脱细胞异体真皮在深度烧伤整形中的应用

瘢痕是因创面缺乏真皮, 其基底成纤维细胞合成不成熟的基质, 经过重塑而形成。深度烧伤患者后期常伴有严重的不稳定性瘢痕及挛缩畸形, 瘢痕的痛痒症状及挛缩严重影响患者的生活质量, 以往创面采用自体中厚皮片、全厚皮片移植修复, 存在供皮区大片瘢痕增生、皮源不够的问题。脱细胞异体真皮 (acellular allogeneic dermal matrix, ADM) 是一种新型组织工程学材料, 具有真皮细胞外基质的相同结构和成分, 无抗原性, 可诱导细胞新生和扩展, 是修复烧伤深度创面及瘢痕挛缩畸形的新型真皮替代物[1]。我科自2004年6月采用脱细胞异体真皮加自体刃厚皮移植术治疗25例烧伤后增生性瘢痕及挛缩畸形患者31个部位, 术后随访6～18个月, 满意疗效。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例患者均为烧伤后不稳定性瘢痕及挛缩畸形患者, 其中男13例, 女12例;年龄12～49岁;致伤原因:火焰烧伤17例21个部位, 电击伤5例7个部位, 浓硫酸烧伤2例2个部位, 烫伤1例1个部位。其中烧伤部位为腕关节及手背部8例, 前臂3例, 肘关节5例, 膝关节9例, 颈部2例, 面部1例, 足踝部3例。烧伤深度均为Ⅲ°。植皮面积为5cm×9cm～15cm×20cm;供皮区:大腿19例, 背部9例, 侧胸壁3例。

1.2 材料

采用北京桀亚莱福生物技术公司生产的J-1型脱细胞异体真皮。2～8℃运输及保存。

1.3 方法

术区应用络合碘及0.9%生理盐水反复清洗。切痂去除坏死组织, 彻底切除瘢痕并松解粘连, 达到健康组织层面, 创面彻底止血后, 用双氧水及生理盐水冲洗, 庆大霉素液湿敷。采用电动取皮刀切取供皮区取下0.1～0.15mm厚的刃厚皮片备用, 庆大霉素油纱覆盖, 棉垫加压包扎。用0.9%生理盐水反复清洗脱细胞异体真皮3～5遍, 平铺于创面, 基底膜向上, 真皮面向下, 并用3-0号丝线四周间断缝合固定, 然后将大张自体刃厚皮覆盖, 自体皮片可超出创缘, 保证刃厚皮真皮面全部朝下, 注意表皮与真皮中间不能有气泡和积血。皮片边缘与创缘间用丝线间断缝合固定, 庆大霉素油纱覆盖, 加压包扎固定, 颈部或腹部必须打包固定, 双下肢石膏固定。术后注意观察创面有无疼痛、敷料有无渗液、有无异味等。如无异常 (如疼痛、异味等) , 术后12～14d检视并拆除打包线。皮片红润、与创基贴附紧密、无漂浮为皮片成活, 皮片成活后外用弹力套或弹力绷带加压6个月。

1.4 观察指标

术后随访6～18个月, 观察移植部位复合皮颜色、有无挛缩、及活动度情况。

2 结果

本组29个部位植皮皮片完全成活, 创面平整, 皮片光泽, 无瘢痕增生及痛痒症状。2例出现部分皮片坏死, 皮片成活90%左右, 经过异体皮或自体皮移植后创面愈合, 供皮区7～11d愈合。随访6～18个月, 皮片颜色略红至逐渐正常, 色素沉着轻, 平整, 未见明显瘢痕增生或挛缩, 无排斥现象, 供皮区无瘢痕增生, 仅遗留少许色素沉着, 毛发生长良好。

3 讨论

大面积深度烧伤, 巨大的全层皮肤缺损时, 特别是Ⅲ度烧伤面积超过70%以上的严重烧伤由于供皮区少, 要在一定的时间内完成创面永久性覆盖困难很大, 尤其是中厚皮片供区遗留的瘢痕, 患者及家属难以接受。皮肤软组织扩张术虽然在很大程度上改变了目前瘢痕整形“拆东墙补西墙”的做法, 能获得比较大的全厚皮片或皮瓣, 但其获得量仍然有限且治疗疗程长[2]。

