前均进行2周以上的规范抗结核治疗, 以改善全身症状, 同时指导患者选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物, 多吃新鲜蔬菜和水果, 以增强机体抵抗力。对贫血的患者适当输入血浆或新鲜血, 待结核中毒症状减轻、食欲增加、贫血改善、血沉呈下降趋势时进行手术。
2.3 限制活动与床上排便训练
脊柱结核患者需绝对卧硬板床休息, 并定时轴线翻身, 以减轻椎体压力, 防止脊柱变形及神经受损, 使病灶局限。指导患者练习床上大小便, 教会如何翻身, 为术后卧床做适应性准备。
2.4 呼吸功能训练
指导患者进行有效的深呼吸及咳嗽, 以增加肺通气量, 利于痰液排出, 同时督促吸烟者戒烟。
3术后护理
3.1 生命体征的观察
全麻未清醒者, 每15～30分钟测血压、 脉搏、呼吸及血氧饱和度1次, 清醒后生命体征平稳者改为每1～2h测1次。注意体温的变化, 高热者及时采取物理降温; 同时注意观察下肢感觉运动情况, 并与术前比较, 判断截瘫情况有无好转或恶化, 以便发现异常及时处理。
3.2 加强呼吸道护理
麻醉清醒后鼓励患者咳嗽排痰, 如患者由于害怕创口疼痛和引流管刺激而不敢咳嗽排痰, 可因痰液堵塞呼吸道而影响肺通气功能, 导致组织缺氧, 引起肺不张和肺部感染。术后应常规每天2次给予超声雾化吸入稀释痰液和配合翻身叩背协助排痰。叩背后指导患者深呼吸、咳嗽、排痰, 清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。
3.3 并发症护理
脊柱结核患者术后卧床时间长, 需鼓励患者咳嗽、 咯痰, 防止肺不张、坠积性肺炎等并发症;同时加强皮肤护理, 高热患者及时擦干汗液, 更换衣服, 保持床单位整洁干燥, 定时翻身, 预防压疮;对截瘫长期留置尿管的患者, 要鼓励多饮水以达到自行冲洗尿道的目的, 并教会患者定时夹管排尿, 进行膀胱功能的康复训练, 以尽早拔除尿管。
3.4 康复指导
一般术后2d (病情允许下) 即可指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和四肢各关节的运动, 以增强心肺功能和四肢肌力;练习直腿抬高、髋关节伸屈、外展、内收及膝踝关节伸屈等运动, 预防肌肉萎缩、关节僵硬、 静脉血栓形成。截瘫患者早期根据双下肢肌力情况, 指导家属协助进行床上被动及主动的双下肢肌肉静态收缩及肌肉向心性按摩, 下肢各关节的伸屈活动能改善关节活动度, 防止关节粘连、僵直及骨质疏松, 活动度视病情而定, 循序渐进, 持之以恒。恢复期, 指导患者在床上锻炼的基础上同时在支具保护下离床锻炼, 逐步进行日常生活能力和步行能力的康复训练。
3.5 出院指导
腰椎结核的X线与CT诊断探讨 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文根据本院2006～2009年的40例病例写成。40例病例都经过实验手段、手术、临床和病理手段证实确为增殖性结核或干枯坏死性结合。40例病例中男27例, 女13例, 年龄17～68岁, 平均36岁, 病史4周～4年不等, 平均12个月左右。有对于所有患者都拍摄了腰椎的正位和侧位的CT扫面及X线检查, 扫面层厚4 mm, 层距4 mm。
1.2 治疗方法
40例病例都采用正位和侧位的CT扫面及X线检查, 扫面层厚4 mm, 层距4 mm, 扫描速度1 s/周, 螺距1.5, 采用骨窗和软组织窗分别观察骨质和软组织形态, 并利用统计学方法两者差异。
1.3 术后查访情况
我院通过调查发现, 腰椎结核患者达90%以上回院复诊, 剩余则通过电话查访, 查访率达98%。查访内容:病症症状, 是否确诊, 术后情况等。
2 结果
2.1 X线平片与CT征象 (图1-4) 比较
A图显示X线侧位像, L2、L3椎体内局限性骨破坏, 椎间隙无显著变窄B图显示X线前后位像, L1、L2结核, 伴左侧腰大肌脓肿
CT扫描的情况主要有骨质破坏, 死骨形成, 骨密度增高, 椎旁脓肿, 腰间盘破坏。其中, 骨质破坏骨质破坏是脊柱结核的直接征象。主要有三种表现形式: (1) 腰椎结核椎体呈现斑片状骨质破坏, 椎体周围脓肿形成并呈现散花状钙化; (2) 腰椎结核穿凿状骨质破坏, 内有沙粒状死骨; (3) 腰椎结核斑片状骨质破坏, 右侧附件 (横突) 破坏, 周围冷脓肿形成, 并呈斑点状钙化[2]。
2.2 相关因素
对于X线平片的表现, 椎体破坏, 此系X线诊断脊柱结核最可靠的证据, 早期往往破坏区边缘模糊, 不规则, 密度不均匀。病变进一步发展可见有小死骨, 晚期破坏区边缘锐利而有硬化现象, 并有骨质缺损[3]。另外如果表现为椎间隙变窄, 切破坏图案股, 变窄以至于消失, 则应考虑为结核性慢性病。如果X线平片显示脊椎变形, 说明椎体遭到破坏, 受到挤压使其变形。X线显示腰大肌脓肿则是腰椎结核常常出现的症状。另外, 椎弓根及小关节受到破坏, 极有可能是腰椎结核引发。如果患者X线结果显示出形成新生骨及骨桥, 极有可能是由于结核性脓肿导致血循环减少造成的。CT扫描的表现, 通常有椎体破坏, 椎间盘受累, 腰大肌脓肿等。具体见表1。
由以上两表可以看出, 通过X线平片基本可以诊断大多数腰椎结核, 但是如果要做到精细诊断及术前观察, 则需要CT扫描的结果。
3 讨论
脊柱结核多发在青壮年身上, 通常多发在腰椎, 其次是胸椎。主要是由于椎体的循环环境和解剖结构容易使结核病菌堆积, 另外椎体供血丰富, 利于结核病菌繁殖。
最常用的影像学检查方法是X线平片。绝大多数的患者可以通过质量优良的照片获得准确可靠的诊断结果。但是, 事物是具有两面性的, 同时X线平片的结果和诊断易受病变部位, 患者检查准备, 照射条件, 照片质量的影响。这些客观因素可能是病变无法显示完全, 造成纰漏, 甚至误诊, 医疗事故。例如, 40例患者中, 有3例患者的X线平片无任何病症并且椎体及附件未见破坏、脓肿影, 如果仅仅依赖X线平片, 就容易造成漏诊, 误诊, 耽误患者的病情, 延误患者治疗期。但是CT扫描的结果清晰地显示了病灶。另外, 腰段的X线容易受到呼吸, 和肠内容物的影响, 以至于掩盖病情。从结果不难看出, X线平片的腰椎结核诊断率, 准确率低于CT扫描, 对椎体受到破坏的类型。范围。程度和椎管内受侵犯的情况, 椎旁软组织的情况的诊断都不及CT, 但同时, X线平片比CT扫描对椎间隙狭窄、畸形、多椎体受累等方面, 所涉及的范围都更广。
普通X线平片对大多数脊柱结核及相关疾病的鉴别可作出正确诊断, 且可观察多节段椎体, 为首选检查方法。CT检查可补充平片的不足, 有助于显示椎间盘和椎管内病变, 发现早期轻微骨质破坏和隐蔽脓肿, 还可用于术前方案的制定和疗效观察[4]。最佳的方案实在X线平片的指导下有重点, 有侧重的进行CT扫描, 如此可以对病症做出更加精确, 细致的诊断。
摘要：目的 通过比较X线与CT对腰椎结核的诊断, 探讨哪种方式对于腰椎结核的诊断依据以及各自优缺点。方法 通过比较我院2006～2009年的40例腰椎结核的CT和X线诊断之间的区别, 采用骨窗和软组织窗分别观察骨质和软组织形态, 并利用统计学方法 两者差异。结果 在40例病例中, 有37例X线和CT均有不同程度的异常, 但是有3例病例中X线平片对于早期脊柱结核没见异常, 而CT显示3例病例有轻微的骨质破坏。结论 对与大多数的腰椎结核和相关疾病可以做出正确的诊断, 并且可以观察多节段的椎体, 可以作为首选的诊断方法 , 但是CT检查可以弥补X线的不足之处, 可以发现早期的轻微骨病和隐蔽病情, 有利于术前制定方案和观察疗效。
关键词：腰椎结核,X线,CT诊断
参考文献
[1]骆永彪.胸腰椎结核CT及X片的比较.当代医学, 2008, 12:70.