有研究表明, 真皮组织的三维结构可以诱导修复组织长入, 改善创面皮肤组织的力学状态, 调节修复细胞功能, 促进组织重塑[3]。脱细胞异体真皮, 是将同种异体真皮中的细胞去除, 保留细胞外基质的一种生物材料, 具有良好的组织相容性, 降低了宿主排异反应。脱细胞异体真皮因具有对人体抗原性小, 无毒性, 吸收少, 柔软、易塑形、手感好, 植入后有新生血管长入和成纤维细胞移入, 具有生机和活力等特点, 是创面真皮层修复的理想替代物, 近年来用于临床, 已取得良好的治疗效果[4]。目前研究表明, 脱细胞异体真皮和自体刃厚皮片复合移植愈合的机制是: (1) 由于脱细胞异体真皮去除了具有抗原性的细胞成分, 移植于创面后作为真皮支架, 为自体表皮提供生长的平台, 不会引起排斥反应, 不会被吸收, 永久存留于创面, 取得近似于自体厚中厚皮甚至全厚皮的效果。 (2) 刃厚皮片提供表皮细胞的来源。 (3) 植入后脱细胞异体真皮内有新生血管长入和成纤维细胞移入[5]。本组研究表明, 脱细胞异体真皮和自体刃厚皮复合移植修复创面色泽好、瘢痕轻, 术区活动度尚好, 与周围正常皮肤相似, 色素沉着轻, 未见明显瘢痕增生或挛缩, 达到了预期的治疗效果。

要保证皮片的顺利愈合, 提高皮片的存活率, 在治疗过程中, 需注意[6]: (1) 创面消毒要彻底, 术中严格遵循无菌操作;创面止血要完全、可靠;术后观察创面有无感染情况。 (2) 术中尽量使异体真皮边缘埋于切缘皮下, 避免切缘不含真皮, 瘢痕增生致自体皮片挛缩。 (3) 真皮与创面、皮片与真皮的贴合要严密。 (4) 自体刃厚皮采用电动取皮保证移植皮片厚薄均匀, 防止供皮区切取过深导致瘢痕增生。 (5) 移植真皮缝合后妥善固定, 打包或石膏外固定, 皮片成活后外用弹力套常规进行压迫治疗6个月, 避免边缘及皮片接缝处瘢痕增生。

总之, 脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片复合移植既能保证移植后复合皮片的外观及功能的恢复, 又能减少供皮区瘢痕增生, 节省自身皮源, 最大限度地恢复患处功能, 是修复功能部位深度烧伤的有效方法。但目前价格昂贵, 治疗成本高, 限制了临床的应用。

摘要：目的 探讨脱细胞异体真皮在深度烧伤后瘢痕整形中的临床疗效。方法 在25例烧伤后不稳定性瘢痕及挛缩畸形患者共31个部位Ⅲ°烧伤创面, 采用早期手术切痂, 脱细胞异体真皮与自体刃厚皮移植修复。结果 25例均顺利完成手术, 其中29个部位脱细胞异体真皮基质复合移植皮片完全成活, 创面平整, 皮片有光泽;2个部位皮片成活90%, 换药后创面愈合, 遗留散在瘢痕。随访6～18个月, 移植皮片弹性及色泽好、瘢痕轻、耐磨, 术区活动度尚好, 与周围正常皮肤相似, 色素沉着轻, 未见明显瘢痕增生或挛缩;供皮区无瘢痕增生。结论 应用脱细胞异体真皮基质与自体刃厚皮移植能有效修复瘢痕切除后创面, 术后外观及功能恢复良好, 组织结构与正常皮肤相似, 具有良好的应用前景, 作为一种新的治疗方法, 还需进一步观察改进使其更好的在临床推广应用。

关键词：脱细胞异体真皮,皮片移植,烧伤,瘢痕

参考文献

[1] 陈璧, 姜笃银, 贾赤字, 等.复合皮移植的实验研究与临床应用[J].中华烧伤杂志, 2004, 20 (6) :347～350.

[2] 王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 1999:79～89.

[3] 陆树良, 青春, 刘英开, 等.瘢痕形成机制的研究:真皮“模板缺损”学说[J].中华烧伤杂志, 2007, 23 (1) :6～12.

[4] 陈建兵, 沈卫民, 王顺荣, 等.脱细胞异体真皮的临床应用[J].临床小儿外科杂志, 2005, 4 (2) :107～108, 114.

[5] 姜笃银, 陈璧, 徐明达, 等.异种脱细胞真皮基质的制作和临床应用观察[J].中华烧伤杂志, 2002, 18 (1) :15～18.

[6] 蒙诚跃, 王润秀, 梁自乾, 等.复合皮移植功能部位的临床应用[J].中华烧伤杂志, 2004, 20 (4) :225.