[2]柯祺, 许灼新, 潘锦伟, 等.脊柱结核与脊柱转移瘤的CT形态差异.实用放射学杂志, 2008, 14:482-485.
[3]巴蕾.腰椎结核的影像学诊断分析比较.实用医技杂志, 2009, 5 (7) :456.
腰椎结核 篇10
关键词：胸椎,腰椎,结核,前路手术,术中配合
胸腰椎结核致残率高, 手术是治疗胸腰椎结核的有效方法之一。近年来, 随着影像学的不断发展, 发现导致胸腰段脊椎骨折、脊髓压迫者大多数来自椎管前方, 手术治疗应致力于椎管前方的减压[1]。根据病变节段的高低, 胸腰椎前路手术可分为胸椎前路、胸腰联合入路、腰椎前路。根据术中是否进入胸腔、腹腔, 又可分为经胸腔、腹腔入路, 胸膜外、腹膜外入路[2]。与后路手术比较, 前路减压的效果显著, 范围更大, 而神经损伤的危险性更小[3]。胸腰椎前路手术难度大、创伤大、出血多、手术时间长, 对术中护理配合要求较高。2005年1月—2008年4月我院共施行胸椎及腰椎前路手术36例, 取得了良好的治疗效果。现将术中护理配合要点及关键环节介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月—2008年4月我院共施行胸椎及腰椎前路手术36例, 男16例, 女20例;年龄12岁～62岁;腰椎段椎体结核21例, 胸椎结核15例;脊髓受压3例;手术方式:胸腰椎结核前入路病灶清除术、自体植骨内固定术。
2.2 结果
本组 36例手术均顺利完成, 手术时间3 h～10 h, 术程出血600 mL～1 500 mL, 均达到了预期效果。
2 术前护理
2.1 物品准备
术前根据手术进行器械、特殊用品准备。除常规胸腰椎前路手术器械外, 各种型号及角度刮匙和内固定工具盒1套, 应根据手术医生的提示做好内固定物的选择、准备工作。有报道, 前路椎体减压后应用椎体固定最常见的失误是钉一臂或两臂进入椎间盘[4]。此外, 还应备好高速骨钻、高频电刀、吸引器、X线机、麻醉机、监护仪等。术前对物品及仪器进行全面检查, 确保用物齐全、仪器正常。
2.2 病人准备
手术病人的准备 大部分病人由于对手术疗效及安全性不了解, 甚至有怕连累家人的想法, 精神压力比较大, 对手术存有一定的恐惧、忧虑心理, 护士可通过术前访视, 对病人进行心理护理。巡回护士于术前1 d到病房探视病人, 查阅病历、了解病情, 收集资料, 分析整理护理问题, 了解病人心理状态和机能状况, 正确引导其对疾病的认识。简单介绍手术的基本过程、手术成功率及医护人员的技术水平, 使病人对手术过程有一定的认识, 安慰和鼓励病人, 避免不必要的精神压力。次日入室后仍由熟悉的护士接待, 以消除其陌生感, 缓解病人的紧张、恐惧心理, 主动配合手术。
2.3 环境准备
手术在大手术间进行, 根据手术体位准备手术床及相应配件, 备齐术中所需物品及抢救药品、止血海绵、托手架、约束带, 并检查吸引器、电刀、灯光等性能是否良好, 调节好室温。
3 术中配合
3.1 巡回护士配合
3.1.1 手术体位的准备
在全身麻醉成功后, 经麻醉医生同意, 摆放体位。 根据不同的病变部位, 采取相应的体位。一般取正侧卧位:双手放于托手架上, 注意用软垫保护, 防止受压, 下腿伸直, 上腿弯曲, 两膝间放置软海绵垫, 并用约束带固定, 防止躁动, 两侧髂托对称放置, 衬垫海绵, 注意前面的髂托不能压住脐部, 摇高腰桥, 使腰椎平直, 露出髂棘, 以备取髂骨[5]。需开胸时在第4肋、第5肋下垫一软枕, 使胸廓抬高, 充分暴露手术野。
3.1.2 术前备血
前路手术中出血多, 有时出现难以控制的短时间大量出血, 增加了手术难度和危险性。而避免和应对术中大出血的一个有效措施就是术前备血[6]。我们的具体做法是病人进入手术室后一建立静脉通路就给予快速输注平衡液1 000 mL～1 500 mL, 备血量一般为800 mL～1 000 mL, 以供术中输注。本组有3例术中出血量超过2 000 mL, 血压下降, 通过快速输血, 及时补充了血液成分, 使血压稳定, 提高了术中抢救的成功率。
3.1.3 麻醉的配合
病人进入手术室后, 护士在操作时要争取病人的理解与合作, 动作要轻柔, 注意保护病人的自尊心, 尽量满足病人的需要, 使病人情绪稳定, 病人去枕仰卧, 巡回护士迅速建立2条静脉通路, 一条选用20号套管针, 协助麻醉医生快速而平稳地进行诱导麻醉, 气管插管, 使病人尽快进入麻醉状态;另一条选用18号套管针穿刺, 并连接三通管, 用于术中快速补充血容量。
3.1.4 术中观察
严密观察病情, 密切观察病人的生命体征、血氧饱和度、静脉压和动脉压的变化, 发现异常情况及时报告手术医生和麻醉医生。同时应准确计算出入量, 为术中输液输血提供依据。若遇术中大出血时, 可用加压袋进行加压输血。此时应特别注意用血安全, 严格执行用血查对制度和操作规程。大量库存血的输入可导致机体内环境发生改变而出现一系列并发症, 如出血倾向、循环超负荷、低钾血症、枸橼酸中毒等[7]。这就要求巡回护士的病情观察要贯穿整个术程, 要善于发现问题, 确保手术病人生命安全。
3.2 器械护士配合
器械护士提前15 min～20 min上台, 整理器械, 并与巡回护士在手术开始和关闭胸腹腔前共同认真清点敷料、器械。胸腰椎前路手术的特点是步骤多, 使用器械多, 要配合好手术, 首先应了解和熟悉手术的每一程序和所用器械, 同时还应注意常因术中出血多, 使视野不清而影响手术操作。因此, 器械护士除应做到术中配合熟练敏捷外, 还应保证吸引器的吸力和通畅, 备好脑棉片、明胶海棉、骨蜡, 在去除椎体时骨面渗血可及时用骨蜡填涂止血。另外, 对嵌入椎管的骨块在取出时如果损伤硬膜外静脉丛而出现大量出血时, 可采用止血纱布填塞15 min以上, 外加冰冻的生理盐水肾上腺素液浸泡。故手术开始前就应备好止血材料, 做好应急的思想准备。在安装内固定物时, 备好高速骨钻及其他相应器械, 使手术的每一步骤均有条不紊地进行, 尽量缩短手术时间。
参考文献
[1]马维虎, 冯马玲.前外侧减压治疗胸腰椎骨折并截瘫[J].临床骨科杂志, 2000, 3 (1) :62-63.
[2]马江涛, 范顺武.胸腰椎前路手术的并发症[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (11) :964-965.
[3]樊健, 刘璠, 邵云伟.Pyramesh钛网配合Z-plate治疗严重胸腰椎爆裂性骨折[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (2) :146.
[4]牟至善.椎体钉重建脊柱前方稳定性的失误及预防[J].中国修复重建外科杂志, 1996, 10:241-243.
[5]魏革, 刘苏君.手术室护理学[M].北京:人民军医出版社, 2002:271.
[6]詹世强, 周良安, 王义生, 等.前路手术治疗胸腰段脊柱骨折[J].中国矫形外科杂志, 2004, 12:751-752.